LE CEFALEE Dr. Filippo Capriotti - Medico Medicina Generale

S. Benedetto del Tronto - 30 Settembre 2011

Quali pazienti con cefalea non si rivolgono al medico

- Non si è rilevata alcuna associazione tra disabilità da cefalea

e ricerca di un medico.

- Chi non si rivolgeva al medico aveva in prevalenza una

cefalea di tipo tensivo con una minore prevalenza di emicrania

con aura.

La maggior parte di chi non si rivolgeva ad un medico presentava

una cefalea di grado lieve, poco frequente o che otteneva

sollievo da un analgesico (painkiller).

Headache, 2011; 51(8):1279-84

Per cefalea si intende un dolore in qualsiasi parte della testa,

incluso il cuoio capelluto, il viso (compresa la regione orbito-

temporale) e l'interno della testa dovuto all'attivazione di strutture

sensibili al dolore

- La cefalea occupa il primo posto tra tutte le sindromi dolorose. - L'80% della popolazione generale ha lamentato questo disturbo almeno una volta in un anno. - E' uno dei motivi più frequenti per cui i pazienti si rivolgono al medico

Distinguiamo una celalea acuta ed una cronica

Nella celalea acuta ad esordio improvviso e senza anamnesi di trauma cranico pregresso bisogna eseguire una valutazione neurologica accurata.

Nella celalea cronica, una anamnesi accurata è l'aspetto più importante per la diagnosi, infatti non vi sono test diagnostici specifici per le celalee.

CLASSIFICAZIONE DELLE CEFALEE (lHS 2003)

cefalee secondarie: dovute a causa specifica. cefalee primitive/primarie/essenziali: non riconoscono alcuna lesione organica o funzionale dannosa (emicrania con e senz'aura, cefalea tensiva, cefalea a grappolo).

La valutazione si focalizza sulla determinazione di una causa

secondaria e se nessuna causa viene identificata ci si concentra sulla diagnosi di cefalea primitiva

ANAMNESI FAMILIARE

Va ricercata la familiarità per cefalea, in particolare

per l'emicrania che può essere diagnosticata in

altri membri della famiglia

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTAVa ricercata l'esposizione a farmaci,altre sostanze (particolarmente caffeina),tossine, recente puntura lombare,patologie/terapie immunosoppressive, uso di droghe EV, ipertensione arteriosa, neoplasie, demenza, traumi, coagulopatia, uso di anticoagulanti o di etanolo, infezioni

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA Caratteristiche cefalea: sede, durata, gravità, esordio improvviso o graduale, qualità

(lancinante, continua, intermittente, pulsante). Fattori esacerbanti/allevianti: posizione del capo, ora del giorno, sonno, esposizione a

luce, suoni, attività fisica, odori, masticazione, cibo, stress). Presenza di cefalee ricorrenti/precedenti ed eventuale precedente diagnosi con

caratteristiche simili o differenti. Per le cefalee ricorrenti: età esordio, frequenza episodi, andamento temporale (ev.

correlazione con ciclo mestruale), risposta a trattamenti (compresi i farmaci da banco). Disturbi del sonno: difficoltà ad addormentarsi Storia farmacologica e del consumo di alcool Traumi (soprattutto nelle ultime 4 settimane). Segni e sintomi di accompagnamento: recente nausea, vomito, fotofobia o alterazioni della

vista, sonnolenza, confusione mentale, sensazione stordimento Storia di convulsioni

SINTOMI E SEGNI vomito: emicrania, aumento della pressione intracranica (PIC) aura: emicrania febbre: infezione (encefalite, meningite, sinusite) rinorrea: sinusite arrossamento degli occhi, sintomi visivi (aloni, offuscamento): glaucoma acuto ad angolo

chiuso deficit campo visivo, diplopia, visione offuscata: emicrania oftalmica, lesione/massa

cerebrale, ipertensione intracranica idiopatica acufeni pulsatili: ipertensione intracranica idiopatica deficit neurologico focale: encefalite, meningite, emorragia intracerebrale, ematoma

subdurale, tumore o lesione con effetto massa convulsioni: encefalite, tumore o altra lesione con effetto massa sincope all' esordio della cefalea: emorragia subaracnoidea lacrimazione e arrossamento del volto: cefalea a grappolo mialgie, alterazioni della vista (soggetti> 55 anni): arterite di Horton

ESAME OBIETTIVO

livello di coscienza (LDC) del soggetto. segni di aumento della PIC (aumento pressione differenziale,

bradicardia, alterazioni respiro, aumento pressione arteriosa). dimensioni delle pupille e la loro risposta alla luce rigidità del collo. Misura dei parametri vitali, compresa la temperatura. Valutazione dell'aspetto generale (se irrequieto o calmo). Eseguire un esame generale (concentrandosi su capo e collo), e

un esame neurologico completo.

