laringotraqueitis aguda en px mayores de 3 meses - 15 años de edad e. y r

Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Manejo de la Laringotraqueitis Aguda en Pacientes Mayores de 3 Meses

Hasta 15 Aos de Edad

Evidencias y Recomendaciones Nmero de Registro ESPACIO PARA SER LLENADO POR CENTEC

Diagnstico y Manejo de la Laringotraqueitis Aguda en Pacientes Mayores de 3 Meses Hasta 15 Aos de Edad

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF. Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Manejo de la Laringotraqueitis Aguda en Pacientes Mayores de 3 Meses Hasta 15 Aos de Edad, Mxico: Secretaria de Salud; 2008. Esta Gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN en trmite


J042 Laringotraquetis Aguda

Diagnstico y Manejo de la

Laringotraqueitis Aguda en Pacientes Mayores de 3 Meses Hasta 15 Aos de Edad

Autores: Dr. Manuel Alberto de Anda Gmez Pediatra Infectlogo Mdico Adscrito al Servicio de Infectologa Peditrica.

UMAE Hospital de Gneco-pediatra No. 48. Len, Guanajuato. Dr. Obey Martn Duarte Bentez

Pediatra Mdico Adscrito al Servicio de Pediatra. Hospital General Regional No.1, Culiacn, Sinaloa.

Dra. Maria Del Socorro Ortega Hernndez Pediatra

IMSS

Mdico Adscrito al servicio de admisin continua Hospital de Pediatra, CMN SXXI. Mxico, DF.

Asesor Dra. Aid Mara Sandoval Mex Pediatra

IMSS Coordinadora de Programas Mdicos Coordinacin de UMAE, Divisin de Excelencia Clnica. Mxico D.F.

Validacin: Dr. Felipe de Jess Alonzo Vasquez Pediatra Infectlogo

IMSS Director de HGR No. 1 Mrida, Yucatn.

Dr. Hctor Hernn Ruiz Gutirrez Neumlogo Pediatra IMSS Jefe Adscrito al servicio de neumologa, Hospital de Pediatra, CMN Occidente Guadalajara, Jalisco.


ndice 1.Clasificacin........................................................................................................................................................... 5 2. Preguntas a responder por esta Gua.................................................................................................................. 6 3. Aspectos Generales.............................................................................................................................................. 7

3.1 Justificacin................................................................................................................................................... 7 3.2 Objetivo De Esta Gua .................................................................................................................................. 8

4. Evidencias y Recomendaciones ........................................................................................................................10 4.1 Diagnstico..................................................................................................................................................11

4.1.1 Diagnstico Clnico (anexo 3 cuadro 1) ..........................................................................................11 4.1.2 Pruebas Diagnsticas..........................................................................................................................13 4.1.3 Diagnstico Diferencial (anexo 3 cuadro 2 y 3) .............................................................................14 4.1.4 Signos de alarma para ingresar a una sala de urgencias (anexo 3 cuadro 3)................................15

4.2 Tratamiento.................................................................................................................................................17 4.2.1 Tratamiento Farmacolgico...............................................................................................................17 4.2.1 Tratamiento no Farmacolgico .........................................................................................................25

4.3 Criterios de Referencia ...............................................................................................................................27 4.3.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia..........................................................................................27

4.3.1.2 Referencia al Segundo y Tercer Nivel de Atencin .............................................................. 27 Algoritmos...............................................................................................................................................................29 5. Definiciones Operativas.....................................................................................................................................30 6. Anexos ................................................................................................................................................................31

6.1. Protocolo de Bsqueda..............................................................................................................................31 6.2. Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin ...........................................32 6.3. Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ................................................................................................33 6.4. Medicamentos............................................................................................................................................35

7. Bibliografa..........................................................................................................................................................37 8. Agradecimientos ................................................................................................................................................38 9. Comit Acadmico.............................................................................................................................................39 10. Directorio .........................................................................................................................................................40 11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica....................................................................................................41


5

REGISTRO : _______________-

PROFESIONALES DE LA SALUD

Infectologa Peditrica, Pediatra, Neumologa Peditrica

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD J042 Laringotraquetis Aguda

GRD 72 Laringotraqueitis

CATEGORA DE GPC Segundo y Tercer Nivel de Atencin Diagnstico Tratamiento

USUARIOS POTENCIALES

Pediatras, Infectlogos Pediatras, Neumlogos Pediatras, Mdico No Familiar,

TIPO DE ORGANIZACIN

DESARROLLADORA

Instituto Mexicano del Seguro Social Delegacin 3 Suroeste, Mxico, DF., Delegacin Len Guanajuato, Delegacin Sinaloa

POBLACIN BLANCO Mujeres y hombres de 3 meses a 15 aos de edad

FUENTE DE FINANCIAMIENTO/

PATROCINADOR Instituto Mexicano del Seguro Social

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

CONSIDERADAS Diagnstico y Tratamiento.

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

Disminuir: nmero de ingresos a las salas de urgencias, tratamientos innecesarios y mortalidad.

METODOLOGA

Definir el enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 15 Guas seleccionadas: 3 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1

MTODO DE VALIDACIN

Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica

CONFLICTO DE INTERES

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica

REGISTRO Y ACTUALIZACIN REGISTRO ______ FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

1.Clasificacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.


6

2. Preguntas a responder por esta Gua 1. Cules son los signos y sntomas de la laringotraqueitis aguda en nios de 3 meses hasta 15 aos de

edad? 2. Cules son los signos y sntomas en nios mayores de tres meses hasta 15 aos de edad que nos

auxilian en la clasificacin de gravedad de la Laringotraqueitis aguda?

3. Existen pruebas tiles para el diagnstico de la laringotraqueitis en nios mayores de 3 meses hasta 15 aos de edad?

4. Cules son las enfermedades respiratorias agudas en nios mayores de tres meses hasta 15 aos de

edad con las que se debe realizar diagnstico diferencial con la laringotraqueitis aguda?

5. Cules son los signos de alarma en la laringotraqueitis aguda en nios mayores de tres meses hasta 15 aos de edad, que el mdico y personal de salud deben reconocer para decidir su ingreso a una sala de urgencias o su alta para manejo domiciliario?

6. Cuales son los signos de alarma de la laringotraqueitis aguda en nios mayores de tres meses hasta 15

aos de edad que los familiares deben reconocer para acudir a una revaloracin en un servicio de urgencias?

7. Cules son las medidas farmacolgicas eficaces para el manejo de Laringotraqueitis aguda en nios

mayores de tres meses de edad hasta 15 aos?

8. Cules son las medidas no farmacolgicas eficaces para el manejo de Laringotraqueitis aguda en nios mayores de tres meses de edad hasta 15 aos?


