T.C

ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ

TIP FAKÜLTESĠ

KULAK BURUN BOĞAZ ANABĠLĠM DALI

LARENKS KANSERLERĠNDE TRANSORAL

MĠKROENDOSKOPĠK LAZER CERRAHĠSĠ

UYGULAMASI

Dr. Murat Yusuf ARTURAL

UZMANLIK TEZĠ

TEZ DANIġMANI

Doç Dr. Ülkü TUNCER

ADANA–2008

I

TEġEKKÜR

Uzmanlık eğitimim boyunca tecrübelerinden istifade ettiğim ve büyük emekleri

olan sayğı değer hocalarıma, tez hazırlığı süresince yol gösteren ve bilimsel katkılarını

esirgemeyen değerli hocam Doç. Dr. Ülkü Tuncer’e, büyük bir özveri ile çalışan asistan

arkadaşlarıma ve Kulak Burun Boğaz kliniğinin tüm çalışanlarına, ayrıca eğitimim

boyunca beraber çalışmış olduğum emeği geçen herkese, sevgisi ve fedakârlığı ile

eksikliğini bir an dahi hissetmediğim eşime ve canım oğluma teşekkür ederim.

Dr. Murat Yusuf ARTURAL

Haziran 2008-Adana

II

ĠÇĠNDEKĠLER

Sayfa No

TEŞEKKÜR i

İÇİNDEKİLER ii

TABLO LİSTESİ iv

ŞEKİL LİSTESİ v

ÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER vi

ABSTRACT - KEYWORDS vii

1. GİRİŞ VE AMAÇ 1

2. GENEL BİLGİLER 2

2.1. Larenks anatomisi 2

2.1.1.1. Larenks kıkırdakları 2

2.1.1.2. Larenks eklemleri 4

2.1.1.3. Larenks kasları 5

2.1.1.4. Larenks damarları 5

2.1.1.5. Larenks lenfatikleri 6

2.1.2.1. Larenks ligamentleri ve membranları 6

2.1.3.1. Larenks nöroanatomisi 6

2.1.4.1. Larenks boşluğu (Endolarenks) 7

2.1.5.1. Endolarenks mukozası 9

2.2. Larenks fonksiyonları 10

2.3. Larenks kanserleri 11

2.3.1.Epidemiyoloji 11

2.3.2. Etyoloji 12

2.3.3. Yayılma yolları 12

2.3.3.1. Supraglottik bölge 12

2.3.3.2. Lenfatik yayılım 13

2.3.3.3. Uzak metastazlar 14

2.4. Cerrahi patoloji 14

2.4.1. Malign tümörler 14

2.4.1.1. Adenokarsinom 15

2.4.1.2. Verrüköz kanserler 15

2.4.1.3. Yassı hücreli kanser 15

2.5. Larenks kanserlerinde tanı ve tedavi 16

2.5. 1.1. Larenks kanserlerinde tanı 16

2.5.1.2 Evreleme 17

2.5.2. Larenks kanserlerinde tedavi 19

2.5.2.1. Supraglottik lezyonların tedavisi 20

2.5.2.2. Subglottik kanserlerde tedavi 21

2.5.2.3. Transglottik kanserlerde tedavi 21

2.5.2.4. Glotik lezyonlarda tedavi 22

2.5.2.4.1. Premalign lezyonlarda tedavi 22

2.5.2.4.2.Erken evre glottik kanserlerde tedavi 22

III

2.5.2.4.2.3. İleri evre glottik kanserlerde tedavi 24

2.5.3. Karbondioksit lazer cerrahisi 26

3. GEREÇ VE YÖNTEM 28

4. BULGULAR 37

5. TARTIŞMA 47

6. SONUÇLAR 54

KAYNAKLAR 55

ÖZGEÇMİŞ 60

IV

TABLO LĠSTESĠ

Tablo No Sayfa No

Tablo 1: Lokalizasyona göre biyopsi sonuçları 38

Tablo 2: ÇalıĢmaya alınan hastalarda tümöre bağlı ölümler 43

Tablo 3: Literatürde glottik kanser transoral lazer cerrahi sonuçları 52

V

ġEKĠL LĠSTESĠ

Şekil No: Sayfa No:

ġekil 1: Yıllara göre hasta sayısı 28

ġekil 2: Tümör sınırını tanımlamak için yapılan insizyon 29

ġekil 3: Tip I subepitelial kordektomi 30

ġekil 4: Tip II subligamental kordektomi 31

ġekil 5: Tip III Transmuskuler kordektomi 31

ġekil 6: Tip IV Total kordektomi 32

ġekil 7: Tip Va Kontralateral vokal kordu içine alan geniĢletilmiĢ kordektomi 33

ġekil 8: Tip Vb Aritenoidi içine alan geniĢletilmiĢ kordektomi 33

ġekil 9: Tip VC Ventriküler bandı içine alan geniĢletilmiĢ kordektomi 34

ġekil 10: Tip Vd Subglottisi içine alan geniĢletilmiĢ Kordektomi 34

ġekil 11: Epiglot rezeksiyonu 35

ġekil 12: Epiglot rezeksiyonu 35

ġekil 13: Tümörlerin lokalizasyonuna ve T evresine göre dağılımı 38

ġekil 14: Glottik T1 lezyonu olan bir hastanın preop endoskopik görünümü 40

ġekil 15: Glottik T1 lezyonu olan hastanın postop birinci hafta muayenesi 40

ġekil 16: Glottik T1 lezyonu olan hastanın postop 3’ay görünümü 41

ġekil 17: Glottik T1 lezyonu olan hastanın postop 12’ay görünümü 41

ġekil 18: Supraglottik lezyonu olan bir hastanın preop lezyonun görüntüsü 44

ġekil 19: Supraglottik lezyonu olan hastanın postop birinci hafta görünümü 44

ġekil 20: Supraglottik lezyonu olan hastanın postop 3. ay sonra görünümü 45

ġekil 21: Supraglottik lezyonu olan hastanın postop 12. ay görünüm 45

ġekil 22: Supraglottik lezyonu olan hastanın postop 18. ay görünüm 46

VI

ÖZET

Larenks Kanserlerinde Transoral Lazer Mikrocerrahi Uygulaması

Bu çalışmada kliniğimizde 1998 yılından buyana larenks kanseri nedeniyle

transoral lazer mikrocerrahi uygulanan hastaların sonuçlarının değelendirilmesi

amaçlandı.