ESAME DEL CAPO Il cuoio capelluto per ricerca di tumefazioni e dolorabilità. Palpare l'arteria temporale

omolaterale al dolore. Palpare entrambe le articolazioni temporomandibolari: dolorabilità e crepitii mentre il

paziente apre e chiude la bocca. Le narici sono esaminate ricercando una suppurazione. L'orofaringe è ispezionato alla ricerca di edema, e i denti sono percossi per valutarne la

dolorabilità. Il collo viene flesso per rilevare fastidio, rigidità o entrambe le cose, che indicano

meningismo. La colonna cervicale è palpata ricercando dolorabilità. Ispezionare l'occhio e la regione periorbitaria ricercando lacrimazione, arrossamento,

iniezione congiuntivale. Determinare dimensioni e risposta alla luce delle pupille, movimenti extraoculari e campo visivo. Il FOO è controllato ricercando pulsazioni venose spontanee e un edema della papilla. Se i pazienti hanno sintomi correlati alla vista o anomalie oculari si misura l'acutezza visiva. Se la congiuntiva è rossa, si esaminano, se possibile, camera anteriore e cornea con una lampada a fessura e si misura la pressione endoculare.

ESAMI PRINCIPALI Nella maggioranza dei pazienti si può

fare diagnosi senza esami strumentali.

Tuttavia, alcune gravi patologie possono richiedere degli esami urgenti o immediati

da realizzare entro poche ore o giorni, a seconda dell' acuzie e della gravità dei

reperti e delle cause sospettate

ESAMI PRINCIPALILa neuroradiologia, in genere RMN, varealizzata se i pazienti presentano unoqualsiasi dei seguenti reperti: cefalea acolpo di tuono; stato mentale alterato; deficit neurologico focale a esordioacuto, subacuto o incerto; età> 50 anni; perdita di peso; neoplasia; infezione da HIV;cambiamento di uno schema di cefalea ben definito; diplopia.

ESAMI PRINCIPALIPuntura lombare ed esame LCR (se noncontroindicati dai risultati della diagnosticaper immagini): sospetta meningite, emorragia subaracnoidea o encefalite.

VES: sempre in pz. con sintomi visivi, claudicatio di mandibola o lingua, segni all'arteria temporale o segni di sospetta arterite a cell. giganti

ESAMI PRINCIPALI

La TC seni paranasali: è eseguita per escludereuna sinusite complicata in pz. con uno stato dimalattia generale moderatamente grave (febbrealta, disidratazione, prostrazione, tachicardia)e nel sospetto di sinusite (cefalea frontale e di posizione, epistassi, rinorrea purulenta)

ESAMI PRINCIPALITonometria: sospetto di un glaucoma acutoad angolo chiuso.

Altri accertamenti: biopsia temporale, prova con steroidi, glicemia e quadro ematologico,emogasanalisi, visita oculistica, radiografiavertebre cervicali, visita otorinolaringoiatrica,visita odontoiatrica.

Troppe TAC per la cefaleaLa cefalea è probabilmente la ragione più frequente per cuiviene richiesta un TC cerebrale, ma in realtà questa indagineraramente dà un contributo utile alla diagnosi edeccezionalmente rivela la presenza di un tumore. In pratical’utilità della TC cerebrale per definire la diagnosi di unpaziente con cefalea è molto limitata a fronte dell’elevatadose di radiazioni a cui espone. E’ quindi assai maggiore ilrischio oncogeno associato all’esecuzione di questo esameche la probabilità di individuare un tumore associato a unsintomo in genere benigno.Am J Med 2001;124:58-63

INTERPRETAZIONE DEI REPERTI Nelle cefalee ad andamento ricorrente in paz, che appaiono in buona

salute e hanno un es. obiettivo normale, la causa raramente è infausta.

Cefalee che hanno recidivato fin dall'infanzia o fin dalla giovane età adulta, con esame obiettivo normale suggeriscono una patologia cefalalgica primitiva e sono, in genere, benigne.

Se il tipo o l'andamento della cefalea si modificano chiaramente in pazienti con cefalea primaria nota, si sospetti una cefalea secondaria.

Molti sintomi singoli di patologie cefalalgiche primarie, al di fuori dell'aura, sono aspecifici.

Si raccomandano immediate indagini neuroradiologiche per pz. con alterazione stato mentale, convulsioni, papilledema, deficit neurologici focali o cefalea a colpo di tuono (richiedono un esame del LCR anche se i reperti di TC ed esame obiettivo sono normali)

L'esame del LCR è necessario in pz. con meningismo e, in genere, dopo le indagini neuroradiologiche, per i pazienti immunodepressi.

ELEMENTI DI ALLARME Sintomi o segni neurologici (stato mentale alterato, confusione, diplopia, edema della

papilla, deficit neurologici focali): Encefalite, ematoma subdurale, emorragia subaracnoidea o intracerebrale, tumore o altra massa intracranica, aumento PIC.

