laser in pigmented problem (ary widhyasti bandem)

5/24/2018 Laser in Pigmented Problem (Ary Widhyasti Bandem)

1/9

1

LASER IN PIGMENTED PROBLEM

Ary Widhyasti Bandem

Surabaya Skin Centre

PENDAHULUAN

Di antara berbagai masalah yang dijumpai di kinik kulit, gangguan pigmentasi kulit

merupakan salah satu masalah yang sering dijumpai. Masalah pigmentasi kulit ini umumnya

diatasi dengan pemberian krim pemutih. Walaupun demikian tidak semua dapat di atasi dengan

krim pemutih, beberapa masalah pigmentasi dengan lokasi patologi di dermis seperti nevus

Becker, Nevus Ota tentu pemakaian krim pemutih tidak dapat mengatasinya. Oleh karena itu

diperlukan modalitas terapi lain yang dapat menghilangkan pigmen tersebut tanpa merusak

lapisan kulit yang normal. Modalitas terapi yang terukur ini adalah terapi berbasis sinar, yaitu

laser ( light amplification by the stimulated emission of radiation).

Dikenal berbagai macam laser yang dapat digunakan untuk mengatasi masalah

pigmentasi antara lain laser yang secara primer menghilangkan pigmen, dikenal dengan laser QS

(Quality Switched) seperti QS Nd:YAG, QS Ruby, QS Alexandrite. Laser continues waveseperti

laser CO2, laser Erbium; laser fraksional seperti laser fraktional CO2, laser fraktional Erbium

Glass; demikian juga IPL (intense pulses light) masih dapat digunakan untuk masalah pigmentasi

superfisial. Pemilihan terapi laser untuk mengatasi masalah pigmentasi memerlukan beberapa

pertimbangan dan kehati-hatian supaya efektivitas tetap terjaga dan efek samping yang mungkin

timbul minimal.

Makalah ini membahas mengenai indikasi pemakaian laser pada berbagai lesi pigmentasi,

macam-macam laser yang dapat digunakan dan cara kerja laser dalam mengatasi masalah

pigmentasi, serta beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada penggunaan laser pada lesi

pigmentasi.

PRINSIP DASAR LASER UNTUK TERAPI LESI PIGMENTASI

Penggunaan laser untuk terapi kelainan pigmentasi didasari oleh prinsip selective

photothermolysis seperti dikemukakan oleh Anderson dan Parrish pada tahun 1983. Prinsip ini

akan memberi hasil yang optimal apabila memenuhi persyaratan berupa ketepatan dalam


2/9

2

pemilihan kromofor sebagai sasaran, ketepatan panjang gelombang laser yang digunakan, durasi

yang lebih pendek dari TRT (thermal relaxation time) serta ketercukupanfluenceuntuk merusak

sasaran.1,2

Kromofor pada hiperpigmentasi adalah melanin atau melanosom dengan absorpsi enerji

optimal oleh melanin terletak pada panjang gelombang 500-1100nm, sedang TRT melanin

adalah kwadrat dari diameter melanin, yaitu 0.25-1sec. Satu hal yang perlu diingat yaitu bahwa

semakin meningkat panjang gelombang, maka absorpsi enerji laser oleh melanin semakin

menurun. Hal ini berimplikasi terhadap pemilihan jenis laser yaitu laser dengan panjang

gelombang yang mampu merusak melanin dalam melanosit dan keratinosit secara selektif seperti

contoh jenis quality switched (QS).1,2

Seperti disebut di depan, mekanisme terapi gangguan pigmentasi dengan laser jenis ini

dikenal sebagai penghilangan pigmen secara primer. Q-switchedmengandung pengertian bahwa

laser ini mampu menyimpan energi yang sangat tinggi dalam cavitasnya melalui optical shutter,

sehingga saat laser ditembakkan ke target, maka alat ini akan mengeluarkan enerji yang sangat

tinggi, yaitu 109

watt dalam nanosecond. Dikenal berbagai jenis Q switched laser seperti laser

QS Nd YAG 1064nm,frequency doubledQS NdYAG 532nm , laser QS Ruby 694nm serta laser