Bu çalışmaya Ocak 1998–Aralık 2007 yılları arasında Çukurova Üniversitesi Tıp

Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalında larenks kanseri nedeniyle lazer

mikrocerrahi uygulanan 61 hasta dahil edildi.

Glottik tümörlerde lazer mikrocerrahi Avrupa larengoloji toplulugunun belirlediği

kriterlere göre uygulandı. Supraglottik tümörlerde lazer mikrocerrahi T1 tümörlerde

epiglottektomi, daha ileri tümörlerde lazer mikrocerrahi ile supraglottik larenjektomi

şeklinde yapıldı. Supraglottik lezyonu olan 6 hastanın 2’si T1, 3’ü T2, 1’i T3 idi. Glottik

tümörü olan 54 hastanın 3’ü Tis, 24’ü T1a, 15’i T1b, 11’i T2, 1’i T3 idi. Subglottik tümörü

olan bir hasta mevcuttu.

Glottik Tis tümörlerde lazer mikrocerrahi ile lokal kontrol oranı % 100 idi. Glottik

T1a tümörlerde lazer mikrocerrahi ile lokal kontrol oranı % 95,8, larenks koruma oranı

% 100 olarak bulundu. Lazer mikrocerrahi sonrası glottik T1b tümörlerde lokal kontrol

oranı % 73.3, glottik T2 tümörlerde lazer mikrocerrahi sonrası lokal kontrol oranı %

72,7 larenks koruma oranı % 81,8 olarak bulundu.

Supraglottik T1 lezyonu olan hastalar da transoral mikrolarengoskopik lazer

cerrahi ile lokal kontrol oranı % 100, larenks koruma oranı % 100, Supraglottik T2

tümörü olan hastalarda mikrolarengoskopik lazer cerrahi ile lokal kontrol oranı % 100

olarak bulundu.

Lazer mikrocerrahi lokal kontrol, larenks koruma oranlarının yüksek olması ve tedavi

süresinin kısa olması nedeniyle larenks kanserlerinde güvenle uygulanabilir

Anahtar kelimeler: CO2 lazer mikrocerrahi, larenks kanseri, kordektomi

VII

ABSTRACT

Transoral Laser Microsurgery Application in Larynx Carncer

In this study we aimed to evaluate the results of patients with larynx cancer

underwent transoral laser microsurgery application in our clinic since 1998.

This study was carried out between Jan 1998-Dec 2007 at Ear Nose Throat

Department of Çukurova University Faculty of Medicine and 61 patient with larynx

cancer who underwent transoral laser microsurgery application were included.

In Glottic tumors laser microsurgery was applied according to criteria determined

by of European Laryngology Association. In Supraglottic tumors microsurgery was

performed as epiglottectomy for T1 tumors and as supraglottic laryngectomy in

advanced tumors. Six Patient with Supraglottic lesion were as follows 2 in T1, 3 in T2,

and 1 in T3 stage. Fifty four patient with Glottic tumor weren as follows 3 in Tis, 24 in

T1a, 15 in T1b, 11 in T2, 1 in T3 stage. There was only one patient with Subglottic tumor.

With laser microsurgery local control rate was 100 % in Glottic Tis tumors. With

laser microsurgery local control rate was 95,8 % and larynx consevation rate was 100 %

in Glottic T1a tumors. After laser microsurgery local control rate was 73.3 % in glottic

T1b tumors and in glottik T2 tumors local control rate was 72,7% and larynx consevation

rate was 81,8 %.

With transoral laser microsurgery local control rate was 100% and larynx

consevation rate was 100 % in patients with Supraglottic T1 lesions, in patients with

Supraglottic T2 tumors local control rate was 100 %.

Because of high local control and larynx conservation rates and short management

duration Laser microsurgery can be safely performed in larynx cancers.

Key words: CO2 laser microsurgery, larynx cancer,cordectomy

1

1. GĠRĠġ VE AMAÇ

Larenks kanserleri vücutta görülen kanserlerin, erkeklerde % 2-5’ini, kadınlarda

% 0,4’ünü oluşturur. Baş boyun bölgesinde ise, deri kanseri dışında ikinci sırayı alır.11

Tamamına yakını (% 95) yassı epitel hücreli karsinomdur. Ülkemizde larenks

kanserlerinin % 60’ı glottik, % 40’ı supraglottik, %1’i ise subglottik bölgede görülür.3

Larenks kanserlerinde, tümörün yeri, yayılımı, evresi, boyun metastazlarının

varlığı, hastanın genel durumu, mesleği hangi tedaviyle en çok kür şansının olabileceği

ve larenks fonksiyonlarının ne kadar korunabileceği, hastanın ve hekimin tercihi, tedavi

seçimi konusunda öncelikli parametrelerdir.

