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2010

Le patientet son généraliste

«« mmééddeecciinn ttrraaiittaanntt »»

ÉÉddiittoorriiaallLe paradoxe du Médecin Traitant

Médecin de famille, spécialiste en médecine générale,spécialiste en soins primaires, médecin traitant, quelle

que soit l’appellation retenue, ce sont d’abord les différentesfonctions assumées par les médecins généralistes qui lesrendent indispensables, indispensables pour les soins quoti-diens de chacun, indispensables pour le maintien de toutepolitique de santé fondée sur l’accessibilité et l’efficacité dessoins pour tous, indispensables dans les discours desdécideurs des politiques de santé au fur et à mesure de leurraréfaction sinon disparition dans certaines régions ouquartiers.

Les jeunes générations de médecins ne choisissent pas cemétier, non pas par manque d’intérêt, mais par manqued’une organisation nationale facilitant cet exercice complexe,prenant et difficile. Le paradoxe du médecin traitant estd’avoir été reconnu par deux lois successives en 2004et 2009 et de faire le constat persistant de ces difficultés.Chacun a une opinion partielle de « son » médecin traitant(98 % des assurés sociaux ont choisi un médecin général-iste), la vision de ces médecins généralistes, de la spécificitéet diversité de leurs rôles est celle de l’iceberg : la partie invis-ible est la plus importante.C’est ce que tente de décrire cette publication.

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Pouquoi choisirvotre généra liste comme« Médecin traitant ? »

Les fonctions assumées par lesmédecins généralistes sont

caractéristiques des systèmes desanté modernes performants c’estpourquoi le médecin généraliste yest au centre de l’offre de soins.

Le médecin généraliste assumede façon simple, adaptée, soupleet efficace la fonction d’accueil detous les consultants et maladesindépendamment de leur âge, deleur genre, de leur niveau écono-mique et culturel.Cette prise en charge se fait enrègle dans la journée. Cet accèsau médecin généraliste est faci-lité par sa proximité dans l’envi-ronnement de vie des patients,une grande disponibilité (ladurée de travail hebdomadairedes MG varie de !! à !" heures)et l’accessibilité économique.

Le médecin généraliste assure« en premier » et au cours d’uneseule consultation l’analyse de lasituation, le diagnostic, le traite-ment et la prise en charge desquestions de santé de toutenature et souvent multiples.Plus de #$ % des problèmes sontpris en compte immédiatementet directement. Pour mémoireseul % % des consultationsnécessitent une hospitalisationet !% un recours aux autres spé-cialistes.

La confiance des usagers etpatients dans leur MédecinGénéraliste est constante. Elle estrégulièrement confirmée par lessondages au fil des décennies(en &$%$, #! % des Français sedéclarent satisfaits ou très satis-faits de leur médecin généra-liste)

La stabilité du médecin généra-liste, dans son lieu d’exercice aucours du temps, en fait l’interlo-cuteur santé central des famillespendant de nombreuses années.Plus de #$ % des assurés sociauxont le même MG depuis plus de! ans. Cette continuité des soins

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Pouquoi choisirvotre généra liste comme« Médecin traitant ? »

sert de socle indispensable auxpatients comme aux médecins,notamment dans la gestion desmaladies chroniques qui consti-tuent plus de '$ % des problè-mes de santé de la population.

La personnalisation de la relationmédicale dans les soins commedans la prévention est le levierd’une alliance durable entre lepatient et son médecin traitant.Cette confiance partagée et la res-ponsabilité qui en découlent pourle médecin traitant optimisent lerecours aux autres ressources desanté. En effet le médecin traitantconsacre un temps méconnu maisindispensable à la coordinationdes soins autour de son patient,notamment par ses relations avecles autres acteurs du parcours desoins (médecins hospitaliers,médecins correspondants, phar-maciens, biologistes, infirmiers,kinésithérapeutes, travailleurssociaux, assurance maladie,médecin du travail, médecinconseil, etc).

La position spécifique de méde-cin traitant généraliste au longcours a de multiples effets posi-tifs, aussi importants que variés.