QS Alexandrite 755 nm.1,2

MACAM- MACAM LASER UNTUK KELAINAN HIPERPIGMENTASILaser Q-switched

Di antara jenis laser Q-Switched yang efektif untuk terapi lesi pigmen epidermis atau tato

superfisial adalah frequency doubled QS NdYAG 532nm. Seperti diketahui bahwa laser QS

NdYAG mengeluarkan gelombang inframerah 1064nm. Apabila dipasangkan kristal Potassium

Titanyl Phosphate (KTP) seperti padafrequency doubledQS NdYAG 532nm, maka akan terjadi

penggandaan frekuensi dan menghasilkan panjang gelombang 532nm yang berwarna hijau.

Absorpsi enerji laser panjang gelombang 532nm dengan pulse width ultra short (nanosecond)

oleh melanin inilah yang menyebabkan laser ini paling baik untuk mengatasi lesi pigmen di

epidermis maupun tato superfisial; sedangkan laser QS NdYAG 1064, QS Ruby laser 694nm

serta QS Alexandrite laser 755 nm dapat mencapai lesi pigmen yang lebih dalam atau pigmen

yang terletak di dermis. Di antara jenis Q switched untuk kelainan pigmen yang dalam, QS


3/9

3

NdYAG 1064nm lebih dipilih untuk terapi pada pasien dengan kulit gelap, karena risiko

terjadinya hipopigmentasi lebih kecil dibandingkan QS jenis lainnya.1-3

LaserContinuouswave dan laser lainnya

Walaupun Q Switched lasermenjadi pilihan utama untuk mengatasi kelainan pigmentasi,

laser yang continuous wavejuga masih dipakai untuk lesi superfisial. Target laser ini adalah air

di epidermis dan tidak spesifik untuk melanin, sehingga menyebabkan kerusakan termal non

spesifik. Mekanisme ini dikenal dengan penghilangan pigmen secara sekunder. Contoh laser ini:

laser CO2 10600nm, laser erbium (2490nm), dan laser argon (488 nm, 514nm ); sedangkan laser

fractional (1500nm),pulsed dye laser, long pulsed laserdan intense pulse lights(IPL) walaupun

dapat dipakai untuk menghilangkan lesi pigmentasi secara non selektif, tetapi hasilnya tidak

optimal dan tidak dapat dipakai untuk menghilangkan tato.1-3

BERBAGAI LESI PIGMENTASI YANG DAPAT DIATASI DENGAN LASER

Sebelum melakukan terapi laser untuk kelainan pigmentasi, maka seseorang harus

memahami beberapa hal tentang laser serta organ sasaran atau kromofor yang hendak dituju.

Pengetahuan utama tentang laser untuk kelainan pigmentasi adalah prinsip dasar selective

photothermolysis, sedangkan pemahaman tentang kromofor yang hendak dituju adalah perihal

letak maupun kepadatan patologi kromofor baik berupa melanin ataupun zat warna. Dengan kata

lain perlu diketahui letak kormofor pada struktur kulit, letak melanin terhadap sel apakah intraatau ekstraselular dan kepadatan distribusi melanin dan asal pigmen (melanin atau tato). Secara

umum dikatakan bahwa lesi pigmentasi jinak yang berespon baik terhadap laser adalah

lentigenes, efelids (freckles), nevus Ota, nevus Ito dan blue nevus; sedangkan lesi caf au lait

macule, nevus spilus, nevus Becker memberi hasil yang bervariasi. Melasma dan

hiperpigmentasi pasca inflamasi memberi respon kurang memuaskan karena terapi laser sendiri

mempunyai efek hiperpigmentasi pasca inflamasi sebagai efek yang tidak diinginkan.1-4

