laser nd-yag versus « biopsie-exérèse » dans le traitement des adénomes sessiles du rectum

Laser Nd-YAG versus biopsie-ex6rbse )) dans le t ra i tement des ad6nomes sessiles du rectum

G. DE PALMA, L. SIVERO, G.G. TRISCINO, E. DI MATI'EO, A. MONACO, C. CATANZANO Universit~ Federico II, Napoli (Italy)

Servizio di Endoscopia Digestiva Operatoria

Nd-YAG laser versus strip biopsy for treatment of sessile rectal adenomas

RI~SUMI~

La pr6sente 6tude prospective a pour but de comparer les r6sultats du traitement par laser ou par biopsie-r6section des ad6nomes sessiles du rectum. Entre janvier 1990 et d6cembre 1991, 94 patients cons6cutifs ont 6t6 adress6s dans notre Service d'Endoscopie pour traitement d'un ad6nome rectal sessile et ont 6t6 r6partis en deux groupes : groupe A (traitement laser) et groupe B (biopsie-r6section). En fonction des dimensions, les ad6nomes ont 6t6 s6par6s en 6tendus et interm6diaires. A plusieurs points de vue, les deux techniques fournissent des r6sultats comparables : r6section complete (76,7 % groupe A vs 71,4 % groupe B), taux de r6cidives (35,4 % vs 30,6 %) et recours au traitement chirurgical (12 % vs 16,6 %). N6anmoins, dans les ad6nomes 6tendus, le traitement par laser s'est av6r6 plus efficace que la biopsie-r6section, en particulier lorsqu'ils 6taient localis6s ~ moins de 5 cm de la marge anale (r6section complete 63,6 % vs 33,3 %). En revanche, la biopsie-r6section est mieux indiqu6e dans les ad6nomes interm6diaires. Dans les deux groupes th6rapeutiques, la cicatrisation complete a 6t6 obtenue dans plus de 80 % des cas et 70 % des ad6nomes interm6diaires ont n6cessit6 une seule s6ance de biopsie-r6section pour obtenir une r6section compl6te de leur 16sion.

S U M M A R Y

This prospective study was carried out in order to compare Endoscopic Laser Therapy and Strip Biopsy for treatment of sessile rectal adenomas. Between January 1990 and December 1991, 94 consecutive patients referred to our Endoscopy Service because o f sessile rectal adenoma were allocated either to laser therapy (group A) or strip biopsy (group B). According to the size, the adenomas were divided into extensive or intermediate. Both techniques have the same effectiveness from many point o f view : complete resection (76.7 % in group A vs 71.4 % in group B), recurrence (35.4 % vs 30.6 %) and need for surgical treatment (12 % vs 16.6 %). However the treatment o f extensive adenomas was better achieved with Laser Therapy than with Strip Biopsy, especially when adenomas were located less than 5 cm from the anal margin (complete resection 63.6 % vs 33.3 %). On the contrary Strip Biopsy is indicated in cases o f intermediate adenomas. Complete healing was achieved in more than 80 % of patients o f both groups and approximately 70 % o f intermediate adenomas required only one Strip Biopsy session to achieve the complete resection o f the lesion.

INTRODUCTION

Le traitement perendoscopique des ad6nomes sessiles du rectum est extr6mement d61icat, m6me dans les mains d'endoscopistes chevronn6s.

En raison du risque de d6g6n6rescence li6 au diam6tre de l'ad6nome, la r6section compl6te s'impose absolument dans les 16sions de plus de 2

3cm.

Dans certains cas, l'ex6r6se complete de tels ad6nomes n6cessite une intervention op6ratoire. Les troubles fonctionnels de la r6gion anorectale

sont parfois la s6quelle des ex6r6ses chirurgicales des ad6nomes rectaux et la colostomie peut 6tre le point final de ce type de traitement. Le Traite- ment Endoscopique par Laser (TEL) s'est r6v616 efficace dans le cas de 16sions rectales volumineuses et, par rapport aux proc6d6s chirurgicaux classiques, il pr6sente les avantages suivants : le traitement peut ~tre effectu6 sans recours ~ l'anes- th6sie, il facilite 6galement l'acc~s et le nettoyage de l'ampoule rectale. Le traitement des 16sions volumineuses, souvent difficile, n6cessite plusieurs s6ances th6rapeutiques et dure longtemps. Le taux de r6cidives locales reste 61ev6 et le risque de

Tir6s ~ part : D r Giovanni DE PALMA, Via De Gasperi 7, 80033 Cicciano (Napoli - Italy).

Mots-cl~s: ad6nome sessile du rectum, biopsie-ex6r~se, laser Nd-YAG.

Key-Words: laser Nd-YAG, sessile rectal adenoma, strip biopsy.

Acta Endoscopica Volume 23 - N ~ 5 - 1993 333

complications s6rieuses n'est pas n6gligeable [1, 3, 4].

Le TEL ne peut pas mettre h l'abri du traitement d'un ad6nome d6g6n6r6 m6connu, pris pour une 16sion b6nigne puisque la destruction du tissu tumoral par photocoagulation procure au patholo- giste un mat6riel histologique inad6quat. D'autre part, la polypectomie classique ~ l'anse diathermique n'assure pas l'ex6r6se compl6te de larges 16sions sessiles. En 1974, Tada e t al. [5, 6] ont propos6 une nouvelle technique endoscopique, d6nomm6e biopsie-r6section, en vue de l'ex6r~se de 16sions exophytiques du tractus gastro-intestinal.