7

3. Aspectos Generales 3.1 Justificacin La laringotraqueitis es una enfermedad infecciosa aguda que afecta predominantemente a la poblacin peditrica de 6 meses a 3 aos de edad y es una causa comn de obstruccin de la va respiratoria alta. La incidencia anual es de 1.5 a 6 por cada 100 nios menores de 6 aos. Su mayor prevalencia es en los meses de otoo e invierno y afecta en forma predominante al sexo masculino en relacin al femenino. (Bjornson C 2007) La Laringotraqueitis ocupa el 15% de las infecciones respiratorias en nios que acuden a consulta y durante el segundo ao de vida del 1 al 5% requerirn una evaluacin por esta enfermedad. La dificultad respiratoria asociada a la Laringotraqueitis crea mucha angustia a los pacientes, y sus familiares por lo que frecuentemente solicitan atencin en un servicio de urgencias. (Knutson D 2004) La infeccin de va area alta en nios incluye una variedad de condiciones frecuentes e infrecuentes que pueden suponer diferentes diagnsticos y tratamientos La dificultad puede aumentar por el compromiso rpido de la va area y una evaluacin limitada en un nio pequeo y aprensivo. (Rafei 2006) El nio con infeccin de la va area alta presentan una amplia variedad de manifestaciones clnicas que pueden suponer deferentes diagnsticos y por lo tanto requerir de diferentes tratamientos. En muchas ocasiones la dificultad respiratoria se incrementa rpidamente, por lo que se requiere una evaluacin integral con una alta sospecha clnica. (Rafei 2006) En el periodo de 1997 a 2006, en el Hospital Infantil de Vermont, se hospitalizaron pacientes con infeccin respiratoria alta. 107 pacientes con diagnstico de laringotraqueitis, se report que el 15% (n=16) ingresaron a la unidad de cuidados intensivos, 3 de estos pacientes requirieron intubacin. No se report complicaciones graves. 18 pacientes fueron admitidos por traqueitis bacteriana; 94% (n=7) fueron admitidos a la unidad de cuidados intensivos, de estos 83% (n=15), requirieron intubacin, 28% (n=5) desarrollaron complicaciones graves. Dos pacientes adolescentes fueron admitidos con epiglotitis, ambos fueron intubados y se recuperaron sin complicaciones. De los 35 pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensivos peditricos con infeccin de vas respiratorias que amenazaban la vida, 20 pacientes (57%) desarroll insuficiencia respiratoria, 15 pacientes (75%) presentaron traqueitis bacteriana, 3 pacientes (15%) tuvieron laringotraqueitis viral y 2 pacientes (10%) tuvieron epiglotitis no clsica. (Hopkins A 2006). La Laringotraqueitis es una enfermedad que puede llegar a un grado de gravedad que ponga en riesgo la vida del paciente y puede culminar en su muerte si no se identifican los datos de alarma tanto por el personal de salud como por los familiares. La laringotraqueitis es una enfermedad benigna y se autolimita en la mayora de los casos por lo que el diagnstico y tratamiento oportuno disminuye la morbimortalidad.


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3.2 Objetivo De Esta Gua La Gua de Practica Clnica Diagnstico y manejo de la laringotraqueitis Aguda en Pacientes mayores de 3 Meses hasta los 15 Aos de edad forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal de salud de segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre el diagnstico y manejo de la laringotraqueitis aguda en nios mayores de 3 aos hasta los 15 aos de edad:

1. Identificar los signos y sntomas de la laringotraqueitis aguda en nios de 3 meses hasta 15 aos de edad.

2. Reconocer los signos y sntomas de la laringotraqueitis aguda en nios mayores de tres meses hasta 15 aos de edad ,para la clasificacin de gravedad

3. Establecer las pruebas diagnsticas tiles para laringotraqueitis en nios mayores de 3 meses hasta 15 aos de edad.

4. Definir las enfermedades respiratorias agudas en nios mayores de tres meses hasta 15 aos de edad con las que se debe realizar diagnstico diferencial con la laringotraqueitis aguda

5. Identificar los signos de alarma en la laringotraqueitis aguda en nios mayores de tres meses hasta 15 aos de edad, que el mdico y personal de salud deben reconocer para decidir su ingreso a una sala de urgencias.

6. Informar cuales son los signos de alarma de la laringotraqueitis aguda en nios mayores de tres meses hasta 15 aos de edad que los familiares deben reconocer para acudir a una revaloracin en un servicio de urgencias

7. Definir las medidas no farmacolgicas eficaces para el manejo de laringotraqueitis aguda en nios mayores de tres meses de edad hasta 15 aos

8. Definir las medidas farmacolgicas eficaces para el manejo de laringotraqueitis aguda en nios mayores de tres meses hasta 15 aos de edad

El objetivo de sta gua es proveer al personal de salud de recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de nios con laringotraqueitis en segundo y tercer nivel de atencin. Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.


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3.3 Definicin La laringotraqueitis es una enfermedad respiratoria aguda, casi siempre de inicio sbito, de presentacin en edad peditrica. Caracterizada por tos traqueal, estridor larngeo inspiratorio y disfona, estos datos clnicos conforman la triada caracterstica de la enfermedad. (Ver cuadro 1) Los agentes causales ms frecuentes son el virus parainfluenza tipo 1 y 3; con menor frecuencia; adenovirus, sincitial respiratorio, influenza., A y B, Echovirus, Micoplasma y excepcionalmente: enterovirus, sarampin, parotiditis, rhinovirus y difteria. Se considera una enfermedad que se autolimita, sin embargo en algunos casos puede evolucionar a dificultad respiratoria grave. Guideline for the diagnosis and management of Croup. Guidelines, Alberta Clinical Practice 2008.


10

4. Evidencias y Recomendaciones La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

2++ (GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada

Ia [E: Shekelle]

Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.


11

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua: 4.1 Diagnstico 4.1.1 Diagnstico Clnico (anexo 3 cuadro 1)

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

En la literatura se reconoce por consenso de expertos que el diagnstico de laringotraqueitis aguda (LTA) se base en la triada clnica:

Disfona Estridor laringeo inspiratorio Tos traqueal

Debido a que no existen estudios que sustenten el diagnstico de la laringotraqueitis aguda en datos clnicos evaluados como prueba diagnstica.

4 Evidence-Based Practice Guideline for the Management of Croup in Children 2007

IV

Bjornson C 2007 IV

Knutson D, 2004 IV

Guideline for the diagnosis and management of croup. Guidelines Alberta Clinical Practice

2008

Se recomienda realizar el diagnstico de laringotraqueitis aguda basados en las manifestaciones clnicas de disfona, estridor laringeo y tos traqueal; aunados a los siguientes antecedentes:

Inicio sbito Fase prodrmica de 12 a 48 horas

previas con: rinorrea, fiebre y tos no traqueal.

D Evidence-Based Practice Guideline for the Management of Croup in Children, 2007

D

Bjornson C 2007 D

Knutson D, 2004 D


2008

E

R

Evidencia

Recomendacin

E

R

9/R Buena Prctica


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El objetivo de la clasificacin de la LTA es identificar a los pacientes graves y orientar en la toma de decisiones. Esta clasificacin utiliza los siguientes datos clnicos basado en consenso de expertos:

estado mental estridor laringeo inspiratorio dificultad respiratoria frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria saturacin de oxgeno palidez hipotona cianosis (anexo 3 cuadro 1)


IV


2008

La clasificacin de la gravedad de la LTA en leve, moderada, grave y que amenaza la vida; se basa en los siguientes datos clnicos: (cuadro 1)

estado mental estridor laringeo inspiratorio dificultad respiratoria frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria saturacin de oxgeno palidez hipotona cianosis(anexo 3 cuadro 1)


D Guideline for the diagnosis and management of croup. Guidelines Alberta Clinical Practice

2008

Un nmero de sistemas de evaluacin clnica (por puntuacin) como la escala de Westley se desarroll para la evaluacin de la gravedad de la LTA. Sin embargo no existe evidencia que la utilizacin de sta escala mejore el resultado clnico y el manejo de los nios con LTA.

