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Le Ipotesi NEUROPSICOLOGICHE: TEORIE
COGNITIVE: Alterata “Cognition” sociale
1) Assenza relazioni interpersonali (precoci)
2) Assenza di Attenzione Condivisa
3) Deficit di Imitazione
-TEORIA DELLA MENTE
- TEORIA
dell’ALTERAZIONE
elle FUNZIONI
ESECUTIVE
- TEORIA della DEBOLE
COERENZA CENTRALE
TEORIA della MENTE
Incapacità di comprendere che le altre persone possono consapevolmente esprimere false credenze
Incapacità di predire il comportamento altrui sulla base di ipotesi e di ciò che altri pensano
Incapacità di rappresentarsi i propri stati mentali
TEORIA della DEBOLE COERENZA CENTRALE: ipotesi di una disconnessione del sistema di
“rete “ funzionale encefalica complessa che
coinvolge anche strutture anatomicamente
indenni
(Lobi Frontali, Sistema Limbico, Cervelletto,
Tronco encefalico, sostanza bianca)
TEORIA della MENTE: I LIMITI
Una percentuale compresa tra il 15 ed il 55% di Autistici riesce a superare i Tests di “Teoria della mente” di I° ordine
Non chiarisce la precocità dei deficits relazionali (maturazione età-correlata)
Non chiarisce le stereotipie verbali e motorie ed il ristretto repertorio di interessi
Disturbi visivi e visuopercettivi
- Apparato visivo periferico prechiasmatico: (mezzi diottrici,retina,nervo ottico,chiasma) » riduzione di parametri misurabili (acuità visiva, sensibilità al contrasto, campo visivo)
- Vie visive retrochiasmatiche, Aree visive associative e della corteccia calcarina: CVI = Cerebral Visual Impairment » riduzione dei citati parametri misurabili e disordini dell’elaborazione dell’informazione visiva
- DISTURBI dell’OCULOMOZIONE
Modelli Anatomo-fisiologici e disordini visuopercettivi
Sistema Visivo Occipito-temporale (via ventrale o del “what”: competente per la visione di oggetti cioè di riconoscimento degli stimoli.
Sistema Visivo Occipito-Parietale (via dorsale o via del where): competente per gli elementi spaziali (attenzione e localizzazione) e monitoraggio del movimento > finalistico (“how, visual brain in action)
Complementarità tra i due sistemi riguardo al cosa e dove
SINTOMATOLOGIA
Deficit dell’acuità visiva, (con peculiarità di “residuo visivo” e visione dei colori), campimetrico e riduzione della sensibilità al contrasto
Disattenzione visiva
Disordini delle abilità visive complesse o disordini visuopercettivi
Disturbi dell’Oculomozione
Periferici: strabismo, nistagmo
Centrali: disturbi dei movimenti oculari (saccadici,
smooth pursuit) espressione di aprassia o
incoordinazione oculomotoria
Misti (implicazioni prognostiche epoca- specifici dello
sviluppo e differenziazioni di sede e tipologia con la
“cecità corticale)
VPI (visuo perceptual impairment) e Higher-
functioning CVI
MOTILITA’ INABITUALE
- Spasmus nutans
- Aprassia oculomotoria
di Cogan
- Opsoclono
- Sursauts (soprassalti)
- Mioclonie
- Distonie
VALUTAZIONE ACCURATA COGNITIVA
e LINGUISTICA
Osservazione del comportamento
Tests cognitivi e comportamentali specifici età-correlati
Valutazione diretta logopedica + Tests
Monitoraggio
Counseling familiare
Class. CLINICO-ETIOLOGICA
DISFONIE: Disturbi della VOCE
DISRITMIE: Disturbi Fluenza Verbale
DISARTRIE: Disturbi Articolazione da anomalie STRUTTURALI o FUNZIONALI
Secondari a Deficit Intellettivo, Acustico, deprivazioni socio-culturali e ambientali
Sindromi psichiatriche e D.G.S.