Apr~s introduction d'un fin cath6ter ~ aiguille dans le canal op6ratoire du coloscope, les auteurs injectent une solution saline au niveau de la sous- muqueuse, autour de la 16sion de mani6re h la faire saillir, ce qui facilite son ex6r~se. La m6thode de Tada pr6sente un risque de perforation inf6rieur ~ celui de la polypectomie h l'anse diathermique.

Karita [2] a montr6, utilisant la m6me m6thode, une 6valuation correcte des 16sions n6oplasiques invasives : au niveau de l'incision, le tissu sous- jacent est, du point de vue histologique, plus interpr6table qu'apr~s la polypectomie convention- nelle.

Apr6s TEL, la couche profonde du processus n6oplasique est habituellement compl6tement alt6- r6e et l'examen histologique n'est pas concluant.

La pr6sente 6tude est consacr6e ~ l'6valuation compar6e de l'efficacit6 et de la s6curit6 des m6thodes, BR versus TEL, dans le traitement des larges ad6nomes sessiles du rectum.

MATIE, RIEL ET MIETHODES

Entre janvier 1990 et d6cembre 1991, 94 patients porteurs d'un large ad6nome sessile du rectum ont 6t6 adress6s ~ notre unit6 endoscopique ; la randomisation, effectu6e selon les tables de Fisher et Yates, a distribu6 les patients de la fa~on suivante : TEL (groupe A : 48 patients) et biopsie-r6section (groupe B : 46patients). Les patients porteurs d'ad6nomes sessiles ont 6t6 inclus dans l'6tude en fonction des crit6res suivants :

a) ad6nome 6tendu (C3), c'est-h-dire int6ressant plus des 2/3 de la circonf6rence du rectum ou chaque ad6nome de diam~tre sup6rieur ~ 4 cm, quelle que soit son extension autour de la cir- conf6rence rectale ;

b) ad6nome interm6diaire (C2): int6ressant 1/3 2/3 de la circonf6rence rectale ou des 16sions

dont le diam6tre varie entre 1 et 4 cm.

Les petites 16sions (C1), int6ressant moins d'l/3 de la circonf6rence rectale, ou de diam6tre inf6- rieur h 1 cm, ont 6t6 exclues de l'6tude.

Dans les 94 patients de la s6rie, la r6partition selon le sexe est la suivante : hommes 69 patients - (36 dans le groupe A et 33 dans le groupe B), femmes - 25 patientes - (12 dans le groupe A et 13 dans le groupe B). L'glge moyen des patients est de 61,9 ans dans le groupe A (limites : de 37 ~ 90) et 59,7 ans le groupe B (limites : 41 h 88).

Tous les patients ont 6t6 soumis h une coloscopie compl6te pr61iminaire afin d'exclure une 16sion synchrone. Les patients ont 6t6 pr6- par6s par lavement au phosphate sodique et d'ha- bitude, ils n'ont re~u aucun antispasmodique ni analg6sique.

Les patients du groupe A porteurs de 16sions saillantes furent trait6s en premier lieu par la r6section ~t l'anse diathermique, imm6diatement suivie par le traitement TEL (Nd-YAG laser - Medilas II - MBB AT), ce qui a permis d'obtenir une h6mostase ad6quate dans la zone de r6section. Chez les patients porteurs de 16sions planes, seul le traitement laser a 6t6 appliqu6. La puissance utilis6e est de 65 ~ 85 Watts, avec des impulses d ' l h 3 secondes.

L'6nergie totale administr6e durant une s6ance varie de 700 ~ 3500joules (en moyenne: 1 980 joules). Les s6ances TEL ont 6t6 accomplies toutes les deux semaines jusqu'a l'obtention d'une r6duction consid6rable du volume tumoral ; ensuite, les intervalles ont 6t6 de trois semaines et furent suffisants pour obtenir une 6radication com- pl6te de la 16sion.

La m6thode de Tada a 6t6 appliqu6e en injec- tant en sous-muqueuse 2 ~ 8 ml de solution saline avec une aiguille de scl6roth6rapie.

Les injections multiples, commenc6es au niveau du site distal des 16sions, ont 6t6 r6alis6es h 1 cm de l'ad6nome en muqueuse rectale normale, jusqu'h l'obtention d'une protusion suffisante.

Ensuite, la tumeur saillante a 6t6 r6s6qu6e de fa~on classique h l'anse diathermique. Quelle que soit la partie r6siduelle de l'ad6nome, le traitement a 6t6 r6p6t6 quinze jours plus tard, jusqu'h l'obtention d'une 6radication totale.

Les patients des deux groupes furent soumis un mois plus tard ~i une endoscopie de contr61e avec biopsies multiples de la cicatrice. Les contr61es ult6rieurs furent pratiqu6s h intervalles de trois mois au cours de la premi6re ann6e et ensuite, tousles six mois. En cas de r6cidive, dans chaque groupe, les patients ont 6t6 trait6s selon le sch6ma ant6rieur.

RES UL TA TS

Des donn6es compl6tes ont 6t6 obtenues chez 85 patients (groupe A : 43 et groupe B : 42 malades).

