Revue de chirurgie orthopdique 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs2007, 93, 627-634TRAVAUX DES SPCIALITSTRAVAUX DES SPCIALITSGROUPE DTUDE EN TRAUMATOLOGIELe genou flottant : tude rtrospective de 172 casG. Pitu *, F. Jacquot **, J.-M. Fron ** et les membres du GETRAUM* Clinique chirurgicale traumatologique et orthopdique, Htel-Dieu, CHU de Nantes, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes Cedex 1.** Service de chirurgie orthopdique, Hpital Saint-Antoine, AP-HP, UFR de mdecine Pierre-et-Marie-Curie, Universit Paris VI, 184 rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris Cedex 12.ABSTRACTA retrospective multicentric observational study of 172 floating knee injuries is reviewed. According Frasers classification71.5% of the cases are type I and the repartition of the type II in the 3 subgroups is as follow: II A 8.2%, II B 11.6%, et II C8.7%. At least one of the fractures was open in 69.2% of the patients. The average Injury Severity Score (ISS) was 19.5.The polytraumatized patients (ISS over 18 ) represented 37.7% of the cases.The surgical procedure started within the 6 first hours in 62% of the injured people. The Intramedullary nailing (IM) was thepreferred method at the femur site (73%, 126 cases), at the tibia IM was performed in 54.4% of cases and external fixationwas used in one every four patients. The mean operating time was 167 minutes (range: 40300) and the total time for thewhole procedure was 216 minutes (range: 80-410). The mean follow up is 34.2 months.According the functional score of Karlstrm and Olerud, 23 patients were rated as excellent, 38 as good, 35 as fair and20 asbad.Thecontributingfactorsinfluencingbadfunctionaloutcomearetheage,atypeIIlesion,afemoralfracturelocatedatthedistalthird,andanopenfracture.TheIMusingasinglekneeincisiondoesnotshowinthisseriesbetterresults but the shortening of the operating time was highly significant.Key words: Floating knee, femur fracture, tibia fracture, polytrauma, intramedullary nailing.RSUMUne srie rtrospective multicentrique de 172 genoux flottants est rapporte. La srie comportait 71,5 % de genou flottanttype I selon la classification de Fraser et les types II se rpartissaient en trois sous-groupes : II A 8,2 %, II B 11,6 %, et II C8,7 %. Une fracture ouverte tait prsente dans 69,2 % des cas. Le Injury Severity Score (ISS) moyen tait de 19,5. Sur 100patients, 37,3 taient des polytraumatiss avec un ISS au dessus de 18. Le traitement chirurgical a t effectu dans les sixpremires heures pour 62 % des patients.Lenclouage centromdullaire (ECM) a t la mthode la plus frquemment utilise au niveau du fmur (73 %, 126 cas) etau niveau du tibia (54,4 %). Dans 1 cas sur 4, la fixation externe a t utilise au tibia. Le temps opratoire moyen a t de167 minutes (40-300) et la dure totale cumule de 216 minutes (80-410). Le recul moyen tait de 34,2 mois. Les rsul-tats globaux valus selon le score de Karlstm et Olerud taient excellents dans 23 cas, bons dans 38, acceptables pour35 et mauvais dans 20. Les facteurs de mauvais rsultats fonctionnels taient lge, le type II, la localisation au tiers distalde la fracture fmorale et louverture. La technique denclouage tout par le genou ne montrait pas de meilleurs rsultatsdans cette srie mais le gain de temps opratoire tait trs significatif.Mots cls : Genou flottant, fractures du fmur, fracture du tibia, polytraumatis, enclouage, fractures du genou.The floating knee: a retrospective analysis of 172 casesCorrespondance :G. PITU, ladresse ci-dessus.E-mail : guy.pietu@chu-nantes.frSymposium tenu lors de la runion annuelle de SOFCOT le 08/11/2006.628 G. PITU, F. JACQUOT, J.