Un médecin traitant, parce qu’ilconnaît ses patients, est capa-ble de percevoir de minimeschangements dans l’état physi-que ou psychologique de ceux-ci. Le diagnostic précoce desmaladies en est facilité ; ilrepère par exemple plus préco-cement les patients souffrantde dépression. Sa capacité àsuivre ses patients dans letemps et dans leur environne-ment réduit aussi le nombredes hospitalisations non néces-saires. Ses activités permettentun meilleur usage des ressour-ces médicales et économiquespour répondre de façon médi-calement adaptée aux besoinsde ses patients et de la santé dela population.

Cette aptitude du médecin géné-raliste à la prise en charge per-sonnalisée et au long cours desquestions de santé des patientset de la population est le socle del’instauration du MédecinTraitant et du parcours de soins.(Loi de réforme de l’AssuranceMaladie !""#)En &$$#, "# % des médecins trai-tants sont des médecins généra-listes.

En &$$", la loi HPST (HôpitalPatients Santé et Territoires)définit les missions des méde-cins généralistes et celles dessoins primaires, comme unespace spécifique d’articulationavec les autres spécialités médi-cales, en ville comme à l’hôpital.

La France instaure ainsi peu àpeu un système de soins avec unlibre choix organisé. Cette miseen place d’une offre de soins deproximité- les soins de santé pri-maires- est reconnue depuislongtemps au plan internationalcomme alliant accessibilitéréelle et performance médicale,sociale et économique.

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Tous les futurs médecins sui-vent des cours communs

durant les ' premières annéesde leurs études (premier etdeuxième cycles). Le troisièmecycle est celui de la spécialisa-tion.

Le premier cycle (! ans) coursmagistrauxIl faut tout d’abord être reçu auconcours extrêmement sélectifde première année de méde-cine : à peine %' % des étu-diants, pour la majorité des fem-mes, seront retenus, alors qu’ilssont titulaires d’un BaccalauréatScientifique, pour la plupart avecmention.

Le second cycle (# ans) coursmagistraux et stages à l’hôpitalIl s’agit d’une formation en alter-nance pendant laquelle lesfuturs médecins travaillent à mitemps à l’hôpital, participentaux gardes et découvrent les dif-férentes spécialités hospitalièrespar stages de ( mois. L’aprèsmidi ou les soirées sont consa-crées aux cours. En &$%$, la pos-sibilité d’un stage de découvertede la médecine générale ambu-

latoire n’est pas encore financéedurablement.

Le troisième cycle (au moins $ans) spécialisation.A la fin de la sixième année, lesétudiants passent à nouveau unconcours : l’Examen NationalClassant. C’est leur classementau concours qui leur permettrade choisir la spécialité danslaquelle il souhaite exercer, ainsique la ville où ils suivront cetenseignement. Pour la médecinegénérale, la durée de l’internatde spécialisation est jusqu’à pré-sent de trois ans, par stages desix mois dont ( sont obligatoi-res : service d’urgence, pôlemère enfant et stage dans uncabinet de médecine générale.

Le passage à la vie activePour obtenir son diplôme despécialiste en médecine géné-rale, l’interne après avoir réaliséla totalité de ses stages doit pré-senter un mémoire de stage puisrédiger et soutenirune thèse profession-nelle.Il prête alors le ser-ment d’Hippocrate et

s’engage à exercer selon uncadre déontologique défini parle Conseil National de l’Ordredes Médecins qui en est legarant.

En &$%$, seule une minorité desjeunes médecins généralistesnouvellement formés décided’une installation en médecinelibérale, sans doute parce queles conditions d’exercice y sontmoins attractives qu’en méde-cine salariée (charges, contrain-tes en cas de congés, gardes, tra-vail isolé, sécurité moindre).D’autre part, l’activité de rempla-çant au long cours se développeau dépend de l’installation. Leproblème de répartition descabinets libéraux sur le terri-toire, notamment en zone ruraleet zone urbaine défavorisées, sepose déjà. Enfin, dès &$$), &$ %des généralistes abandonnaientleur pratique libérale %# annéesseulement après s’être installés(CREDES, &$$)).