334 V o l u m e 23 - N ~ 5 - 1993 A c t a E n d o s c o p i c a

L'6valuation finale a n6cessit6 une p6riode de surveillance minimale de trois mois. 5 patients (2 du groupe A et 3 du groupe B) ont 6chapp6 h la surveillance post-th6rapeutique ; 4 autres patients (3 du groupe A et 1 du groupe B), porteurs d'une 16sion maligne diagnostiqu6e lors du premier examen histologique ou en cours de traitement, furent op6r6s et pour cette raison, exclus de l'6tude.

Groupe A

Parmi les 43 patients inclus dans ce groupe, 11 6taient porteurs d'ad6nome 6tendu et 32 d'ad6- nome interm6diaire, 2 patients ont 6t6 perdus de vue et 3 autres ont 6t6 soumis h un traitement chirurgical pour ad6nocarcinome.

Parmi les patients porteurs d'un ad6nome 6tendu, l'6radication de la 16sion a 6t6 obtenue dans 7 sur 11 cas (63,6 %) apr~s un nombre moyen de s6ances de TEL de 8,6 (limites : 3 18 s6ances).

Le temps moyen n6cessaire h l'6radication d'un ad6nome a 6t6 de 11,2 semaines (limites: 5 19 semaines).

L'6radication a 6t6 incompl6te dans 4/11 patients. Dans 3 cas, l'ad6nome 6tait localis6 h la partie distale du rectum (tiers inf6rieur) ; dans 2 cas (hge inf6rieur h 70 ans), une r6section trans- anale de l'ad6nome a 6t6 r6alis6e ; dans 2 autres cas (1 patient ~g6 de plus de 90 ans et un autre patient porteur d'une cirrhose h6patique stade Child C), le traitement par laser a 6t6 poursuivi.

L'examen histologique des pi6ces chirurgicales n'a pas indiqu6 de 16sion maligne et les r6sultats n'ont pas diff6r6 des donn6es histologiques ini- tiales.

Dans 3 cas (42,8 %), un porteur d'un ad6nome du rectum distal et un autre d'un ad6nome du rectum moyen, une r6cidive locale a 6t6 diagnosti- qu6e apr6s une p6riode ~ libre de 16sion tumorale ~ variant de 15 h 78 semaines (moyenne : 57 semaines).

L'6radication complete de toutes les 16sions a 6t6 obtenue apr6s une nouvelle p6riode th6rapeuti- que (temps moyen de surveillance : 47 semaines).

Chez les patients porteurs d'ad6nomes interm6- diaires, l'6radication compl6te de la 16sion a 6t6 obtenue chez 28/32 patients (87,5 %), apr~s un nombre de s6ances de traitement TEL de 4,8 (limites : 1 h 12 s6ances).

Le temps requis pour obtenir l'6radication a 6t6 de 6,3 semaines (limites : 1 h 12 semaines).

Chez 4 patients, le traitement de l'ad6nome fut un 6chec en raison de la localisation de la 16sion (< de 5 cm de la marge anale).

Dans 3 cas, une r6section trans-anale a 6t6 r6ali- s6e et aucune 16sion maligne n'a 6t6 mise en 6vidence sur les pi6ces chirurgicales.

Le quatri~me patient - - 88 ans - - a poursuivi le traitement TEL.

Dans 9 cas (28,1%), une r6cidive locale a 6t6 constat6e (4 ad6nomes du rectum distal, 2 ad6- nomes de la partie moyenne du rectum et 3 ad6- nomes de la partie sup6rieure du rectum).

Un patient de 37 ans, porteur tumorale 6tendue, a 6t6 soumis ~t trans-sacr6e.

Un nouveau cycle TEL a 6t6 8 patients avec une 6radication de 7/8 cas (87,5 % ) ; le seul patient ment 6tait un 6chec a refus6 la traitement TEL a 6t6 poursuivi palliatif.

d'une r6cidive une r6section

accompli chez la 16sion dans

dont le traite- chirurgie et le titre purement

COMMENTA1RES

Dans le groupe A, un r6sultat d6finitif a 6t6 obtenu chez 34/44 patients (76,7 % ) : 7 patients 6taient porteurs d'un ad6nome 6tendu (C3) et 26 pr6sentaient un ad6nome interm6diaire (C2); chez 4 patients (9,3 %), le TEL a 6t6 poursuivi et 6 patients ont 6t6 soumis ~ la chirurgie.

Trois cas d'ad6nocarcinome ont 6t6 diagnosti- qu6s: un sur une pi6ce chirurgicale apr6s macro- biopsie ~ l'anse diathermique d'un ad6nome inter- m6diaire. Le r6sultat final apr~s examen de la pi6ce op6ratoire a montr6 un ad6nocarcinome fai- blement diff6renci6 (stade B2 selon la classification de Dukes modifi6e par Astler et Coller). Deux autres cas ont 6t6 diagnostiqu6s lors de biopsies multiples de routine au niveau d'un ad6nome plan extensif trait6 par TEL (tous les deux au cours de la deuxi~me s6ance de traitement). Le diagnostic histologique final pos6 sur la pi6ce op6ratoire a 6t6 dans les deux cas: un stade A et un autre stade B1 selon la classification de Dukes).

Les patients dont le traitement ne fut pas cou- ronn6 de succ6s ont obtenu une r6duction signifi- cative de la masse tumorale qui s'est limit6e h une petite formation polypoide au niveau de la 16sion initiale.