-M. FRON ET LES MEMBRES DU GETRAUMINTRODUCTIONLegenouflottantestuneentitlsionnelle,dcriteen1975parBlakeetMcBride(1).Ilsagitdelassociationdunefracturedufmurunefracturehomolatraledutibia.Cettelsionisolelegenoudurestedumembre.Les fractures sont gnralement diaphysaires mais peuventgalementintresserlahancheoulacheville.Ces lsionsont t isoles du fait de leur gravit, de leur traitement dif-ficileetdesrsultatssouventmauvais.De nombreuxauteursontinsistsurlafrquencedeslsionsassocies(polytraumatiss)consquenceduntraumatismehautenergie, sur le risque lev de complications et de squellesfonctionnelles lourdes [Omer et al. (2), Gillquist et al. (3)].Afindamliorerlesrsultats,lesannes1980ontvulagnralisation de la prise en charge chirurgicale systmatiquede ces lsions [Karlstrm et Olerud (4), Hjer, Gillquist etLiljedahl (5)].LesrsultatssontvalusparlescoredeKarlstrmetOlerud (4), qui reste la rfrence malgr ses limites puisquele rsultat est dfini par le plus mauvais critre (tableau I).Une classification des lsions est propose par Fraser et al.(6) diffrenciant les fractures selon leurs composantes arti-culairesounon(fig. 1).Demme,Bansalet al. (7)distin-guentleslsionsdiaphysairesetmtaphysairesdontlesproblmes thrapeutiques sont diffrents.Depuis 30 ans, quel regard nouveau peut-on avoir sur lesgenouxflottants ?Silapriseenchargechirurgicaleestadmise par tous, les techniques dostosynthse ont voluavec la gnralisation de lenclouage verrouill antrogradepuisrtrograde,etplusrcemmentlesplaquesvisver-rouilles.Lafixationexternenestparfoisquunetapetransitoirechezlepolytraumatisavantderaliserlafixa-tion secondaire dfinitive des lsions (Orthopaedic DamageControl). Lobjectif de cette tude multicentrique est de pr-ciserlaspectcliniquedeslsions,leurmodedepriseencharge et les rsultats obtenus afin de dgager des facteurspronostiques et doptimiser les solutions thrapeutiques.MATRIEL ET MTHODEIlsagitdunesriecontinue,rtrospective,multicentri-que,dobservation,ralisesurdossiers,comprenant172 cas originaires de cinq centres hospitaliers membres duGETRAUM. Les critres dinclusion taient : patient adulteTABLEAU I. Score de Karlstrm et Olerud [Karlstrm G, Olerud S (4)]. Critres Excellent Bon Moyen Mauvais subjectifcuisse ou jambe0 occasionnelPeu invalidantRetentissement svre rgulier sur la fonctionRetentissement majeur sur la fonctionDouleur repos subjectifgenou ou cheville0 occasionnel Retentissement rgulier sur la fonctionRetentissement majeur sur la fonctionDouleur reposMarche illimite Limitation occasionnelle Limitation permanente Aides ncessairesTravail et sport Idem avant accident Limitation sport, travail idem Niveau infrieur dactivit au travailInvalidit permanenteTr. angulaires M. Inf. 0 < 10 10-20 > 20Raccourcissement 0 < 1cm 1-3 cm > 3 cmMobilit hanche, genou, cheville0 < 10 cheville< 20 hanche, genou10-20 cheville20-40 hanche, genou> 20 cheville> 40 hanche, genouFIG. 1. Classification de Fraser [Fraser RD et al. (6)]. LE GENOU FLOTTANT : TUDE RTROSPECTIVE DE 172 CAS 629TRAVAUX DES SPCIALITSg de plus de 15 ans sans limite dge maximal, prsentantune fracture du fmur et du tibia homolatrale situe entrelaligneintertrochantrienneetletiersdistaldutibia,lexclusiondesfracturesducoldufmurvraiesetdesfracturesbimallolairesnondiaphysaires,prisenchargeen urgence dans la structure dclarant le cas, non amput enurgenceetnondcdimmdiatementlorsdelapriseen chargeinitiale.Unefichedanalysecommunedesdos-siers a permis dtablir une base de donne anonymise surFileMakerpro,letraitementstatistiqueatralislaide du logiciel Statview.Il sagissait de 37 femmes et 135 hommes (78,5 %), gsen moyenne de 31 ans (15 93 ans), 50 % avaient moins de25 ans au moment de laccident. Les circonstances du trau-matisme taient un accident de la voie publique : 2 et 4 rouesdans 90 % des cas, daccident de vlo dans 2,4 % des cas.Le Injury Severity Score (ISS) tait de 19,5 en moyenne(975)avecunISSsuprieur18dans37,3 %descasconstituantpardfinitiondespolytraumatiss.Cinquante-cinqpourcentdescasavaientdeslsionsassociesavec37,8 %detraumatismescrniens,25 %dassociationscrne-thorax et prsence