Comment devient-on« Spécialiste enMédecine Générale » ?

AAuu ddeellàà cceess "" aannnnééeess ddee ffoorrmmaattiioonn,, lleessMMGG ddéévveellooppppeenntt ssoouuvveenntt dd’’aauuttrreessccoommppéétteenncceess uuttiilleess àà ll’’eexxeerrcciiccee ddee llaammééddeecciinnee ggéénnéérraallee.. EEnn &&$$%%$$,, pprrèèss ddeellaa mmooiittiiéé ddeess ggéénnéérraalliisstteess oonntt ddeessffoorrmmaattiioonnss eett ddeess ddiippllôômmeessssuupppplléémmeennttaaiirreess..

55

Serment d’HippocrateAu moment d’être admis(e) à exercer la médecine,je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuelset sociaux.Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté,sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions.J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérablesou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte,je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisonset de leurs conséquences.Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera.Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.Admis(e) dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés.Reçu(e) à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyerset ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.Je ferai tout pour soulager les souffrances.Je ne prolongerai pas abusivement les agonies.Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission.Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ;que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j’y manque.

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Il suit ses patients dans la duréed’une relation personnaliséequi se construit au cours decontacts répétés au fil dutemps. Le médecin traitantconnaît le contexte familial,culturel et socioprofessionneldu patient. Il prend en compte

et gère simultanément tous lesproblèmes de santé du patient

dans le respect de son autonomie,les hiérarchise et assure la synthèse

de toutes les informations.

C’est un médecin spécialiste forméà l’approche globale des patients

Le médecin généraliste est le médecin auquel le patients’adresse en premier, à l’entrée du parcours de soins. Ilécoute les plaintes du patient, clarifie ses demandes, iden-tifie ses attentes.Il l’examine, recueille et synthétise les informations desanté nécessaires au diagnostic en les reliant aux anté-cédents connus et vécus et aux informations du dos-sier médical. La démarche décisionnelle est com-plexe. Elle se fait par étapes, en tenant compte à cha-que instant des différentes hypothèses possibles etdu risque d’une évolution grave. Le médecin traitantnote dans le dossier médical du patient les élémentsde cette consultation, les décisions prises. Il intègredans le dossier de son patient les résultats des exa-mens complémentaires, d’examens de dépistage et deprévention, les courriers de ses correspondants. Il coor-donne ensuite le suivi du patient en l’orientant vers lescorrespondants nécessaires.

C’est un médecin spécialiste du premier recours

pacsée, consultantson médecin traitant de-

puis l’adolescence vient pour des mauxde ventre qu’elle qualifie d’« horribles » et qui

l’angoissent. L’examen clinique retrouve un abdo-men globalement sensible, sans autre signe d’alarme.

Le reste de l’examen est normal. Le médecin connaîtbien l’histoire médicale de sa patiente et sa capacité à

« somatiser » des stress professionnels ou conjugaux.Il peut orienter le dialogue vers les problèmes posés par lesconditions de travail ou sa relation avec son ami. Dans lamême séance, le médecin évalue l’efficacité de son traite-ment pour l’asthme qu’il suit également. Cette consultationest l’occasion de rappeler le prochain frottis vaginal, qu’ilréalisera au cabinet au moment du renouvellementde la prescription de pilule contraceptive.En !""#, plus de la moitie des prescrip-

tions contraceptives ont été réaliséesen médecine générale (Données

CNAMTS !""#)

Mlle X!" ans,

LLee mmééddeecciinn ttrraaiittaannttggèèrree llaa pprriissee ddee rriissqquueeiinnttrriinnssèèqquuee aauuxx ddéécciissiioonnss lleess pplluuss aaddaappttééeess àà llaa ssiittuuaattiioonn ddeessoonn ppaattiieenntt.. IIll jjuuggee ddee ll’’ooppppoorrttuunniittéé eett ddee ll’’uuttiilliittéé dd’’eexxaammeennssccoommpplléémmeennttaaiirreess oouu ddee rreeccoouurrss àà dd’’aauuttrreess pprrooffeessssiioonnnneellssddee ssaannttéé.. IIll eenn iinnffoorrmmee ssoonn ppaattiieenntt,, nnééggoocciiee aavveecc lluuii uunn ppllaannddee ssooiinnss oouu ddee pprréévveennttiioonn.. IIll ss’’aassssuurree ddee llaa bboonnnneeccoommpprrééhheennssiioonn ddeess mmeessssaaggeess ddéélliivvrrééss..

