Las crisis de hiperglucemia en pacientes adultos Con diabetes

D cetoacidosis iabetic (CAD) y la Coma hiperosmolar (HHS) arethetwomostseriousacute metabolic complications of diabetes. DKA is responsable de más de 500.000 de hospital días por año (1,2) en un estimado anual gastos médicos directos y costos indirectos de 2400000000 USD (2,3). La Tabla 1 muestra la criterios diagnósticos para el CAD y SHH. La tríada de hiperglucemia no controlada, meta- acidosis bolic, y el aumento de Ke- corporal total concentración tono caracteriza a la CAD. HHS se caracteriza por hyperglyce- severa mia, hiperosmolaridad y deshidratación en la ausencia de cetoacidosis significativo. Estos trastornos metabólicos resultan de la combinación de absoluta o relativa deficiencia de insulina y un aumento de país hormonas terregulatory (glucagón, goría echolamines, cortisol, y el crecimiento hormona). La mayoría de los pacientes con CAD tienen tipo autoinmune diabetes 1; sin embargo, pa- pacientes con diabetes tipo 2 también están en riesgo durante el estrés catabólico de enfermedad aguda tales como trauma, cirugía, o infecciones. Este declaración de consenso esbozará precipitante ingfactorsandrecommendationsforthedi- diag-, el tratamiento y la prevención de la CAD y el HHS en sujetos adultos. Se basa en una revisión anterior técnico (4) y más re- artículos revisados por pares publicada recientemente desde el año 2001, lo que debería ser consultado para información adicional.

EPIDEMIOLOGÍA - epide- recientes Los estudios indican que epidemio- hospitalización orga- para la CAD en los EE.UU. son cada vez mayor. En la década de 1996 a 2006, hubo un aumento del 35% en el número de casos, con un total de 136.510 casos con un diagnóstico primario de la CAD en 2006-una tasa de aumento tal vez más rápido que el aumento global de la di- diag- de la DIABETES (1). La mayoría de los pacientes con CAD estaban entre las edades de 18 y 44 años (56%) y 45 y 65 años (24%), con sólo el 18% de los pacientes de 20 años de la edad. Dos tercios de los pacientes fueron DKA considera que tienen diabetes tipo 1 y 34% de tener diabetes tipo 2; 50% eran femenino, y el 45% no eran blancos. La CAD es la causa más común de muerte en niños niños y adolescentes con diabetes tipo 1 y representa la mitad de todas las muertes en diálogo cientes diabéticos menores de 24 años de la edad (5,6). En sujetos adultos con cetoacidosis diabética, el mortalidad global es del 1% (1); sin embargo, una tasa de mortalidad de 5% ha sido reportado en los ancianos y en pacientes con concom- enfermedades mortales itant (7,8). La muerte en estas condiciones rara vez se debe a las complicaciones metabólicas de la hiperglu- cemia o cetoacidosis, pero se refiere a la enfermedad precipitante subyacente (4,9). La mortalidad atribuida a HHS es considerable blemente mayor que la atribuida a la CAD, con tasas de mortalidad de los últimos 5 a 20% (10,11) .Theprognosisofbothconditions se empeorado sustancialmente en los extremos de edad en presencia de coma, hipotensión sión, y comorbilidades graves (1,4,8, 12,13). PATOGENIA - Theeventslead- ing a la hiperglucemia y cetoacidosis son representado en la Fig. 1 (13). En la CAD, reducida las concentraciones de insulina y eficaces in- concentraciones arrugados de counterregula- hormonas tory (catecolaminas, cortisol, glucagón y la hormona del crecimiento) llevar a hiperglucemia y cetosis. Hyperglyce- mia se desarrolla como resultado de tres pro- procesos: aumento de la gluconeogénesis, glucogenólisis acelerada y deteriorada utilización de la glucosa por los tejidos periféricos (12-17). Esto se ve magnificado por transitoria resistencia a la insulina debido a la im- hormona equilibrar sí, así como la elevada libre las concentraciones de ácidos grasos (4,18). La combinación de la deficiencia de insulina y in- hormonas contrarreguladores arrugados en CAD también conduce a la liberación de ácidos grasos libres acidsintothecirculationfromadiposetis- Sue (lipólisis) y hepática sin restricciones oxidación de ácidos grasos en el hígado a cetona cuerpos (hidroxibutirato y acetoace- tate) (19), con el resultado de cetonemia y acidosis metabólica. Aumento de la evidencia indica que el la hiperglucemia en pacientes con hiperglu- crisis CEMIC se asocia con una severa estado inflamatorio caracterizado por un el- evation de citocinas proinflamatorias (Factor de necrosis tumoral y la interleuquina parentesco, -6, -8 y), proteína C-reactiva, especies reactivas del oxígeno, y peroxidación de lípidos dación, así como factor de riesgo cardiovascular res, inhibidor-1 del activador del plasminógeno y ácidos grasos libres en la ausencia de obstrucción infección ante- o patología cardiovascular gía (20). Todos estos parámetros volver a valores cercanos a lo normal con el tratamiento con insulina y la hidratación dentro de 24 h. El proco- estados agulant e inflamatorias pueden ser debido a fenómenos inespecíficos de estrés y podría explicar en parte la asociación crisis de hiperglucémicos con un hypercoag- estado ulable (21). La patogénesis de la HHS no es tan bien entendido que el de la