dune autre fracture des membresdans 68 % des cas.Lectgauchetaitatteintdans60,5 %descasetledroit dans 39,5 %.Lafracturedufmursigeaitautiersmoyendans68 %descasetautiersinfrieurdans28 %.Elletaitouverte dans 37,8 % et comminutive dans 43 %. Vingt-huitcas avaient une fracture associe du col, des condyles ou delapatella.Lesfracturesdiaphysairessimples(AO32-A)reprsentaient29 %descasetlesfracturesdiaphysairescoin 23 %.Lafracturedutibiasigeaitautiersmoyendans67,4 %descasetautierssuprieurdans25 %.Elletaitouverte dans 57 % et comminutive dans 37,2 %. Une frac-ture du plateau tibial tait associe dans 22 cas et une frac-ture du pilon tibial dans 7 cas. Les types AO 42-A (fracturediaphysairesimple)et42-B(fracturediaphysairecoin)taient les plus frquents : reprsentant respectivement 26,7et 25,6 % des cas.Lesfracturesextra-articulairescorrespondantautype IdeFrasertaientdeloinlesplusfrquentes :71,5 %.Les typesIIA(fracturearticulairedutibia),IIB(fracturearticulairedufmur)etIIC(fracturearticulairedutibiaetdufmur)(fig. 2)reprsentaientrespectivement8,2 %,11,6 % et 8,7 %.Autotal,69,2 %descasavaientunefractureouverte.Onzepatients(6,4 %)avaientuneatteintevasculaireart-rielle,17(9,9 %)uneatteintenerveuseet12(7 %)uneatteintedupivotcentraldugenou(4atteintesdupivotcentral ont t en sus dcouvertes ultrieurement). Un syn-dromedeslogesdejambetaitprsentlarrivechez4 patients.Letraitementchirurgicalatralisdansundlaide6 heures aprs laccident dans 62 % des cas. Il a t ralissurtableorthopdiquedans53 %,lefmuratfixenpremierdans73,6 %descas(sur159casrenseigns).Le traitementancessituneinstallationdans42,7 %descas et deux ou plus dans 57,3 %. Le clou de fmur a t lamthode dostosynthse la plus employe (73 %, 126 cas),ilsagissaitdunclouantrogradepour73 %etdunclourtrograde dans 27 % des cas. Le dtail des interventions estdonn dans le tableau II.Letempsopratoirepourletempsfmoraltaitde95 minutes en moyenne (45 210 minutes).Au niveau tibial, un enclouage a t ralis dans 54,4 %descasetunefixationexternedans25,2 %.Lefixateurtait mono-axial dans 84 % des cas. Neuf lambeaux ont traliss.Ledtaildestraitementsestindiqudansletableau III.Letempsopratoirepourletibiataitde75minutes(30 200minutes).LetempsopratoirecumulfmuretFIG. 2. Genou flottant type II avec artriographie. TABLEAU II. Traitement chirurgical du fmur. Traitement %Clou anterograde long 52 %Clou rtrograde (long) 16,4 %Clou rtrograde (court) 3,5 %Fixateur externe 13,5 %Plaque 7 %Autres 7,6 %630 G. PITU, F. JACQUOT, J.-M. FRON ET LES MEMBRES DU GETRAUMtibiataitde167minutes(40300minutes).Letempscumulcomprenantlesinstallationstaitde216minutes(80410minutes).Ungestevasculaireatralisdans6 cas avec un temps dischmie entre 180 et 600 minutes.Les rsultats cliniques ont t valus avec le score clini-quedeKarlstrmaudernierrecul.Lesrsultatsobjectifsont t mesurs par la flexion active du genou. La survenueou non dune pseudarthrose a t observe. Les facteurs dursultat clinique ont t dtermins en utilisant une mthodede rgression logistique.RSULTATSRsultats cliniquesComme prcis dans les critres dinclusion, les amputa-tionsdemblenontpastinclues ;ilyaeu5dcsau totalrapportsdescomplicationsdutraumatisme.La duredhospitalisationatenmoyennede30,5 jours(3165 jours)etladuredesjourensoinsintensifsde83 jours(0165 jours,cederniercascorrespondantunpatientfinalementdcd).Surcentpatients,26,3ontthospitalissenunitdesoinsintensifs(USI)plusde5 jours.Des complications gnrales sont survenues dans 24 cas(13,9 %), dont sept phlbites et cinq embolies graisseuses.Ilnyapaseudemboliepulmonaire.Descomplicationslocales sont survenues dans 56 cas (32,6 %) dont 22 infec-tions,sixsyndromesdeloges,36 pseudarthrosesetdixncrosescutanes.Quaranteetunerepriseschirurgicalesont t effectues dont dix pour greffes osseuses.Les rsultats radiologiques immdiats montraient la per-sistancedunemarchedescalierintra-articulairedans16 cas et des dviations