s u i v ipour hypertension

et pour des problèmesurinaires liés à sa prostate, consulte son

médecin traitant pour une gêne mal définie enregard de l’estomac. La doctoresse écoute les plain-

tes de son patient et fait en sorte que Mr X puisse expri-mer ses craintes et ses attentes de cette consultation. Elle

lui fait préciser les caractéristiques et les circonstances d’ap-parition de la douleur. Elle pratique un examen cliniqueadapté à la situation. A l’issue de cet examen, elle informeMr Y que l’examen clinique est rassurant et complète la consul-tation par un électrocardiogramme. Celui-ci est normal.Le médecin informe alors son patient de la néces-sité de réaliser une fibroscopie. Il la

programme en accord avec son patient.Il vérifie avec Mr Y ce qu’il retient

de cette consultation et s’il ades questions supplémen-

taires

MR Y#$ ans,

Mais que fait monmédecin traitant ?

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Il est au centre de la cohérence de la coordination des soins#

CC’’eesstt aauu mmeeddeecciinn ttrraaiittaanntt qquuee llaa llooii aaaattttrriibbuuéé llee rrôôllee dd’’oorriieennttaattiioonn dduu ppaattiieennttddaannss llee ssyyssttèèmmee ddee ssooiinnss eettdd’’oorrggaanniissaattiioonn,, ddee ggeessttiioonn eett ddeeccoooorrddiinnaattiioonn dduu ppaarrccoouurrss dduu ppaattiieenntt..

LLee ddoossssiieerr mmééddiiccaall vviissee ààppeerrmmeettttrree àà ttoouutt mmoommeennttuunnee vviissiioonn ddeesséévvéénneemmeennttss ddee ssaannttéé dduuppaattiieenntt,, aauuxx ddéécciissiioonnsspprriisseess,, aauuxx ttrraaiitteemmeennttsspprrooppoossééss,, iinnddiissppeennssaabblleessàà uunn ssuuiivvii ddaannss llee tteemmppss..QQuuaanndd llee ppaattiieennttddéémméénnaaggeerraa,, lleesséélléémmeennttss ddee ccee ddoossssiieerrppoouurrrroonntt êêttrree ttrraannssmmiiss aauunnoouuvveeaauu mmééddeecciinn ttrraaiittaannttddééssiiggnnéé ppaarr llee ppaattiieenntt..

hypertendue, avec untaux de cholestérol trop élevé et souf-

frant d’un diabète de type !, vient à la consul-tation annuelle de synthèse de son diabète. Elle

sait qu’au cours de cette consultation de bilan, sonmédecin traitant (qui est une femme) prendra avec elle

les éléments de son dossier et les recommandations de priseen charge du diabète. Le médecin traitant vérifie avec elle sa

compréhension de sa maladie et s’enquiert des problèmes qu’ellea rencontrés : elles font ensemble le point sur les problèmes poséspar l’alimentation compte tenu des exigences du mari de la patiente,et les activités physiques qu’elle est en capacité de faire. La patienteoublie t-elle son traitement ? Ressent-elle des effets qu’elle attribueaux médicaments ? Le médecin traitant programme avec la patientele plan de soins pour l’année à venir. Elle rédige un courrier pour lecardiologue (bilan cardiovasculaire à faire en juin), un courrierdestiné à l’ophtalmologue (un fond d’œil à réaliser dans $mois) et un autre courrier pour le podologue (à consul-ter tous les % mois). Le bilan biologique est pres-

crit pour le mois suivant. Devant les difficul-tés que la patiente rencontre à gérer son

traitement, il est convenu d’avoir re-cours à une infirmière que le mé-

decin appellera pour évoquerla situation….