4 Evidence-Based Practice Guideline for the Management of Croup in Children, 2007

No se recomienda el uso de sistemas de evaluacin de la gravedad para la LTA en la prctica clnica.


E

R

R

E


13

4.1.2 Pruebas Diagnsticas

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Escasos estudios metodolgicamente dbiles

han evaluado el papel de la radiografa de cuello como prueba diagnstica para la laringotraqueitis y el diagnstico diferencial de epiglotitis. Los resultados de estos estudios varan ampliamente lo que sugiere no ser de utilidad su uso rutinario en el diagnstico de laringotraqueitis.

3 Evidence-Based Practice Guideline for the Management of Croup in Children 2007.

IV Knutson D 2004

En la radiografa de cuello en la proyeccin antero posterior, el 50% de los pacientes muestran el signo clsico de aguja torre, este consiste en una disminucin de la columna de aire subglotico. En la proyeccin lateral de cuello se observa sobre distensin de la hipo faringe.

IV Knutson D 2004

El diagnstico de LTA es confiable basado en el cuadro clnico, historia clnica completa y un examen fsico cuidadoso. No se ha demostrado en estudios metodolgicamente bien realizados la utilidad de la evaluacin radiolgica y de laboratorio en el diagnstico de laringotraqueitis

4 Guideline for the diagnosis and management of croup. Guidelines Alberta clinical practice

2008

No se sugiere utilizar la radiografa de cuello en forma rutinaria para apoyar el diagnostico de laringotraqueitis aguda en nios. Realizar en caso de duda diagnstica y/ diagnstico diferencial.

C Evidence-Based Practice Guideline for the Management of Croup in Children 2007

Diversos estudios no han demostrado consistencia en los resultados de la biometra hemtica; ocasionalmente se observa leucocitosis con predominio de linfocitos. Sin embargo una cifra normal de leucocitos es comnmente encontrada La biometra hemtica no es til para el diagnstico de laringotraqueitis aguda en nios.

IV Rotta A. 2003

E

R

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E

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No se sugiere utilizar la biometra hemtica en

forma rutinaria para apoyar el diagnstico de laringotraqueitis aguda en nios. En caso de realizarse debe ser justificada, recordando evitar procedimientos invasivos que incrementen el estrs o ansiedad en el nio.

D Rotta A. 2003

D Guideline for the diagnosis and management of croup. Guidelines Alberta Clinical Practice

2008

4.1.3 Diagnstico Diferencial (anexo 3 cuadro 2 y 3)


El diagnstico diferencial de la laringotraqueitis aguda debe realizarse en presencia de signos clnicos y en presencia de evolucin atpica.

IV Knutson D. 2004.

En todo nio con sospecha de laringotraqueitis aguda que presenten signos clnicos y/o un curso clnico atpico, realizar diagnstico diferencial. (cuadro 2)

D Knutson D. 2004.

En nios con signos compatibles de obstruccin de va area superior y sospecha de laringotraqueitis, en presencia de:

fiebre alta mal estado general apariencia

txica pobre respuesta a la epinefrina

nebulizada Descartar la posibilidad de traqueitis bacteriana.

IV Guideline for the diagnosis and management of croup. Guidelines Alberta Clinical Practice

2008

En nios con signos compatibles con obstruccin de va area superior y sospecha de laringotraqueitis, en presencia de:

inicio sbito de los sntomas y fiebre alta

ausencia de tos disfagia sialorrea angustia sedestacin en posicin de trpode

Descartar la posibilidad de epiglotitis.

IV Guideline for the diagnosis and management of croup. Guidelines Alberta clinical practice

2008

R

R

E

E

E


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En nios entre los 12 y 36 meses de edad con

signos compatibles con obstruccin de va area superior y sospecha de laringotraqueitis, en presencia de:

estridor de inicio sbito ausencia de fiebre sibilancias espiratorias prdida de la voz

Descartar la posibilidad de inhalacin de cuerpo extrao.

IV Bjornson 2007


En todo nio con cuadro y evolucin clnica atpica de LTA, realizar diagnostico diferencial con:

Traqueitis bacteriana Epiglotitis Cuerpo extrao

(anexo 3 cuadro 2)

D Bjornson 2007

D Evidence-Based Practice Guideline for the Management of Croup in Children 2007

D Guideline for the diagnosis and management of croup. Guidelines Alberta clinical practice

2008 4.1.4 Signos de alarma para ingresar a una sala de urgencias (anexo 3 cuadro 3)


De acuerdo a opinin de expertos se recomienda utilizar los datos clnicos para la clasificacin de la gravedad de la LTA:

Alteracin en el estado de alerta estridor laringeo dificultad respiratoria frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria saturacin de oxgeno palidez hipotona cianosis

La clasificacin de la LTA en leve, moderada, grave y que amenaza la vida auxilia en la toma de decisin para el manejo. (cuadro 1) Se reconoce de acuerdo a registros histricos, que la mayora de los casos con LTA requieren manejo ambulatorio.


2008 4

Evidence-Based Practice Guideline for the Management of Croup in Children 2007

E

R

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Los nios clasificados con LT leve (cuadro 1), deben manejarse en forma ambulatoria, con glucocorticoide. Se sugiere dar informacin verbal y por escrito, con especial atencin en los signos de alarma, ante su presencia acudir a revaloracin mdica.


2008 D


Los nios clasificados con LT moderada, (cuadro 1), iniciaran manejo con glucocorticoide permanecern en observacin en urgencias de 2 a 4 horas. Se evaluar su egreso con manejo ambulatorio si: revierte el estridor larngeo ausencia de signos de dificultad respiratoria


2008 D


Todos los nios clasificados con LT grave (cuadro 1) permanecern en el servicio de urgencias para su manejo y valoracin continua.


2008 D


Todos los nios clasificados con LTA que amenaza la vida (cuadro 1), deben ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos Peditrica.