CAD, pero una mayor grado de deshidratación (debido a os- diuresis Motic) y las diferencias en la insulina disponibilidad distinguirla de la CAD (4,22). Aunque defi- relativa de insulina ciencia está claramente presente en HHS, endoge- la secreción de insulina nous (reflejada por Niveles de péptido C-) parece ser mayor que en la CAD, donde es insignificante (Tabla 2) .InsulinlevelsinHHSareinadequateto facilitar la utilización de la glucosa por la insulina tejidos sensibles, pero adecuada para evitar li- polysis y posterior cetogénesis (12). Factores precipitantes - El factor precipitante más común en el desarrollo de CAD y SHH es infección ción (1,4,10). Otros factores precipitantes incluir la interrupción del o inadecuada la terapia de insulina, pancreatitis, infarto miocardio, accidente cerebrovascular,

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medicamentos (10,13,14). Además, de nuevo inicio DIABETES tipo 1 o la interrupción de la in- la insulina en la DIABETES tipo 1 establecido com- comúnmente conduce al desarrollo de la CAD. En pacientes jóvenes con diabetes tipo 1, problemas psicológicos complicados por trastornos de la alimentación puede ser un contribuyente factor en el 20% de la cetoacidosis recurrente. Los factores que pueden conducir a la omisión de insulina en los pacientes más jóvenes incluyen el miedo de peso ganar con un mejor control metabólico, miedo a la hipoglucemia, la rebelión contra autoridad, y el estrés de la enfermedad crónica. Antes de 1993, el uso de continua dispositivos de infusión de insulina subcutánea también había sido asociado con un in- frecuencia de arrugado de la CAD (23); sin embargo, con la mejora de la tecnología y BET educación ter de los pacientes, la incidencia de CAD parece haber reducido en la bomba usuarios. Sin embargo, prospectivo adicional Se necesitan estudios para documentar reducción tionofDKAincidencewiththeuseofcon- continua infusión de insulina subcutánea dispositivos (24). Enfermedad médica subyacente que pro- Vokes la liberación de counterregulatory hormonas o compromete el acceso a es probable que resulte en deshidratación severa agua tionandHHS.Inmost pacientes con HHS, la ingesta de agua restringida es debido a la pa- pa- postración en cama y se agrava por la respuesta alterada de la sed el- derly. Debido a que 20% de estos pacientes tienen sin antecedentes de diabetes, retraso de reconocimiento ción de los síntomas de hiperglucemia puede han dado lugar a la deshidratación severa. Anciano las personas con diabetes de nueva aparición (padres particu- residentes de centros de atención crónica durmientes) o personas con diabetes conocida que se convierten en hiperglucémico y son in- conscientes de ello o no pueden tomar líquidos cuando sea necesario están en riesgo de HHS (10,25). Los fármacos que afectan metabolismo de hidratos de carbono lismo, tales como corticosteroides, tiazidas, agentes simpaticomiméticos y pentami- cenar, puede precipitar el desarrollo de HHSorDKA (4) .Recently, anumberofcase los informes indican que el anti-convencional psicótica, así como antipsicótico atípico fármacos pueden causar hiperglucemia e incluso DKAorHHS (26,27) .Possiblemechanisms incluyen la inducción de la insulina periférica resistencia y la influencia directa en pan- función de las células beta pancreática por 5-HT1A / 2A / 2C el antagonismo del receptor, por efectos inhibitorios a través de receptores 2-adrenérgicos, o por EF-tóxico defectos (28). Un número creciente de casos DKA sin precipitar causa han sido re- portado en los niños, adolescentes, y adultos los sujetos con diabetes tipo 2. Observatorio cional y estudios prospectivos indican que más de la mitad de los adultos recién diagnosticado Sujetos afroamericanos e hispanos con no provocado la CAD tienen tipo 2 diabetólogo tes (28-32). La presentación clínica en estos casos es aguda (como en clásico tipo 1 diabetes); sin embargo, después de un corto período de la terapia con insulina, la remisión prolongada es a menudo posible, con eventual cese de tratamiento con insulina y el mantenimiento de Gly Control CEMIC con dieta o antihyper- orales agentes glucémico. En tales pacientes, clínica y las características metabólicas de la diabetes tipo 2 incluir una alta tasa de obesidad, una fuerte antecedentes familiares de diabetes, un medible reserva pancreática de insulina, una prevalencia baja lencia de marcadores autoinmunes de las células beta la destrucción, y la capacidad de interrumpir la terapia de insulina durante el seguimiento (28, 31,32). Este único, insulina transitoria que requiere el perfil después de CAD ha sido reco- Figura 1- Patogénesis de CAD y SHH: estrés, infección o insuficiencia de insulina. FFA, grasos libres ácido.

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cida principalmente en los negros y los hispanos pero también se ha reportado en Nativo Americanos, asiáticos, y la población blanca (32). Esta variante de la diabetes ha sido re- conferida a en la literatura como idiopática la diabetes tipo 1, diabetes atípica, "Flat- diabetes Bush ", la diabetes tipo 1.5, y más recientemente, el tipo-cetosis propensos 2 dia- betes.Someexperimentalworkhassheda luz mecanicista en la patogénesis de la cetosis propensos DIABETES tipo 2. En presentación tación, se han deteriorado notablemente in- la secreción de insulina y la acción de la insulina, pero manejo agresivo con insulina im- demuestra la secreción de insulina y la acción para Lev- els similares a los de los pacientes con el tipo 2 DIABETES sin la CAD (28,31,32). Re- Recientemente, se ha informado de que el cercano remisión normoglucémica se asocia con una mayor recuperación de la basal y estimulación la secreción de insulina y que ulated 10 años después de la aparición de la diabetes, el 40% de pacientes todavía no dependiente de la insulina (31). El ayuno Niveles de péptido C de 1,0 ng / dl (0,33 niveles nmol / l) y el péptido C estimulado 1,5 ng / dl (0,5 nmol / l) son predictivos de remisión de largo plazo en normoglucémica los pacientes con antecedentes de cetoacidosis diabética (28,32).