Immunosoppressione o neoplasia: Infezione cerebrale, metastasi Meningismo: meningite, emorragia subaracnoidea, ematoma subdurale Cefalea insorta dopo i 40-50 anni: aumentato rischio di cause gravi (tumore, arterite a

cellule giganti). Una cefalea che esordisce dopo i 50 anni va considerata secondaria fino a prova contraria.

Cefalea a colpo di tuono (grave cefalea che raggiunge il picco entro pochi secondi): Emorragia subaracnoidea

Associazione di febbre, perdita di peso, disturbi visivi, claudicatio mandibolare, dolorabilità su arteria temporale, mialgie prossimali: Arterite a cellule giganti

Sintomi sistemici (febbre, perdita di peso, eruzione cutanea, shock): Setticemia, tireotossicosi, tumori

Cefalea progressivamente ingravescente: cefalea secondaria Occhio rosso, aloni attorno alle luci: glaucoma acuto ad angolo chiuso ipertensione grave: (P.A. sistolica > 220 mmHg o diastolica 120 mmHg in rilevazioni

consecutive)

CEFALEE SECONDARIE Trauma cranico e cervicale: i traumi cranici anche lievi possono causare una sindrome caratterizzata da: cefalea moderata, sub-continua, generalizzata o localizzata, incessante, sorda, costrittiva, gravativa o pulsante che recede durante il sonno, accompagnata da capogiri, disturbi dell'attenzione, insonnia, depressione del tono dell'umore, stordimento o senso di instabilità, visione offuscata, spossatezza, difficoltà di concentrazione, intolleranza al rumore. La cefalea può svilupparsi da 1 a 30 giorni dopo il trauma e durare per 2-3 settimane. L'esame neurologico è normale.

Patologie vascolari: emorragia cerebrale intraparenchimale (esordioimprovviso, vomito, deficit neurologici focali, stato mentale alterato);ematoma sub-durale cronico (sonnolenza, stato mentale alterato,emiparesi, perdita pulsazioni venose spontanee e papilledema all'FOO,presenza fattori di rischio: età avanzata, coagulopatia, demenza, usoanticoagulanti, abuso etanolo); emorragia sub-aracnoidea (picco diintensità in pochi secondi dall'esordio, cefalea violenta, improvvisa a"colpo di tuono" o "colpo di pugnale", di solito sede nucale, vomito a getto efotofobia, vomito, sincope, ottundimento sensorio, meningismo); arterite diHorton (cefalea sensibile a terapia steroidea, età in genere > 55 anni, dolorelancinante monolaterale anche al pettinarsi, disturbi visivi, claudicatiomandibola, febbre, perdita di peso, sudorazioni, dolorabilità su arteriatemporale, mialgie prossimali); MAV soprattutto se di notevoli dimensioni e/orapido accrescimento; trombosi venosa (vena sinusale); dissecazione art.carotide o vertebrale (dolore anche al collo).

Patologie intracraniche di natura non vascolare: ipertensioneliquorale (cefalea diffusa, sub-continua, gravativa, intensitàvariabile con la posizione del paziente, vomito a "getto");ipertensione intracranica idiopatica (cefalea di tipo emicranico,diplopia, acufeni pulsatili, perdita visione periferica,papilledema); Infezioni intracraniche come meningiti (febbre,meningismo, stato mentale alterato), encefaliti (febbre, statomentale alterato, convulsioni, deficit neurologici focali), ascessiintracranici; neoplasie intracraniche (segni purtroppo nonprecoci: stato mentale alterato, convulsioni, vomito, diplopia,perdita di pulsazione venosa spontanea o edema della papillaall'FOO, deficit neurologici focali); sarcoidosi meningea;intossicazioni.

Assunzione o privazione di sostanze: abuso di analgesici e di antiemicranici; cefalea da monosodio di glutammato ("sindrome da ristorante cinese"); cefalea da intossicazione di monossido di carbonio; cefalea da alcool; cefalea da sostanze stupefacenti (marijuana, cocaina, crack); cefalea da farmaci (nifedipina, nimodipina, isosorbide, atenololo, ranitidina, tetracicline, digitalici, ecc.), indometacina (provoca cefalea in molti pazienti, generalmente al mattino), calcioantagonisti e vasodilatatori causano tipicamente una cefalea pulsante; sospensione di vasopressori come la caffeina, l'ergotamina e i simpaticomimetici; farmaci alternativi (erba di S. Giovanni, ginseng).

Processi infettivi comprese le malattie febbrilisistemiche benigne. Il dolore cranico in tali casi ègeneralmente in relazione allo stato febbrile. Nella influenza la cefalea è improvvisa, intensa,generalizzata o frontale retrorbitaria.