Mme D%" ans,

Non seulement le médecin traitant agit personnellement,mais il fait également intervenir d’autres professionnels desanté selon les besoins et les ressources locales et travailleen coordination avec les autres acteurs de soins. Il participe,lorsqu’ils sont accessibles, aux différents réseaux de proxi-mité, il réalise la synthèse des différentes informations etévalue les résultats de l’action coordonnée des différentsacteurs.

1 Ref : ANAES. Evaluationdes pratiques professionnellesdans les établissementsde santé. Service évaluationdes pratiques juin 2003.

2 Ref : Article 45 du codede déontologie medicale Décret95-1000du 6 septembre

Le médecin traitant doit répondre à lanécessité de mettre en place un pro-

cessus de soin efficace, coor-donné et adapté au patient.Dans ce cadre, la qualité de latenue du dossier médical parle médecin traitant, son rem-plaçant ou ses associés est unélément essentiel de la démar-che qualité qui entend assurer

efficience, sécurité et continuitédes soins. Tout médecin doit

« tenir pour chaque patient unefiche d’observation qui comporte les

éléments actualisés nécessaires aux déci-sions diagnostiques et thérapeutiques » &.

mécanicien,vient en consultation

pour un lumbago. En l’absence de sonmédecin traitant, c’est l’associée qui le re-

çoit. Il s’agit du %ème épisode en $ mois. Dansle dossier sont notés les résultats des radios du ra-

chis réalisées % ans plus tôt sans particularité etd’un scanner du rachis lombo sacré normal, réaliséil y a & an lors d’une poussée de sciatique. Comptetenu de ce dossier documenté, il est décidé

en accord avec le patient de ne pasréaliser de nouveaux examens

car ils n’apporteront pasd’éléments nouveaux.

Mr F&! ans,

Le médecin traitant a pour missiond’assurer la continuité des soins

Note : la « continuité des soins » et la « permanence des soins » sont des concepts différents.La permanence des soins est désormais organisée par les Agences Régionales de Santé. C’est unemission de service public assurée en fonction des besoins de la population de la région et des moyensque l’Etat et l’Assurance Maladie ont décidé de mettre en place. Le médecin traitant peut y participer,de façon volontaire, en sus d’horaires de travail déjà importants.

Mais que fait monmédecin traitant ?

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amène Mathilde pourla visite du &er mois. Le méde-

cin traitant réalise l’examen du premiermois, qui est normal, et répond aux demandes

de la maman concernant l’allaitement, la nécessitéou non de compléter par des biberons de lait mater-

nisé et les modalités des soins d’hygiène du nourrisson.Au cours de la consultation, son médecin traitant abordela question du calendrier vaccinal. Il prend le temps d’in-former la maman sur les vaccinations à programmer, luiexplique pourquoi les faire et les effets indésirablespossibles. Il note sur le carnet de santé les da-

tes recommandées des vaccins et exa-mens obligatoires. La majorité des

certificats du !'eme mois sontétablis par les médecins

généralistes

Mme F!' ans,

consulteson médecin trai-

tant pour une rhinopha-ryngite. Une fois ce problème pris en

charge, le médecin traitant en profitepour lui parler du dépistage du cancer du col,

du sein et du côlon. Il lui demande si elle a réa-lisé les tests recommandés, ce qu’elle n’a pasfait. Il engage une discussion sur les avantageset inconvénients à réaliser ces dépistages et luifixe un rendez vous pour un examen desseins et gynécologique au cours

duquel sera réalisé un frottiset lui sera remis le maté-

riel nécessaire pourl’hémocult.

Mme R(! ans,

diabétique, bronchi-tique chronique vient

consulter son médecin pour une touxgrasse avec fièvre. Pendant la consultation

son médecin vérifie ses vaccins. Mr D ne s’estpas fait vacciner cette année ni pour la grippe

H&N&, ni pour la grippe saisonnière. Il n’est pas re-venu au printemps comme conseillé lors de la der-nière consultation pour faire son rappel de Pneumo!% et le vaccin antitétanique. Le médecinprend un temps pour expliquer au pa-

tient les enjeux des différentes vac-cinations étant donné les ma-

ladies qu’il présente.