Erken evre tümörlerde (Evre I ve EvreII) radyoterapi veya cerrahi tek tedavi

olarak seçilebilir. 27,31,37

Evre I tümörlerde her iki tedavi seçeneğininde kür şansı (% 80-

90) eşit olarak bildirilmekte iken, evre II tümörlerde cerrahi tedavinin daha ön plana

çıktığı görülmektedir. İleri evrelerde ise cerrahi ve/veya radyoterapi yada organ koruma

protokolü (kemoradyoterapi) seçilebilir.27,31,34

Larenks kanserlerinde cerrahi tedavi transoral (lazer/konvansiyonel) cerrahi yada

açık cerrahi ile yapılabilir. Ancak lazer mikrocerrahi de mikroskopik görünüm altında

cerrahi sahanın üç boyutlu kontrolü tümörün makroskopik uzanımının ve rezeksiyon

derinliğinin net görülmesi, genellikle ameliyat ve hastanede yatma süresinin kısa

olması, düşük morbidite, özefagus fistülü gelişmemesi ve açık cerrahide elde dilen

kadar iyi onkolojik sonuçlar alınması nedeniyle endolarengeal CO2 lazer cerrahisi

erken glottik kanserlerin cerrrahi tedavisinde geniş kabul gören bir yaklaşım haline

gelmiştir.59

Bu çalışmada kliniğimizde 1998 yılından buyana larenks kanseri nedeniyle

transoral lazer mikrocerrahi uygulanan hastaların sonuçlarının değelendirilmesi

amaçlandı.

2

2. GENEL BĠLGĠLER

2.1. Larenks anatomisi

Larenks iki farklı taslaktan gelişir. Bukkofafrengeal tomurcuktan supraglottis,

trakeobronşial tomurcuktan ise glottis ve subglottis gelişim gösterir. Postnatal dönemde

gelişmeye devam eder, 25 yaşlarında kemikleşmeye başlar ve 65 yaş civarında bu

kemikleşme tamamlanır.1

Erişkin insanda larenksin üst sınırı tiroid kıkırdak üst kenarı veya 3. servikal

vertebranın korpusunun alt kenarından geçen yatay bir plan ile alt sınırı krikoid kıkırdak

alt kenarı veya 6. servikal vertebra korpusunun alt kenarından geçen yatay plan

arasında, hyoid kemik ile trakea arasında yerleşmiştir. Çocukta ise daha yüksekte olup

1- 4 servikal vertebralar arasındadır. Yaş ilerledikçe yavaş yavaş aşağıya iner ve buluğ

çağında yetişkindeki yerini alır.1

Larenks, hyoid kemik ve 9 adet kıkırdak ile bunları tespit eden ligamentler,

membranlar ve kaslardan oluşur.1

2.1.1.1. Larenks kıkırdakları

Larenksin iskeletini oluştururlar. Tek ve çift kıkırdaklar olarak ikiye ayrılırlar.

Tek kıkırdaklar: Üç tane tek kıkırdak vardır. Tiroid kıkırdak, krikoid kıkırdak ve

epiglot. Tiroid ve krikoid kıkırdak hiyalin, epiglot ise elastik yapıdadır.

a) Tiroid Kıkırdak: İki laminadan oluşan hiyalin yapıda perikondrium ile kaplı en

büyük kıkırdaktır. Bu iki lamina erkeklerde 900, kadınlarda ise 120

0’ lik bir açı

oluşturacak şekilde birleşirler. Her iki laminanın arka sınırında, yukarı ve aşağı doğru

uzantıları vardır. Yukarı doğru olan uzantıya süperior kornu, aşağı doğru olana ise

inferior kornu denir. İnferior kornu, krikoid kıkırdak ile eklemleşirken, süperior kornu

ise bir ligaman ile hiyoid kemiğe bağlanır.3

Tiroid kıkırdağın iç ve dış yüzü, perikondrium ile örtülüdür. Dış perikondrium iç

perikondriuma göre kıkırdağa daha zayıf yapışmıştır. Dış perikondrium, arka kenarda

3

daha fazla olmak üzere, üst ve alt kenarlara daha sıkıca yapışır. Kıkırdağın iç yüzeyi

oldukça düzdür. İç yüzde tiroid noç ile alt kenar arasındaki mesafenin, yaklaşık olarak

ortasına denk gelen yerde küçük bir kabartı vardır. Buraya ön komissür tendonu (Broyle

ligaman) yapışır. Perikondrium içermeyen bu bölge kanser invazyonu için önemlidir.

Epiglotun petiolu bu noktanın yaklaşık 1 cm kadar üzerine tiroepiglottik ligaman ile

yapışır. Tiroid kıkırdağın üst kenarına tirohiyoid membran, alt kenarına krikotiroid

membran ve ligaman yapışır.3

b) Krikoid Kıkırdak: Tiroid kıkırdağın hemen altında bulunur. Bu kıkırdak da tiroid

kıkırdak gibi hiyalin yapıdadır. Tiroid kıkırdaktan farklı olarak, larengeal hava yolunu

çevreleyen tam bir halka şeklindedir. Tiroid ve aritenoid kıkırdak ile eklem yaptığı

yüzeylere sahiptir.3

c) Epiglot: Epiglot yaprak şeklinde, elastik kıkırdaktan oluşan ince bir yapıdır. Dil kökü

ve hiyoid kemik korpusunun arkasında yer alır ve larenks girişini oluşturur. Epiglotun

serbest ucu kalındır ve aşağıya doğru incelerek petiolus adını alır. Petiolus, ön

komissürün üzerinde tiroid laminaya yapışır. Epiglotun ön orta kısmı dile, bir adet

median ve iki adet lateral glossoepiglottik plika ile tutunur.2

Bu plikalar ile dil kökü ve

epiglotun anterioru arasında kalan çöküklük vallekula olarak adlandırılır. Epiglot

hiyoide ön alt yüzeyinde hiyoepiglottik ligamanla bağlanır. Epiglotun lateralinden

farenks lateral duvarına uzanan kıvrıma farengoepiglottik plika adı verilir. Epiglotun