Disfasia espressiva e recettiva – Q. Misti
CLASSIFICAZIONE CLINICO-LINGUISTICA
DISTURBI della PAROLA e della VOCE
DISTURBI del CODICE LINGUISTICO
DISTURBI SECONDARI (Deficit uditivo, Ritardo Mentale, AFASIE, Disturbi affettivo – Relazionali)
DISTURBI PRIMITIVI o SPECIFICI: (agnosia e disprassia verbale, deficit di programmazione fonologica, fonologico-sintattico, Semantico-sintattico, Ritardo Specifico del Linguaggio
Aspetti Simbolici e Non-simbolici della
Comunicazione
La differenza tra gli aspetti simbolici e non
simbolici della comunicazione è data:
1) Nel primo caso dalla stretta connessione con
la rappresentazione dei significati, cioè i
simboli e loro trasmissione;
2) I Non simbolici si riferiscono alle modalità o
canali attraverso cui la comunicazione può
essere attivata (Visivo, uditivo, vocale)
Disturbi di acquisizione del codice
Linguistico: 1) Deficit uditivo
Fattori determinanti: 1) età d’insorgenza; 2) etiologia (ereditarietà, infezioni prenatali “specie Rosolia e CMV, malformazioni ORL, Small for date, Kernicterus); 3) grado e tipologia del Deficit (perdite da lievi a gravi da – 40 a 80/100 dB); perdita di alte frequenze (2000 Hz) difficoltà di decodifica f,s,z, mentre =< di 1000 Hz > compromissione dei suoni p, g, ch, sh.
IPOACUSIE CENTRALI (AGNOSIA acustica)
IPOACUSIE PERIFERICHE: trasmissive e n-s
AGNOSIA VERBALE (o sordità verbale
congenita)
Difficoltà di decodifica dei suoni del linguaggio
Conseguente deficit grave della COMPRENSIONE VERBALE
Sviluppo vicariante di relativa competenza linguistica attraverso il canale visivo: lettura labiale, di parole scritte, linguaggio dei segni.
AGNOSIA ACQUISITA : Sindrome di Landau-Kleffner
MODELLI di ELABORAZIONE:
1) Produzione Spontanea 2) Denominazione
ELABORAZIONE semantico-concettuale
Codifica Grammaticale
Codifica Lessicale
Codifica Fonologica
ESAMI STRUMENTALI
ABR – P.E. (Screening neonatale)
Audiometria Tonale e vocale + P.E.
Cariotipo ed altre indagini genetico – metaboliche
EEG ed altri esami neuroradiologici
Ecoencefalogramma
T.C.- RMN – SPECT - PET
Secondo la prospettiva linguistica i
disordini fonologici sono inerenti il livello
cognitivo: cioè il sistema di
rappresentazioni che sottende l’uso dei
suoni della lingua (FONEMI)
LIVELLI IDENTIFICABILI nella Produzione
dei SUONI
LIVELLO SENSO- MOTORIO (esecuzione
dei movimenti articolatori)
LIVELLO PRASSICO (organizzazione e
pianificazione del programma articolatorio)
LIVELLO delle CONOSCENZE
FONOLOGICHE e loro organizzazione
(rappresentazione dei suoni della lingua)
Disturbi Primitivi e Specifici
AGNOSIA VERBALE CONGENITA
DISPRASSIA VERBALE
Deficit di Programmazione Fonologica
Deficit FONOLOGICO-SINTATTICO
Deficit LESSICALE- SINTATTICO
Ritardo SPECIFICO del Linguaggio
Sindrome SEMANTICO-PRAGMATICA
Deficit di Programmazione Fonologica
Corrisponde al ritardo semplice del
Linguaggio, con buona prognosi
spontanea e guidata (criterio
cronologico-qualitativo)
Pattern: sostituzioni (r, f, v),
semplificazioni consonantiche,
contrazioni semantiche, armonia