axiales du membre infrieur rpar-ties de la faon suivante : 10 en varus et 10 en valgus avecunmaximumnexcdantpas15,6flessum(maximum11) et 10 recurvatum (maximum 40).Le recul moyen tait de 34,2 mois (de 1,3 136,8 mois).Cent vingt-six patients, soit 73 %, avaient un recul cliniquedeplusde12 moiset97(56 %)unreculdeplusde24 mois.LescoredeKarlstrmaudernierrecultaitdisponiblepour127 patients.Iltaitexcellentpour24cas(18,9 %),bon pour 42 (33,1 %), acceptable pour 37 (29,1 %) et mau-vais pour 24 (18,9 %). Le score de Karlstrm tait disponi-bleplusde12 moispour116 patients.Iltaitexcellentpour23 cas(19,8 %),bonpour38(32,8 %),acceptablepour 35 (30,2 %) et mauvais pour 20 (17,2 %). Le score deKarlstrmplusde24 mois(89patients)taitexcellentpour 15 cas (16,9 %), bon pour 33 (37 %), acceptable pour30(33,7 %)etmauvaispour11(12,4 %)sur89patients.Il ny avait pas de diffrence significative entre les diffrentsdlais.Le score PMA pour la hanche tait en moyenne de 17,7(de 10 18). On notait la prsence dun syndrome rotuliendans19cas(13 %)audernierreculetdunpanchementdu genou dans 8 cas (5,7 %). La perte dextension moyenne dugenou tait de 1,5 (de 0 40). Treize patients avaient uneperte dextension de plus de 5, soit 10 %. La flexion activedu genou au dernier recul tait de 114 (0 150). Sur centpatients,90,4avaientuneflexionactivedeplusde90.On notaitaudernierrecul11 instabilitsdugenou,dont5 avaient t initialement mconnues, et 21 laxits (15,7 %).Les cals vicieux taient rpartis comme suit :au fmur : 13 varus (maximum 15), 14 valgus (maxi-mum10),9 flessum(maximum45)et12 recurvatum(maximum 20) ;au tibia : 8 varus (maximum 10), 12 valgus (maxi-mum20)6 flessum(maximum25)et4 recurvatum(maximum 15).Chez36 patients, on notait lexistence dunepseudarth-rose(20,9 %descas).Afindedterminerlesfacteursdesurvenue de pseudarthrose, un modle de rgression logisti-que25variablesatutilis.Lesfacteurssignificatifssont prsents dans le tableau IV.Facteurs de non-consolidationLes fractures du tibia de type AO 42-C (fracture diaphy-saire complexe) avaient un risque de pseudarthrose de 50 %(13 sur 26 cas). Les fractures du fmur de type 32-C avaientunrisquedepseudarthrosede44 %(12sur27 cas).Les types de Fraser I avaient un risque de 22 %, il tait pourles fractures IIA de 7,1 %, IIB de 20 % et IIC de 13 %.Lespatientsquionteuunepseudarthrosetaienten moyenne un peu plus gs que ceux qui ont consolid :32,4 versus 30,6 annes. Le risque tait de 24,3 % chez lesfemmes et 18,5 % chez les hommes. Il tait de 16,2 % lors-que la lsion sigeait droite et 22,1 % gauche.Les facteurs de rsultat sur le score de Karlstrm ont ttudis laide dun modle de rgression logistique com-prenant 17 variables. Les facteurs significatifs sont prsen-ts dans le tableau V.TABLEAU III. Traitement chirurgical du tibia. Traitement %Clou 54,4 %Plaque simple 4,7 %Plaque verrouille 0,6 %Vis plaque 0,6 %Vissage simple 6,4 %Fixateur externe monoaxial 21 %Fixateur externe autre 4,1 %Traitement orthopdique 8,2 %LE GENOU FLOTTANT : TUDE RTROSPECTIVE DE 172 CAS 631TRAVAUX DES SPCIALITSFacteurs de mauvais rsultat cliniqueLesfracturessigeantautiersmoyendufmuravaientun rsultat bon ou excellent dans 66,2 % des cas contraire-ment aux fractures du tiers infrieur (12,5 %) ou suprieur(0) comme indiqu dans le tableau VI.Les fractures fermes avaient un score de Karlstrm jugexcellentdans35 %descas,lesfracturesouvertesdans14,1 %descas.Laprsencedunecomminutionfmoralemenaitunrsultatbonou excellentdans32,3 %descasversus66,3 %ensonabsence.Laprsencedunelsionartrielle amenait 10 % de rsultats bons et 0 excellents.En ce qui concerne le type de Fraser, les types I (fractureextra-articulaire) avaient 10,6 % de mauvais rsultats et lestypes II(fracturearticulaire)42,4 %.Enprsenceduneinfectionlersultattaitmauvaisdans42,1 %contre14,8 % en son absence.Lesfacteursdursultatsurlamobilitactivedugenouont t tudis laide dun modle