LESI PIGMENTASI DI EPIDERMIS

Secara umum lesi pigmentasi di permukaan seperti epidermis lebih mudah dihilangkan

dengan laser daripada yang di dermis. Berikut kelainan pigmentasi di epidermis yang responsif

terhadap laser adalah:


4/9

4

1. Lentigo simplek, solar lentigoLentigenes berupa makula di epidermis bersifat jinak terjadi akibat paparan sinar UV.

Melanin pada kelainan ini terdistribusi superfisial yaitu di keratinosit dan melanosit, sehingga

lesi ini mudah dihilangkan dengan berbagai laser, seperti QS ruby laser, QS alexandrite,

frequency doubledQS NdYAG 532nm, laser CO2, laser erbium dan IPL. Biasanya lentigenes

dapat diterapi dengan hasil yang memuaskan dalam 1-3 kali sesi. Di antara ber-macam-macam

jenis laser, terapi solar lentigenes dengan laser QS ruby dan QS 532nm Nd:YAG menduduki

level of evidence A.2-4

2. EphelidesEphelides ataufrecklesadalah makula hiperpigmentasi, ukuran 1-2mm, terdistribusi pada

daerah paparan sinar UV. Histopatologi ephelidsberupa hiperpigmentasi di lapisan basal tanpa

disertai peningkatan jumlah melanosit.Ephelides sangat responsif terhadap terapi QS laser.

Wang dkk membandingkan efektivitas terapi antara QS Alexandrite (755nm), 1 sesi, 6,5-

7,5 Jcm2 ), dengan IPL (Quantum SR), 2 sesi (26-30J/cm2 dan 28-32J/cm2) pada ephelids15

subyek ras oriental. Hasilnya laser QS ini lebih efektif menghilangkan freckles daripada IPL,

tetapi 28% kasus mengalami hiperpigmentasi pasca inflamasi yang hilang dalam 3-6 bulan pasca

terapi, sedangkan subyek yang diterapi dengan IPL tidak ada yang mengalami hiperpigmentasi

pasca inflamasi.

2-6

Oleh karena lesi ini sering kambuh terutama dengan adanya paparan sinar UV, maka

selama perawatan dianjurkan harus selalu memakai tabir surya.

3. Caf au lait maculesCaf au lait macules(CALM) adalah makula warna kecoklatan berbatas tegas, biasanya

soliter atau kadang merupakan bagian dari sindrom neurofibromatosis ataupun sindrom Al

Bright. Secara histopatologis didapatkan peningkatan jumlah melanosit, hipermelanosis

melanosit dan keratinosit dengan granula melanin raksasa. Walaupun lesi CALM relatif tipis

dan superfisial, lesi ini sangat sulit untuk dihilangkan. Efikasi terapi laser untuk CALM

bervariasi dan hasilnya tidak dapat diprediksi. Shimbasi dkk, melakukan terapi CALM dengan


5/9

5

laser QS ruby (594nm), sebanyak 1-6 sesi terjadi lightening, walaupun dalam follow up10-21

bulan terjadi repigmentasi.2, 6

4. Nevus spilusNevus ini terdiri dari makula yang berwarna kecoklatan (caf au lait macules) yang

disertai dengan makula atau papula lebih gelap (melanositik nevi junctional ataupun campuran).