En cas d'ad6nome persistant, soit malgr6 le traitement initial ou ~ cause du diagnostic d'une r6ci- dive, le patient a 6t6 soumis ~ un traitement chirurgical choisi en fonction de l'op6rabilit6.

Chez aucun malade op6r6, le diagnostic histologique sur piece de r6section n'a d6montr6 une prolif6ration maligne m6connue pr6c6demment.

Groupe B

Parmi les 42 patients du groupe B, tous 6taient porteurs d'un ad6nome 6tendu et 30 d'un ad6- nome interm6diaire. 3 patients de ce groupe ont 6chapp6 a la surveillance et dans un cas, l'exis-

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 23 - N ~ 5 - 1993 335

tence d'un ad6nocarcinome identifi6 ult6rieure- ment par l'histologie, a justifi6 une intervention.

Les ad6nomes 6tendus (C3) ont 6t6 6radiqu6s au d6but du traitement dans 7/12cas (58,3 %) apr6s un nombre de s6ances th6rapeutiques de 2,7 (limites : 2 h 5). L'6radication des ad6nomes a 6t6 obtenue apr~s un temps moyen de 5,4 semaines (limites : 4 ~ 10).

La r6section incompl6te d'un ad6nome a 6t6 constat6e chez 5/11 patients : dans 3 cas, la 16sion 6tait localis6e h moins de 5 cm de la marge anale.

Quatre patients ont 6t6 soumis ~ une intervention chirurgicale et dans le dernier cas, le traitement ant6rieur a 6t6 poursuivi.

L'examen histologique des pi6ces de r6section n'a pas r6v616 de 16sion maligne.

Une r6cidive locale a 6t6 diagnostiqu6e chez 3 patients sur 7 (42,8 %) apr6s une p6riode ~ libre de tumeur ~ dont la dur6e a vari6 de 13 53 semaines (moyenne : 47 semaines). Un patient, gig6 de 41 ans, a 6t6 op6r6; les deux autres patients ont refus6 la chirurgie et le traitement pr6c6dent a 6t6 poursuivi.

Aucune 16sion maligne n'a 6t6 identifi6e lors des examens histologiques ult6rieurs.

L'6radication d'un ad6nome interm6diaire (C2) a 6t6 obtenue au d6but dans 27 sur 30 patients (90 %) apr6s un temps moyen de 1,2 s6ance de traitement (limites : 1 ~ 3). L'6radication compl6te a 6t6 obtenue apr6s une p6riode de 2,4 semaines (limites : 1 h 6 semaines).

Dix-neuf cas porteurs d'un ad6nome interm6- diaire ont obtenu une r6section compl6te apr6s seulement une s6ance de BR.

Chez 5/27 patients (18,5 %), une r6cidive locale a 6t6 diagnostiqu6e apr6s une p6riode ,, libre de tumeur ~ de 15 ~i 65 semaines (moyenne : 49 semaines). Dans 4 cas, un nouveau traitement par BR a procur6 une 6radication persistante ; un cinqui6me cas a n6cessit6 la poursuite du traitement.

Commentaires

Dans le groupe B, le r6sultat d6finitif a 6t6 obtenu chez 30 sur 42 patients (71,4 %) : 4 patients porteurs d'un ad6nome 6tendu (C3) (33,3 %) et 26patients porteurs d'un ad6nome interm6diaire (C2) (86,6 %). Dans 5 cas (12 %), l'ad6nome a persist6 en d6pit du traitement ; la chirurgie a 6t6 n6cessaire dans 7 cas (16,6 %).

Un ad6nocarcinome a 6t6 mis en 6vidence au niveau d'un ad6nome interm6diaire enlev6 en une seule s6ance. Le traitement chirurgical ult6rieur a confirm6 le diagnostic et la 16sion 6tait de stade A selon la classification de Dukes.

Une 6radication incompl6te a 6t6 observ6e principalement dans les ad6nomes 6tendus localis6s /a

moins de 5 cm de la marge anale. En cas de 16sion largement circonf6rentielle, les 6checs de la m6thode semblent en rapport avec la difficult6 d'obtenir une saillie correcte du tissu tumoral par rapport ~ la zone environnante.

En principe, une 16sion localis6e h moins de 5 cm de la marge anale n'est pas r6s6cable h I'anse diathermique.

En raison du risque d'erreur d'ad6nocarcinome m6connu, le traitement chirurgical a 6t6 appliqu6 dans chaque cas d'ad6nome persistant mais aucune prolif6ration maligne n'a 6t6 mise en 6vidence sur les pi~ces de r6section.

COMPLICATIONS

Dans le groupe A, deux types de complications s6v~res ont 6t6 observ6s : une st6nose symptomati- que dans un cas (2,3 %) et une perforation du rectum dans un autre cas (2,3 %). La perforation est survenue au cours de la derni6re s6ance de dilatation et s'est traduite par un r6trop6ritoine 6tendu avec emph),s~me sous-cutan6. Le patient a 6t6 contr616 avec succ~s par l'antibioth6rapie.

Une dilatation gazeuse intestinale r6sultant de l'insufflation de gaz de refroidissement de la fibre laser a 6t6 la complication mineure la plus fr6- quente et fut 6voqu6e chez les patients souffrant de douleurs abdominales ou de sensations de brfl- lure apr6s l'examen. Cet incident est commun apr6s traitement des ad6nomes 6tendus. Chez 15 patients sur 43, un 16ger f6bricule (38-38,5 ~ est survenu au cours des 24-48 heures apr6s la s6ance th6rapeutique e t a 6t6 suivi d'une r6gression rapide. Chez 5 patients (9,3 %), un saignement en nappe est survenu en cours de s6ance et a 6t6 rapidement contr616 par le traitement laser lui- mdme.

