le cadute non spiegate nell’anziano · romberg instabile 0 stabile 1 romberg sensibilizzato...
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Le CAdute non SPIegaTe nell’Anziano
Linee Guida ESC Update 2004
Reale o apparente perdita di coscienza
Sincope (ipoperfusione cerebrale globale)
Episodio non sincopale (altro meccanismo)
Anamnesi, esame obiettivo, PA clino e orto, ECG standard
-Neuromediata -Sindrome del seno carotideo -Ipotensione ortostatica -Aritmia cardiaca -Pat. strutturali cardio/polmonari
-Cadute -Catalessia -Drop Attack -Pseudosincope psicogena-TIA carotideo
-Epilessia -Disordini metabolici -Intossicazioni -TIA vertebro-basilare
Sincope
Problemi di andatura/equilibrio
Cause accidentali
CAUSE DI CADUTA
La distinzione tra queste tre condizioni è spesso moltodifficile per la concomitante presenza di patologie
neurologiche, cardiache, ortopedicheKenny RA, Postgrad Med 1997; 73: 635.
Sincope
Problemi di andatura/equilibrio
Cause accidentali
CAUSE DI CADUTA
La distinzione tra queste tre condizioni è spesso moltodifficile per la concomitante presenza di patologie
neurologiche, cardiache, ortopedicheKenny RA, Postgrad Med 1997; 73: 635.
Le CAdute non SPIegaTe nell’Anziano
Lo Studio CASPITA
Obiettivo:
•Studiare le cause di caduta con trauma nel paziente iiianziano ricoverato in Ortopedia
(“spiegare le cadute non spiegate”)
•Seguire in follow-up il paziente che cade per identificare:
utilità del protocollo diagnostico
outcomes principali
Valutazione di PRIMO livelloValutazione di PRIMO livello
• Anamnesi• Esame obiettivo• ECG standard• Valutazione dell’ipotensione ortostatica
(misurazione della pressione in clinostatismo e dopo 1 e 3 minuti di ortostatismo)
• Valutazione Multidimensionale Geriatrica
AnamnesiAnamnesi
ANAMNESI SOCIALE1. Dove vive?
Appartamento senza ascensore �Appartamento con ascensore �Abitazione singola senza scale interne �Abitazione singola con scale interne �RSA �
2. Con chi vive?Con coniuge anziano �Con i figli �Con la/il badante �Da solo �Altro � ……………………………
Ambiente: le scale rappresentano un importante fattore di rischio di caduta
La solitudine e l’isolamento peggiorano la disabilità ed aumentano la paura di cadere
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA1.Il paziente ricorda quanto gli è accaduto? SI� NO�2. La caduta si è verificata in presenza di testimoni? SI� NO�
E' possibile raccogliere informazioni da questi? SI� NO�
3. Il paziente ha presentato una sincope? SI� NO�4. Il paziente:
ha urtato in qualcosa �ha inciampato in qualcosa �è scivolato �
5. Il paziente ha manifestato uno dei seguenti disturbi?Capogiro/vertigine �Crisi convulsiva �Disturbo dell'equilibrio �Drop attack �Presincope �Altro �
AnamnesiAnamnesi
Cadute ed ambiente
PREVENZIONE!