larengeal parçasının ön kısmında tabanı tiroepiglottik ligaman ile sınırlanan bir yağ

yastığı vardır ve yutkunma esnasında epiglot yukarı ve öne doğru hareket ederek

larenksin girişini kapatıp, bolusun geçmesini sağlar.3 Hiyoid kemiğin üstünde kalan

epiglot 1/3 üst kısmı serbest olup, her iki yüzüde mukozayla kaplıdır ve marjinal

bölgeye ait olarak kabul edilir.4

Çift kıkırdaklar: Aritenoid, kornikulat, ve kuneiform olmak üzere üç çift kırdak

vardır.3

a) Aritenoid kıkırdaklar: Çift kıkırdakların en büyüğüdür ve fonksiyon olarak

krikoidle birlikte larenksin en önemli yapısal elemanları olarak kabul edilebilir. Krikoid

kıkırdağın laminasının süperior ve lateralinde yer alan eklem yüzeylerine oturur.

Aritenoidin önemli noktaları; konkav artiküler taban, apeks, laterale uzanan musküler

çıkıntı ve anteriora uzanan vokal çıkıntıdır. Aritenoidin posterior, anterolateral ve

medial olmak üzere üç yüzeyi vardır. Posterior yüzeyi konkav olup buraya transvers

4

aritenoid kas yapışır. Anterolateral yüzde apekse yakın, öncelikle geriye doğru gidip

sonra öne vokal prosese doğru kıvrım yapan, arkuat çıkıntı vardır. Bu çıkıntı

anterolateral yüzde iki çukur oluşturur. Üstte yer alan üçgenimsi çukura ventriküler

plika, alttaki oblongoid çukura ise vokal adale ve lateral krikoaritenoid kas yapışır.

Aritenoidlerin median yüzü larenks mukozası ile örtülüdür ve alt kenarı ile rima

glottis’in interkartilajinöz bölümünün lateral sınırını oluşturur.3

b) Kornikulat kıkırdaklar: Santorini kıkırdaklarıda denen bu küçük kıkırdaklar,

aritenoid kıkırdakların tepesi ile eklem yapar.3

c) Kuneiform kıkırdaklar: Wrisberg kıkırdağı da denir. Kornikulat kıkırdağın heme

önünde ariepiglottik plika içinde olup pasif destek fonksiyonları vardır.3

Hiyoid kemik: Tam olarak larenksin bir parçası değildir ancak larengeal

fonksiyonlarda önemli rol alır. Preepiglottik mesafenin ön bölümünü oluşturur.

Erişkinde hipofarenks ön duvarı ve dil kökünün ön – alt bölümünde, tiroid kıkırdağın

hemen üzerinde 3. Servikal vertebra seviyesinde bulunur. Gövdesinin her iki tarafta

kornu majus ve kornu minus olarak adlandırılan boynuzları vardır. Vertikal olarak,

tirohiyoid membran ve süperior kornu ile tiroid kıkırdak ile birleşir. Suprahiyoid ve

infrahiyoid kaslar arasında asılıdır. Başka kıkırdak veya kemik yapılarla eklem

yapmaz.3

2.1.1.2. Larenks eklemleri

İki önemli eklemi vardır: krikotiroid ve krikoaritenoid eklem. Bu eklemlerin her

ikisi de gerçek sinovyal eklemlerdir.

a) Krikotiroid eklem: Tiroid kıkırdağın alt kornusu ile krikoid kıkırdağın eklem yüzeyi

arasında bulunur. Rotasyon ve daha az önemli olan kayma hareketi yapar.

b) krikoaritenoid eklem: Aritenoid kıkırdak tabanı ile krikoid kıkırdak laminası üst

köşesindeki eklem yüzeyi arasındadır. Rotasyon ve kayma hareketi yapar.3

5

2.1.1.3. Larenks kasları

Larenksin kasları intrensik ve ekstrensik kaslar olarak iki grupta incelenmektedir.

a) Ekstrensek kaslar: larenksin bir bütün halinde hereketi ve fiksasyonu ile ilgilidirler.

Suprahyoid ve infrahyoid kaslar olarak iki gruba ayrılırlar. Suprahyoid kaslar hiyoid ve

larenksi yukarı ve öne, infrahyoid kaslar ise aşağı çeker3

Suprahiyoid kaslar: Geniohyioid, Mylohiyoid, Stilohiyoid, Digastrik kaslar.

İnfrahyoid kaslar: Omohiyoid, Sternohiyoid, Sternotiroid, Tirohiyoid kaslar.

b) Ġntrensek kaslar: Larenks fonksiyonlarından esas sorumlu kaslardır. Krikotiroid kas

hariç tümü vagusun rekürren larengeal dalı ile innerve edilir. Fonksiyonlarına göre şu

şekilde sınıflandırılır:

Abdüktör kaslar: vokal kordların tek abdüktörü posterior krikoaritenoid kastır

(m.postikus). Hareketiyle vokal kordlar birbirinden uzaklaşır, uzar ve gerginleşir.

Adduktör kaslar: vokal kordları birbirine yaklaştırırlar. Lateral krikoaritenoid kas, en

önemli addüktördür. Tiroaritenoid ve interaritenoid kaslarda addüksiyonda rol alır.

Tensor (gerici) kaslar: Krikotiroid kas (eksternal tensör) ve vokalis kası da denen

internal tiroaritenoid kas (internal tensör) rol alır.3

2.1.1.4. Larenks damarları

Larenksin kanlanması süperior ve inferior tiroid arterin larengeal dallarından

sağlanır. Süperior larengeal arter, süperior larengeal sinirle birlikte tirohiyoid membranı

delerek larenkse girer ve vokal kordların üstünde kalan bölgeyi kanlandırır. Tiroservikal

trunkusun inferior tiroid arter dalının bir devamı olan inferior larengeal arter, rekürren

larengeal sinir ile birlikte, trakea ve özefagus arasındaki olukta yukarı doğru ilerler.