Dans le groupe B, les complications les plus s6v6res ont 6t6 des courtes p6riodes d'hyperther- mie, rapidement contr616e par antibioth6rapie. Cette complication a 6t6 observ6e chez 8 patients (19 %). Une autre complication mineure a 6t6 6galement observ6e: sensation de brfilure chez 14 patients (33,3 %) et un saignement mod6r6 spontan6ment contr616 chez 4 patients (9,5 %). 4 autres patients ont pr6sent6 un f6bricule sponta- n6ment r6gressif apr6s 48 ~ 72 heures.

D'apr6s notre exp6rience, seuls les patients trait6s par TEL ont pr6sent6 une perforation ou une st6nose. Ces complications sont probablement en rapport avec l'utilisation du traitement laser apr6s une r6section endoscopique d'un ad6nome interm6diaire ou l'application du TEL sur une 16sion plane 6tendue.

Dans le groupe des patients trait6s par BR, la fr6quence des sensations de brfdure et de l'hyper- thermie est sup6rieure h celle observ6e apr6s polypectomie courante h l'anse diathermique. Ces


inconv6nients sont de courte dur6e et en g6n6ral r6versibles au cours des 7 jours qui suivent le traitement. Une cicatrisation complete a 6t6 obtenue apr6s environ 3 semaines de traitement et pr6sentait l'aspect d'une zone blanchgltre r6ti- culaire au niveau de l'ad6nome r6s6qu6. Cet aspect est comparable ~t celui observ6 apr6s traitement au laser.

CONCL USIONS

Les deux techniques, TEL et BR, sont efficaces et sfires dans le traitement des ad6nomes sessiles 6tendus.

Une 6radication d6finitive de la 16sion a 6t6 obtenue dans plus de 70 % des cas et les deux groupes pr6sentent des taux de complications qui s'inscrivent dans des limites acceptables. N6an- moins, si l'on consid6re la taille des ad6nomes, les deux m6thodes pr6sentent des diff6rences d'effica- cit6 et de s6curit6 :

1. En th6orie, le TEL ne procure pas un examen histologique complet du polype et une identification sflre d'un foyer de d6g6n6rescence. En r6alit6, nos observations ne confirment pas ce point de vue.

Dans le groupe A, parmi les 3 ad6nocarcinomes diagnostiqu6s au stade pr6op6ratoire, deux le furent en cours de traitement. Le diagnostic histologique par endoscopie-biopsie ou r6section l'anse diathermique a 6t6 confirm6 sur mat6riel chirurgical dont l'examen n'a pas d6montr6 de carcinome m6connu.

2. Les deux traitements sont incapables de pro- curer l'6radication syst6matique des ad6nomes 6tendus, principalement lorsque la 16sjon est situ6e

moins de 5 cm de la marge anale. En cas de 16sion distale, le meilleur traitement d6finitif a 6t6 obtenu par TEL et seulement 63 % des patients trait6s par BR ont obtenu cette 6radication complete.

Des difficult6s techniques rencontr6es au voisi- nage de la ligne pectin6e sont les facteurs limitants des m6thodes : pour le TEL, la difficult6 de posi- tionner correctement la fibre laser en face de la

16sion, et les limites impos6es par le b6quillage du coloscope; pour le BR, la quasi impossibilit6 d'injecter la solution saline tout autour de la sous- muqueuse environnante et de saisir h l'anse diathermique, une v6ritable protusion tumorale.

Le TEL doit 6tre pr6f6r6 dans les cas d'ad6- nome 6tendu distal (~ moins de 5 cm de la marge anale). Lorsque le traitement 6choue ou est suivi de r6cidive, le traitement chirurgical (ex6r~se trans-anale, microchirurgie perendoscopique trans- anale, r6section trans-sacr6e ou r6section abdomi- nale) doit prendre en compte l'6tat g6n6ral du patient, la localisation de la 16sion et le caract6re praticable du proc6d6 chirurgical propos6.

3. Le traitement perendoscopique des ad6nomes interm6diaires est efficace et sflr. Dans notre s6rie, par les deux m6thodes et avec un risque acceptable de complications, l'6radication complete a 6t6 obtenue chez plus de 80 % des malades.

D'apr~s notre exp6rience, les points finaux du TEL et du BR sont semblables du point de vue ex6r~se complete de la 16sion (81,2 % vs 86,6 % ; p : ns), taux de r6cidive locale (28,1% vs 18,5 % ; p : ns) et nombre de patients adress6s au chirurgien (14 % vs 16,6 % ; p : ns).

La principale diff6rence entre les deux m6thodes est le temps requis pour obtenir une 6radication totale de la 16sion (TEL: 6,3 semaines vs B R : 2,4 semaines ; p < 0,01). Dans approximativement 70 % des ad6nomes interm6diaires, une seule s6ance de BR a 6t6 n6cessaire pour obtenir le r6sultat final.

Le traitement endoscopique est bien accept6 par les patients, avec un faible risque de complications. La compliance vis-a-vis de la surveillance est satisfaisante et les deux traitements ne sont pas exag6r6ment cof~teux.