de rgression logistiquecomprenant 12 variables, en testant pour une flexion activedeplusde90audernierrecul.Lesfacteursdersultatsignificatifs sont prsents dans le tableau VII.Lestypes Iavaientunemobilitdugenoude114,4enmoyenne,lestypesIIA121,IIB99,4etIIC77,1.Lespatients qui avaient une mobilit de plus de 90 taient plusgs : 41 ans, contre 27,8 ans pour les moins de 90.Lespatientsquiavaientunefracturedutiersmoyendufmur avaient une mobilit de 122 en moyenne contre 97autiersinfrieuret77,5autierssuprieur.LaflexionTABLEAU IV. Facteursderisquesignificatifsdesurvenuedune pseudarthrose (test du rapport de vraisemblance). Facteur pris en compte ddl Chi 2 Valeur de pge 1 7,5 0,0061Sexe 1 6,5 0,0105Cause accident 5 16,8 0,0048Fmur : comminution 2 16,7 0,0002Ouverture 1 18,5 < 0,0001Tibia : AO 8 29,8 0,0002Tibia : comminution 2 15,3 0,0005Tibia : ouverture 5 12,5 0,0284Pivot central 1 3,7 0,0555 NSInfection 1 7,8 0,0053Ct 1 6,2 0,0128Centre 4 12,5 0,0140Type (Fraser) 3 9,5 0,0231Fmur : AO 8 17,8 0,0225TABLEAU V. Facteurs pronostiques du score de Karlstrm (testdu rapport de vraisemblance). Facteur pris en compte ddl Chi 2 Valeur de pFmur : sige 6 15,1 0,0195Ouverture 3 13,8 0,0033Tibia : ouverture 15 46,7 < 0,0001Tibia : comminution 6 17,9 0,0064Fmur : comminution 6 15,4 0,0172Artre : ouinon 3 19,8 0,0002Type 1 et 2 Fraser 9 22,5 0,0075Infection 3 6,9 0,0751TABLEAU VI. RsultatsduscorecliniquedeKarlstrmenfonction du sige de la fracture du fmur. Karlstm Total Tiers infrieurTiers moyenTiers suprieurExcellent 18,9 3,1 25,3 0,0Bon 33,1 9,4 42,9 0,0Acceptable 29,1 56,3 19,8 25,0Mauvais 18,9 31,3 12,1 75,0Total 100,0 100,0 100,0 100,0TABLEAU VII. Facteurs du rsultat pour une flexion active dugenou de plus de 90 : test du rapport de vraisemblance. Facteur pris en compte ddl Chi 2 Valeur de pType (Fraser) 6 25,1 0,0003ge 2 16,1 0,0003Fmur : sige 4 37,9 < 0,0001Fmur : comminution 4 37,3 < 0,0001Fmur : ouverture 2 34,2 < 0,0001Tibia : ouverture 2 41,4 < 0,0001Ouverture 2 47,1 < 0,0001Tibia : comminution 4 19,2 0,0007Lsion du pivot central 2 37,2 < 0,0001632 G. PITU, F. JACQUOT, J.-M. FRON ET LES MEMBRES DU GETRAUMactive du genou tait de 120 en labsence de comminutionfmorale et 81 en prsence dune comminution piphysaire ;120,8 en labsence douverture et 71 pour une ouvertureGustilloIIIB ;115,6 enlabsencedelsion du pivotcen-tral et 100 lorsque celle-ci tait prsente.Enclouages bidiaphysairesSoixante-quinzepatientsquiavaientunefractureextra-articulaireFrasertype Iontttraitsparunenclouagebidiaphysaire avec enclouage fmoralantrograde (56 cas,74,7 %) ou rtrograde (19 cas). Lanalyse na pas permis demettre en vidence de facteur significatif additionnel. Il nyavaitpasdediffrencesignificativepourlasurvenuede pseudarthrose,lescoredeKarlstrmoulamobilitdugenouentrelessriesdenclouageantrogradeetrtro-grade. Il existait cependant une diffrence significative dansles temps opratoires ncessaires antre ces deux techniques.Letempsopratoiretotaldutibiaetdufmurtaitde132 minutes pour les clous rtrogrades et 177 minutes pourlasrieantrograde(p = 0,0144).Letempsopratoirecumulcomprenantlestempsdinstallationtaitde155 minutespourlesclousrtrogradesetde240 minutesdans la srie antrograde (p < 0,0001).DISCUSSIONLes genouxflottants sont rares. Seules vingt-cinqsriessontretrouvesdanslalittraturede19772006,cequicorrespondentre210 casparanneetparcentre.Cette tudeestdoncfondesuruncollectifimportantrpartisurtroiscentresprincipaux.Lespatientsamputsdemble nont pas t inclus et la prvalence globale dansles autres sries est importante allant de 6 27 % [Gregoryet al. (8), Dwyer et al. (9)]. Pour Schemitsch et al., elle estde10 %danslesgenouxflottantsouverts(10)etHunget al.rapportent9 %damputationdansles24 premiresheures (11).Il convient tout dabord de noter quau plan gnral 37 %dessujetssontpolytraumatiss[Fraseret al.(6),Gregoryet al. (8), Hung et al. (11), Rios et al. (12), Yokoyama et al.