Histopatologi menunjukkan adanya hipermelanosis, pemanjangan rete ridges dan

hipermelanositosis di membrana basalis. Lesi yang gelap dapat terdiri dari hiperplasia

melanositik, nevus melanositik, nevus junctional maupun nevus campuran.7

Grevellink dkk melaporkan hilangnya lesi nevus spilus pada 80%-100% penderita yang

diterapi dengan QS ruby, walaupun 1 pasien mengalami rekurensi setelah 2 tahun dan 1 pasien

lainnya mengalami rekurensi 3 tahun setelah terapi. Efek samping yang muncul setelah

penggunaan laser ini adalah hipo dan hiperpigmentasi. Pada pengamatan juga tampak bahwa

bagian lesi nevus spilus yang lebih gelap ternyata lebih responsif terhadap laser dibandingkan

lesi yang lebih cerah.8

LESI PIGMENTASI DI EPIDERMIS DAN DERMIS

1. Nevus BeckerHamartoma ini sering dijumpai pada laki-laki dewasa dengan rasio 4:1 dibandingkan

wanita. Lesi berupa hiperpigmentasi disertai hipertrichosis yang terdistribusi unilateral pada

bahu, lengan atas, skapula dan badan. Histopatologis adanya hiperkeratosis ringan, akantosis,

elongasi pars retikularis dan hipermelanosis di membrana basalis. Pada pemeriksaan dengan

mikroskop elektron didapatkan peningkatan ukuran dan jumlah melanosom pada keratinosit

lapisan basal, serta didapatkan melanofag di dermis superfisial. Kadang juga didapatkan

pembesaran serat otot halus pada dermis pars retikularis.2,3

Terapi dengan laser QS ruby maupun QS NdYAG dilaporkan efektif untuk lesi

hiperpigmentasi walaupun sering pula terjadi rekurensi. Hal ini diduga karena laser QS tidak

dapat mencapai melanin yang terdapat pada rambut. Laser long pulsedyang banyak digunakan

saat ini untuk penghilang rambut, dapat menghilangkan lesi hipertrichosis dan lesi

hiperpigmentasi pada Nevus Becker. Dilaporkan dengan 3 sesi laser long pulsedpada follow up


6/9

6

10 bulan ternyata lesi hilang sampai 90 %. Trelies dkk, membandingkan efektivitas erbium:YAG

laser dengan QS NdYAG untuk terapi nevus Becker, didapatkan bahwa satu pass Erbium:YAG

(2940nm), 28 J/cm2, spot size 3mm, lebih unggul dibandingkan 3 sesi QS NdYAG (1064nm), 10

J/cm2, spot size 3mm.2,3,9

2. Hiperpigmentasi pasca inflamasiHiperpigmentasi pasca inflamasi dapat berupa hiperpigmentasi pada epidermis, dermis

maupun kombinasi. Terapi dengan laser tidak dapat diprediksi, inkonsisten, dan sering tidak

memuaskan. Pada area yang luas dianjurkan trial spot test sebelum seluruh lesi diterapi. Enerji

yang dikeluarkan oleh laser QS NdYAG 532 nm untuk lesi epidermal dianjurkan sebesar 2,5- 4

j/cm2 dengan spot size 2 mm; sedangkan untuk lesi dermal dipakai QS NdYAG 1064nm 10-12

J/cm2. 2,3,10

3. MelasmaMelasma dibagi menjadi tipe melasma epidermal , dermal atau kombinasi antara

epidermal dan dermal. Tipe epidermal responsif terhadap laser QS NdYAG 532nm pada 2,5-3,5

J/cm2, spot size 2 mm, sedangkan melasma tipe dermal sering tidak memuaskan, karena terjadi

hiperpigmentasi pasca inflamasi dan mudah terjadi rekurensi.2,3,10

Pada melasma refrakter, Polnikorn melaporkan hilangnya lesi sampai 80% dan tidakterjadi rekurensi selama 18 bulan pada penggunaan QS NdYAG 1064nm (Medlite C6) 3,4 J/cm2,

spot size 6 mm, setiap minggu, selama 10 kali.11

4. Nevus melanositikTerapi dengan laser masih kontroversial karena tidak jelas apakah iradiasi laser yang

nonlethal dapat menyebabkan perubahan keganasan pada nevus melanositik. Walaupun

perubahan keganasan karena terapi laser belum pernah dilaporkan, tetapi sementara waktu terapi