Le traitement TEL doit 6tre appliqu6 de pr6f6- rence dans les cas d'ad6nomes 6tendus du rectum et le traitement BR est mieux adapt6 aux ad6- nomes de taille interm6diaire.

En cas d'6chec du traitement endoscopique, le proc6d6 chirurgical de choix prend en compte l'6tat g6n6ral du patient, la localisation de la 16sion et le caract6re r6alisable du proc6d6 chirurgical lui-m6me.

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Ac ta Endoscop ica V o l u m e 23 - N ~ 5 - 1993 337

INTRODUCTION

The perendoscopic treatment of sessile adenomas can be extremely tricky even in the hands of skilled endoscopists. Since the risk of degeneration is closely linked to the diameter of the adenoma, the complete resection of lesions larger than 2-3 cm is mandatory.

In some cases, the complete removal of such adenomas requires surgery. Dysfunction of the anal region is sometimes a drawback of the surgical removal of rectal adenomas, and colostomy can be the final result of the treatment.

Endoscopic Laser Therapy (ELT) has proven effective when dealing with large rectal lesions as it has advantages over traditional surgical pro- cedures : the treatment may be performed without the support of anaesthesia, it also facilitates both the access and the cleaning of the rectal ampulla. The treatment of large lesions, often difficult, requires many therapeutic sessions and lasts a long time. The rate of local recurrences is high and the risk of serious complications is noteworthy [1, 3, 4]. E L T cannot avoid treating erroneously a malignant adenoma taken as a benign lesion since tumoral tissue can be destroyed by photocoagulation, thus providing inadequate material for the pathologist. Moreover, the removal of a large sessile lesion of the rectum can be incomplete when endoscopic snare polypectomy is used. In 1974, Tada and al. [5, 6] proposed a new endoscopic method - - so called Strip Biopsy - - f o r resection of lesions from the gastrointestinal tract.

After insertion of a fine needle catheter in the operating channel of the coloscope, injections of a saline solution are performed in the submucosa, all around the lesion in order to raise it up and therefore more easily remove it.

Tada's method has a lower risk of perforation than snare polypectomy. Karita [2] has shown with the same procedure a correct appraisal of trans- mural invasive neoplasm: at the site of the incision, the underlying tissue is histologically more interpretable than after conventional polypectomy.

After EL T, the deep layer of a neoplastic process is usually completely destroyed, so that the complete histological examination cannot be conclusive.

The present study is devoted to a comparative evaluation of the effectiveness and the safety of SB versus ELT, in the treatment of large sessile adenomas of the rectum.

MATERIALS AND METHODS

Between January 1990 and December 1991, 94patients with large sessile adenomas of the rectum were sent to our Endoscopic Unit. Accor- ding to the randomization tables of Fisher and Yates, they were submitted either to laser treatment

(ELT) (group A : 48patients) or to strip biopsy (group B : 46 patients).

The patients bearing sessile adenomas were included in categories according to the following criteria :

a) extensive adenoma (C3) i.e involving more than 2/3 of the circumference of the rectum or each adenoma larger than 4 cm, irrespective of its extent or of the circumference of the rectum ;

b) intermediate adenomas (C2) : involving 1/3 to 2/3 of the rectal circumference or in cases of lesions with 1 to 4 cm of diameter.

Small lesions (C1) : involving fewer than 1/3 of the circumference of the rectum, or with diameter lower than 1 cm were excluded from the study.

From the 94 patients of this series, 69 patients were male (36 in group A and 33 in Group B) and 25 were female (12 in group A and 13 in group B). The average age of the patients was 61.9 in group A (range: from 37 to 90) and 59.7 in group B (range : from 41 to 88).

All the patients were submitted to a preliminary colonoscopy in order to exclude a synchrone lesion. Patients were prepared with a sodium phosphate enema; usually no antispasmodic nor analgesic drugs were administrated.

Patients of group A with protruded lesions were treated with snare polypectomy immediately followed by ELT treatment (Nd-YAG laser Medilas II - MBB AT), achieving in this way adequate hemostasis of the resected area. In patients with flat lesions, only laser therapy was performed. The power used varied from 65 to 85 W with spots lasting from 1 to 3 seconds. The total energy delivered during a session varied from 700 to 3,500J (average: 1,980J). The first ELT sessions were performed every two weeks until a considerable reduction of the tumoral tissue was obtained ; thereafter intervals of three weeks were sufficient to achieve a complete eradication of the lesion.

Tada's method was applied using (z submucosal injection of 2 to 8 ml of a saline solution with a sclerotherapy needle.

Multiple injections, starting from the distal side of the lesion towards the anus, at a distance of 1 cm from the adenoma in the normal rectal mucosa, provide a protrusion of the lesion.

Then the protruded tumor can be resected in the traditional way as a snare polypectomy. Whatever part of the adenoma still remained, the treatment was repeated a fortnight later until the lesion was completely eradicated.

One month later patients of both groups were submitted to an endoscopic control with multiple biopsies of the scar area. Further checks were performed every three months during the first year and thereafter every six months. In case of recurrence the patients were treated as before in each group.


RESULTS

Complete data were available in 85 patients (43 from group A and 42 from group B). The final appraisal required a minimal follow-up period of three months. 5 patients (2 from group A and 3 from group B) were lost to post-therapeutic follow- up ; 4 other patients (3 from group A and 1 from group B) with a malignant lesion diagnosed at the first histological examination or during the course of the treatment, were operated and therefore excluded from the study.