(13), Hee et al. (14), Van Raay et al. (15)] et 14,2 % prsen-tentuntraumatismecrniengrave[VanRaayet al.(15)].La mortalitlarriveestrapporteentre5,6 %[Dwyeret al.(9)]et8,6 %[Anastopouloset al.(16)].Celarelati-vise lutilisation du score de Karlstrm et Olerud dont unedescomposantes(activitprofessionnelleetsportive)peuttremodifiepardeslmentstrangersaugenou.Par ailleurs, il ne sagit pas dun score numrique fond surune pondration des diffrents items, mais dun score danslequellitemleplusmauvaisdictelersultatfinal[Yokoyama et al. (13)]).Surleplanrgional,69 %ontaumoinsunedesdeuxfracturesouvertes[Anastopouloset al.(16),Dwyeret al.(9), Elmirini et al. (17), Fraser et al. (6), Gregory et al. (8),Heeet al.(14),Karlstrmet al.(4),VanRaayet al.(15),Veith et al. (18), Yokoyama et al. (13)]. Latteinte neurolo-gique(nerffibulaire)existedansenviron10 %descasetvasculaire dans 6,4 % des cas [Dwyer et al. (9) Fraser et al.(6), Paul et al. (19), Veith et al. (18)]. Le seul lment dis-cordant est la raret des syndromes compartimentaux aigusqui ne sont retrouvs que dans 2,3 % des cas. La gravit deslsionsexpliquequuneamputationsecondaireaittncessairedans3,5 %descas ;lessriesdelalittraturesont inhomognes avec des taux infrieurs 10 % [Ostrumet al.(20),Anastopouloset al.(16),Adamsonet al.(21)],ouvariantautourde20 %[Schemitschet al.(10),Paulet al. (19)].Au plan nosologique, les genoux flottants extra-articulairesdetype Isontbeaucoupplusfrquentsqueleursdclinai-sons articulaires de type II dans toutes les sries non exclu-sives.Laconsolidationfracturaireresteunproblmeaveclexistencedunepseudarthrosesurunfoyerdefracturedans20 %descas.Bienquaveclenclouageletauxdepseudarthroseaitdiminu,ilvariedanslessriesde411 % pour le fmur et de 3 30 % pour le tibia. Les facteursintervenant dans la consolidation sont lge, le sexe, le typede genou flottant, le sige (fmur distal, tibia diaphysaire),lacomminutionetlouverturedesfracturesfmoraleettibiale.Sur le plan fonctionnel, lge [Hee et al. (14)], latteintevasculaire,letypedegenouflottantarticulaireounon[Yokoyamaet al.(22)],louverturedesfracturesfmoraleoutibialeleurcomplexitetleursige(fmurdistal)[Bansalet al.(7)]paraissentprpondrantsdemmequelatteintedupivotcentral.LISSnesemblepasavoirdinfluence dans notre srie et le rle nfaste du tabagismenaputrevalu[Heeet al.(14)].Ilenrsultequelegenou flottant de type I a un meilleur devenir que celui detype II aouII b,eux-mmesplussatisfaisantsqueletype II c [Adamson et al. (21), Hung et al. (11), Yokoyamaet al.(22)].Touslesgestesintra-articulairessecondaires(arthrolyse, arthroplastie, arthrodse) nont t raliss quepour les genoux flottants de type II.Latteinte du pivot central est un lment associ primor-dial. Cette dernire na t diagnostique lors de laccidentque dans 7 % des cas, et secondairement pour 4,5 %, tan-disque Fraser et al.rapportent2,7 %de diagnostic initialet 5 % de secondaire. Seul le tiers des patients a t traitde premire intention. Un geste chirurgical secondaire nat ralis que dans 1,8 % des cas et, la rvision, 15,7 %despatientsprsentaientunelaxitdontlamoiticoteplusdedeuxcroix.Ceschiffressontvraisemblablementsous-estims. En effet, si une laxit a t retrouve 53 %pour Szalay et al. (23), 18 % seulement ont t considrescommeimportantes.Delammefaon,Fraseret al.(6)trouventrespectivement39 %et13 %,etVanRaayet al.(15) 32 % et 15 %. Le geste de stabilisation secondaire estvariable, de constant ou presque [Anastopoulos et al. (16)]LE GENOU FLOTTANT : TUDE RTROSPECTIVE DE 172 CAS 633TRAVAUX DES SPCIALITSrare[Fraseret al.(6)]voireinexistant[VanRaayet al.(15)]. La frquence des lsions anatomiques sans prcisiondelimportancedeslaxitsestde19 %pourPaulet al.(19) sans dcouverte secondaire et 17 % pour Dwyer et al.