laser disarankan hanya untuk lesi yang jelas jinak, dan bila dicurigai ada keganasan maka

sebaiknya dilakukan biopsi. Terapi laser tidak disarankan pula untuk pasien yang mempunyai

riwayat keluarga melanoma maligna.7,12


7/9

7

LESI PIGMENTASI DI DERMIS

1. Nevus Ota dan ItoNevus Ota adalah hamartoma melanositik dermal yang disertai warna kebiruan pada

regio trigeminus. Sedangkan Nevus Ito, distribusinya pada bahu dan lengan atas sesuai dengan

inervasi nervus supraklavikula dan branchialis lateral. Secara histopatologis terdapat melanosit

dermal yang tersebar pada dermis bagian atas, sehingga terapi dengan laser pigmen yang dapat

mencapai dermis seperti QS Nd YAG 1064, QS Ruby dan QS Alexandrite sangat efektif untuk

nevus Ota dan Ito. Terapi biasanya memerlukan 4-10 kali sesi, dan hilangnya lesi mencapai 70-

100 persen dengan rekurensi hanya 0,6-1,2%.2,3,13,14

2. Blue nevusLesi melanositik jinak berwarna biru ini muncul secara spontan pada anak-anak atau

dewasa muda. Histopatologi lesi ini tampak melanosit yang terletak di dermis bawah. Warna biru

dari lesi disebabkan adanya efek Tyndall sebagai akibat adanya efek scattering jaringan di

atasnya. Blue nevi sangat jarang berubah menjadi bentuk ganas sehingga lesi ini dapat

dihilangkan dengan laser jenis QS ruby, alexandrite, NdYAG. Pada blue nevus dengan

kedalaman lesi melanositik meluas sampai ke subkutis, maka respon terapi biasanya tidak baik.3

3.

Acquired bilateral nevus of Ota-like Macules (ABNOMs) /Nevus Hori/nevus fuscoceruleuszygomaticus

Nevus ini sangat sering ditemukan pada ras Asia, ditandai adanya lesi hiperpigmentasi

kebiruan, terdistribusi bilateral pada daerah malar. Bedanya dengan nevus Ota, selain nevus ini

muncul setelah usia 20 tahun juga tidak disertai lesi pada mukosa. Gambaran histopatologis

berupa melanosit dermal yang mensintesis melanin lebih aktif dan tersebar pada dermis papilaris

dan dermis intermedius.15

Polnikorn dkk melaporkan bahwa nevus Hori kurang responsif terhadap laser QS

dibandingkan lesi nevus Ota pada terapi 1-2 sesi.16

Walaupun demikian Leong dkk mencoba

meningkatkan efektivitasnya dengan mengkombinasi 2 laser, yaitu QS Nd YAG 532nm yang

diikuti oleh QS Nd YAG 1064nm dan ternyata lebih efektif menghilangkan lesi dibandingkan

QS NdYAG 1064nm saja.17


8/9

8

EFEK SAMPING DAN KOMPLIKASI

Berbagai efek samping dan komplikasi penggunaan laser dapat terjadi seperti

hiperpigmentasi, hipopigmentasi dan jaringan parut. Bila hiperpigmentasi terjadi, dapat diatasi

dengan pemakaian hidrokuinon untuk beberapa bulan dan pemakaian tabir surya SPF 30.

Komplikasi lainnya adalah terjadi hipopigmentasi terutama dengan QS ruby dan QS alexandrite

karena lebih merusak melanosit di epidermis. Komplikasi jaringan parut pada penggunaan laser

spesifik pigmen sangat jarang terjadi.2,3

RINGKASAN

Dalam makalah ini telah diuraikan secara ringkas prinsip dasar laser untuk terapi

berbagai kelainan pigmentasi, jenis laser yang dapat digunakan serta efek samping terapi laser

yang mungkin terjadi, indikasi laser serta berbagai patologi kelainan pigmentasi. Agar terapi

laser lebih berdaya dan berhasil guna, perlu dilakukan beberapa pendekatan seperti: ketepatan

dalam mendiagnosis kelainan pigmentasi dalam hubungannya dengan patologi dan letak

kromofor, ketepatan seleksi pasien, perawatan pre dan post laser dengan benar.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Sakamoto FH, Jalian HR and Anderson RR. Understanding lasers, lights and tissue interactions.In: Hruza G and Avram M (eds)Lasers and Lights. Procedures in Cosmetic Dermatology 3rded.