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA1.Il paziente ricorda quanto gli è accaduto? SI� NO�2. La caduta si è verificata in presenza di testimoni? SI� NO�
E' possibile raccogliere informazioni da questi? SI� NO�
3. Il paziente ha presentato una sincope? SI� NO�4. Il paziente:
ha urtato in qualcosa �ha inciampato in qualcosa �è scivolato �
5. Il paziente ha manifestato uno dei seguenti disturbi?Capogiro/vertigine �Crisi convulsiva �Disturbo dell'equilibrio �Drop attack �Presincope �Altro �
AnamnesiAnamnesi
R.AR.A KennyKenny. . The The overlapoverlap betweenbetween syncopesyncope and and fallsfalls in the in the elderlyelderly””Postgrad Med J 1997; 73: 635-9
• Circa il 30 % dei soggetti anziani cognitivamente intatti non sono in grado di ricordare cadute documentate dopo tre mesi
• Nel 50% dei casi non ci sono testimoni
• Nel 40% dei soggetti con sindrome del seno carotideo l’unico sintomo era la caduta o la caduta preceduta da “dizziness”
• Nel 20% dei casi di sincope durante MSC il paziente non ricorda di avere perso coscienza
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA1.Il paziente ricorda quanto gli è accaduto? SI� NO�2. La caduta si è verificata in presenza di testimoni? SI� NO�
E' possibile raccogliere informazioni da questi? SI� NO�
3. Il paziente ha presentato una sincope? SI� NO�4. Il paziente:
ha urtato in qualcosa �ha inciampato in qualcosa �è scivolato �
5. Il paziente ha manifestato uno dei seguenti disturbi?Capogiro/vertigine �Crisi convulsiva �Disturbo dell'equilibrio �Drop attack �Presincope �Altro �
AnamnesiAnamnesi
Cause
6 (0-16)4 (0-34)Sconosciuta
17 (2-39)12 (10-34)Altre cause specifiche*
0.4 (0-3)0.2 (0-3)Sincope
13 (0-25)0.3 (0-3)Drop attack
1 (0-6)2 (0-16)Ipotensione ortostatica
0.8 (0-4)4 (0-5)Disturbi del visus
2 (0-7)10 (0-14)Confusione mentale
41 (23-53)16 (6-27)Ambiente
8 (0-19)25 (0-30)Vertigini/”Dizziness”
13 (2-29)26 (20-39)Disturbi dell’equilibrio/andatura
% (range)
Domicilio (2312 cadute)
Struttura protetta (1076 cadute)
Rubenstein LZ, Ann Intern Med1994; 121: 442
*: artrite, patologie acute, farmaci, alcool, dolore, epilessia, cadute dal letto
La caduta ha causato traumi? SI� NO�In che regione ?
sacro �fianco �arti superiori �volto �cranio �altro �
Ha causato fratture ? SI� NO�bacino �polso �femore �braccio �vertebre �coste �
• altra sede ________________________
A: nell’anziano B: nel giovane
Condizione o situazione in cui si è verificata la cadutaMomento della giornata (ora approssimativa): _________Posizione clinostatica �Posizione seduta �Nel passaggio in ortostatismo �Dopo prolungata stazione eretta �Ambiente caldo �Dopo sforzo fisico �In seguito a sensazione di paura �Per visione del sangue �Durante o dopo iniezione �In associazione ad intensa sintomatologia dolorosa�In ambiente affollato �Sensazione di fame �In seguito a trauma �Durante un pasto o post-prandiale �Con la defecazione, con il vomito, con la minzione, con la
tosse, con lo starnuto �
Con la deglutizione�
Sospetta ipotensione ortostatica
Sospetta sincope vasovagale classica
Sospetta sincope situazionale
Sospetta ipotensione postprandiale/ situazionale
Storia di sincope nel passaggio in ortostatismo+
Evidenza di ipotensione ortostatica sintomatica=
SINCOPE DA IPOTENSIONE ORTOSTATICASINCOPE DA IPOTENSIONE ORTOSTATICA
European Guidelines (Eur Heart J 2001; 22: 1256): Orthostatic hypotension causes syncope in 20-30% of older subjectsPrincipal cause: ADVERSE DRUG EFFECTADVERSE DRUG EFFECT