consonantica (tatto x gatto)
MODELLI di ELABORAZIONE:
1) Produzione Spontanea 2) Denominazione
ELABORAZIONE
Codifica Lessicale
Programmazione
articolatoria
Codifica Grammaticale
Analisi Uditiva
Analisi Visiva
Lessico fonologico
d’entrata semantico-
concettuale
Lessico ortografico
d’entrata
Sistema cognitivo
DISFASIA CONGENITA
Ritmo di sviluppo espressivo molto lento
Linguaggio persistentemente “Olofrasico”
Acquisizioni combinatorie brevi, rudimentali, scarso uso verbale, omissione dei funtori grammaticali, uso ristretto della morfologia flessionale;
Dissociazione semantico-concettuale e morfosintattica
Deficit LESSICALE-SINTATTICO
Anomie spontanee ed ai test di
denominazione
Parafasie semantiche
Parafasie fonemiche
Circonlocuzioni
Colori
Ritardo Specifico del Linguaggio
Condizione intermedia tra il Disturbo semplice del Linguaggio e la Disfasia
Interessamento diffuso di tutte le componenti psicolinguistiche
Prognosi favorevole in età scolare
Elevata incidenza familiare (specie nel ramo paterno con modalità di trasmissione eterogenee)
DISTURBO DA ANSIA GENERALIZZATA
ECCESSIVA ANSIETA’ E
PREOCCUPAZIONE CHE
OCCORRE LA MAGGIOR PARTE
DEI GIORNI PER ALMENO 6 MESI
1- NERVOSISMO
2- FACILE AFFATICABILITA’
3- DIFFICOLTA’ NELLA
CONCENTRAZIONE
4- IRRITABILITA’
5- TENSIONE MUSCOLARE
6- DISTURBI DEL SONNO
DISTURBO dell’UMORE
UMORE DEPRESSO PER LA
MAGGIOR PARTE DEL GIORNO
PER PiU’ GIORNI CHE NON, PER
ALMENO UN ANNO
- IRRITABILITA’
1- DISTURBO DELL’APPETITO
2- DISTURBO DEL SONNO
3- ASTENIA
4- BASSA AUTOSTIMA
5- SCARSA CONCENTRAZIONE O
DIFFICOLTA’ NEL PRENDERE LE
DECISIONI
6- MANCANZA DI SPERANZA
DISTURBO DELLA CONDOTTA
1- BULLISMO SPESSO FA INTIMIDAZIONI
2- SPESSO INIZIA SCONTRI FISICI
3- HA USATO MEZZI IMPROPRI IN
SCONTRI CON ALTR (ES. BASTONI,
COLTELLI ETC.)
4- E’ STATO FISICAMENTE CRUDELE
CON LE PERSONE
5- E’ STATO FISICAMENTE CRUDELE
CON GLI ANIMALI
6- HA COMMESSO UN FURTO CHE
COMPORTA L’AFFRONTARE LA
VITTIMA
(ES. UNA RAPINA)
7- HA FORZATO QUALCUNO AD UNA
ATTIVITA’ SESSUALE
Sintomi nucleari dell’ADHD
Deficit di attenzione Iperattività
Impulsività
-
Le alterazioni funzionali e le sue conseguenze in
situazioni sociali
I bambini e gli adolescenti con ADHD :
Vengono costantemente ripresi e/o puniti per i loro comportamenti,
Possono avere difficoltà a legare con i coetanei.
Tendono ad essere distruttivi o aggressivi,
Sono rifiutati dai compagni di gioco e dai coetanei.
Vengono così isolati e/o emarginati
L’intera famiglia soffre a causa del disturbo del figlio perché non più coinvolta
nelle attività sociali con amici e parenti.
Rakesh Jain et al, Journal of Clinical Psychiatry, JCP Visuals, vol 5 (6) July 2003
Le alterazioni funzionali e le conseguenze su sé stessi
• L’autostima dei bambini/adolescenti con ADHD è compromessa dal giudizio negativo
degli insegnanti, della famiglia e dei coetanei.
• Gli individui con ADHD, si sentono spesso rifiutati e non amati.
• Si vedono come poco intelligenti e non hanno fiducia in se stessi.
• Spesso, la mancanza di autostima porta ad un comportamento di autodistruzione.