DIAGNÓSTICO Historia y examen físico El proceso de HHS generalmente evoluciona con el varios días o semanas, mientras que la evolución la del episodio agudo CAD en el tipo 1 DIABETES o incluso en la DIABETES tipo 2 tiende a ser mucho más corto. Aunque el síntoma toms de un mal control de la diabetes puede ser presente durante varios días, la al- metabólica alteracio- típicos de la cetoacidosis generalmente evolvewithinashorttimeframe (típicamente 24 h). En ocasiones, la totalidad síntoma presentación tomatic puede evolucionar o de- sar rollo más aguda, y el paciente puede presentar con CAD sin pistas anteriores o síntomas. Tanto para CAD y SHH, el cuadro clínico clásico incluye una historia de poliuria, polidipsia, pérdida de peso, vom- iting, deshidratación, debilidad, y mental cambio de estado. Los hallazgos físicos pueden in- incluir pobre turgencia de la piel, Kussmaul respi- raciones (en CAD), taquicardia y hipotensión. El estado mental puede variar de una atención máxima a letargia profunda o coma, con este último más frecuente en HHS. Signos neurológicos focales (hemianopsia y hemiparesia) y convulsiones (focal o generalizadas) también pueden ser características de HHS (4,10). Aunque la infección es una común precipitando factor de tanto para la CAD y HHS, los pacientes pueden ser normothermic o incluso hipotermia debido principalmente a vasodilatación periférica. Hipotermia severa mia, si está presente, es un signo de mal pronóstico (33). Náuseas, vómitos, abdo- difusa nalpainarefrequentinpatientswithDKA (50%), pero son poco frecuentes en el HHS (33). Precaución tiene que ser tomado con los pacientes que se quejan de dolor abdominal en pre- sentación porque los síntomas pueden ser o bien un resultado de la cetoacidosis diabética o una indicación de una causa precipitante de la CAD, especial- cialmente en los pacientes más jóvenes o en ausencia acidosis metabólica severa de (34,35). Fur- Evaluación del ther es necesario si esta com- queja no se resuelve con la resolución de deshidratación y acidosis metabólica. Los hallazgos de laboratorio Los criterios diagnósticos de CAD y SHH se muestran en la Tabla 1. El laboratorio inicial Evaluación toria de los pacientes incluyen determinar minación de glucosa en plasma, la urea en sangre nitrógeno, creatinina, electrolitos (con anión gap

calculado), osmolaridad, suero y cetonas urinarias, y análisis de orina, como así como los gases en sangre arterial iniciales y un hemograma completo con diferencial. Un electrocardiograma, radiografía de tórax, y Los cultivos de orina, esputo o sangre debe también ser obtenido. La gravedad de la CAD se clasifica como leve, moderada o severa sobre la base de la la gravedad de la acidosis metabólica pH (sangre, bicarbonato, y cetonas) y la presión cia de alteración del estado mental (4). SIGNIFI- solapamiento peralte entre CAD y SHH tiene han reportado en más de un tercio de pacientes (36). Aunque la mayoría de los pacientes con HHS tener un pH admisión 7,30 y un nivel de bicarbonato de 18 mEq / l, leve cetonemia puede estar presente (4,10). Hiperglucemia severa y deshidratación ción con alteración del estado mental en el ab- sentido del significativo caracterizan acidosis HHS, que se presenta clínicamente con menos cetosis y mayor que la hiperglucemia CAD. Esto puede ser el resultado de un plasma in- la concentración de insulina (tal como se determina por basal y estimulada péptido C [Tabla 2]) adecuada para evitar la lipólisis excesiva y posterior cetogénesis pero no hi- perglycemia (4). La función de diagnóstico clave en la CAD es la elevación en la circulación de la sangre total de Ke- concentración tono. Evaluación de aumentación mentado cetonemia se realiza por lo general por la reacción de nitroprusiato, que pro- Vides una estimación semicuantitativa de acetoacetato y acetona niveles. Aunque la prueba de nitroprusiato (tanto en la orina y en el suero) es altamente sensible, puede entendimiento estimar la severidad de la cetoacidosis BE- causar este ensayo no reconoce la presencia de hidroxibutirato, la principal producto metabólico en cetoacidosis (4,12). Si está disponible, la medición de suero - hidroxibutirato puede ser útil para diag- tico (37). La acumulación de cetoácidos da como resultado un aumento de la brecha de aniones meta