AntihypertensivesAntidepressantsAntipsychoticsNitratesAntiarrhithmicsAntiparkinsonians
Movimento brusco o stimolazione del collo �Dopo immersione in acqua �Durante bagno caldo �Dopo abbondante assunzione di alcool �Durante la deambulazione �In seguito a perdita di equilibrio �Dopo l’assunzione di un farmaco• a) tipo di farmaco: _____________________
• b) intervallo di tempo tra l'assunzione del farmaco e la caduta - (in minuti): _________
Test di Tinetti (equilibrio)Test di Tinetti (equilibrio)Punteggio: …./16EQUILIBRIO DA SEDUTO si inclina sulla sedia 0
è stabile e sicuro 1 ALZARSI DALLA SEDIA incapace senza aiuto 0
deve aiutarsi con le braccia 1 si alza senza aiutarsi 2
TENTATIVO DI ALZARSI incapace senza aiuto 0 capace ma con più tentativi 1 capace al primo tentativo 2
EQUILIBRIO IN STAZIONE ERETTA (primi 5’’) instabile 0 stabile, ma con ausilio 1
EQUILIBRIO IN STAZIONE ERETTA instabile 0 stabile, ma a base larga 1 stabile a base stretta 2
ROMBERG instabile 0 stabile 1
ROMBERG sensibilizzato incomincia a cadere 0 oscilla, ma si riprende 1 stabile 2
GIRARSI DI 360° a passi discontinui 0 a passi continui 1 instabile, si aggrappa/oscilla 0 stabile 1
SEDERSI insicuro, sbaglia la distanza,cade sulla sedia 0 usa le braccia, discontinuo 1 sicuro, con continuità 2
Test di Tinetti (andatura)Test di Tinetti (andatura)Punteggio: …./12
INIZIO DEAMBULAZIONE esitazioni, più tentativi 0 nessuna esitazione 1
LUNGHEZZA ED ALTEZZA piede dx non supera il sin 0 DEL PASSO (PIEDE dx) piede dx supera il sin 1
piede dx non si alza completamente da terra 0 piede dx si alza completamente 1
LUNGHEZZA ED ALTEZZA piede sin non supera il destro 0 PASSO (Piede sn) piede sin supera il destro 1
piede sin non si alza completamente da terra 0 piede sin si alza completamente da terra 1
SIMMETRIA DEL PASSO piede dx e sin non sono simmetrici 0 piedi simmetrici ed uguali 1
CONTINUITA’ DEL PASSO interrotto o discontinuo 0 continuo 1
TRAIETTORIA marcata deviazione o ausili 0 deviazione modesta 1 non deviazione e non ausili 2
TRONCO netta oscillazione o uso di ausili 0 non oscilla, ma flette le gambe, tronco o allarga le braccia durante il cammino 1 non oscillazioni o ausili 2
CAMMINO i talloni sono separati 0 i talloni quasi si toccano 1
Valutazione Multidimensionale GeriatricaValutazione Multidimensionale Geriatrica
• Stato Cognitivo: – Mini Mental State Examination
• Stato emotivo-affettivo: – Geriatric Depression Scale
• Comorbidità: – Cumulative Illness Rating Scale
• Autosufficienza: – ADL e IADL
FollowFollow--up a 6 e 12 mesiup a 6 e 12 mesi
Conferma della riduzione dell’autosufficienza dopo l’episodio, correggendo per patologia
Postfall Anxiety Syndrome
Ouc
omes
prin
cipa
li e
rico
rren
za
• Vivo � Morto �• Se morto quando (gg/mm/aa): ____/____/_____• Certificato ISTAT n°: __________________ (da allegare)
• Ospedalizzazione: Si � No � N° totale: _____• Istituzionalizzazione: Si � No �• Nuovi episodi di caduta: Si � No � N° totale: _________• Sincope: Si � No � N° totale: _________• Assume da dopo l’episodio benzodiazepine e/o antidepressivi• Si � No �• Perdita ADL: Si � No � N° totale ADL perse: _______• Perdita IADL: Si � No � N° totale IADL perse: _______
Conclusioni• Nei reparti di Ortopedia le cause di
caduta dei pazienti anziani non vengono identificate; è opportuna la presenza del consulente Geriatra
• Il paziente che cade deve essere seguito nel tempo
• La valutazione dell’anziano che cade deve avvenire secondo una flow chart diagnostica strutturata