Group A

From the 43 patients included in this group, 11 presented an extensive adenoma and 32 an intermediate adenoma, 2 patients were lost to the follow-up and 3 others were submitted to the surgical treatment of an adenocarcinoma.

From the patients with an extensive adenoma, eradication of the lesion was obtained in 7/11 cases (63.6 %) after an average of 8.6 laser therapeutic sessions (range : from 3 to 18 sessions).

The average time required for eradication of an adenoma was 11.2 weeks (range from 5 to 19 weeks).

Eradication was incomplete in 4/11 patients. In 3 cases the adenoma was located at the distal part of the rectum (lower third); in 2 patients (age lower than 70 years) a trans-anal resection of the adenoma was performed ; in 2 patients (one aged 90 years and another with hepatic cirrhosis Child C stage), the laser therapy was continued.

The histological examination of surgical specimens did not indicate any malignant lesion and the results were not different from the previous histological data.

In 3 cases (42.8 %) a patient with an adenoma of the distal rectum and another with an adenoma in the middle rectum, a local recurrence was diagnosed after a tumour-free period varying from 15 to 78 weeks (average : 57 weeks).

The complete eradication of all the lesions was obtained after a renewed therapeutic period (average time of follow-up: 47 weeks).

In patients with intermediate adenomas, complete eradication of the lesion was obtained in 28/32 patients (87.5 %), after an average number of 4.8 laser sessions (range : 1 to 12 sessions).

The average time required for eradication was 6.3 weeks (range: 1 to 12 weeks).

In 4 patients the treatment of the adenoma was unsuccessful regarding the location of the lesion (< 5 cm from the anal margin).

In 3 cases a trans-anal resection was performed and no malignant lesion was discovered on the resected surgical specimen.

The fourth patient - 88 years - continued E L T treatment.

In 9 cases (28.1%), a local recurrence occurred (4 adenomas of the distal rectum, 2 adenomas of the middle rectum and 3 adenomas of the upper part of the rectum).

A 37 year old patient with an extensive tumoral recurrence was submitted to a trans-sacral resection.

A new E L T cycle was carried out on 8 patients with an eradication of the lesion in 7/8 cases (87.5 % ) ; the only patient unsuccessfully treated refused surgery and E L T was continued as a pallia- tive treatment.

COMMENT

In group A, a definitive result was obtained in 33/44 patients (76.7 %) : 7 patients presented an extensive adenoma (C3) and 26 an intermediate adenoma (C2) ; in 4 patients (9.3 %), the E L T was continued and 6 patients were submitted to surgery.

Three cases of adenocarcinoma were diagnosed: one on the resected specimen after initial snare macrobiopsy of an intermediate adenoma. The final diagnosis after examination of the surgical specimen showed a slightly different adenocarcinoma (Stage 132 according to Dukes modif, by Astler and Col- ler). Two other cases were diagnosed after routine multiple biopsies in the area of extensive flat adenomas treated by E L T (both during the second therapeutic session). Definitive histological diagnosis on the surgical specimen was in both cases : thoroughly differentiated adenocarcinoma (one stage A according to Dukes and one stage B1).

Patients with unsuccessfully treated lesions obtained a significant decrease of the tumoral mass reduced to the size of a small polypoid lesion located on the initial area.

In case of persistant adenoma, in spite of the initial treatment or when a recurrence was diagnosed, the patient was submitted to surgical treatment when the procedure was within the limits of feasibility.

However, in no operated cases, did the histological examination of the resected specimen demons- trate previously undiagnosed malignant tissue.

Group B

From the 42 patients of the group B, 12 presented an extensive adenoma and 30 an intermediate adenoma. Three patients from this group dropped out from the follow-up and in one case an adenocarcinoma was identified later by histology and was operated.

Extensive adenomas (C3) were eradicated at the beginning of the treatment, 7/12 cases (58.3 %) after an average number of 2.7 treatment sessions


(range: 2 to 5). Eradication of adenomas was obtained after an average time of 5.4weeks (range: 4 to 10).

Incomplete resection of the adenoma was noted in 5/11 patients: in 3 cases the lesion was located < 5 cm from the anal margin.

Four patients underwent surgery ; for the last one, the treatment was continued. Histological examination of the surgical specimens did not reveal any malignant lesion.

A local recurrence was diagnosed in 3 out of 7patients (42.8 %) following a tumor-free time varying from 13 to 53 weeks (average: 47 weeks). One patient, 41 years old, was operated ; the other two patients refused surgery and the previous treatment was continued.

No malignant lesion was found in the course of further histological examination.

Eradication of an intermediate adenoma (C2) was obtained initially in 27/30 patients (90 %) after an average time of 1.2 treatment sessions (range : 1 to 3). An average period of 2.4 weeks (range : 1 to 6 weeks) was necessary to achieve complete eradication.

In 19 cases with an intermediate adenoma, the complete resection was performed during a single SB session.

In 5~27patients (18.5 %), a local recurrence was diagnosed after a tumor-free period varying from 15 to 65 weeks (average: 49 weeks). In 4 cases a new SB therapeutic period obtained lasting eradication ; in a fifth patient the treatment has to be continued.

Comment

In group B a definitive result was obtained in 30~42patients (71.4 %): 4patients with extensive adenoma (C3) (33.3 %) and 26 with intermediate adenoma (C2) (86.6 %). In 5 cases (12 %) the adenoma persisted in spite of the treatment ; surgery was required in 7 cases (16.6 %).