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acidosis bolic. El anión gap se calcula restando la suma de cloruro y concentración de bicarbonato de la so- concentración dium: [Na (Cl HCO 3 )]. Un anión gap normal es de entre 7 y 9 mEq / l, y un anión gap 10-12 mEq / l indican la presencia de una mayor anión gap acidosis metabólica (4). La hiperglucemia es un cri- diagnóstico clave terion de la CAD; sin embargo, una amplia gama de de glucosa en plasma puede estar presente en admisión sión. Estudios

elegantes en glucosa hepática las tasas de producción han reportado tasas que van desde normal o casi normal (38) a elevada (12,15), posiblemente contribuyendo a la amplia gama de niveles de glucosa en plasma en la CAD que son independientes de la gravedad dad de la cetoacidosis (37). Aproximadamente 10% de la población presenta con la CAD la llamada "euglycemic CAD" -glucosa niveles de 250 mg / dl (38). Esto podría ser debido a una combinación de factores, incluyendo inyección de insulina exógena en el camino a la hospital, la restricción de alimentos antecedente (39, 40), y la inhibición de la gluconeogénesis. A su ingreso, leucocitosis con celular cuenta en la 10.000-15.000 mm 3 alcance es la regla en la CAD y puede no ser indic- ativa de un proceso infeccioso. Sin embargo, leucocitosis con celular cuenta 25000 mm 3 puede designar la infección y requieren una evaluación adicional (41). En la cetoacidosis, leucocitosis se atribuye al estrés y tal vez correlacionado con niveles elevados de correlación de plastisol y norepinefrina (42). La administración sodio sérico misión suele ser baja debido a que el flujo osmótico de agua desde intracelular al espacio extracelular en presencia de hiperglucemia. Un in- arrugado o incluso normal de sodio en suero concentración en la presencia de hipertensión glucemia indica un lugar profundo de- grado de pérdida de agua libre. Para evaluar la severidad de sodio y déficit de agua, se- ron de sodio puede ser corregida mediante la adición de 1,6 mg / dl para el sodio sérico medido para cada 100 mg / dl de glucosa por encima de 100 mg / dl (4,12). Estudios sobre la osmolalidad en suero y alteración mental, han establecido una posición relación lineal tiva entre osmolalidad dad y obnubilación mental (9,36). La ocurrencia de estupor o coma en un DIABÉTICOpaciente en ausencia de elevación definitiva ción de la osmolalidad efectiva (320 mOsm / kg) exige la consideración inmediata de otras causas de cambio de estado mental. En the calculation of effective osmolality, [so- ion Dium (mEq / l) 2 glucosa (mg / dl) / 18], no se tiene la concentración de urea into account be cause it is freely permeable y su acumulación no induce grandes cambios en el volumen intracelular o el gradiente osmótico a través de la célula membrana (4). La concentración sérica de potasio puede ser elevada a causa de una extracelular transporte de potasio causada por deficiencia de insulina ciencia, hipertonía, y acidemia (43). Los pacientes con bajo suero normal o baja la concentración de potasio en la admisión tener deficiencia de potasio total del cuerpo severa ciencia y requiere monitor cardiaco cuidado segui- y más vigorosa de potasio reemplazo porque desciende de tratamiento potasio adicional y puede provocar car- disritmia diac. Pseudonormoglycemia (44) y pseudohiponatremia (45) puede ocurrir en la CAD en la presencia de severa quilomicronemia. El nivel de fosfato sérico admisión en pacientes con CAD, como potas- suero sio, se suele estar elevada y no re- reflejar un déficit cuerpo real que uniformemente existe debido a los cambios de fosfato intracelular fosfato al espacio extracelular (12, 46,47). La deficiencia de insulina, hipertonía, y aumento del catabolismo contribuyen a el movimiento de fosfato fuera de las células. Hiperamilasemia ha informado en 21-79% de los pacientes con CAD (48); Sin embargo, hay poca correlación BE- interpolar la presencia, grado o isoenzima tipo de hiperamilasemia y la presión cia de síntomas gastrointestinales (náuseas mar, vómitos y dolor abdominal) o estudios de imagen pancreáticos (48). Un suero determinación de la lipasa puede ser beneficioso en el diagnóstico diferencial de la pancreatitis; Sin embargo, la lipasa también podría estar elevada en La CAD en la ausencia de pancreatitis (48). Diagnóstico diferencial No todos los pacientes con cetoacidosis tienen CAD. Cetosis El hambre y Ke- alcohólica toacidosis se distinguen por clínica la historia y por el plasma de glucosa concentración ciones que van desde ligeramente elevada (Rara vez 200 mg / dl) a la hipoglucemia (49). Además, aunque Ke- alcohólica toacidosiscanresultinprofoundacidosis, la concentración de bicarbonato en el suero generalmente cetosis inanición no es 18 mEq / l. CAD también debe distinguirse de otras causas de alta anión brecha metformina acidosis Abolic, incluyendo la acidosis láctica; ingestión de drogas tales como salicilato, metanol, etilenglicol, y paralde- Hyde; y la insuficiencia renal crónica aguda (4). Debido a que la acidosis láctica es más común en pacientes con diabetes que en nondia- personas béticos y porque láctico elevada los niveles de ácido pueden ocurrir en gravemente en volumen contractedpatients, plasmalactateshould ser medido en la admisión. Una historia clínica de medicamentos anterior abuso debe ser buscada. Medición de salicilato de suero y el nivel de metanol en sangre puede ser útil. El glicol de etileno (anti- congelación) se sugiere por la presencia de cal- oxalato CIUM y cristales en el hipurato orina. Ingestión paraldehído se indica por su característico olor fuerte en el breath.Becausetheseintoxicantsarelow- compuestos orgánicos de peso molecular, pueden producir una brecha osmolar en Además ción a la acidosis anión gap (14). Un re- informe ciento afirma que el uso activo de la cocaína es un factor de riesgo independiente para el recurrente CAD (50).