Rakesh Jain et al, Journal of Clinical Psychiatry, JCP Visuals, vol 5 (6) July 2003
Quali altri disturbi possono accompagnare l’ADHD ?
Molto frequenti (più del 50%)
•Disturbo oppositivo e disturbo della condotta
Barkley RA. Attention-deficit/hyperactivity disorder. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Child Psychopathology 1996;63-112
Meno frequenti (fino al 20%)
•Tic
•Depressione
•Disturbi dello spettro autistico
•Ritardo Mentale
Frequenti (fino al 40%)
•Disturbi specifici dell’apprendimento
•Disturbi del linguaggio
•Disturbo evolutivo della coordinazione
•Disturbi d’ansia
Molto frequenti (più del 50%)
DSM-IV – Guida alla diagnosi dei Disturbi dell’infanzia e dell’afolescenza – Masson 2003
Disturbo della Condotta:
modalità di comportamento ripetitiva e persistente (per almeno 6
mesi), in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o
regole societarie appropriate per l’età vengono violati.
Disturbo Oppositivo Provocatorio:
modalità ricorrente che persiste per almeno 6 mesi di
comportamento negativistico, provocatorio, disobbediente ed ostile
nei confronti delle figure dotate di autorità.
• Ritardo nel linguaggio
•Difficoltà di coordinazione motoria
•Competenze di scrittura e lettura sotto l’età cronologica
European Clinical Guidelines for ADHD, 2004
I bambini con ADHD hanno elevate probabilità di mostrare tipi diversi di ritardo del
neurosviluppo
Frequenti (fino al 40%)
Lettura 23%
Ortografia 26%
Grafismo 60%
Matematica 28%
Barkley, 1990
distribuzione percentuale dei DSA nei
soggetti con ADHD
lettura
ortografia
grafismo
matematica
…in particolare…
potrebbe avere una comune influenza genetica
Fenotipo ADHD + Dislessia
dislessia + ADHD
effetto additivo difficoltà più importanti
Comorbidity or coexistence between dyslexia and ADHD Kinvsberg et al, 1999, British J of Special Education
C.Gillberg, DAMP: A Brief Review, Arc Dis Child, 2003; 88: 904-910 Light, Pennington, et al, 1995; Willcut & Pennington, 2000
Disturbo attentivo
Stile cognitivo impulsivo
Deficit di controllo delle risorse cognitive
Disabilità neuropsicologiche settoriali
Disturbi del comportamento
Ricadute psicologiche
scarso adattamento alle esigenze scolastiche
difficoltà a tenere il ritmo della classe
rendimento accademico basso
Difficoltà scolastiche generiche
La diagnosi di ADHD è di competenza del
Neuropsichiatra Infantile o di altri operatori della
salute mentale dell’età evolutiva con specifiche
competenze sulla diagnosi e terapia dell’ADHD e si
basa sulla raccolta di informazioni fornite dai genitori
e dagli insegnanti e sull’osservazione e valutazione
clinica del bambino da parte dello specialista
Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002
•Basarsi su una accurata valutazione clinica del bambino/adolescente
• Coinvolgere oltre al bambino/adolescente anche i genitori e gli insegnanti
• Prevedere l’impiego di questionari, scale di valutazione e interviste diagnostiche
Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002
La diagnosi di ADHD deve:
….Ma attenzione….
i tests neuropsicologici, i questionari per
genitori ed insegnanti, le scale di valutazione
sono utili per misurare la severità del
disturbo e seguirne nel tempo l’andamento
Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002
OSSERVAZIONE COMPORTAMENTALE
• in setting non strutturati • durante attività ripetitive • in situazioni noiose • in presenza di molte distrazioni • con scarsa sorveglianza • se serve attenzione sostenuta o
sforzo mentale • durante attività lente e
prolungate
• in setting altamente strutturati • in situazioni nuove • in attività interessanti • quando il bambino è seguito
individualmente • in contesti sorvegliati • se frequentemente ricompensato • durante attività • brevi e rapide
Peggiora particolarmente Si riduce e può non essere osservabile
importante l’osservazione in contesti diversi
La sintomatologia
L’inattenzione e le difficoltà esecutive persitono
Crescendo….