Mr D#% ans,

Le suivi des nourrissonset leur vaccination

C’est un professionnel de la santé assumant des missions de santé publique. En effet le médecin traitantest impliqué à de multiples niveaux dans les actions de santé publique.

La vaccination des adultesLe dépistage « organisé » de certainscancers (sein, côlon, col utérin)

Mais que fait monmédecin traitant ?

99

Le médecin traitant accom-pagne les aidants despatients atteints demaladies chroniques,de maladies handi-capantes, demaladies graves.

Le médecin traitant peut aussi être l’initia-teur d’une prévention « individuelle »organisée.Il peut proposer par exemple uneaction de dépistage de certains can-cers pour les patients n’entrant pasdans le champ de la campagnenationale (patients de plus de !$ans). Il utilise alors un logiciel gra-tuit élaboré par la Société Françaisede Médecine Générale et accessiblesur son site Internet, le DEPICAN, quil’aide à décider d’une stratégie dedépistage pertinente au regard des don-nées de la science.

vient consulterson médecin traitant

pour le renouvellement de la pilulecontraceptive. Au cours de l’entretien,

son médecin réactualise son dossier, no-tamment les antécédents médicaux de la fa-mille. Elle lui annonce que sa mère a fait uncancer du sein à '( ans. Le médecin traitants’aide du logiciel Depican pour calculerle risque présenté par sa patiente

et pour organiser le suivi decette jeune femme avec

les consultants adé-quats

Mlle T') ans,

C’est un medecin de prévention

C’est un medecin quiaccompagne ses patients

vient à la consultationcar elle a de plus en plus de difficultés

à s’endormir. Le médecin traitant qui la connaîtbien lui demande des nouvelles de son mari : « cela

devient compliqué docteur, il m’empêche de dormir, il estde plus en plus exigeant souvent de mauvaise humeur, il ne

veut plus rien faire. Je dois être toujours à la maison car j’ai peur,si je m’absente, qu’il ne tombe en voulant aller aux toilettes… et

puis je vais bientôt devoir l’aider à faire sa toilette et cela me faitpeur ». Après avoir entendu sa patiente le médecin lui propose desmesures pour l’aider : le passage d’une auxiliaire de vie pour la toi-lette et la soulager dans les tâches ménagères, un infirmier pour s’oc-cuper des médicaments. Il évoque avec elle le côté financier et luiparle de l’APA qui permettrait probablement des aménage-ments dans la maison pour faciliter le maintien à do-

micile de son époux. Il voit avec Mme G commentelle pourrait s’organiser pour prendre un peu

de temps pour elle. Enfin il lui fixe unrendez vous un mois plus tard pour

voir si cette organisation estsuffisante.

Mme G#( ans,

Mais que fait monmédecin traitant ?

1100

Mais que fait monmédecin traitant ?

Nombre de médecins traitants ontrecours à l’informatique pour tenir ledossier médical de leurs patients. Souscertaines conditions liées au logiciel uti-lisé, il leur est alors possible d’adresser,de façon totalement anonyme et sécuri-sée, les données médicales concernantleur activité à l’Observatoire de laMédecine Générale (omg.sfmg.org) dela Société Française de MédecineGénérale. L’OMG est une base de don-nées médicales anonymisées, alimentéeen continue par des médecins généralis-

tes bénévoles. L’OMG permet aux clini-ciens chercheurs de faire de la recher-che épidémiologique en médecinegénérale afin de mieux connaître la dis-cipline et à terme d’améliorer la qualitédes soins apportée aux patients. Cesdonnées sont accessibles gratuitementà tous médecins, patients et institution-nels, sur le site de l’OMG. D’autresactions de recherche sont menées enmédecine générale par des médecinsgénéralistes, notamment dans lesdépartements universitaires.

Le médecin traitant peut former des futursmédecins généralistesLes Lois de &$$) ont attribué au médecin trai-tant un rôle de formateur pour la générationà venir. Il est possible, voire souhaitable, quevotre médecin traitant spécialiste en méde-cine générale, ai répondu à l’appel de l’uni-versité de votre région pour devenir« enseignant clinicien ambulatoire ». Dansce cas, il accueille dans son cabinet des étu-diants en médecine (des femmes dans leurgrande majorité) ayant au moins ) ans d’ex-périence pour les externes et huit pour lesinternes et guide leurs premiers pas dans l’exer-cice ambulatoire de cette spécialité du premierrecours&.