2008 D


Indicaciones relativas para la permanencia de los nios con laringotraqueitis en observacin en el servicio de urgencias, sin tomar en cuenta su clasificacin:

difcil acceso a un servicio de urgencias padres ansiosos padres incapaces de reconocer signos

de alarma nios con LT que hayan visitado 24h

previas un servicio de urgencias


2008

R

R

R

R

R


17

No existe evidencia que sustente sobre las recomendaciones relacionadas al seguimiento del paciente con LTA posterior a su egreso. De acuerdo al consenso de expertos en relacin a las infecciones respiratorias altas se recomienda previo al egreso:

otorgar informacin a los familiares sobre manejo ambulatorio

adiestrar en el reconocimiento de datos de alarma y revaloracin mdica


2008 4


Los familiares que cuiden al nio deben recibir informacin acerca del manejo y datos de alarma, con el objetivo de solicitar atencin mdica:

persistencia o exacerbacin del cuadro clnico

cianosis somnolencia y/ irritabilidad

persistente incremento del estridor aumento de la dificultad respiratoria


2008 D


4.2 Tratamiento 4.2.1 Tratamiento Farmacolgico


Una revisin sistemtica, de 31 estudios con 3,736 nios demostr que los glucocorticoides son eficaces en el manejo de la LTA a las 6h y 12h de iniciado el tratamiento. Esto demostr una mejora significativa en:

las puntuaciones de gravedad Westley de la LTA:

menor nmero de revaloraciones o reingresos

estancia hospitalaria ms corta menor nmero de dosis de epinefrina Con un nmero necesario a tratar de

5:1 nios con LTA y glucocorticoides

Ia Russell K, 2008

E

E

R


18

20 ensayos clnicos aleatorizados y dos meta-

anlisis evaluaron el uso de glucocorticoides en LTA concluyendo lo siguiente:

Reduccin en el nmero y duracin de la intubacin

Disminucin de eventos de reintubacin

Menor frecuencia y duracin de las hospitalizaciones

Reduccin en la frecuencia de revaloraciones mdicas por sntomas persistentes

Por lo que se considera a los glucocorticoides la piedra angular en el manejo de la LTA.


2008

En un estudio multicentrico compararon la dexametasona contra placebo en nios con LTA con los siguientes resultados:

Disminucin en la intensidad de los sntomas

Reduccin en la frecuencia de revaloraciones.

Disminucin del estrs en padres y paciente en las 24h posterior al inicio del tratamiento

Concluyendo que la dexametasona es eficaz en el manejo de la LTA


2008

En 3 estudios y un metanlisis se compar las diferentes vas de administracin intramuscular (IM) contra la va oral (VO) de la dexametasona: concluyendo:

No diferencia significativa entre la puntuacin de gravedad de la LTA.

No diferencia estadsticamente significativa ni clnica en la readmisin comparando la va oral contra la intramuscular.

Los estudios publicados no demuestran diferencias significativas en la va de administracin de la dexametasona: oral intramuscular

Ia Russell K, 2008

IV Guideline for the diagnosis and management of croup. Guidelines Alberta clinical practice 2008

1+ Evidence-Based Practice Guideline for the Management of Croup in Children 2007

E

E

E


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En 2 estudios de 120 nios se compar la dosis

de dexametasona: 0.30mg/Kg. contra 0.15mg/Kg. reportando:

tamao del efecto de 0.17 (IC95% 0.34-0.67) en relacin al cambio de puntuacin de gravedad.

readmisiones hospitalarias con un OR de 2.9 (IC95% 0.11-74.12)

Se concluy que no existe un poder suficiente y una diferencia en el efecto significativa con las diferentes dosis de dexametasona

Ia Russell K, 2008

En 2 estudios de 120 nios se compar la dosis de dexametasona: 0.60mg/Kg. contra 0.30mg/Kg. reportando:

tamao del efecto de 0.2 (IC95% 0.30-0.72) en relacin al cambio de puntuacin de gravedad

readmisin hospitalaria con un OR de 1.93(IC95% 0.17-22.51)

Se concluy que no existe un poder suficiente y una diferencia en el efecto significativa con las diferentes dosis de dexametasona

Ia Russell K, 2008

A falta de pruebas adicionales se propone una dosis nica de dexametasona 0.60mg/Kg. va oral, debido a su seguridad, eficacia, costo y efectividad. En nios con vmito, la budesonida nebulizada dexametasona intramuscular puede ser preferible.

1+ Evidence-Based Practice Guideline for the Management of Croup in Children 2007

No existe suficiente evidencia para determinar si las mltiples dosis de glucocorticoide son ms efectivas que una sola dosis. En ausencia de evidencia en la literatura no se recomienda las dosis repetidas.


En nios con Laringotraqueitis, se recomienda una sola dosis de glucocorticoide. Considerar ante la persistencia de los sntomas o mala evolucin diagnsticos diferenciales.

D Evidence-Based Practice Guideline for the Management of Croup in Children 2007


2008

E

E

R

E

E


20

La budesonida inhalada ha mostrado efectividad y equivalencia con la dexametasona, sin ser superior. Se sugiere como alternativa en los casos de:

dificultad respiratoria grave administrar conjuntamente con epinefrina

no tolerancia a la va oral


2008

Ensayos clnicos controlados compararon el uso de budesonida inhalada contra placebo y dexametasona va oral sin demostrar diferencias significativas, por lo que su eficacia es equivalente. El uso rutinario de budesonida inhalado se considera que causa ansiedad en el nio y se limita por su costo. Deficiencias metodolgicas dificultan la interpretacin con respecto a la superioridad de la budesonida

Ia Russell K, 2008

IV

Bjornson C, 2007


2008

La fluticasona se evalu en ensayos clnicos controlados compararon la dexametasona y budesonida demostrando ser discretamente menos efectiva en la disminucin de la puntuacin de Westley a seis horas de iniciado el tratamiento, por lo tanto no se recomienda de primera eleccin de tratamiento.

Ia Russell K, 2008

Un ensayo clnico clnico aleatorizado de 133 nios con LTA compar la efectividad de la dexametasona 0.15mg/Kg. y la prednisolona 1mg/Kg. en LTA de leve a moderada; los resultados del estudio mostraron:

ausencia de diferencia en los das de estancia hospitalaria o duracin de la enfermedad

los nios manejados con prednisolona tuvieron 5 veces ms probabilidad de revaloracin mdica con un OR de 5.2 (IC 95% 1.81 a 1.96) comparados con los nios que recibieron dexametasona.

1++


E

E

E

E


21

En una revisin sistemtica se evalu la efectividad de la epinefrina nebulizada en nios con LTA:

se observ mejora de la puntuacin de gravedad de la LTA dentro de los primeros 30 minutos

Sin embargo un estudio no demostr diferencia significativa entre el grupo de tratamiento y placebo a las 2h

1++


Un ensayo clnico controlado de 31 pacientes, compar la epinefrina racmica contra la L-epinefrina, ste estudio no encontr diferencia significativa en la puntuacin de LTA; sin embargo, el anlisis estadstico es incompleto.

1+


Basados en estudios observacionales, la epinefrina nebulizada en nios con LTA grave:

disminuye la dificultad respiratoria a los 10 minutos de su administracin

reduce la necesidad de intubacin

IV

Bjornson C, 2007

La L-epinefrina 1:1000 es efectiva y segura como la forma racmica en la mejora de la puntuacin de gravedad de la LTA

IV Bjornson C, 2007


Tres estudios con 205 pacientes compararon: dexametasona (n=2) y budesonida (n=1) contra epinefrina.

No existi diferencia significativa en las puntuaciones de gravedad de LTA comparando el uso de glucocorticoide contra epinefrina

La diferencia de promedios estandarizados fue de 0.18 (-0.17 a 0.52; 0%) a 6h, 0.08 (-0.27; 0.42; 0%) a 12 h y 0,15 (-0.20; 0,49; 0%) a 24h.

Las diferencias de promedios estandarizados fueron discretamente pequeas sin poder evaluar el poder estadstico.