(Achembach, 1995; Hart, 1995)
Iperattività ed impulsività si riducono
- migliorare relazioni interpersonali con genitori, fratelli, insegnanti e
coetanei;
- diminuire i comportamenti dirompenti e inadeguati;
- migliorare le capacità di apprendimento scolastico;
- aumentare le autonomie e l’autostima;
- migliorare l’accettabilità sociale del disturbo e la qualità della vita
dei bambini
BIF 12 N.5 2006
Scopo degli interventi terapeutici è quello di…
modificare l’accettabilità sociale del disturbo
favorire la comprensione delle caratteristiche del soggetto
migliorare il funzionamento globale del soggetto
migliorare le relazioni interpersonali familiari ed extrafamiliari
diminuire i comportamenti dirompenti ed inadeguati
potenziare le capacita di apprendimento scolastico
aumentare le autonomie e l’autostima
Obiettivi
Psicoeducazione e Sportivo- motorio
Interventi rivolti al bambino
• Essere consapevole del disturbo e conoscere le sue caratteristiche comportamentali e cognitive
Obiettivi
• Imparare ad usare le procedure di problem solving e di autogestione per
migliorare l’auto-monitoraggio e il raggiungimento degli obiettivi autodiretti
• Applicare il training di autoistruzione per migliorare l’apprendimento e per ridurre le lacune accademiche
• Utilizzare procedure di training delle abilità sociali, delle abilità di comunicazione e di controllo della rabbia per ridurre i problemi di interazione sociale
• Impiegare le procedure cognitive e il training delle abilità sociali per ridurre bassa autostima e depressione
……più efficace con il crescere dell’età…..
Terapia cognitivo-comportamentale Interventi rivolti al bambino
Il Parent Training si svolge con incontri periodici
semi-strutturati (circa 10) con i genitori diretti a
fornire loro informazioni sull'ADHD e
sull'applicazione di strategie comportamentali.
http://www.iss.it/adhd/
Parent training Psicoeducazione Interventi rivolti
alla famiglia
Francesca Offredi , Claudio Vio , Tiziana De Meo , Cesare Cornoldi Iperattività e autoregolazione cognitiva Cosa può fare la scuola per il disturbo da deficit di attenzione/iperattivitàOffredi, Vio, De Meo, Cornoldi, Iperattività e autoregolazione cognitiva, ed Erickson Elena Bassi , Giorgio Filoramo , Mario Di Pietro L’alunno iperattivo in classe Problemi di comportamento e strategie educative, ed Erickson
Conoscere il disturbo Comprendere i processi cognitivi che sottendono i comportamenti Modificare gli atteggiamenti didattici tradizionali Rispettare le caratteristiche di apprendimeto del bambino Prestare attenzione alla dimensione psicologica
Psicoeducazione
Training per gli insegnanti
Interventi rivolti agli insegnanti
Obiettivi
le frustrazioni gli sbagli lo sforzo mentale costante l’attesa del risultato
Non tollera……
minacce di punizione oppositività-chiusura note e rimproveri punizioni disistima di sè
compiti scolastici rifiuto-disinvestimento
sospensione utilità secondaria
Le classiche misure disciplinari sono controproducenti
- instaurare delle routine
- stabilire delle regole
- offrire informazioni di ritorno
Il COACH può:
Instaurare delle routine
Tutte le regolarità e le scadenze prestabilite lo aiutano a comprendere
• cosa • come • quando….