Rekürren larengeal sinir ile birlikte, alt konstrüktör kasın derininden geçerek larenkse

girer. Vokal kordların serbest kenarlarının altında kalan bölümü kanlandırır. İki arterin

dalları arasında anastamoz vardır. Venöz drenaj, arterlere eşlik eden süperior ve inferior

larengeal venler aracığı ile internal juguler vene ve tiroservikal trunkusa boşalır.3

6

2.1.1.5. Larenks lenfatikleri

Pratik olarak glottik bölgenin lenfatik drenajının olmadığı yada çok az olduğu

kabul edilmektedir. Larengeal lenfatiklerin en yoğun olduğu supraglottik bölgenin

lenfatik drenajı tirohiyoid membranı geçerek üst ve orta derin servikal zincire doğru

olurken subglottik bölgenin lenfatik drenajı krikotiroid membranı geçerek önce

pretrakeal ve prelarengeal (Delphian nodülü), buradan da orta derin servikal zincire

doğru olmaktadır.3

2.1.2.1. Larenks ligamentleri ve membranları

Hiyoepiglottik ligament, epiglotun ön yüzü ile hiyoidin arka üst parçası arasında

yer alır. Krikotrakeal ligament, krikoid ile 1. trakea halkası arasındadır.

Farengoepiglottik ligament, epiglotun yan kenarlarından yanlara farenks fasyasına

doğru uzanır. Krikotiroid membran, tiroid kartilajın alt kenarından krikoid kartilajın üst

kenarına kadar uzanır. Tirohiyoid membran, tiroid kıkırdağın üst kenarından başlayıp

hiyoid kemiğin hemen altından geçip hiyoidin üst kenarında sonlanır. Krikovokal

membran (konus elastikus), glottik ve subglottik mesafeyi paraglottik mesafeden ayırır.

Kuadrunguler membran epiglotun serbest kenarına tutunarak başlar ve arkaya doğru

ilerleyerek aritenoid kıkırdağın medial yüzüne yapışır.1

2.1.3.1. Larenks nöroanatomisi

Larenks; N.vagusun dalları olan süperior ve inferior larengeal sinirler tarafından

innerve edilir. N.vagus; medulla oblongata’ daki nükleus ambiguus ve dorsal motor

nükleustan orijin alır. Karotid arter, internal juguler ven, n. glossofarengeus ve

n.accesorius sinirleri ile beraber juguler foramenden kafa tabanını terk eder. Foramen

jugulare içindeki sinir genişleyerek ganglion jugulareyi yapar. Kafa dışına çıkınca ise

ganglion nodosuma (alt vagal ganglion) girer. Boyunda karotid kılıfı içerisinde karotis

arterinin lateralinde seyrederek aşağı iner. Ganglion nodosumun hemen distalinde

süperior laringeal sinir vagustan ayrılır. Ganglion nodosumun 2 cm altında internal

7

karotid arterin posteriorunda da bu sinir internal ve eksternal iki dala ayrılır. Tamamen

duyusal bir sinir olan internal dal, tirohiyoid membranı süperior tiroid arterin dalı olan

süperior larengeal arter ile beraber, arterin hemen üzerinde dış kısmından delerek içeri

girer. Larenksin supraglottik bölgesinin sensöriel innervasyonunu sağlar. Eksternal dal

ise larenksin dış yüzünde aşağı doğru ilerleyerek krikotiroid kasın motor fonksiyonunu

sağlar. İnferior (rekürren) larengeal sinirin (RLS ) seyri boyunun her iki tarafında

farklıdır. Sağda A. Subklavia ve solda arkus aortayı dönerek yeniden boyuna yükselen

bir seyir izlediklerinden rekürren adını alır. Sağ RLS subklavian arterin önünde

vagustan ayrılır. Subklavian arterin etrafında, önden arkaya doğru ilerler ve ardından

trakeoözefageal oluk içinde yukarı doğru yönelir. Sol RLS ise, arkus aortayı döner,

arkus aortanın arkasındaki ligamentum arteriosumun lateralinden geçer ve

trakeoözefageal oluğa girer. Tiroid bezinin alt ucunda, inferior tiroid arterin dalları

arasında ilerler. Genelde sinir arterin derinindedir ancak çok çeşitli konfigurasyonlara

rastlanabilir. Her iki taraftaki RLS, tiroid loblarının posteriorunda trakeaya paralel

olarak farenksin alt konstrüktör kasının hemen altında krikotiroid eklemde larinkse

ulaşır.1

Supraglottik larenksin duyusal innervasyonunu süperior larengeal sinirin internal

dalı tarafından, glottik ve subglottik larenksin duyusal innervasyonu ve krikotiroid kasın

dışındaki larenksin tüm intrensik kaslarının motor innervasyonu ise RLS tarafından

sağlanır.1

2.1.4.1. Larenks boĢluğu (Endolarenks)

Larenks kavitesi, farenksle ilişkili olan larengeal girişten, trakea ile devam eden

krikoid kıkırdak alt kenarına kadar devam eder. Endolarenkste kenarlardan kaynaklanıp,

iç kısıma doğru uzanan sağlı sollu bir çift plika vardır. Üstteki plikalara ventriküler

band, alttakine vokal kord denir. Vokal kordlar larenksi üç bölgeye ayırır.3

Supraglottik bölge

Epiglotun suprahiyoid, infrahiyoid bölümleri, preepiglottik bölge, ariepiglottik

plikalar, 2 aritenoid, ventriküler bant bu bölgededir. Vallekula orofarenkse aittir. Alt

sınır olarak ventrikül apeksinden geçen horizontal düzlem kabul edilir (AJCC tarafından

tarif edilmiştir).8 Bu kanser hastalarını evrelendirmede ve sonuçları bilidirirken bir