(9).Le traitement des genoux flottants de type I diaphysairefaitlepluspossibleappelaudoubleenclouagedanslessrieslesplus rcentes.Cecollectifapermisde comparerlestechniquesdudoubleenclouagedescendantpourlefmur et le tibia lenclouage tout par le genou, cest--dirertrogradesurlefmuretantgradesurletibia(fig 3)[Oh et al.(24),Ostrumet al.(20),Gregoryet al.(8)].Les rsultatsfonctionnels,surlamobilitetlesyndromerotulien sont comparables. Cependant, le tout par le genoupermetdeneffectuerquuneseuleinstallationsurtableordinaire radiotransparente avec un gain de temps la foissurletempsopratoirepeaupeau(132versus177)et sur le temps global incluant lintervention et linstallation(155versus240).Cetintrtadj tsoulignparRioset al.(12)pourquilersultatfonctionnelestmeilleuren casdetoutparlegenousanspourautantdonnerdeprcision statistique. Les critiques lgard de cette techni-que sont principalement axes sur le problme ligamentaire[Grimme et al.(25),Rethnam(26)]dontonavulafr-quence,mmesiGregoryet al.(8)nenretrouventaucuncasdansleursrie.Eneffet,ilsembledifficiledeffectuerune rparationdupivotcentralouuneligamentoplastieaveclesclousenplace,lacomplicationlaplusextrmetant la fracture du condyle fmoral mdial lors de lablationdu clou de fmur [Grimme et al. (25)]. Pour les localisationsmtaphysaires et articulaires, tant cette srie que ltude dela littrature ne permettent de donner dorientations du faitdelararetdeslsionsetdeleurgrandevariabilit.Lenclouage rtrograde et la fixation par plaque ont t pr-frentiellement proposs au fmur et au tibia la fixation parvis, plaque ou fixateur externe. La place de la fixation pon-tant le genou doit rester lesprit en cas de lsions articulai-res complexes et ouvertes.CONCLUSIONCettetudepermetdeconfirmerlagravitdesgenouxflottants tant au plan rgional quau plan gnral. Les com-plications locales immdiates sont frquentes et font planerlespectredelamputationsurcesmembres.Lafrquencedeslsionsligamentairesassociesconnuedelonguedatena pas encore chang lattitude clinique ou thrapeutique.Lafixationfmoraledepremireintentionestlattituderecommande. Cependant, on prfre la fixation tibiale pre-mire en cas de dlabrement important ou dischmie de lajambeainsiquelorsdecertainesfracturesmtaphyso-piphysairesncessitantunefixationexterne.Lafixationpremiredutibiapeutgalementfaciliterlarductiondune fracturecomplexedufmurdistal.Actuellement,lenclouage bidiaphysaire foyer ferm est recommanderen cas de type I diaphysaire. Lenclouage par le genou sem-bleprfrablesilonenalhabitudeaveccependantunerestrictiondufaitdelatteinteassociepossibledupivotcentral. La place de la fixation externe pontant le genou est redfinir. Elle a un regain dintrt titre trs temporairedanslecadreduDamageControlOrthopaedicsdansunelsion articulaire complexe et ouverte, lorsque ltat gnralet/oulocaldupatientestalarmant,danslattentedumomentoptimumpourunefixationdfinitive.Enfin,le scoreclassiquedvaluationfonctionnelletabliparKarlstrmetOlerudesttroprducteurpouruneanalysefinedesdiffrentesoptionsthrapeutiquesspcifiquesauxlsions du seul membre infrieur dans ce cadre nosologiquequi compte 40 % de polytraumatiss et 15 % de traumatisscrniens graves. En effet, le rsultat fonctionnel lorsquil estmauvaispeutntredpendantquedeslsions extra-orthopdiques .Du fait de la faible frquence des genoux flottants, il estncessaire de faire des tudes prospectives multicentriquestrs larges en clatant les types I et II qui ont des pronosti-quesetdesrsultatstotalementdiffrentsafindemieuxvaluerlimpactdesnouvellestechniquesdostosynthsepour proposer des algorithmes valids de prise en charge.RemerciementsNousremercionsceuxquiontcontribularalisationdecettetableronde :J.-C. Bel(Lyon),P. Bonnevialle(Toulouse),H. Nieto (Niort), L. Obert (Besanon), L. Pidhorz (Le Mans).FIG. 3. Enclouage bidiaphysaire tout par le genou (voir lafracturebifmorale),touslesenclouagesayanttralissparlegenoupatientendcubitusdorsalsurtablesimpleenune installation. 634 G. PITU, F. JACQUOT, J.