Più routine si realizzano meno instabile sarà il comportamento
Stabilire delle regole
avere regole chiare e conosciute da tutti … • aiuta ad organizzare i propri spazi e i tempi • a sapere in anticipo quali azioni sono errate • a prevedere con anticipo esiti e conseguenze
STABILIRE I TEMPI DEL LAVORO
• i ragazzi con ADHD sono poco abili nel fare stime realistiche di grandezze, tempi, quantità, difficoltà • abituarli a lavorare con tempi stabiliti significa aiutarli a valutare meglio e quindi ad essere sempre più efficaci nella pianificazione e organizzazione del lavoro
Tempi di lavoro
Pochissimo tempo
Poco tempo Tempo medio Molto tempo
Difficoltà
Facile Alla mia portata
Difficile
Offrire informazioni di ritorno
• spiegare perché si è verificata una determinata conseguenza • dare chiare indicazioni sul grado di correttezza del suo comportamento • riflettere sulle alternative
Uso di rinforzatori da parte degli educatori
Un RINFORZATORE positivo è un evento che quando compare immediatamente dopo un comportamento, induce l’aumento della frequenza di quel comportamento, rendendolo più frequente e probabile in futuro. Vi sono diverse categorie di rinforzi:
- di consumo - tangibili
- dinamici - simbolici
- sociali
Per l’utilizzo del rinforzo
- scelta del comportamento da incrementare - scelta del rinforzatore - applicazione del rinforzo - attenuazione
COSTO della RISPOSTA
• relazione equa tra punizione e gravità dell’azione • devono essere chiariti al ragazzo i motivi per cui ha perso il privilegio e si devono fornire indicazioni su quale potrebbe essere il comportamento positivo da seguire in futuro
al comportamento inadeguato segue la perdita di un privilegio o di un’attività gradevole
MODELING
Viene presentato l’esempio di un dato comportamento osservare un modello competente che svolge un’azione può essere
un aiuto molto efficace ad eseguire l’azione in modo analogo
Il COACH FUNGE DA MODELLO
RINFORZARE subito i tentativi di imitazione sufficientemente
conformi al modello
LA SPIRALE POSITIVA
STRUTTURARE
RICONDURRE AL COMPITO DA SVOLGERE
MANTENERE IL CONTATTO
VISIVO COINVOLGERE
INCORAGGIARE
INDIVIDUARE I PUNTI DI FORZA
CRESCITA
DELLA MOTIVAZIONE
Crescita della motivazione
Migliore focalizzazione
Miglioramento delle prestazioni
Crescita dell’autostima
Crescita dell’autostima
Ulteriore miglioramento delle prestazioni
Miglioramento della competenza relazionale
Migliora la percezione di sé e la capacità di autoanalisi
Come avviene l’evoluzione di sviluppo disarmonico di un bambino ADHD non sottoposto a terapia
SPIRALE NEGATIVA
Recezione indiscriminata degli stimoli con fragilità del filtro recettivo e
fragilità nel controllo degli impulsi
Percezione alternante, breve durata dell’attenzione, sbadatezza per ridotta capacità nel dosaggio di energia, rapido aumento del livello di irritabilità
Rendimento inadeguato
Il bambino non capisce: rifiuto iroso o chiusura permalosa
Critica, ammonizione, rimprovero, richiesta
Il bambino non capisce: aumento dell’irritazione, diminuzione della motivazione
Minaccia di punizione, arrabbiature, incomprensione, impotenza
Strategie di difesa: fare il buffone, fare i versi, provocare, discutere, pretendere, svignarsela, mentire
Aspre critiche, esclusione, punizione, etichettatura, brutte figure
Ulteriore aumento dell’irritazione e perdita della motivazione
Insuccesso scolastico
Aspre critiche, rimproveri, attribuzione della colpa, punizione, esclusione, etichettatura, brutte figure
Si rafforzano le strategie di difesa, aumenta l’insuccesso, complesso d’inferiorità, disistima verso se stesso
LA RICERCA delle VERE CAUSE per efficaci interventi Karl Popper (filosofo della scienza):
“Le discipline umanistiche possono
considerarsi scientifiche se gli assunti che
formulano sono provati o invalidati con la
sperimentazione”.
LE STRUTTURE SOCIO-SANITARIE
- Il Team
- La Rete dei Servizi
- I Percorsi e gli Obiettivi
- La Continuità Assistenziale
- Disponibilità e Allocazione delle Risorse
SOSPETTO
CLINICO
DIAGNOSI:
Precoce,Clinica,
Etiologica,Certa
STRATEGIE
STRUMENTI
RICERCA
SINERGIE
ETICITA’
COSTI