Alterazioni dell'omeostasi (ipossiemia, ipercapnia,iperglicemia, ipoglicemia, disidratazione), alterazioniematologiche (anemia e poliglobulia, sideropenia)

Malattie del cranio, collo, orecchie (otite media acuta, otite mediacronica suppurativa), naso, seni paranasali (dolore facciale odentale, febbre, rinorrea purulenta), denti (infezioni dentarie),bocca e altre strutture facciali o craniche, fratture nasali,mastoiditi, morbo di Paget, tumori ossei, glaucoma acuto adangolo chiuso (monolaterale, aloni attorno alle luci, riduzionedell'acutezza visiva, iniezione congiuntivale, vomito), irite,debolezza della vista (astenopsia), strabismo, neoplasie orbitali,sindrome delle vertebre del collo (limitazione dolorosa deimovimenti), nevralgie craniche (nevralgia del trigemino)disfunzione articolazione temporo-mandibolare

Ipertensione arteriosa: cefalea occipitale leggermentepulsante al risveglio con gravità diminuisce durante ilgiorno. Peraltro, se la pressione diastolica supera i 120mmHg. la cefalea resta costante fino al quadro dellaencefalopatia ipertensiva con agitazione, confusione,nausea e vomito, visione offuscata, crisi convulsive ealterazione del LDC.

Cefalea dopo tosse, starnutazione, sollevamento pesio piegamento in avanti.

Test diagnostici. La puntura lombare o la mielografiapossono provocare una cefalea frontale pulsante, chepeggiora in ortostatismo.

Trazione cervicale con chiodi: causa di frequente unacefalea che può essere generalizzata o localizzata neipunti di inserimento dei chiodi.

- Cefalea dopo le crisi convulsive.

Emicrania ed EpilessiaDa tempo è stata riconosciuta l'associazione traepilessia ed emicrania.

Sia l'emicrania che l'epilessia sono disturbi cronici chepresentano attacchi episodici.

Inoltre, la cefalea può essere un sintomo prodromico opostdromico di crisi e le cefalee emicraniche possonocausare crisi epilettiche.

L'emicrania e l'epilessia quindi presentano comorbiditàed hanno caratteristiche cliniche comuni.

Antrace (cutaneo): lesione maculopapulosa che si trasforma in vescica e infine in ulcera indolore, cefalea, linfadenopatia, febbre.

Encefalite del Nilo occidentale: infezione cerebrale da virus West Nile.

Febbre Q: cefalee gravi.Listeriosi: se diffusione a SNC si può sviluppare una meningite.Peste (Yersinia pestis).Sindrome polmonare da Hantavirus.Sindrome respiratoria acuta grave (SARS)Tifo: uno dei sintomi iniziali è la cefaleaVaiolo: uno dei sintomi iniziali è la cefaleacefalea graveVirus Ebola: cefalea a compara brusca

Nevralgia del trigeminoDolori facciali acutissimi, spesso unilaterali, improvvisi nelsettore del ramo del trigemino colpito con intervalli deltutto asintomatici. Più frequente negli uomini rispetto alledonne. In genere età > 60 anni. Il dolore viene scatenato dasollecitazioni quali la masticazione, il lavaggio dei denti, labassa temperatura e per stimolo su trigger point. La diagnosiè clinica. Escludere herpes zoster, arterite temporale, sclerosimultipla). Terapia: evitare i fattori scatenanti, carbamazepinaper terapia/profilassi. Elettrocoagulazione ganglio semilunaredi Gasser o intervento di decompressione se terapiafarmacologica inefficace.

CEFALEE PRIMITIVE COSIDDETTE "BENIGNE"...Tra i pz. che riferiscono cefalea, solo il 10% circa ha unaaffezione medica responsabile, mentre l'altro 90% ha unacefalea benigna tensiva, vascolare (emicrania e cefalea agrappolo), o una combinazione tra queste due. Nelle formecombinate, si rilevano le caratteristiche di entrambi i tipi ecolpiscono i pz. con una cefalea tensiva o un'emicrania instadio tardivo.

- Emicrania con e senza aura- Celalea tensiva - Celalea a grappolo

EMICRANIA (caratteristiche generali)

- Predisposizione familiare (componente genetica ereditaria).

- Prevalenza delle donne rispetto agli uomini (M:F=4:1).

- Insorge generalmente intorno alla pubertà.

- La comparsa dopo i 40 aa. deve far sospettare altre patologie

- Caratteristiche principali: spesso monolaterale epulsante, dura 4-72 h, occasionalmente con aura,nausea, fotofobia, sonofobia od osmofobia, peggiora con l'attività fisica, il paziente preferisce stare coricato al buio, l'attacco si risolve con il sonno. Generalmenteremissione spontanea a partire da un'età di 50-60 annisenza nessun postumo neurologico.

- I sintomi possono essere preceduti dalla consapevolezza della minaccia di emicrania.