Ia Russell K, 2008

E

E

E

E

E


22

Considerar el uso de los glucocorticoides en el manejo de la LTA de primera eleccin debido a que se demostr una mejora significativa en:

las puntuaciones de gravedad de la LTA:

menor nmero de revaloraciones o reingresos

estancia hospitalaria ms corta menor uso de epinefrina reduccin en el nmero y duracin de

la intubacin disminucin de eventos de

reintubacin reduccin en la frecuencia de

revaloraciones mdicas por sntomas persistentes

disminucin del estrs en los padres y el paciente en las siguientes 24h

Por lo que se considera a los glucocorticoides la piedra angular en el manejo de la LTA, leve, moderada, grave y que amenaza la vida al inicio del tratamiento.

A Russell K, 2008

C Guideline for the diagnosis and management of croup. Guidelines Alberta Clinical Practice

2008

A falta de pruebas adicionales se propone una dosis nica de dexametasona 0.60mg/Kg. va oral, debido a su seguridad, eficacia, costo y efectividad. En nios con vmito puede ser preferible: dexametasona 0.6mg/Kg. Intramuscular budesonida nebulizada 2mg inhalada

A Evidence-Based Practice Guideline for the Management of Croup in Children 2007

Se reconoce que el uso de budesonida inhalada y dexametasona va oral son equivalentes en su eficacia. Sin embargo el uso rutinario de budesonida inhalado se considera causa ansiedad en el nio y esta limitado su uso por su costo. De preferencia utilizar dexametasona va oral si esta disponible.

A Russell K 2008

D Bjornson C 2007


2008

La fluticasona ha mostrado en relacin a la dexametasona y budesonida ser discretamente menos efectiva en la disminucin de la puntuacin de Westley a seis horas de iniciado el tratamiento. Por lo que no se recomienda como la eleccin ptima de tratamiento.

Ia Russell K 2008

R

R

R

E


23

Se recomienda iniciar manejo con dexametasona 0.6mg/Kg. y la prednisolona 1mg/Kg. en LTA de leve a moderada va oral.

A Evidence-Based Practice Guideline for the Management of Croup in Children 2007

Esta indicada la epinefrina nebulizada en nios con LTA grave y que amenaza la vida como tratamiento de primera eleccin, con los objetivos de: disminuir la dificultad respiratoria en

forma inmediata reducir la necesidad de intubacin de la va

area.

1++ Evidence-Based Practice Guideline for the Management of Croup in Children 2007

Ia Bjornson C 2007

Diversos autores han concluido que en ausencia de evidencia publicada sobre la dosis ms efectiva de la L-epinefrina, se recomienda por consenso el uso de: L epinefrina nebulizada: 4 mpulas de

1mLl (total de 4mLl) de 1mg en 1mLl (1:1000)

Se hace nfasis en no diluir la solucin de epinefrina, debido a que esto puede disminuir su efectividad.

En caso de ser posible administrar la nebulizacin con oxigeno suplementario.

IV Bjornson C 2007


La L-epinefrina 1:1000 es efectiva y segura como la forma racmica en la mejora de la puntuacin de gravedad de la LTA. Esta indicada su uso en LTA grave y LTA que amenaza la vida y/ falla al tratamiento. epinefrina nebulizada: 4 mpulas de 1mLl

(total de 4mLl) de 1mg en 1mLl (1:1000) sin diluir, de ser posible administrarla con oxigeno.

A Bjornson C 2007

C Evidence-Based Practice Guideline for the Management of Croup in Children 2007

Se reconoce que el uso conjunto de glucocorticoide: dexametasona (n=2) y budesonida (n=1) contra epinefrina no muestra diferencias significativas en las puntuaciones de LTA.

Ia Russell K 2008

R

E

E

E

R


24

Se recomienda Epinefrina racmica nebulizada 0.5ml de la solucin al 2.25% diluida en 3 mLl de solucin salina agua estril.

Dosis por Kg. de peso de 0.05 a 0.1ml/Kg./dosis.

No se cuenta con sta presentacin en el cuadro interinstitucional. (Ver Algoritmo)


2008 C


Se recomienda el uso de budesonida inhalada como alternativa en los casos de LTA con:

dificultad respiratoria grave administrada conjuntamente con epinefrina

no tolerancia a la va oral


2008

No existen ensayos clnicos publicados sobre el uso de analgsicos o antipirticos en nios con laringotraqueitis aguda; sin embargo es razonable suponer que un nio esta ms confortable y con menos estrs al reducir fiebre y dolor.


2008

En nios con laringotraqueitis que presenten fiebre o malestar general, se recomienda el uso de antipirticos o analgsicos.


2008 No existen ensayos clnicos controlados sobre

el beneficio potencial del uso de antibiticos en los nios con LTA. Debido a que la causa es de origen viral, la terapia con antibiticos no es recomendable.


2008

No se recomienda en nios con Laringotraqueitis aguda el uso de antibiticos.


2008

No existen estudios clnicos en nios con Laringotraqueitis aguda que muestren beneficio con el uso de descongestivos o antitusgenos.


2008

No se recomienda el uso de antitusgenos o descongestivos en nios con Laringotraqueitis aguda.


2008

R

R

R

R

R

E

E

E


25

4.2.1 Tratamiento no Farmacolgico


.

No existe evidencia con base en investigacin clnica que examine la efectividad de la posicin corporal del nio con LTA, sin embargo es razonable que el nio este confortable para favorecer su tranquilidad.


2008 4


Los nios con LTA deben mantenerse en calma y evitar al mnimo procedimientos que los alteren, de lo contrario puede incrementarse la obstruccin de la va area.


2008 4


Debe permitirse que el nio adopte la posicin que desee y permanezca con su madre para favorecer su tranquilidad.


2008 D


Debe proveerse un ambiente propicio que favorezca la tranquilidad del nio y evitar en lo posible procedimientos invasivos no justificados.


2008 D


Estudios clnicos aleatorizados no mostraron ventaja en la evolucin de la LTA con el uso de aire humidificado o nebulizado contra la exposicin a aire al medio ambiente.


Ib

Bourchier D 1984

Existe poca evidencia sobre la efectividad del oxgeno en nios con LTA, sin embargo su uso se justifica de acuerdo al estado clnico del paciente y en presencia de saturacin de oxigeno < 92%


2008 4


E

R

R

E

E

E


26

Se debe proporcionar oxigeno a todos los nios con estado grave o que amenaza la vida con hipoxia: saturacin < 92%.


2008 D


En una revisin sistemtica se concluy que el manejo con aire humidificado no mostr mejora significativa en la puntuacin de gravedad en nios con LTA de leve a moderada manejados en un servicio de urgencias

Ib Moore M, 2006

Otro estudio compar la administracin de oxigeno humidificado (15 Lt/minuto) contra otro grupo con aire medio ambiente. Sin encontrar diferencias entre ambos grupos en relacin a las manifestaciones clnicas y saturacin de oxgeno


Ib Neto GM, 2002

La nebulizacin y humidificacin del aire no han demostrado ser efectivas en el tratamiento de nios con laringotraqueitis aguda por lo que no se recomienda su uso.

B Bourchier D1984

A Neto GM, 2002

D Evidence-Based Practice Guideline for The Management of Croup in Children 2007.