8

klinik tarif olarak kullanılır. Supraglottik kanserlerde diğer önemli bir bölge de marjinal

zondur. Bu bölgeden gelişen kanserler daha agresiftirler. Bu bölgeye suprahiyoid

epiglot, ariepiglottik plikalar dahildir.3

Histolojik olarak supraglottik bölge silyalı kolumnar epitel ile kaplıdır. Sadece

epiglot serbest kenarları ve ariepiglottk plikalar stratifiye yassı epitelle kaplıdır.3

Larenksin girişi (vestibulum larenks): Larengeal kavitenin farenkse açıldığı bir

boşluktur. Larenksin vestibüli, ventriküler bantlarla larenksin girişi arasındaki yer olup,

yukarıda geniş, aşağıda dardır. Bu boşluk, önde epiglotun serbest kenarlarıyla, yanlarda

aritenoid kıkırdağa uzanan ariepiglottik plikanın serbest kenarlarıyla, arkada aritenoid

kıkırdaklar ve bunların arasında seyreden aritenoid kaslar ve üzerini örten farengeal

mukozayla sınırlıdır.3

Ventriküler bantlar (yalancı kordlar): Ventriküler bantlar, önde epiglotun tiroid

kıkırdağa tutunduğu kısım olan petiolun hemen altına, yanlarda tiroid kıkırdağa ve

arkada aritenoid kıkırdağın anterolateral yüzüne yapışır. Ventriküler bant mukozası çok

sayıda seröz ve müköz glandlar içerir. Karşılıklı yaklaştıklarında aralarında, rima

vestibüli denilen bir açıklık oluşur.3

Ventrikül: Yukarıda ventriküler bant ile aşağıda vokal kordlar arasındaki

girintidir. Erkeklerde kadınlara göre çok gelişmiştir. Ön kısımında, tiroid kıkırdağın iç

yüzeyi ile ventriküler bant arasından yukarı doğru uzanan ve sakkulus (ventriküler

apendiks) denilen küçük bir poş vardır. Ventrikül içerisinde, lateralinde yer alan

tiroaritenoid kasın kontraksiyonuyla ventrikül mukozasında çok sayıda bulunan müköz

bezlerin biriken salgıları vokal kordların yüzeyine boşalır.3

Glottis

Glottik bölge, Vokal kordlar, anterior ve posterior komissürleri içerir. Alt sınır

apeksin 1 cm altından geçen horizontal çizgidir. Histolojik olarak vokal kordlar

stratifiye skuamöz epitel ile sarılıdır.3

Vokal kordlar, Tiroid kırdağın açısının orta kısmından, aritenoid kırdağın vokal

çıkıntısına uzanan iki beyaz banttan oluşur. Önde tiroid kıkırdağa yapıştığı yer olan ön

komissürde fikse, arka komissürde ise hareketlidirler. Vokal kordu örten çok katlı yassı

epitel altındaki vokal ligamente sıkıca bağlıdır. Vokal kordlar arasındaki kısma

intermembranöz bölüm adı verilir ve rima glottisin 3/5’ini oluşturur. Arkada aritenoidler

arası kısım, interkartilajinöz bölge olarak adlandırılır. Yetişkin erkekte glottisin

9

ortalama uzunluğu 23 mm, yetişkin bayanda ortalama 17 mm kadardır. Yetişkinlere üst

solunum yolunun en dar kısmıdır.3

Subglottis

Glottik bölgenin alt sınırından krikoid kartilajın alt kenarına kadar uzanan

bölgedir. Primer olarak buradan başlayan tümörler son derece nadirdir, genellikle

glottik kanserler bu bölgeye uzanır.3

2.1.5.1. Endolarenks mukozası

Larenks mukozası silyalı çok katlı kolumnar epitel ve çok katlı yassı epitelden

oluşur. Yukarıda ağız ve hipofareks mukozasıyla devam eder. Çoğunluğu respiratuar

epitelle döşeli olmakla birlikte epiglotun suprahiyoid kısmı, ariepiglottik kıvrımların üst

kısımları ve vokal kordların serbest kenarları çok katlı yassı epitelyum ile kaplıdır.

Epitelin altında değişken bir bazal membran ve bu ikisini ayıran gevşek bir fibröz

stroma tabakası mevcuttur. Bu fibröz tabaka vokal kordlarda, epiglotun larengeal

yüzünde mevcut değildir.3

Vokal kord histolojisi

Sadece gerçek vokal kord larenksin vibratuar hareketlerine katılır. Bu yapı ön

komissürden aritenoid kıkırdağın vokal prosesine kadar uzanır. Vokal kordlar aşağıdaki

yapılardan meydana gelen katmanlı bir yapıdadır.3

1. Keratinize olmayan çok katlı yassı epitel.

2. Lamina proprianın yüzyel tabakası (reinke boşluğuna uyan, daha çok amorf madde)

3. Lamina proprianın orta tabakası (çoğunlukla elastik lifler)

4. Lamina proprianın derin tabakası (çoğunlukla kollajen lifler)

5. Vokalis kası.

Lamina proprianın derin ve orta tabakası, trianguler membranın üst serbest kenarı

vokal ligamenti oluşturur. Lamina proprianın orta tabakası anteriorda ve posteriorda

sırasıyla, anterior makula flava ve posterior makula flavayı oluşturacak şekilde

kalınlaşmıştır. Bunların vokal kordların uç bölümlerini, vibratuar hasardan koruyan

yastıklar şeklinde, fonksiyon gördükleri düşünülmektedir.1

Mekanik olarak vokal kordlar, üç tabaka olarak davranır:

1. Örtü: Skuamöz epitel ve lamina proprianın yüzeyel tabakası.