- Fattori scatenanti: stress, mestruazioni, fluttuazioniormonali, cambiamenti atmosferici, modifica ritmosonno-veglia, troppo o troppo poco sonno, cibi(cioccolato, formaggio, glutammato monosodico, carnitrattate, astinenza da caffeina, alcool), variazioni pressione barometrica)

- Fattori allevianti: riposo in una stanza silenziosa eoscurata

- Diagnostica: anamnesi. Alla prima apparizione pensare a cefalea secondaria.

EMICRANIA SENZA AURA (emicrania semplice)cefalea recidivante, dura da 4 a 72 ore, generalmenteaccompagnata da nausea, sensibilità alla luce e al rumore,spesso vomito. Costituisce da sola il 30% di tutte le formedi cefalea primitiva.

La crisi emicranica senza aura prevede tre fasi: faseprodromica, fase cefalagica, fase risolutiva.

Fase prodromica: rappresenta un campanello di allarme,precede l'attacco di 2-3 h circa ed è caratterizzata daparticolari sensazioni (cambio di umore, brividi, sbadigli,lame e disturbi addominali (soprattutto nei bambini)

Fase cefalalgica: è ingravescente ed aumenta di intensità nelcorso di 1-2 ore per raggiungere l'acme e stabilizzarsi a tale livelloper tutta la durata dell'attacco. Il dolore è descritto come pulsante,unilaterale, riferito generalmente in regione temporo-parietaleanche se non è infrequente la localizzazione bilaterale. Puòaccompagnarsi a fotofobia, osmofobia, nausea, vomito. Puòpeggiorare con l'attività fisica e i movimenti del capo.La maggioranza dei pazienti può inoltre presentare: pallore,lipotimia, vertigini, estremità fredde.

Fase risolutiva: Ipersensibilità dolorifica della parte colpita,sonnolenza.

EMICRANIA CON AURA (forma classica)

- L' Aura emicranica consiste in un insieme di sintomiirritativi/deficitari (visivi e sensitivo-motori) di duratavariabile da 20-30 minuti fino ad un massimo di 60minuti.

- La forma più comune di aura è rappresentata dasintomi visivi che tendono a localizzarsi ad unemicampo (visione confusa, distorta, perdita delcampo visivo con scotoma scintillante nella emicraniaoftalmica che si ingrandisce assumendo unandamento a zig-zag).

- Altre forme di aura si manifestano con disturbi sensitivo- motori, alterazioni della sensibilità emilaterale, paresi o disturbi del linguaggio (afasia transitoria).

- I fenomeni di aura possono manifestarsi anche senza cefalea ed in questi casi la diagnosi differenziale è più difficile e va posta nei confronti di patologie cerebro- vascolari o epilettiche.

- L'emicrania con aura rappresenta il 10% di tutte le cefalee.

- I pz. affetti spesso presentano un numero di attacchi senzaaura maggiore rispetto a quelli con aura quantificabili in 2-5crisi/anno.

EMICRANIA CON AURA (varianti) Emicrania emiplegica familiare: deficit motorio che esordisce nella fase dolorosa. Presenza di almeno un parente di primo o secondo grado con aura con sintomi motori. Emicrania emiplegica sporadica: con deficit motorio ma nessun parente di primo o secondo grado affetto da emicranica con sintomi motori. Emicrania tipo basilare: offuscamento del visus, vertigini, capogiri, acufeni, atassia, disartria, disturbi dell'udito, tetraparesi oppure disturbi della coscienza che possono perdurare perfino una settimana.

EMICRANIA - TERAPIA

Analgesici non oppioidi: (ASA e paracetamolo dasoli o in associazione anche con caffeina; naproxenesodico, ibuprofene). Possono risultare efficaci neltrattamento dell’emicrania da lieve a moderata.

Associazioni di oppioidi orali: tramadolo 37,5mg/paracetamolo 325 mg nel dolore emicranico acuto da moderato a grave.

I triptani sono di prima scelta per l'emicranica da moderata agrave.

* I triptani a breve durata d'azione per os sono simili perefficacia rapidita' di inizio della azione; il frovatriptan ha uninizio di azione piu' lento ma durata piu' prolungata. *Assumere il triptano nella fase iniziale dell'attacco diemicrania quando il dolore e' ancora di intensita' lieve omoderata.*Sumatriptan e zolmitriptan in spray nasale di hanno un inizio di azione piu' rapido rispetto ai triptani per os epossono essere utili nei pazienti che presentano vomito. * Il sumatriptan s.c. e' la formulazione ad azione piu' rapidaed e' la piu' efficace. * Alcuni pazienti possono rispondere a un triptano ma non a un altro

Le preparazioni orali di segale cornuta (ergotamina tartrato,diidroergotamina mesilato) sono meno efficaci dei triptani.Possono essere usati in alcuni pazienti non risponders.