Los padres con frecuencia reportan que los nios con LTA mejoran con la exposicin al aire fro. No hay evidencia cientfica que sustente la efectividad en el alivio de los sntomas con el uso de aire fro en LTA

4 Evidence-Based Practice Guideline for The Management of Croup in Children 2007.

La exposicin al aire fro no esta recomendada en nios con LTA D

Evidence-Based Practice Guideline for The Management of Croup in Children 2007.

No existen estudios que evalen la utilidad de la aspiracin nasofaringea en nios con LTA 4

Evidence-Based Practice Guideline for The Management of Croup in Children 2007.

Por consenso del grupo se decide no recomendar la aspiracin nasofaringea en nios con LTA

Buena Prctica

R

E

R

E

E

E

9/R

R


27

Se recomienda indicar las siguientes medidas de bienestar para los pacientes que presentan enfermedades respiratorias:

Reposo de acuerdo a las necesidades de cada paciente.

Mantener la dieta habitual del paciente con incremento del aporte de lquidos (volumen y frecuencia) sobretodo en caso de fiebre y con mal manejo de secreciones, si la dificultad respiratoria lo permite.

Existe poca evidencia sobre la efectividad

del oxgeno en nios con LTA, sin embargo su uso se justifica de acuerdo al estado clnico del paciente.

No existe evidencia con base en investigacin clnica que examine la efectividad de la posicin corporal del nio con LTA, sin embargo es razonable que el nio este confortable para favorecer su tranquilidad.

Los nios con LTA deben mantenerse en calma y evitar al mnimo procedimientos que los alteren, de lo contrario puede incrementarse la obstruccin de la va area.

Buena Prctica

4.3 Criterios de Referencia 4.3.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia 4.3.1.2 Referencia al Segundo y Tercer Nivel de Atencin


Si el nio con sospecha de LTA moderada es llevado a un primer nivel de atencin y no se cuenta con sala de observacin, debe ser referido a un servicio de urgencias.


Los nios con LTA moderada, grave o que amenaza la vida sin respuesta a los glucocorticoides debe ser referido a un servicio de urgencias de segundo tercer nivel de atencin. Considerar a los nios con LTA de cualquier gravedad con evolucin insidiosa y/ recurrencia envo al segundo nivel


R

R

9/R


28

Los nios con LTA con: anormalidad de la va area pre-

existente ya conocida enfermedad crnica comorbilidad relevante

Deben ser referidos a un servicio de urgencias de segundo tercer nivel de atencin, de acuerdo a la enfermedad de base.


Los nios con LTA leve moderada sin datos de obstruccin de la va area superior evaluar su egreso de observacin, con manejo ambulatorio e informacin sobre los datos de alarma. (anexo 3 cuadro 3)


Los familiares que cuiden al nio deben recibir informacin acerca del manejo y datos de alarma, con el objetivo de solicitar reevaluacin mdica:

persistencia o exacerbacin del cuadro clnico

cianosis somnolencia y/ irritabilidad

persistente incremento del estridor aumento de la dificultad respiratoria


2008 D


Los nios con LTA con datos de alarma sospecha de diagnstico diferencial debe ser evaluado en la unidad mdica que cuente con el equipo multidisciplinario: pediatra infectlogo, neumlogo pediatra, otorrinolaringlogo pediatra y pediatra (anexo 3 cuadro 3)

Buena Prctica

R

R

9/R

R


29

Algoritmos

LEVE Ausencia de estridor y

dificultad respiratoria Dificultad respiratoria leve

GRAVE Y QUE AMENAZA LA VIDA*: Estridor y dificultad respiratoria

grave con agitacin o letargia

Manejo de la Laringotraqueitis Agudacon Base en la Gravedad

BUENA RESPUESTA Egreso y manejo en casa Educacin a los padres

sobre datos de alarma.

Manipulacin mnima Mantener confortable Dexametasona 0.6 mg/

kg VO Manipulacin mnima indispensable Oxigeno si hay cianosis saturacin de O2 < 92%

L-epinefrina 1:1000, 4mLI (sin diluir) epinefrina racmica al 2.25% (0.5 mL en 2.5 mLI de solucin salina) en nebulizacin

Dexametasona oral (0.6 mg/kg), valorar una segunda dosis. En caso de vomito dificultad respiratoria grave, considerar budesonida 2 mg nebulizado con epinefrina

*Inminente paro respiratorio y alta probabilidad de intubacin.

Buena respuesta Disminucin de la gravedad de los

sntomas Egreso con educacin a los padres

sobre datos de alarma..

Mala respuesta a las cuatro horas: Falta de mejora a la dexametasona Persiste dificultad respiratoria

moderada Persiste estridor en reposoHospitalizar y administrar epinefrina nebulizadaObservar por 2-4 horas

Mala RespuestaDificultad respiratoria severa recurrente: Valoracin por UCIP L epinefrina nebulizada 5 mL epinefrina racmica al 2.25% (0.5 mL en 2.5 mL de solucin salina), y observar durante 2 horas Oxigeno en caso de cianosis

saturacin de O2 < 92% Mala respuesta persistente

considerar diagnstico diferencial (tabla 2)

Manipulacin minima, mantener confortable

Dexametasona 0.6 mg/kg VO Observacin de 2 a 4 horas en

Urgencias

Buena respuesta a la epinefrina nebulizada Egreso a su casa con educacin

sobre datos de alarma a los padres

ALGORITMO

MODERADA Estridor con dificultad respiratoria

en reposo sin agitacin


30

5. Definiciones Operativas Dificultad respiratoria: Es la presencia de un mayor esfuerzo respiratorio, con utilizacin de msculos accesorios, que se manifiesta por diversos signos clnicos: aleteo nasal, retraccin xifoidea, tiraje intercostal, disociacin toraco abdominal. Disfona: Es la distorsin de la fonacin debido a inflamacin de la mucosa de la laringe y que se describe como ronquera. Epinefrina: Medicamento adrenrgico vasoconstrictor cuyo efecto es disminuir el edema de la mucosa de laringe y traquea Estridor laringeo: Es el sonido que se emite durante la inspiracin (audible ocasionalmente durante la espiracin) debido a la obstruccin de la va respiratoria a nivel de la larnge. Glucocorticoides: hormonas implicadas en una variedad de mecanismos fisiolgicos, incluyendo aquellos que regulan la inflamacin. En este caso se utilizan principalmente debido a sus propiedades anti inflamatorias potentes. Laringotraqueitis aguda Leve: Tos traqueal ocasional, en general no hay estridor en reposo, aunque se puede presentar al toser o llorar, no hay tiros supraesternales o son leves. Laringotraqueitis aguda Moderada: Tos traqueal frecuente, estridor larngeo fcilmente audible en reposo, y dificultad respiratoria leve que se manifiesta por tiraje intercostal y esternal. Laringotraqueitis aguda Grave: Tos traqueal frecuente y puede ser ms intensa, estridor larngeo intenso a la inspiracin e incluso puede ser audible a la espiracin con mayor tiraje intercostal y esternal con dificultad respiratoria y agitacin importantes. Laringotraqueitis aguda que amenaza la vida: inminencia de paro cardiorrespiratorio. Se encuentran presentes: letargo, somnolencia y cianosis. Con datos de dificultad respiratoria grave hasta el grado de esfuerzo respiratorio disminuido Nebulizacin: Es el procedimiento de terapia respiratoria que permite fraccionar en pequeas partculas medicamentos diluidos lo que permite alcanzar diferentes reas del tracto respiratorio lo que proporciona un efecto teraputico con mayor rapidez y eficacia. Taquipnea: incremento de la frecuencia respiratoria. En edad peditrica esta se evala de acuerdo a la edad: mayor de 60 por minuto en nios menores de 2 meses de edad; arriba de 50 por minuto, en nios de 2 a 11 meses, y arriba de 40 por minuto, en nios de uno a cuatro aos. Tos traqueal: Es la tos que se origina por la inflamacin de la mucosa de la traquea y que se describe como tos perruna o de foca en la literatura.