Elsevier.London, 2013: 1-9.

2. Mariwalla K and Hruza GJ. Laser treatment of pigmented lesions and tattoos. In: Hruza G andAvram M (eds)Lasers and Lights. Procedures in Cosmetic Dermatology3

rded. Elsevier.London,

2013: 20-32.

3. Kilmar LS and Garden JM. Laser treatment of pigmented lesions and tattoos. In: Seminars incutaneous medicine and surgery, Vol 19 (4) December 2000; 232-44.

4. Ortonne JP, Pandya AG, Lui H, and Hexsel D. Treatment of solar lentigenes. J Am Dermatol2006; 54:s262-71.

5. Wang CC, Sue YM, Yang CH, Chen CK. A comparison of q-switched alexandrite laser andintense pulsed light for the treatment of freckles and lentigenes in Asian persons: a randomised,

physician-blinded, spit-face comparative trial. J Am Acad Dermatol 2006;54:804-10.


9/9

9

6. ShimbaseT, Kamide R, Hashimoto T, Long-term follow up in treatment of solar lentigo and cafau lait macules with Q switched ruby laser.Aesth Plast Surg,1997 ;21:445-448 (abstract)

7. Carpo BG, Grevlink , Grevelink SV. Laser treatment of pigmented lesions in children. Seminarsin cutaneous medicine and surgery, Vol 18(3) September 2000; 233-43.

8. Grevelink JM, Gonzalez S, Bonoan r et al, Treatment of nevus spilus with the Q switched rubylaser.Dermatol Surg23:365-370, 1997

9. Trilies MA, Allones I, Morena_Aias GA, Velez M. Beckers Nevus: A comparative studybetween erbium:YAG and Q-switvhed neodynium: YAG; clinical and histopathological findings.British J ofDermatol. 2005;152:308-13.

10.Lask GP, Glassberg E. Neodymium:Yttrium-Aluminum-Garnet laser for the treatment ofcutaneous lesions. Clinics in Dermatology.1995;13:81-6

11.Polnikorn N. Treatment of refractory dermal melasma with the MedLite C6 Q-switched Nd:YAGlaser: Twp case reports.Journal of cosmetic and laser therapy. 2008; 10: 167-73.

12.Suzuki H, Anderson RR. Treatment of melanocytic nevi.Dermatol therapy. 2005. 18;217-22613.Chan H, Kono T. Nevus of Ota: Clinical aspects and management. Skinmed.2003;2: 89-98.14.Alam M, Arndt KA, Dover JS. Laser treatment of nevus of Ota.Dermatol therapy;2001;14:55-9.15.Park JM,Tsao H, Tsao S. Acquired bilateral nevus of Ota-like macules (Hori Nevus): Etiologic

and therapeuitic considerations.J Am Acad Dermatol2009;61:66-93.

16.Polnikorn. NdYAG Laser for Horis Nevus.Dermatol Surg2000;26:5:477-80.17.Leong H, Goh CL, Khoo, Chan, Ang P. Treatment of Acquired bilateral nevus of Ota-like

macules (Horis Nevus) with a combination of the 532nm Q Switched Nd YAG laser followed bythe 1064 nm Q Switched NdYAG is more effective: Prospective study. Dermatol Surg 2006;32:34-40.

laser in pigmented problem (ary widhyasti bandem)

Documents