La metoclopramide puo' prevenire la nausea e il vomito edagire sulla ridotta motilita' gastrica che puo' interferire conl’assorbimento degli analgesici orali durante un attaccoacuto di emicrania

EMICRANIA - PROFILASSI

I pazienti affetti da cefalea emicranica debilitante frequenteo grave, che non possono assumere vasocostrittori, sonorefrattari alla terapia acuta dovrebbero essere sottoposti aprofilassi. Comunemente vengono usati i beta-bloccanti (propranololo,timololo, metoprololo, nadololo, atenololo), gli antidepressivi triciclici (amitriptilina, nortriptilina). Le prove dell’efficacia dei calcioantagonisti (verapamil) nellaprevenzione dell’emicrania sono deboli.Gli antiepilettici (valproato e topiramato), vengono impiegatisempre piu' frequentemente ma non esiste alcuna prova che essi siano piu' efficaci delle terapie tradizionali

Sono efficaci nel prevenire l’emicrania gli integratoridietetici a base di riboflavina, magnesio, coenzima Q10.

La FDA ha approvato le iniezioni pericraniche di tossinabotulinica di tipo A (Botox) per la profilassi delle cefaleeemicraniche in pazienti adulti affetti da emicraniacronica.

Brevi cicli di un FANS o di un triptano (con specialeriguardo al frovatriptan) assunti per diversi giorni primae durante i giorni iniziali della mestruazione possonoprevenire le emicranie da mestruazione

EMICRANIA - GRAVIDANZA

In gravidanza paracetamolo e/o oppioidi (tramadolo)sono comunemente impiegati per il trattamentodell’emicrania.I FANS non dovrebbero essere somministrati durante ilterzo trimestre poiche' possono provocare la chiusuraprematura del dotto arterioso. Per l’impiego ingravidanza i triptani sono classificati in categoria C, ma ilsumatriptan, che e' in uso da piu' tempo, non sembraessere associato a un aumentato rischio di difetti allanascita. Tutti gli alcaloidi della segale cornuta sonocontroindicati. La terapia profilattica dell’emicrania nonviene generalmente consigliata

Comorbilità ipertensione-emicrania: prevalenza erischio di eventi cerebrovascolari

Questo studio indica che la prevalenza di comorbilitàipertensione-emicrania è rilevante. Tali pazienti hanno una maggiore probabilità di storiadi eventi cerebrovascolari rispetto ai pazienti soloipertesi.

Journal of Hypertension 2011, 29:309–318

Cefalea, emicrania, lesioni cerebrali strutturali e funzionalità

In questo studio clinico di popolazione, tutti i casi dianamnesi di cefalea grave sono stati associati ad unaumento del volume delle iperintensità della sostanzabianca. L'emicrania con aura è stato il solo tipo dicefalea associato ad infarti cerebrali. Non sono emerseevidenze del fatto che la cefalea di qualsiasi tipo, di persé o in associazione con lesioni cerebrali, siaassociata a compromissione della funzione cognitiva.

BMJ 2011;342:c7357

Cefalea emicranica e rischio di ictus ischemico

L'emicrania è correlata ad un aumentato rischio diictus ischemico. Questi risultati evidenzianol'importanza di identificare i pazienti emicranici ad alto rischio che presentano altri fattori di rischiomodificabili per ictus.

The American Journal of Medicine, Vol. 123, No. 7, (Luglio 2010)

Sia l'emicrania con aura che quella senz'aura sonoassociate a patologie cardiovascolari e fattori dirischio per patologie cardiovascolari. Comunque,anche se il campione preso in esame era vasto, larilevanza clinica di queste differenze deve essereancora stabilita.

Neurology 2010; 74:628-635

Emicrania e patologie cardiovascolari

Emicrania e patologia cardiovascolare

L'emicrania è associata ad un rischio doppio di ictus ischemico,che risulta essere solo palese nelle persone che soffrono diemicrania con aura. Esiste un rischio maggiore per le donne e un rischio ancoramaggiore per i pazienti con emicrania con meno di 45 anni, eranofumatori e per le donne che utilizzavano contraccettivi orali. Non abbiamo trovato un'associazione complessiva tra ogni tipo diemicrania e infarto del miocardio e/o morte dovuta a patologiecardiovascolari. Sono disponibili troppi pochi studi per valutare in modo affidabilel'impatto di alcuni fattori, come l'emicrania con aura, su questeassociazioni.Br Med J Oct 27 2009; 339: b3914.

CEFALEA TENSIVA o MUSCOLO-TENSIVA

- Si distingue una forma episodica (15 giorni cefalea/mese).

- Eziologia: alterazione della soglia del dolore a livello centrale. Nessun segno di cause strutturali.

- Diagnostica: attraverso un'accurata anamnesi distinguere tra emicrania e cefalea a grappolo.