Recientemente, un reporte de caso ha demostrado que un paciente con acromegalia diagnosticado puede presentarse con la CAD como la primaria manifestación de la enfermedad (51). En Además ción, un informe anterior de la hipófisis gigan- tismo se presentó con dos episodios de CAD con resolución completa de la DIABETESdespués de apoplejía pituitaria (52). TRATAMIENTO - Successfultreatment de CAD y SHH requiere corrección de deshidratación, hiperglucemia y electro- desequilibrios Lyte; identificación de de comorbilidad pujar precipitando los acontecimientos; y sobre todo, la monitorización del paciente frecuente. Protocolos para el manejo de pacientes con CAD y el HHS se resumen en la Fig. 2 (52). La fluidoterapia Fluidoterapia inicial está dirigido a ex expansión de la intravascular, intersticial, y el volumen intracelular, todos los cuales son reducción en las crisis de hiperglucemia (53) y restauración de la perfusión renal. En el ab- sentido del compromiso cardíaco, isotónica sa- línea (0,9% NaCl) se infunde a una velocidad de 15-20 ml kg de peso corporal 1 h 1 o 1-1,5 l durante la primera hora. Elección posterior para la reposición de líquidos depende de hemodiálisis dinámica, el estado de hidratación, suero niveles de electrólitos y la producción de orina. En en general, 0,45% de NaCl infundida a 250-500 ml / h es apropiado si el suero corregido de sodio es normal o elevada; 0,9% de NaCl a una tasa similar es apropiado si se corrige sodio sérico es baja (Fig. 2). Exitoso progreso con reposición de líquidos es juzgado por la monitorización hemodinámica (mejora ción de la presión arterial), la medición de fluido de entrada / salida, valores de laboratorio, y examen clínico. La reposición de líquidos debe corregir déficits estimados dentro las primeras 24 h. En pacientes con insuficiencia renal o compromiso cardíaco, el seguimiento de se- osmolalidad ron y evaluación frecuente Declaración de Consenso 1338 D IABETES C ARE , VOLUMEN 32, NÚMERO 7, J ULY 2009

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de cardiaca, renal y el estado mental debe beperformedduringfluidresuscitationto evitar la sobrecarga de líquidos iatrogénica (4,10, 15,53). Rehidratación agresiva con el sub- corrección consecuente del hiperosmolar Estado se ha demostrado que el resultado de una manera más sólida respuesta a bajas dosis de insulina ter- APY (54). Durante el tratamiento de la CAD, hiperglu- cemia se corrige más rápido que ketoacido- sis. La duración media del tratamiento hasta glucosa en la sangre es de 250 mg / dl y ketoac- idosis (pH 7,30; bicarbonato 18 mmol / l) se corrige es de 6 y 12 h, respectiva- tivamente (9,55). Una vez que la glucosa plasmática es 200 mg / dl, 5% de dextrosa debe ser añadido a fluidos de reemplazo para permitir con- continuó la administración de insulina hasta que Ke- tonemia se controla mientras que al mismo tiempo evitar la hipoglucemia. La terapia con insulina El pilar fundamental en el tratamiento de la cetoacidosis DIABÉTICA in- volvés la administración de insu- regulares lin mediante infusión intravenosa continua o por inyección subcutánea frecuente o intramuscu- inyecciones lar (4,56,57). Aleatorizado estudios controlados en pacientes con CAD han demostrado que la terapia con insulina es eficaz TIVE independientemente de la vía de administración ción (47). La administración de infusión intravenosa continua de regulación insulina lar es la ruta preferida porque de su vida media corta y fácil de titulación y el retraso en el inicio de la acción y prolongado la vida media de la insulina regular subcutánea (36,47,58). Numerosos prospectivo aleatorizado estudios han demostrado que el uso de bajas dosis de insulina regular por vía intravenosa infusión es suficiente para peración éxito ery de los pacientes con CAD. Hasta hace poco, algoritmos de tratamiento recomiendan el la administración de una dosis intravenosa inicial dosis de insulina regular (0,1 unidades / kg) guiente guido por la infusión de 0,1 kg Unidades 1 h 1 insulina (Fig. 2). Un reciente prospectivo estudio aleatorio informó que un bolo dosis de insulina no es necesario si los pacientes recibir una infusión de insulina por hora de 0,14 unidades / kgbodywt (equivalentto10units / h en un paciente de 70 kg) (59). En ausencia de un bolo inicial, sin embargo, las dosis 0.1 unidades kg 1 h 1 resultado en una menor in- concentración de insulina, que puede no ser adecuada para suprimir cuerpo cetona hepática producción sin dosis suplementarias de la insulina (15). Protocolos de infusión de insulina en dosis bajas disminuir la concentración de glucosa en plasma en una tasa de 50-75 mg dl 1 h 1 . Si el plasma glucosa no disminuye por 50-75 mg desde el valor inicial en la primera hora, la infusión de insulina se debe aumentar EV- ery horas hasta que una disminución de la glucosa es constante alcanzado (Fig. 2). Cuando el plasma glu- cose alcanza los 200 mg / dl en la CAD o 300 mg / dl en HHS, puede ser posible determinar arrugar la velocidad de infusión de insulina para 0.02- 0,05 kg Unidades 1 h 1 , A qué hora dextrosa se puede añadir a la intravenosa fluidos (Fig. 2). A partir de entonces, la tasa de in- Figura 2- Protocolo