31

6. Anexos 6.1. Protocolo de Bsqueda Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre Laringotraqueitis Aguda en Edad Peditrica. Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre diagnstico y manejo de la Laringotraqueitis aguda en nios mayores de 3 meses hasta 15 aos de edad en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:

1. Idioma ingls y espaol 2. Metodologa de medicina basada en la evidencia

3. Consistencia y claridad en las recomendaciones

4. Publicacin reciente

5. Libre acceso

Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:

1. Guideline for the diagnosis and management of croup. Guidelines, Alberta Clinical Practice 2008

2. Evidence-Based Practice Guideline for the Management of Croup in Children. Clinical Practice

Guideline for the management of Croup in children 2007. http://wwww.mihsr.monash.org/hfk/pdf/hfkcroupguideline.pdf

De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: croup, viral croup, laryngotracheobronchitis, diagnosis, treatment, airway infectious diseases, airway obstruction, guideline. La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000. Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas. En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.


32

6.2. Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996) La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en est gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones. CUADRO I. ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorios

A. Directamente basada en evidencia categora I

IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte

B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I

III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas

C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o II

IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas

D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59


33

CUADRO II. ESCALA DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN UTILIZADA POR EVIDENCE-BASED PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF CROUP IN CHILDREN 2007.

Niveles de Evidencia Grados de Recomendacin 1++ Meta-anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados (ECCs) o ECC con muy bajo riesgo de sesgo 1+ Meta-anlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ECCs o ECCs con un bajo riesgo de sesgo

A. Por los menos un meta-anlisis, revisin sistemtica de ECCs o ECC clasificados como 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco.

1- Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECCs con alto riesgo de sesgo. 2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de casos y controles o estudios de cohortes. Casos y controles de alta calidad o estudios de cohortes con muy bajo riesgo de sesgo y una alta probabilidad que la relacin es causal

B. Un conjunto de evidencias incluyen estudios clasificados como 1+, directamente aplicables a la poblacin blanco y demostrar la consistencia global de los resultados. O Evidencia extrapoladas de estudios clasificados 1++ o 1+

2+ Casos y controles bien realizados o estudios de cohortes con un bajo riesgo de sesgo y una moderada probabilidad que la relacin entre s es causal.

C. Un conjunto de evidencias incluyen estudios clasificados como 2++, directamente aplicables a la poblacin blanco y demostrar una consistencia global de los resultados o Evidencia extrapolada de estudios clasificados 2++

2- Casos y controles o estudios de cohortes con un alto riesgo de sesgo y un riesgo significativo que la relacin entre s no es causal.

D. Niveles de evidencia 3 o 4, o Evidencia extrapolada de estudios clasificados 2+

3 Estudios no analticos, reporte de casos, serie de casos 4 Opinin de expertos Tomado de Evidence-Based Practice Guideline For The Management Of Croup In Children 2007

6.3. Clasificacin o Escalas de la Enfermedad

Cuadro 1. Evaluacin de la gravedad de la obstruccin de la va respiratoria Gravedad De La Obstruccin De La Va Area

Leve Moderada Grave Muy Grave que Amenaza La Vida

Estado mental Normal Ansioso Agitado, exhausto Letrgico, somnoliento Estridor Ausente en reposo Audible en reposo intenso Persiste Tiro supraesternal tiros intercostales

Ausente leve presente Ms intenso Esfuerzo disminuido

Frecuencia cardiaca Normal Aumentada Muy aumentada Frecuencia respiratoria

Normal, puede hablar y comer

Limitacin para hablar y comer

Aumentada y jadeante Pobre esfuerzo respiratorio

Saturacin O2 >95% 92-95


34

Cuadro 2. Diagnstico diferencial de las enfermedades que inicia con estridor en forma aguda Diagnostico Diferencial Caractersticas Traqueitis bacteriana Fiebre alta, apariencia txica, pobre respuesta a la epinefrina nebulizada Epiglotitis (raro por la vacuna vs. HIB) Ausencia de tos traqueal, inicio sbito con fiebre alta, disfagia, apariencia txica,

ansiedad y se sienta flexionado hacia adelante. Cuerpo extrao (muy raro) Estridor de inicio agudo por la presencia de cuerpo extrao alojado comnmente

en el esfago superior. Difteria laringea (muy raro) Inmunizacin incompleta, prdromos de faringitis con sntomas progresivos en

2-3 das, fiebre de bajo grado, disfona, tos traqueal, estridor y disfagia. Se observa la membrana caracterstica al explorar.

Reaccin alrgica aguda o edema angioneurtico (raro)

Inici rpido de disfagia y estridor y posiblemente datos de alergia en piel como pudiera se una urticaria.

Tomado de Bjornson Cl, Johnson DW. Croup in the paediatric emergency department. Paediatr Child Health 2007; 12(6):473-477. Cuadro 3. Signos Y Sntomas De Enfermedad Grave Menores de 3 meses 3 meses a < de 4 aos 4 aos hasta adolescencia Dificultad respiratoria

Quejido Tiros CIanosis Estridor con sntomas de laringotraqueitis que no mejoran con medidas conservadoras. Taquipnea:> 60 por minuto

Tiros Cianosis Disnea ostensible Taquipnea :> 50 por minuto en nios de 3 a 11 meses > 40 por minuto en nios de 1 a 5 aos Respiracin superficial Dificultad para deglutir Sibilancias a distancia estridor con sntomas de laringotraqueitis que no mejoran con medidas conservadoras

Tiros Cianosis Disnea moderada a severa Taquipnea (> 40 por minuto en nios de 1 a 5 aos) Respiracin superficial dificultad para deglutir Sibilancias a distancia Sialorrea Disfona Sensacin de que se est cerrando la garganta.