- Alla prima apparizione pensare alla cefalea sintomatica e procedere per esclusione.

- Comprende l'80% di tutte le cefalee ed è la più frequente tra le cefalee primarie. - È ritenuta una modalità di reazione allo stress psico-sociale. - E' più comune nel sesso femminile, nell'età giovane-adulta (20-50 anni) e nel paesi ad alta industrializzazione. - La patologia si presenta in forma episodica.

- Il dolore ha carattere gravativo-costrittivo a fascia dolorosa intorno alla testa o a localizzazione diffusa bilaterale in genere nel collo e nelle aree occipitali e temporali, opprimente, prolungato, mai pulsante, di intensità lieve o moderata, di durata in genere di varie ore (attacchi ricorrenti di durata variabile da 30 minuti a 7 giorni).

Sintomi e segni associati: tensione muscoli del collo e dellafaccia, disturbi del tono dell'umore (ansia e depressione),mancanza di vivacità, sensazione di irrigidimento del muscolinucali e del collo, Irritabilità, perdita di interessi, a volte anoressia.Si accompagna a leggera nausea ma senza vomito e senza unamarcata sensibilità al rumore e alla luce.

Fattori scatenanti: stress, ansia, tensione, posizione oallineamento del corpo non corretti, contrazione muscolareprolungata, affezioni delle orecchie, degli occhi e del seniparanasali che producono contrazioni muscolari riflesse, abuso di farmaci contro la cefalea. Il dolore di non è aggravato dalleusuali attività fisiche, si accompagna spesso a situazionistressanti, peggiora al termine della giornata.

Nella terapia possono avere una applicazione ansioliticibenzodiazepinici, FANS, altri analgesici (paracetamolo, ASA),antidepressivi triciclici (amitriptilina nella forma cronica);mirtazapina e venlafaxina sono di seconda scelta. Gli analgesici di associazione contenenti caffeina sono farmaci diseconda scelta. I triptani, i miorilassanti e gli oppioidi non devonoessere impiegati. La profilassi va attuata quando la frequenza degli attacchi èsuperiore maggiore di 2 episodi/sett. e durata > 3-4 ore.

Si deve sempre prendere in considerazione il trattamento nonfarmacologico: biofeedback, training autogeno, terapiacomportamentale cognitiva, tecniche di rilasciamento, correzionedella postura e terapia fisica, agopuntura, attività sportivaprolungata (bicicletta, jogging).

CEFALEA A GRAPPOLO- La diagnosi e' soprattutto clinica. Quando la patologia si presenta per la prima volta pensare alla cefalea sintomatica e procedere per eliminazione.- Assenza di lesione strutturale accertabile. - Ha massima predilezione per Il sesso maschile e l'età di insorgenza è quella giovanile-adulta (20-40 anni).- La frequenza dei grappoli è usualmente di 1-3 all'anno e solitamente nelle stesse stagioni.

All'Inizio dell'attacco il pz. è molto irrequieto e, fatto caratteristico, preferisce affrontare l'evento restando in piedi, passeggiando o appoggiando il capo contro una parete.

Il dolore nel singolo episodio è estremamente intenso("cefalea del suicidio"), raggiunge l'acme moltorapidamente (circa 15min.) e di solito termina In manierabrusca entro 3h, è soprattutto notturno con interruzione del sonno, spesso per diverse notti, a brevi intervalli, per 4-8 settimane, quindi cessazione dei disturbi per mesi. Ha una distribuzione rigorosamente unilaterale (di cuirappresenta il prototipo) in sede retro-peri-oculare otemporale o frontale senza aura.

Si accompagna a fenomeni vegetativi da ipofunzione delsimpatico cervicale: restringimento rima palpebrale, miosi,vasodilatazione congiuntivale e cutanea, lacrimazione,ostruzione nasale, rinorrea. Può presentarsi inoltre edemadelle palpebre, ptosi, sudorazione.

Terapia Sintomatica: durante l'attacco i comunianalgesici non sono in genere efficaci. Sono efficaci ilsumatriptan s.c. e l'inalazione di 6-8 I/min. di O2 conmaschera per 15 min. Nelle forme episodiche, qualoraIl grappolo sia già iniziato, è possibile trattare ilpaziente con: prednisone 50 mg/die a scalare.

Terapia Profilattica: La periodicità dei grappolipermette di programmare la terapia preventiva. Puòessere utile Iniziare la terapia preventiva alcunesettimane prima dell'esordio con Verapamil 80 mg(160-320mg/die)

Cefalea a grappolo, sì a iniezioni suboccipitali dicortisonico

Iniezioni suboccipitali di cortivazolo possono agirerapidamente sulla cefalea a grappolo nei pazienti che hanno frequenti attacchi quotidiani, a prescinderedal loro tipo (cronico o episodico). Servono peròconferme su studi più ampi riguardo a sicurezza etollerabilità dello steroide.