10

2. Geçiş bölgesi: Lamina proprianın orta ve derin tabakaları.

3. Gövde: Vokalis kası.

Reinke boĢluğu

Vokal kordun mukozasının altında bulunan, fibröz yapılardan zayıf subepitelyal

konnektif doku tabakasıdır. Yukarıda vokal ligamanın süperolateral kenarı boyunca,

ventrikül tabanına doğru ilerler. Etrafı sağlam fibröz dokuyla çevrelenmiştir. Kordun

serbest kenarından 2 mm kadar uzaklıktadır. Kord kanserlerinin, bu aralığa ilerlemesi,

lenfatik geçişin başladığını gösterir.3

Subglottik bölge

Trakeaya kadar olan bu bölüm, vokal kordların alt iç yüzeyinden, krikoidin alt

seviyesine kadardır. Yanlarda konus elastikus yer alır. Üst bölümü şekil olarak

eliptiktir, aşağıya doğru genişleyerek sirküler bir yapı kazanarak trakeayla devam eder.3

Preepiglottik bölge

Bu boşluğun sınırlarını: Yukarıda vallekula mukozası ve hiyoepiglottik ligaman,

altta petiolus, medialde glossoepiglottik plika ve epiglot, önde tirohiyoid membran ve

tiroid laminanın iç yüzü oluşturur. Yanlarda paraglottik mesafeyle ilişkilidir. Bu

alandaki tümörler, supraglottik bölgeye ve paraglottik bölgeye yayılmaya meyillidir.3

Paraglottik boĢluk

Yukarıda ventrikül tabanı, lateral sınırını tiroid kıkırdağın iç perikondriumu ve

krikotiroid membran, altta konus elastikus, içte kuadranguler membran, ventrikül ve

konus elastikus ile sınırlandırılmıştır. Konus elastikus, subglottik mesafeyle kesin bir

sınır oluşturur. Paraglottik boşluk seviye olarak vokal kıvrımların hem üst, hem alt

kesiminde yer aldığından tümörlerin transglottik ve ekstralarigeal yayılımlarında

önemlidir. Ön üst kısmında preepiglottik boşlukla ilişkilidir.3

2.2. Larenks fonksiyonları

a- Fonasyon (Konuşma)

b- Respirasyon (Solunum)

c- Proteksiyon (Alt solunum yollarının korunması)

d- Deglutisyon (Yutmaya yardımcı rolü)

e- Ekspektorasyon (Öksürük ve ekspektoratif rolü)

11

f- Sirkülasyon (Dolaşıma yardımcı fonksiyonu)

g- Emosyonel fonksiyon.

2.3. Larenks kanserleri

Larenks kanserleri üst solunum ve sindirim sistemi kanserleri arasında en sık

rastlanılan kanserlerdendir. Larenks kanserlerinin % 95’den fazlası yassı hücreli

kanserlerdir. Larenks kanserinin tedavisi son 30-40 yılda konservasyon cerrahisinin

gelişmesi, radyoterapi ve kemoterapideki buluşlar sayesinde değişikliğe uğramıştır. Bu

gelişmeler sayesinde lokorejyonel tümör kontrol oranları artmış, daha fazla sayıda

hastada tüm larenks veya larenksin bir bölümü korunarak glottik hava yolu ve ses

korunmuştur. Bugün her birinin değişik morbiditesi olmasına rağmen elimizde çeşitli

tedavi metodları mevcuttur.4

2.3.1.Epidemiyoloji

Bugün kanserden ölümlerin 100000’de 174 civarında olduğu kabul edilmektedir.

Bunların % 1’i larenks kanserindendir. Larenks kanserinin tüm evreleri göz önüne

alındığında 5 yıllık yaşam % 68 civarındadır. Bu oran üst solunum ve sindirim sistemi

kanserleri arasında en yüksek kürabilite oranlarından biridir. Ama son 20 yılda tedavi

metodlarındaki gelişmelere rağmen bu oran değişmemiştir. Erkeklerde daha fazla

görülmesine rağmen sigara içen kadınların sayısındaki artış nedeniyle fark

azalmaktadır. Larenks kanserine çoğunlukla 6.ve 7. Dekatlarda rastlanır. Hastaların

%1’i 30 yaş altındadır.4

12

2.3.2. Etyoloji

Bir çok tümörde olduğu gibi larenks kanserlerinde de etyolojide birden fazla

faktör rol oynar. Bunların içinde en iyi bilineni tütündür. İkinci olarak tütünle birlikte

sinerjik etkisi gösterilmiş olan alkoldür. Yapılan çalışmalarda günde 2 paket sigara

içenlerde kanser riski 4,4 kat, 2 paketten fazla içenlerde 10,4 kat artar. Risk faktörleri

sigarayı bıraktıktan 15 yıl sonra ortadan kalkar. Pasif sigara içiciliğinin larenks kanseri

oluşumuna etkisi gösterilememiştir. Bazılarına göre alkol kendi başına risk faktörüdür

ama genel kanı sigara ile sinerjik etkisi olduğu yönündedir.4

Sigara ve alkol dışında boyacılarda, metal sanayinde çalışanlarda, dizel ve benzin

buharına maruz kalanlarda, plastik sanayinde çalışanlarda ve boyuna terapotik dozda

radyoyerapi görenlerde larenks kanseri riski fazladır. Kronik odun tozuna maruz

kalanlar ve asbestoz da larenks kanseri etyolojisinde sorumlu tutulmuştur.