An adenocarcinoma was discovered on an intermediate adenoma removed in just one session. Further surgical treatment confirmed the diagnosis and the lesion was classified as a Dukes A tumor.

Unsuccessful eradication was observed mainly in extensive adenomas located less than 5 cm from the anal margin. In cases of largely circumferential lesions the pitfall of the method seems to be related to the difficulty in raising up the tumoral tissue from the background of the surrounding area.

A lesion located less than 5 cm from the anal margin is virtually non resecable with a diathermic snare.

With regards to the risk of misdiagnosed adenocarcinoma surgical treatment was applied in

every case of persistant adenoma, but no malignant tissue was seen on the surgical specimens.

COMPLICATIONS

In group A two types of severe complications were observed: symptomatic stenoses in one case (2.3 %) and perforation of the rectum in another case (2.3 %). The perforation occurred during the last session of dilatation with an extensive retro- pneumoperitoneum and subcutaneous emphysema. The patient was successfully controlled with antibiotherapy.

Intestinal gaseous dilatation resulting from infla- tion of cooling gas from the laser-vector fibre was the most common minor complication observed and was put forward in patients suffering from abdominal pain and burning sensations after the procedure. This event is common after treatment of extensive adenomas. In 15/43 patients a slight fever (38-38.5 ~ occurred within the 24-48 hours after the therapeutic session and was followed by a rapid return to normal. In 5 patients (9.3 %) an oozing bleeding appeared "during the session and was rapidly controlled by the laser-therapy itself.

In group B the most severe complication was a temporary slight hyperthermy, rapidly controlled by antibiotherapy. This complication was observed in 8 patients (19 %). Other minor complications were also observed : burning sensation in 14 cases (33.3 %) and a slight haemorrhage which sponta- neously stopped in 4 patients (9.5 %).

4 other patients ran a temperature which spon- taneously disappeared after 48-72 hours.

In our experience, only the EL T treated patients presented a perforation or a stenosis. These complications were probably related to the use of laser therapy after an electroresection of an intermediate adenoma or an application of EL T on a extensive flattened adenoma.

In the group of SB treated patients the incidence of burning sensation and hyperthermia was higher than with the usual snare polypectomy. These drawbacks are short-lived and are generally rever- sible within 7 days after the treatment. Complete scarring is confirmed approximatively three weeks later by a whitish reticular pattern at the point of the resected adenoma. This appearance is similar to what is observed after laser therapy.

CONCLUSIONS

Both EL T and SB are effective and safe treatments of large sessile adenomas.

A definitive eradication of the lesion was obtained in more than 70 % of our patients and for both groups the percentage of complications is within acceptable limits.


Nevertheless, with regard to the size of the adenoma, there are some differences of effectiveness and safety between the two methods :

1. Theoretically, E L T does not provide a complete histological examination of the polyp and sure identification of a malignant focus. In fact, our data do not confirm this point of view.

In group A out of the 3 adenocarcinomas diagnosed at the preoperative stage, 2 were being treated. The histological diagnosis by endoscopy- biopsy or snare resected specimens has been confirmed by surgical material and no misdiagnosed carcinoma was discovered.

2. Both treatments are unable to provide sys- tematically a definitive eradication of extensive adenoma, mostly when the lesion is located less than 5 cm from the anal margin. In cases of distal lesions better definitive results were obtained with E L T and only 63 % of the patients treated by SB obtained complete eradication. Technical difficulties met near the dental line are the limiting factors of the methods : for ELT, the difficulty in setting the laser-vector fibre correctly in front of the lesion and limited bending of the scope ; for SB inability to inject the saline solution in the surrounding submucosa and to tighten the snare around the raised up tissue.

EL T must be preferred for a distal extensive adenoma (< 5 cm from the anal margin). When the treatment is unsuccessful or followed by a recurrence, surgical treatment (transanal excision, perendoscopic transanal microsurgery, trans-sacral resection or abdominal resection) has to take into

account the general health of the patient, the location of the lesion and the feasibility of the surgical procedure.

3. The perendoscopic treatment of intermediate adenomas is effective and safe. In our series complete healing was achieved in more than 80 % of cases with both methods and with an acceptable risk of complications.

In our experience, the therapeutic endpoints of E L T and SB are similar in terms of complete removal of the lesion (81.2 % vs 86.6 % ; p : ns), rate of local recurrence (28.1% vs 18.5 % ; p : ns) and number of patients sent to the surgeon (14 % vs 16.6 % p : ns).

The main difference between the two methods is the time required to obtain a complete eradication of the lesion (ELT : 6.3 weeks vs SB : 2.4 weeks ; p < 0.01). In approximately 70 % of the intermediate adenomas only one SB session was necessary to achieve this result.

The endoscopic treatment is well accepted by the patients, with a low risk of complication. The acceptance of follow-up is good and both methods are not too expensive.

E L T treatment must be applied preferably in cases of extensive adenomas of the rectum and the SB treatment is more adapted to intermediate adenomas.

In case of unsuccessful endoscopic treatment choice of the surgical procedure should take into account the general health of the patient, the location of the lesion and the feasibility of the surgical procedure itself.


laser nd-yag versus « biopsie-exérèse » dans le traitement des adénomes sessiles du rectum

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