-M. FRON ET LES MEMBRES DU GETRAUMRfrences1. BLAKER,MCBRYDEAJR :Thefloatingknee:ipsilateralfracturesofthetibiaandfemur.SouthMedJ,1975,68,13-16.2. OMERGEJR,MOLLJH,BACONWL :Combinedfracturesofafemurandtibiainasingleextremity.AnalyticalstudyofcasesatBrookegeneralhospitalfrom1961to1967.J Trauma, 1968; 8, 1026-1041.3. GILLQUIST J,REIGERA, SJDAHLR,BYLUNDP :Multiplefractures of a single leg. A therapeutic problem. Acta ChirugicaScandinavia, 1973, 139, 167-172.4. KARLSTRM G, OLERUD S : Ipsilateral fracture of the femurand tibia. J Bone Joint Surg (Am), 1977, 59, 240-243.5. HJER H, GILLQUIST J, LILJEDAHL SO : Combined fracturesofthefemoralandtibialshaftsinthesamelimb.Injury,1977, 8, 206-212.6. FRASERRD,HUNTERGA,WADDELLJP :Ipsilateralfrac-ture of the femur and tibia. J Bone Joint Surg (Br), 1978, 60,510-515.7. BANSAL VP, SINGHAL V, MAM MK, GILL SS : The floatingknee.40casesofipsilateralfracturesofthefemurandthetibia. Int Orthop, 1984, 8, 183-187.8. GREGORYP,DICICCOJ,KARPIKK,DIPASQUALET,HERSCOVICID,SANDERSR :Ipsilateralfracturesofthefemurandtibia:treatmentwithretrogradefemoralnailingandunreamedtibialnailing.JOrthopTrauma,1996,10,309-316.9. DWYER AJ, PAUL R, MAM MK, KUMAR A, GOSSELIN RA :Floatingkneeinjuries:long-termresultsoffourtreatmentmethods. Int Orthop, 2005, 29, 314-318.10. SCHEMITSCH EH, KELLAM JF, MAHOMED N, RICHARDS RR :Resultsoftreatmentofopenfloatingkneeinjuries.JBoneJoint Surg (Br), 1991, 73, 109-110.11. HUNGSH,CHENTB,CHENYM,CHENNJ,LINSY:Concomitant fractures of the ipsilateral femur and tibia withintra-articular extension into the knee joint. J Trauma, 2000,48, 547-551.12. RIOS JA, HO FUNG V, RAMIREZ N, HERNANDEZ R : Floatingknee injuries treated with a single incision technique versustraditionalantegradefemurfixation:acomparativestudy.Am J Orthop, 2004, 33, 468-472.13. YOKOYAMAK,TSUKAMOTOT,AOIKIS,WAKITAR,UCHINO M, NOUMI T et al. : Evaluation of functional outcomeofthefloatingkneeinjuryusingmultivariateanalysis.Arch Ortop Traum Surg, 2002, 122, 432-435.14. HEE TH, WONG HP, LOW YP, MYERS L : Predictors of out-come of floating knee injuries in adults: 89 patients followedfor 2-12 years. Acta Orthop Scand, 2001, 72, 385-394.15. VANRAAYJJ,RAAYMAKERSEL,DUPREEHW:Ligamentinjuries combined with ipsilateral tibial and femoral diaphy-sealfractures:thefloatingknee.ArchOrthopTraumaSurg, 1991, 110, 75-77.16. ANASTOPOULOSG,ASSIMAKOPOULOSA,EXARCHOUE,PANTAZOPOULOST :Ipsilateralfracturesofthefemurandtibia. Injury, 1992, 23, 439-441.17. ELMRINIA,ELIBRAHIMEA,AGOUMIO,BOUTAYEBF,MAHFOUD M, ELBARDOUNI A et al. : Ipsilateral fractures oftibiaanfemurorfloatingknee.IntOrthop,2006,30,325-32818. VEITH RG, WINQUIST R, HANSEN ST : Ipsilateral fracture ofthefemurandtibia.JBoneJointSurg(Am),1984,66,991-1002.19. PAULGR,SAWKAMW,WHITELAWGP :Fracturesoftheipsilateralfemurandtibia:emphasisonintra-articularandsoft tissue injury. J Orthop Trauma, 1990, 4, 309-314.20. OSTRUMR :Treatmentoffloatingkneeinjuriesthroughasinglepercutaneousapproach.ClinOrthop,2000,375,43-50.21. ADAMSON GJ, WISS DA, LOWERY GL, PETERS CL : Type IIfloatingknee:Ipsilateralfemoralandtibialfractureswithintraarticular extension into the knee joint. J Orthop Trauma,1992, 6, 333-339.22. YOKOYAMAK,NAKAMURAT,SHINDOM,TSUKAMOTOT,SAITA Y, AOKI S et al. : Contributing factors influencing thefunctionaloutcomeoffloatingkneeinjuries.AmJOrthop,2000, 29, 721-729.23. SZALAY MJ, HOSKING OR, ANNEAR P : Injury of knee liga-mentsassociatedwithipsilateralfemoralandtibialshaftfractures. Injury, 1990, 21, 398-400.24. OHCW,OHJK,MINWK,JEONIH,KYUNGHS,AHNHSet al. :Managementofipsilateralfemoralandtibialfrac-tures. Int Orthop, 2005, 29, 245-250.25. GRIMMEK,GOSLINGT,PAPEHC,SCHANDELMAIERP,KRETTEKC :FrakturdesmedialenFemurkondylusalsKomplikationbeiderEntfernungeinesretrogradenFemur-nagels. Unfallchir, 2004, 107, 532-535.26. REHTNAMU :Singleincisionnailingofthefloatingknee.Do we ignore the ligaments. Int Orthop, 2006, 30, 311.