Lancet Neurol, 2011 Sep 6.

Meno analgesici con l’informazione

Una corretta informazione riguardo all’uso eccessivodegli analgesici per la cefalea è in grado di ridurre ilconsumo di farmaci nei soggetti con mal di testacronico. E’ emerso da uno studio prospettico condottoin Norvegia su 109 soggetti con cefalea cronica.L’intervento informativo ha ridotto il numero di giornicon consumo di analgesici al mese da 22 a 6.

Bibliografia: Eur J Neurol 2011;1:129-37

La cefalea disabilita

Il grado di disabilità dei soggetti con mal di testa nondipende solo dalla malattia di base, ma è influenzatodalla presenza di patologie concomitanti (altre malattieorganiche, di disturbi psichiatrici o di dolore cronico dinatura diversa dal mal di testa). In pratica nel trattamento delle crisi di emicrania e dialtre forme di cefalea grave è necessario considerareanche la presenza di comorbilità che contribuiscono ainfluenzare negativamente la capacità di svolgere lenormali attività quotidiane.

Ann Rheum Dis 2008;67:229-32

PUNTUALIZZAZIONI PEDIATRICHE

Se il bambino è troppo piccolo per descrivere i proprisintomi sospettare una cefalea se lo si vede toccare osostenere la testa. Nei lattanti, il pianto stridulo o la sporgenza delle fontanellepossono indicare l'aumento della PIC e la cefalea. Nei bambini in età scolare, interrogare i genitori sulle loroprestazioni scolastiche recenti o su altri problemi casalinghiche potrebbero produrre una cefalea da tensione. I ragazzi hanno emicranie con frequenza doppia rispetto alleragazze. Nei bambini con più di 3 anni la cefalea è il sintomo piùcomune di accompagnamento di neoplasia cerebrale.

Le cefalee primarie nell’infanzia

La prevalenza di cefalee primarie è più elevata neibambini più piccoli. Le diagnosi probabili sonorisultate molto più comuni rispetto alle diagnosi certe. I tassi relativi ai consulti medici sono elevati.

Cephalalgia 30(9): 1056-1064 2010

Cefalee frequenti nella popolazione pre-adolescenziale

Le cefalee episodiche e le cefalee croniche quotidianesono comuni nella popolazione pre-adolescenziale. Gli operatori sanitari e gli educatori dovrebberoacquisire consapevolezza dell'entità del problema peridentificare e trattare in modo adeguato i bambini chesoffrono di cefalee.

Neurology 74(11): 903-908 2010

Mal di testa da bambini

Neurologi di Washington e Bethesda hanno studiatola prevalenza di cefalea (compresa l’emicrania) in etàpediatrica (fra i 4 e i 18 anni) negli Stati Uniti su uncampione di 10.198 soggetti. Il 17,1% dei giovanidichiarava di aver avuto nei 12 mesi precedenti mal di testa frequente o intenso. La cefalea si associavaspesso alla presenza di altre condizioni come asma,rinite allergica e otiti.

J Child Neurol 2009;24:536-43

Mal di testa nei bambini

Uno studio britannico ha cercato di fornireindicazioni precise sulla diagnostica per immagini del sistema nervoso centrale in bambini che hannouna cefalea non associata a segni neurologici. I risultati di questa metanalisi indicano chiaramenteche, oltre ai bambini con sintomi neurologici definiti, è necessario sottoporre all’imaging cerebrale solo ibambini che hanno cefalea non classificata e con isintomi di allarme.

Acta Pædiatrica 2010;99:940-3.

CEFALEA NEL PAZIENTE ANZIANO

Per valutare i pazienti anziani che soffrono di emicrania dinuova insorgenza oppure cronica è necessario valutare edescudere attentamente le cause di cefalea secondaria eprocedere poi con la diagnosi di una cefalea primaria.

Benché la cefalea di tipo tensivo sia la principale causa di cefalee di nuova insorgenza nel paziente anziano, anche altre forme di cefalee primarie, tra cui l'emicrania, si possono manifestare avanti negli anni, ed un tipo dicefalea in particolare, la cefalea ipnica, compare quasi esclusivamente in età avanzata.

Nel trattamento dei pazienti anziani che soffrono di cefaleeè particolarmente importante conoscere le interazionifarmacologiche poiché in questa tipologia di pazientil'impiego di diversi farmaci rappresenta la norma.

E' possibile che le patologie concomitanti (comorbilità)indirizzino la scelta di un farmaco o ne determininol'aggiustamento di dosaggio. Inoltre, poiché numerositrattamenti sia acuti che di profilassi sono controindicati o poco tollerati nel paziente anziano, è necessario agire sui fattori di rischio modificabili che determinano laprogressione della cefalea e il suo perpetuarsi.

GRAZIE PER L'ATTENZIONE