para el manejo de pacientes adultos con CAD o HHS. CAD criterios de diagnóstico: glucosa en sangre de 250 mg / dl, pH 7,3 arterial, bicarbonato 15 mEq / l, y cetonuria moderada o cetonemia. HHS criterios de diagnóstico: glucosa en suero 600 mg / dl, pH 7,3 arterial, suero bicarbonato 15 mEq / l, y cetonuria y cetonemia mínimo. † 15-20 ml / kg / h; Suero ‡ Na debe ser corregida por la hiperglucemia (por cada 100 mg / dl de glucosa 100 mg / dl, añadir 1,6 mEq de sodio con el valor para el valor sérico corregido). (Adaptado de ref 13..) Bwt, el peso corporal; IV, intravenosa; SC, subcutánea. Kitabchi y Asociados D IABETES C ARE , VOLUMEN 32, NÚMERO 7, J ULY 2009 1339

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administración de insulina o la concentración de dextrosa puede necesitar ser ajustado a mantener los valores de glucosa entre 150 y 200 mg / dl en la CAD o 250 y 300 mg / dl en HHS hasta que se resuelvan. El tratamiento con acción rápida subcutánea análogos de insulina (lispro y aspart) se ha demostrado ser una alternativa efectiva negativa al uso de in- normal intravenosa insulina en el tratamiento de la cetoacidosis DIABÉTICA. Tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal leve y moderada CAD con subcutánea insulina de acción rápida análogos cada 1 o 2 h en no intensiva cuidar unidad (UCI) la configuración se ha demostrado para ser tan seguro y efectivo como el tratamiento con la insulina regular por vía intravenosa en el UCI (60,61). La tasa de disminución de la sangre concentración de glucosa y la media duración ración del tratamiento hasta la corrección de Ke- toacidosis fueron similares entre los pacientes tratados con insulina subcutánea ana- registros de cada 1 o 2 h o con intravenosa insulina regular. Sin embargo, hasta estos se confirman los estudios fuera de la re- Búsqueda arena, los pacientes con CAD severa, hipotensión, anasarca, o se- asociado vere enfermedad crítica debe ser manejado con insulina regular por vía intravenosa en la UCI. Potasio A pesar de la pérdida de potasio total del cuerpo, leve a moderada hiperpotasemia es com- lun en pacientes con cri- hiperglucémico ses. La terapia con insulina, la corrección de acidosis, y la expansión de volumen disminución la concentración de potasio en suero. Para preservar ventilar hipopotasemia, reemplazo de potasio ción se inicia después de los niveles séricos caen por debajo del nivel superior de lo normal para la en particular de laboratorio (5.0-5.2 mEq / l). El objetivo del tratamiento es mantener el suero los niveles de potasio dentro del rango normal de 4-5 mEq / l. En general, 20 a 30 mEq PO- en potasio por cada litro de fluido de infusión es suficiente para mantener una potasio en suero concentración dentro del intervalo normal. En raras ocasiones, los pacientes pueden presentarse con DKA hipopotasemia significativo. En esos casos, potassiumreplacementshouldbeginwith terapia de fluidos, y el tratamiento con insulina debe retrasarse hasta que con- potasio centración se restaura a 3,3 mEq / l hasta -avoidlife threateningarrhythmiasandre- debilidad muscular inspiratorio (4,13). La terapia con bicarbonato El uso de bicarbonato en la cetoacidosis DIABÉTICA es controvertido versial (62), ya que la mayoría de los expertos creen que durante el tratamiento, como DBO cetona ies disminuyen habrá nato adecuada carbonato excepto en severamente acidótico pacientes. Acidosis metabólica severa puede conducir a la alteración de la contractilidad miocárdica, vasodilatación cerebral y coma, y varias complicaciones gastrointestinales (63). Un estudio prospectivo aleatorizado en 21patientsfailedtoshoweitherbeneficial o cambios perjudiciales en la morbilidad o la mortalidad con la terapia de bicarbonato en DKA pacientes con un arterial admisión pH entre 6,9 y 7,1 (64). Nueve pequeña estudios en un total de 434 pacientes con di- cetoacidosis abetic (217 tratados con bi- pacientes carbonato y 178 sin álcali la terapia [62]) apoyar la noción de que bi- terapia de carbonato de CAD ofrece ninguna administración ventajosa en la mejora cardiaca o funciones neurológicas o de la tasa de re- recuperación de la hiperglucemia y ketoacido- sis. Además, varios efectos deletéreos de la terapia de bicarbonato de haber sido re- portado, como el aumento del riesgo de hypoka- Lemia, disminución de la captación de oxígeno del tejido (65), edema cerebral (65), y desarrollo ción de ma nervioso central paradójica acidosis tem. No hay estudios prospectivos aleatorizados en relación con el uso de bicarbonato en la CAD con valores de pH 6.9 se han reportado (66). Debido a la acidosis severa puede conducir a un numerosos efectos vasculares adversos (63), se recomienda que los pacientes adultos con un pH 6,9 100 mmol deben recibir bicarbonato de sodio (twoampules) in400 ml de agua estéril (una solución isotónica) con 20 mEq KCI administrarse a una velocidad de 200 ml / h durante 2 horas hasta que el pH venoso es 7.0. Si el pH es todavía 7,0 después de esto es infundido, se recomienda la infusión de repetición cada 2 h hasta que el pH alcanza 7,0 (Fig. 2). Fosfato A pesar de los déficit de