Respuesta a estmulos y actividad

Flcido letrgico No puede despertar o mantenerse despierto Llanto dbil o succin dbil Inconsolable Rechazo al alimento

No reactivo Estado de alerta disminuido No puede despertar o mantenerse despierto Actividad ostensiblemente disminuida Muy letrgico Somnolencia excesiva Inconsolable Llanto dbil o succin dbil (si es lactante) Rechazo al alimento

Confuso Estado de alerta disminuido Actividad ostensiblemente disminuida Rechaza comer Muy letrgico Somnolencia excesiva No puede despertar o mantenerse despierto No reactivo

Deshidratacin y vmito

Escaso nmero de paales hmedos en un periodo mayor a 8 horas

Sin miccin en un periodo de 6 a 8 h ( en < de 1 ao de edad) Sin miccin en un periodo de 12 ( en > de 1 ao de edad)

Anuria por > 12 h

Signos menngeos

Rigidez de nuca Vmito persistente

Rigidez de nuca Vmito persistente Cefalea intensa

Otros

Exantema petequial o purprico

Exantema petequial o purprico

Poliuria y baja ingesta de lquidos Exantema petequial o purprico

Tomado de: Institute for Clinical System Improvement (ICSI) Diagnosis and Treatment of Respiratory Illness in Children and Adults. 2007


35

6.4. Medicamentos CUADRO II. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE LLA LARINGOTRAQUEITIS AGUDA EN EDAD PEDIATRICA. Clave Principio

Activo Dosis recomendada Presentacin Tiempo

(perodo de uso)

Efectos adversos

Interacciones

Contraindicaciones

3432 Dexametasona 0.6mg/Kg./dosis Tabletas 0.5mg

Dosis nica. Puede repetirse la dosis en 6 a 24 h de acuerdo a evolucin

Catarata, sx. De Cushing, obesidad, osteoporosis, gastritis, sper infecciones, glaucoma, hiperglucemia, cicatrizacin retardada y retraso en el crecimiento.

Efedrina, fenobarbital y rifampicina disminuyen el efecto teraputico

Hipersensibilidad al frmaco, Micosis sistmica,

4241 Dexametasona 0.6mg/Kg./dosis Frasco amp. de 8mg/2ml

Dosis nica. Puede repetirse la dosis en 6 a 24 h de acuerdo a evolucin

Catarata, sx. De Cushing, obesidad,osteoporosis,gastritis, sper infecciones, glaucoma, hiperglucemia, cocatrizacin retardada y retraso en el crecimiento

El alcohol y antiinflamatorios no glucocorticoides incrementan los efectos adversos gastrointestinales. Efedrina, fenobarbital y rifampicina disminuyen el efecto teraputico

Hipersensibilidad al frmaco, Micosis sistmica

4332 Budesonida 2mg por dosis nebulizada

Suspensin para nebulizar, Envase de 0.250mg/2ml

Dosis nica Irritacin de faringe, infeccin por Cndida, dermatitis por contacto, angioedema, tos, disfona, nerviosismo, inquietud, depresin.

Ninguna de importancia clnica.

Hipersensibilidad al frmaco, embarazo, lactancia y nios menores de 1 ao.

4333 Budesonida 2mg por nebulizacin

Suspensin para nebulizar, Envase de 0.500mg/2ml

Dosis nica Irritacin de faringe, infeccin por Cndida dermatitis por contacto, angioedema, tos, disfona, nerviosismo, inquietud, depresin

Ninguna de importancia clnica.

Hipersensibilidad al frmaco, embarazo, lactancia y nios menores de 1 ao.

2482 Prednisolona 1mg/Kg./dosis Envase con frasco de 100ml que contiene fosfato sdico de prednisolona equivalente a 100mg (1mg/mLl)

Dosis nica Hirsutismo, facies lunar, estras cutneas, acn, hiperglucemia, hipertensin arterial sistmica, sper infecciones, lcera pptica, miopata, trastornos de conducta, catarata, osteoporosis, obesidad supresin adrenal.

Hipersensibilidad al frmaco o la prednisona, procesos infecciosos sistmicos.

La rifampicina, barbitricos y fenitona acortan la vida media de eliminacin. Los anticonceptivos orales pueden prolongar la vida media.


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0440 Fluticasona Nios mayores de 4 aos 50 a 100ug c/12hr Adolescentes y adultos 100 a 1000ug c/12hr En asma, no se recomienda su uso en LT

Suspensin en aerosol. Cada 1.0gr contiene Propionato de fluticasona 0.58820mg Envase con frasco presurizado con 5.1g ( 60 dosis de 50ug)

Cada 12hr en asma. De acuerdo a la gravedad del padecimiento.

Riesgo de bronco espasmo paradjico

Ninguna de importancia clnica

Hipersensibilidad al frmaco.

04450 Fluticasona Nios mayores de 4 aos 50 a 100ug c/12hr Adolescentes y adultos 100 a 1000ug c/12hr En asma, no se recomienda su uso en LT

Suspensin en aerosol Cada 1.0gr contiene Propionato de fluticasona 0.83mg Envase con frasco presurizado con 10.2g ( 120dosis de 50ug)

Cada 12hr en asma. De acuerdo a la gravedad del padecimiento.

Riesgo de bronco espasmo paradjico

Ninguna de importancia clnica

Hipersensibilidad al frmaco.

0611 Epinefrina 5ml por dosis sin diluir

Ampolleta. Epinefrina 1mg (1:1000). Ampolleta de 1ml

Dosis nica , de acuerdo a evolucin puede repetirse 1 dosis ms en 3 a 4 h.

Hipertensin arterial. Arritmias cardiacas, ansiedad, temblor, escalofros, cefalea, taquicardia, angina de pecho, hiperglucemia, hipokalemia, edema pulmonar, necrosis local en el sitios de inyeccin.

Antidepresivos tricclicos, antihistamnicos y L-tiroxina aumentan su efecto. El uso concomitante con digital puede condicionar arritmias cardiacas, los bloqueadores adrenrgicos antagonizan su efecto.

Insuficiencia vascular cerebral, en anestesia general con hidrocarburos, halogenados, insuficiencia coronaria, choque diferente al anafilctico, glaucoma, hipertiroidismo.


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7. Bibliografa 1. Bourchier D, Dawson KP, and Fergusson DM. Humidification in viral croup: a controlled trial

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8. Agradecimientos El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN Lic. Francisco Garca Gmez Licenciado e Bibliotecologa adscrito al CENAIDS.

Instituto Mexicano del Seguro Social

Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE (Comisionado UMAE HE CMN La Raza)

Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez Edicin Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE (Comisionado UMAE HO CMN S. XXI)


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9. Comit Acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE Divisin de Excelencia Clnica Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex


Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro


Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete


Dra. Yuribia Karina Milln Gmez


Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador


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10. Directorio

DIRECTORIO SECTORIAL Y DIRECTORIO INSTITUCIONAL

Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Daniel Karam Toumeh Director General Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Miguel ngel Yunes Linares Director General Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin Titular del organismo SNDIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza Director General Secretara de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretara de la Defensa Nacional General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General

Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos Titular de la Unidad de Atencin Mdica Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Dra. Leticia Aguilar Snchez Coordinadora de reas Mdicas


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11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad

Presidenta

Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Titular

Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Titular

Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud

Titular

Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud

Titular

Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General

Titular

Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional

Titular

Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico

Titular

Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social

Titular

Dr. Carlos Tena Tamayo Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Titular

Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos

Titular

Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia

Titular

Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico

Titular

Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud

Titular

Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo

Titular

Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud

Titular

M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Titular y suplente del presidente

Dr. Franklin Libenson Violante Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico

Titular 2008-2009

Dr. Luis Felipe Graham Zapata Secretario de Salud del Estado de Tabasco

Titular 2008-2009

Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas

Titular 2008-2009

Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina

Titular

Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga

Titular

Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.

laringotraqueitis aguda en px mayores de 3 meses - 15 años de edad e. y r

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