L'ASTHME DU SUJET ÂGÉ:Les pièges diagnostiques

3èmes Journées Internationales Auressiennes de Pneumologie 30 Avril – 01 Mai 2008

P.H Service de Pneumologie

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Épidémiologie de l'asthme du sujet âgé

Tache difficile du fait de la variabilité des critères retenus d'une étude à l'autre

Population générale aux USA2 études:

Résultats convergents

6 à 10%

> 70 ans Non-fumeurs1979

6.5%

1997 95/100 000 habitants*

* Bauer BA et al. Chest; 1997; 111; 2: 303-310

85% des asthmatiques ont des symptômes avant 40 ans

> 65 ansNon-fumeurs

DÉFINITION DE L'ASTHME

CRITÈRES DU GINA *

TVO (souvent) réversible(spontanément ou sous traitement)

HRB non spécifique

Inflammation chronique des voies aériennes +++

1

2

3

http://www.ginasthma.org/Guidelineitem.asp??l1=2&l2=1&intId =60

DÉFINITION DU SUJET ÂGÉ

OMS (France) : 60 ans Âge biologique ≠ Âge chronologique

Problèmes de "frontières" avec les BPCO chez les sujets âgés

Perte de la réversibilité de l'obstruction bronchique

1

Asthme "vieilli"

2 Asthme tardif *

Remodelage bronchique

"Vieillissement" naturel de l'appareil

bronchopulmonaire? Après infection bronchique?

* Braman SS et al; Am Rev Respir Dis; 1991; 143; 2: 336-340

LE CRITÈRE HRB

LE CRITÈRE HRB

L'HRB augmente(rait) "physiologiquement" avec l'âge

"Vieillissement" des voies aériennes

Diminution sensibilité des récepteurs bêta - adrénergiques

Modification de l'équilibre sympathique - parasympathique

Pas de modification des caractères de l'inflammation chronique des VA (LBA)

quel que soit l'âge *

* Radenne F et coll. Rev Mal Respir; 2003; 20;1Pt 1: 95-103

PARTICULARITÉS PHYSIOPATHOLOGIQUES GÉNÉRALES DE L'ASTHME DU SUJET ÂGÉ

3 phénomènes intriqués

Inflammation Bronchospasme

Recrutement de cellules inflammatoires in situ et

CD4+ Th2

Hypersécrétion des glandes à mucus

Obstruction Plus de neutrophileschez le sujet âgé *

*Woodruff PG et al. J Allergy Clin Immunol; 2000; 108;753-758

PARTICULARITÉS PHYSIOPATHOLOGIQUES DE L'ASTHME DU SUJET ÂGÉ: PLACE DE L'ALLERGIE

90% des enfants asthmatiques présentent une sensibilisation à 1 ou plusieurs allergènes

Pic de prévalence de la réactivité cutanée survient au cours de la 3éme décennie puis chute rapidement après 50 ans

Après 60 ans?12% d'asthmes allergiques quand il débute après 60 ans (*)

* Ford RM; Med J Aust; 1969; 1: 628-631)

80 sujets de plus de 65 ans dont 65% asthme modéré à sévère75 (74.7%) ont des tests cutanés positifs (**)

** Cassino c ; Am J Respir Crit Care Med; 2000; 162: 1423-28Y PENSER

PARTICULARITÉS CLINIQUES DE L'ASTHME DU SUJET ÂGÉ

ASTHME

Épisodes de dyspnée sifflante paroxystique évoluant par crise de résolution spontanée ou

sous traitementGravité fonction de: fréquence des crises, gênes

nocturnes, consommation médicamenteuse, retentissement EFR

Également vrai chez le sujet âgé mais forme rare

Asthme "vieilli"Asthme à dyspnée continue

CorticonécessitantAsthme "de novo" tardif (infections)

progressivement

D'emblée

PARTICULARITÉS CLINIQUES

Formes à dyspnée continue Dyspnée considérée comme "normale"

elle est banalisée et négligée

Le sujet âgé ne se considère pas comme dyspnéique

Il a une mauvaise perception de sa dyspnée

DANGER

Aggravation progressive sans traitement

Retard thérapeutique des exacerbations

Diagnostic en période de décompensation: difficultés ++

Particularités cliniques:les formes à toux chronique ou toux d'effort

Formes très fréquentes chez les sujets âgés

Diagnostic d'asthme difficile: multiples facteurs confondants possibles

Autres particularités cliniques: symptômes extra respiratoires dominants

Nette limitation de l'activité quotidienne (physique, sociale)

+ Signes de dépression et troubles du sommeil

Perception négative de l'existence

souvent Productive

Déclin physiologique aggravé par l'asthme

À 60 ans: VEMS moyen 3.050 L (homme-1.75m)

vs VEMS moyen 1.99 L asthmatique apparié

(*) Lange PJ. N. Engl. J. Med.; 1998; 339: 1194-1200

Problème d'exécution : compréhension, motricité

Vieillissement de l'arbre respiratoire

L'HRB risque d'être plus sévère et/ou obstruction fixée

N= 17 500 personnes dont 1 095 asthmatiquesÉtude longitudinale sur 15 ans: 3 EFR en moyenne (*)

Déclin VEMS/an: 38mL chez asthmatique vs 22mL sujet non asthmatique

TOUX

EXPECTORATIONS

DYSPNÉE

LIMITATION RÉCENTEDES ACTIVITES

SENSATION DE MAL-ÊTRE

ASTHME ?

Y PENSER TOUJOURS

INFECTION PULMONAIRE

TUBERCULOSE……

FIBROSE PULMONAIRE

MALADIE THROMBO EMBOLIQUE

ÉLIMINER +++

Asthme de survenue récente

Modification récented'un asthme stable

Les pièges diagnostiques à éviterChez les sujets âgés

"Asthme cardiaque

Bilan cardiologique: échocardiographie ++

Processus tumoralCorps étrangers

Imagerie: RT/TDM Bronchoscopie

RGO

PH-métrie

Syndrome de dysfonction des cordes vocales

Syndrome d'hyperventilation Vascularite (Churg et Strauss)ABPA (Hinson – Pepys)

Trachéo-bronchomalacie

Imagerie: RT/TDM Bronchoscopie Biologie

BPCO +++

Infection des VAS

Problème des limites nosologiques Asthme OU/ET BPCOTDM VAS

Pneumopathies d'hypersensibilité

Myopathie aux corticoïdes

Prise de β¯ (collyre)

NE JAMAIS IGNORER LA POSSIBILITÉ D'UN ASTHME CHEZ LE SUJET ÂGÉ

NE JAMAIS SE CONTENTER DU DIAGNOSTIC D' ASTHME SANS BILAN CHEZ LE SUJET ÂGÉ

claude.krespine@9online.fr