fosfato de cuerpo entero en CAD ese promedio 1,0 mmol / kg de peso corporal, fosfato sérico suele ser normal o in- arrugado en la presentación. Con- Fosfato centración disminuye con la terapia de insulina. Estudios aleatorizados prospectivos tienen no pudo demostrar ningún efecto beneficioso de reemplazo de fosfato en la clínica resultado en la CAD (46,67), y overzeal- terapia fosfato ous puede causar graves hipocalcemia (46,68). Sin embargo, para evitar potencial cardíaca y músculo esquelético debilidad y depresión respiratoria debida a hipofosfatemia, cuidado de fosfato reemplazo puede a veces ser indicada en pacientes con disfunción cardíaca, ane- mia, o depresión respiratoria y en aquellos con fosfato de concentración en suero la 1,0 mg / dl (4,12). Cuando sea necesario, / L de fosfato de potasio 20-30 mEq puede se añaden a fluidos de reemplazo. El max- tasa imal de reemplazo de fosfato género ralmente considerados como seguros para el tratamiento de graves hipofosfatemia es de 4,5 mmol / h (1,5 ml / h de K 2 Correos 4 ) (69). No hay estudios disponibles capaz en el uso de fosfato en el tratamiento ción de HHS. Transición a la insulina subcutánea Los pacientes con CAD y SHH deben ser tratados con intravenosa continua la insulina hasta que la crisis de hiperglucemia es resuelto. Criterios para la resolución de cetoacidosis incluyen una glucosa en sangre 200 mg / dl y dos de los siguientes cri- terios: a nivel de bicarbonato sérico 15 mEq / l, un pH venoso 7,3, y un cálculo lada anión gap 12 mEq / l. Resolución de HHS se asocia con la osmolaridad normal, y recuperar de estado mental normal. Cuando esto ocurre, la terapia de insulina subcutánea se puede iniciar. Para evitar la recurrencia de hiperglucemia o cetoacidosis durante el transitionperiodtosubcutaneousinsulin, es importante para permitir una superposición de 1-2 h entre la interrupción de intravenosa la insulina y la administración de subcu- insulina táneo. Si el paciente ha de permanecer ayuno / nada por vía oral, es preferible para continuar la infusión intravenosa de insulina sión y la reposición de líquidos. Los pacientes con diabetes conocida pueden administrar insulina a la dosis que recibían antes de la inicio de la CAD con tal de que estaba controlando glucosa correctamente. En pa--insulina ingenuo pacientes, un régimen de insulina multidosis debe iniciarse a una dosis de 0,5-0,8 unidades kg 1 día 1 (13). La insulina humana (NPH y regular) se dan generalmente en dos o tres dosis por día. Más recientemente, regímenes basal-bolus con basal (glargina y detemir) y de acción rápida an- insulina alogs (lispro, aspart o glulisina) tienen ha propuesto como un in- más fisiológico régimen de insulina en pacientes con diabetes tipo 1 dia- betes. En un ensayo aleatorizado tratamiento en comparación con un bolo-basal régimen, incluyendo glargina una vez al día y glulisina antes de las comidas, con una dividida régimen mixto de NPH más ais- regulares lin dos veces al día después de la resolución de CAD. Transición a la subcutánea glargina y glulisina resultaron en similares control de la glucemia en comparación con NPH y la insulina regular; Sin embargo, el tratamiento con bolo basal se asoció con una menor tasa de episodios de hipoglucemia (15%) que la tasa en los tratados con NPH y la insulina regular (41%) (55). Complicaciones La hipoglucemia y la hipopotasemia son dos complicaciones comunes con exceso de celo tratamiento de la cetoacidosis diabética con insulina y bicar- Declaración de Consenso 1340 D IABETES C ARE , VOLUMEN 32, NÚMERO 7, J ULY 2009

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carbonato, respectivamente, pero estos complicación ciones se han producido menos a menudo con el la terapia de insulina a dosis bajas (4,56,57). Cuencia poste- monitoreo de glucosa en sangre (cada 02.01 h) Es conveniente reconocer hipo glucemia, ya que muchos pacientes con CAD que desarrollan hipoglucemia durante tratamiento no experimentan adrenérgicos manifestaciones de la sudoración, nerviosismo, la fatiga, el hambre, y taquicardia. Hiper- chloremic acidosis brecha no anión, que se ve durante la fase de recuperación de la CAD, es autolimitada con pocos cia clínica consecuencias (43). Esto puede ser causado por la pérdida de de cetoaniones, que se metabolizan a bicarbonato durante la evolución de la CAD y el exceso de fluido de infusión de cloruro de con- fluidos que contiene durante el tratamiento (4). El edema cerebral, que se produce en 0,3 a 1,0% de los episodios de la CAD en niños, es muy poco frecuente en pacientes adultos durante tratamiento de la cetoacidosis diabética. El edema cerebral es AS- ciada con una tasa de mortalidad del 20-40% (5) y representa el 57-87% del total de la CAD muertes en niños (70,71). Los síntomas y los signos de edema cerebral son variables y incluir la aparición de dolor de cabeza, gradual el deterioro del nivel de conciencia, convulsiones, incontinencia de esfínteres, alumno- cambios Lary, edema de papila, bradicardia, elevación de la presión arterial, y respiratorias arresto tory (71). Una serie de mecanismos se han propuesto, que incluyen la papel de cerebral