Le médecin traitant peut participer à la recherche épidémiologique en médecine générale$

vient à la consultationpour le suivi trimestriel de son hyperten-

sion. Il n’a pas fait attention à l’affiche de l’Uni-versité accrochée dans la salle d’attente. Aussi est-il sur-

pris de voir son docteur habituel accompagné d’une jeunefemme. Son médecin lui explique qu’il a été nommé « Maître de

stage » par le Département de Médecine Générale de l’Universitéet qu’il accueille et forme des étudiants en médecine qui souhaitent

se spécialiser en médecine générale. Il lui présente Mlle R. Elle est internede huitième année. Elle voudrait s’installer plus tard dans un cabinet degroupe avec d’autres consœurs. Elle fait son premier stage de médecinegénérale de ) mois dans trois cabinets différents et fera son deuxième stagede six mois à la fin de ses études. Il informe également Monsieur H quecelui-ci peut, s’il le souhaite, préférer que l’étudiante n’assiste pas à cetteconsultation. En fait Mr H est ravi de voir que des jeunes se for-ment à la médecine générale et que son médecin traitant

ait été choisi par l’Université. Il est content de cetéchange entre le médecin « frais promu » et le

médecin plus expérimenté à propos de soncas. Il est également satisfait à l’idée

de participer avec son médecin àla formation de la jeunesse&.

Mr H&( ans,

1111

Avec le vieillissement de la population, la part despatients porteurs de maladies chroniques va augmen-ter et donc celle du temps consacrée à la coordina-tion. Celle de la prévention de ces maladies et de lasanté publique augmentera également, alors que lessoins pour maladie aigues sont stables selon les âgesen dehors des contextes épidémiques. La diminutionprévue des lits hospitaliers et des possibilités deconsulter à l’hôpital, celle du nombre de pédiatres etde gynécologues installés en libéral poussent égale-ment dans le sens de regroupements, vers l’améliora-tion du confort de travail, de la qualité des soins desoffres de services plus diversifiées et des plateauxtechniques performants disponibles à proximité.Encore faudra-t-il que l’Etat et les Caisses favorisent cesprojets. En &$$", seuls ( % du budget total des dépen-ses de Santé étaient alloués à la Médecine Générale,qui voit pourtant passer #$ % de la population fran-çaise chaque année.

Mais que fait monmédecin traitant ?

1 Dossier médical en médecine générale :du soin à la recherche JL Gallais 1994

2 Guide de l’enseignant clinicien ambulatoire en médecine générale

3 (WWW. omg.sfmg.org, www.grog.org)

4 Loi HPST

5 Document Recherche en Médecine Générale n° 53SFMG editeur

IIll sseemmbbllee qquuee cceess ffuuttuurrss ggéénnéérraalliisstteess ssoouuhhaaiitteennttmmaajjoorriittaaiirreemmeenntt ss’’oorriieenntteerr vveerrss ddeessrreeggrroouuppeemmeennttss ddee ggéénnéérraalliisstteess,, ccoommmmee cceellaa aaééttéé llee ccaass eenn AAnngglleetteerrrree oouu eenn HHoollllaannddee,, eennppaarrtteennaarriiaatt aavveecc dd’’aauuttrreess aacctteeuurrss ddee ssooiinnsspprriimmaaiirreess ((iinnffiirrmmiièèrree,, ppssyycchhoolloogguuee,,kkiinnééssiitthhéérraappeeuuttee,, ddiiééttééttiicciieennnnee)) vvooiirree aavveeccdd’’aauuttrreess ssppéécciiaalliittééss mmééddiiccaalleess,, ppoouurr uunneemmeeiilllleeuurree eeffffiicciieennccee mmééddiiccaallee eett uunnee mmeeiilllleeuurreeqquuaalliittéé ddee vviiee dduu mmééddeecciinn..