isquemia / hipoxia, la generación de diversas medi- inflamatoria dores (72), un aumento del flujo sanguíneo cerebral, disrupción de la membrana celular de iones trans- puerto, y un cambio rápido de la extracelular y fluidos intracelulares que resulta en cambios en osmolalidad. Prevención podría incluir evitación de la hidratación excesiva y la rápida reducción de la osmolaridad del plasma, una disminución gradual de la glucosa en suero, y mantenimiento de glucosa en suero entre 250-300 mg / dl hasta que el suero del paciente osmolaridad es estación normalizada y mental tusisimproved.Manitolinfusionandme- ventilación mecánico se sugieren para tratamiento del edema cerebral (73). PREVENCIÓN - Muchos casos de cetoacidosis diabéticay HHS se puede prevenir mejor acción acceso a la atención médica, educación adecuada del paciente cación y comunicación efectiva con un proveedor de atención médica durante una intercur- alquilar enfermedad. Paramount en este esfuerzo es mejora de la educación en relación con enfermos gestión de días, que incluye el siguiente: 1 ) El contacto temprano con la atención de la salud proveedor. 2 ) Haciendo hincapié en la importancia de la in-insulina durante una enfermedad y las razones Nunca suspender sin contactar el equipo de salud. 3 ) Revisión de los objetivos de glucosa en la sangre yel uso de corto suplementario o rápi- La insulina de acción. 4 ) Tener a disposición de medicamento ssuprimir la fiebre y tratar una infección. 5 ) Inicio de una quido de fácil digestió nuiddiet containing carbohydrates and salt cuando tenga náuseas. 6) La educación de los miembros de la familia engestión de los días de enfermedad y mantenimiento de registros incluyendo la evaluación y documentación la temperatura, la glucosa en sangre y orina / prueba de cetonas en la sangre; administración de insulina ción; la ingesta oral; y peso. Del mismo modo, supervisión adecuada y la educación del personal en largo plazo instalaciones pueden prevenir muchos de los ingresos por HHS debido a deshidrogenasa hidratación entre las personas de edad avanzada que son incapaces de reconocer o tratar esta en evolución ing condición. El uso de la casa de la glucosa-cetona metros pueden permitir el reconocimiento temprano de im- cetoacidosis pendiente, lo que puede ayudar a guiar la terapia de insulina en el país y, posi- blea, puede prevenir la hospitalización por la CAD. Además, la sangre hogar cetona monitoreo ING, que mide hidroxibutirato niveles sobre una muestra de sangre por punción digital, es ahora disponible en el mercado (37). La observación de que parar la insulina por razones económicas es un pre común cipitant de la CAD (74,75) pone de relieve la la necesidad de nuestros sistemas de atención de salud para hacer frente a este problema, que es costoso y clínicamente grave. La tasa de la insulina interrupción y una historia de pobre complianceaccountsformorethanhalfof Admisiones CAD en centro de la ciudad y la minoría itypopulations (9,74,75) .Severalcultural y las barreras socio-económicas, como la baja Tasa de alfabetización, recursos financieros limitados, y el acceso limitado a la atención médica, en MEDLINE camente los pacientes indigentes pueden explicar la la falta de cumplimiento y por qué la CAD contingencia ues ocurran en tasas tan altas de inervación pacientes de la ciudad. Estos hallazgos sugieren que el modo actual de proporcionar paciente Ed- edu- y atención de la salud tiene una significativa limitaciones. Abordar los problemas de salud en el afroamericano y otra minoría comunidades dad requiere reconocimiento explícito ción del hecho de que estas poblaciones son probablemente muy diversos en su comportamiento respuestas a la diabetes (76). Importantes recursos se gastan en la costo de la hospitalización. Episodios DKA repre- resienten 1 de cada 4 dólares gastados en directo la atención médica de pacientes adultos con diabetes tipo 1 diabetes y 1 de cada 2 USD en pacientes que experimentan episodios múltiples (77). Sobre la base de un promedio anual de 135.000 hospitalizaciones por cetoacidosis diabética en los EE.UU., con un costo promedio de 17.500 dólares por pa- pa-, el costo anual de hospital para pacientes con la CAD puede exceder de 2,4 mil millones de dólares por año (3). Un estudio reciente (2) informó que la carga de los costos resultantes de evitable hospitalizaciones debidas a corto plazo incon- diabetes controlada incluyendo CAD es sub- considerable (2,8 mil millones de dólares). Sin embargo, el impacto a largo plazo de diabetólogo incontrolada tes y su carga económica podrían ser más significativo porque puede contribuir a diversas complicaciones. Dado que la mayoría de los casos ocurren en pacientes con diabetólogo conocida tes y con anteriores DKA, recursos necesitar ser reorientado hacia la prevención mediante la financiación de un mejor acceso a la atención y educación pro- gramas adaptados a individuo necesidades, incluyendo étnica y personal creencias de atención médica. Además, los recursos deben ser dirigidas hacia la educación de los proveedores de atención primaria y per- escolares sonal para que puedan identificar los signos y síntomas de la diabetes no controlada y de modo que los nuevos casos de diabetes pueden ser diag- olfateado en un momento anterior. Estudios recientes

sugerir que cualquier tipo de educación para la nuclear trición ha dado lugar a hospitalización reducida zación (78). De hecho, las directrices para diabetesself-managementeducationwere desarrollado por un grupo de trabajo reciente para iden- tificar diez normas detalladas para la diabetes educación para el autocuidado (79). Agradecimientos - No hay conflictos potenciales dese informó de interés relevante para este artículo