1122

Niveau de revenus des généralistes selon le pays

Suède France Suisse Pays-Bas Allemagne Royaume-Uni Etats-Unis

2,2 2,8 3,2 3,5 3,7 3,8 4,4

En France en &$$! le revenu moyen des médecins généralistes représentait &,# fois le PIB par habitant ; enAllemagne et au Royaume uni (,* à (,# fois, pour des horaires de travail nettement inférieurs (OCDE). L’écart s’estcreusé depuis.

* Les revenus d’activité des indépendants – Édition 2009 Collection Insee-Références

Quels sont lesrevenus libéraux de vosmédecins traitants?Votre médecin généraliste exerce dans l’immense majoritédes cas dans le cadre libéral. A ce titre, il assume les CHAR-GES de son entreprise de santé dont la part la plus impor-tante est représentée par ses cotisations sociales, le salaireet les charges de ses employés, le loyer de son cabinet etses frais de déplacements. Ces charges représentent enmoyenne )'% du prix de la consultation (BNC &$$().Le système de rémunération des généralistes françaisrepose encore pour ")% de ses honoraires de soin sur larémunération à l’acte (Frechou et Guillaumat-Tailliet&$$"). La valeur de l’acte n’est liée ni à l’expérience dumédecin, ni à ses efforts de formation ou d’organisationdu cabinet, ni à la durée ou la difficulté de la consultationou de la visite, ni au travail administratif qu’elle génère,ni au temps de coordination avec les autres intervenantsqui vous soignent.

De ce fait, les médecins généralistes en France tra-vaillent en moyenne !! heures par semaine pour leshommes et )) heures pour les femmes, alors qu’ilssont majoritairement âgés de plus de cinquante ans. Lenombre d’actes réalisés chaque année par médecingénéraliste est variable selon le nombre de médecins

installés dans une commune ou dans une mêmerégion, de l’organisation ou non en cabinet de groupe,de son ancienneté d’exercice (Breuil Genier &$$() etselon qu’il est un homme ou une femme. La moyennenationale annuelle est de quelques ! $$$ consultationset visites. Au delà de * !$$ actes par an, l’Assurancemaladie estimait en &$$) qu’il était difficile de garantirun comportement raisonnablement prudent etconsciencieux et une certaine qualité des soins.

Ref. : Revue Médicale de l’Assurance Maladie volume 35 n° 1 / janvier-mars 2004.

Globalement les revenus des généralistes sont parmi les plus bas d’Europeoccidentale et participent sans doute également à une réorientation massivedes jeunes vers le salariat.

LLaa vvaalleeuurr ddee llaa ccoonnssuullttaattiioonn dduu mmééddeecciinnggéénnéérraalliissttee eesstt ffiixxééee ppaarr llaa CCaaiissssee NNaattiioonnaalleeAAssssuurraannccee MMaallaaddiiee eett eenn mmaarrss &&$$%%$$ cceellllee--cciill’’eessttiimmaaiitt àà &&&& !,, vvaalleeuurr llaa pplluuss ffaaiibbllee dd’’EEuurrooppee..EEnn rreeggaarrdd,, llee tteemmppss mmooyyeenn ddee ccoonnssuullttaattiioonn dduuggéénnéérraalliissttee eesstt ddee %%'' mmnn,, llee tteemmppss ddeeccoonnssuullttaattiioonn llee pplluuss lloonngg dd’’EEuurrooppee aapprrèèss llaaSSuuèèddee.. AAuu ttoottaall,, llee rreevveennuu mmooyyeenn ddeess mmééddeecciinnssggéénnéérraalliisstteess aapprrèèss ppaaiieemmeenntt ddeess cchhaarrggeess eessttiinnfféérriieeuurr àà (($$ ! ppaarr hheeuurree..

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! Pour faciliter votre recherche

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2 – Bourgueil Yann, Marek Anna, Mousques Julien.Médecine de groupe en soins primaires dans six pays européens, enOntario et au Québec : quels enseignements pour la France ? IRDESQuestions d’Economie de la Santé 127, Novembre 2007

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