Yeşil sebze ve meyvaların içerdikleri karotenler nedeniyle kanserden koruyucu

etkileri olduğu düşünülmektedir. 4

2.3.3. Yayılma yolları

2.3.3.1. Supraglottik bölge

Klinik ve laboratuvar çalışmaları supraglottik bölgenin diğer larenks bölgelerinden

tamamen ayrı özellikler gösterdiğini ispatlamıştır. Som’a (1970) göre supraglottik

nükslerin hemen hepsi dil kökündedir.5 Aşağıya yayılım nadir olmasına rağmen bir

bariyer gösterilememiştir. Larenks spesmenlerinde ventriküler bantlara yapılan

enjeksiyonlar lateralde paraglottik boşluklara, sonra preepiglottik boşluğa, üstte

ariepiglottik plikalara yayılmışlardır. Ancak masif enjeksiyonlar yapıldığında

paraglottik boşluk yoluyla kordlara yayılım olmuştur.6 İnfrahiyoid epiglot kanserleri

önde preepiglottik boşluğa yayılabilirler. Fibroadipoz doku ile dolu bu boşluk önde

tirohiyoid membran ve hiyoid, üstte hiyoepiglottik ligaman ve arkada epiglot ve

tiroepiglottik ligamanla sınırlıdır. Epiglottaki fenestrasyonlar kanserin preepiglottik

boşluğa yayılımını kolaylaştırır. Hiyoid kemik tutulumu son derece nadirdir. Kirchner’in

13

(1989) serisinde 112 spesmenin ikisinde hiyoid tutulumu vardır. Bu nedenle

supraglottik larenjektomi sırasında hiyoid kemik korunur ve postoperatif dönemde

yutma kolaylaşır. Tiroid kartilaj tutulumu son derece nadirdir. Ön komissür tendonu öne

yayılımı engelleyen bir bariyerdir. Larenksin marjinal zon tümörleri (suprahiyoid

epiglot ve ariepiglottik bölge tümörleri) larenks kanserlerinden ziyade daha çok

hipofarenks tümörleri gibi davranırlar.6

Glottik bölgede ise tümör yayılımını engelleyen dört önemli bariyer vardır. Bunlar

vokal ligaman, ön komissür, tiroglottik ligaman ve konus elastikustur. Bu bariyerler

sayesinde tümör glottik bölgede uzun süre sınırlı kalır. Subglottik tümörler çok nadir

rastlanılan tümörlerdir. Çevresel yayılım ve yukarı doğru yayılım mukozal anomali

olmadan kord fiksasyonu yapabilir. Arkaya doğru yayılımda hipofarenks ve özefagus

invazyonu yapabilir.4

2.3.3.2. Lenfatik yayılım

Larenks kanserlerinde en önemli prognostik faktör boyun metastazlarıdır.4

Supraglottik kanserler yüksek oranda palpabl ve okkült metastaz yapan kanserlerdir.

Bu bölgenin servikal metastaz oranları T1 lezyonlarda % 6-25, T2 lerde % 30-70, T3 ve

T4 lerde % 65-80 olarak çeşitli serilerde gösterilmiştir. Okkült metastaz ortanları % 20

ile % 50 arasında T evresine göre değişmektedir. En sık tutulan lenf bezi grupları

level II, III ve IV seviyedeki lenf bezleridir. N0 vakalarda yapılan radikal boyun

disseksiyonlarında % 1-6 oranında I. ve V. bölgelerde metastaza rastlanmıştır. Bu

bulgulara dayanarak N0 ve N1 supraglottik kanserlerde II. ve IV. bölgeleri içine alacak

disseksiyonlar yeterlidir. Radikal boyun disseksiyonu N2-3 ve T4 supraglottik kanserlere

saklanmalıdır.4

Glottik bölge kanserlerinin servikal metastaz yapma riski düşüktür. T1

kanserlerde metastaz % 5’den az, T2 kanserlerde % 5-10, T3 lerde % 10-20, T4 lerde %

25-40 civarındadır. Yine en çok II, III ve IV bölgelere metastaz olur. Ekstensif

subglotik veya supraglottik tümör olmadıkça kontralateral ve bilateral metastazlar

nadirdir.4

Subglottik tümörlerde boyun metastazı % 20 civarında olmasına rağmen

paratrakeal, mediastinal lenf bezi metastazı olabileceği unutulmamalıdır.4

14

2.3.3.3. Uzak metastazlar

Larenks kanserli hastada uzak metastazın ilk semptom olması son derece nadirdir.

Ama ilk muayene sırasında en sık akciğerlerde olmak üzere % 1-5 uzak metastaz

saptanmıştır. Ama larenks kanserli hastalarda yapılan otopsi çalışmalarında % 44 uzak

metastaz saptanmıştır. Uzak metastaz ile T ve N evresinin, diferansiasyon ile ilişkili

olduğu gösterilmiştir. N evresinin uzak metastazla ilişkisi T evresinden fazladır. En sık

uzak metastaza akciğer ve kemiklerde rastlanır.4

Multipl primer tümörler

Larenks kanserli hastaların % 10’un da ikinci primer tümöre rastlanır. Bunların

yarısı akciğere yerleşmiştir. Tedaviyi takiben yılda % 3 yeni primer tümör gelişimi

olabileceği için bu hastalarda panendoskopinin önemi çok fazladır.4

2.4. Cerrahi patoloji

Larenks tümörlerinin % 5 den azı beniğn tümörlerdir. Bunlar papillomlar,

kondromlar, miyoblastomlar, lipomlar, hemanjiomlar ve nörofibromlardır.4

2.4.1. Malign tümörler

Larenks malign tümörlerinin büyük kısmı yassı hücreli kanserlerdir. Erkeklerdeki

kanserlerin % 1’i larenks kanseridir. Yassı hücreli kanserler dışındaki tümörler

adenokistik, adenokanser, nöroendokrin tümörler ve karsinoidlerdir. Yassı hücreli

kanserin bir türü olarak kabul edilen bazaloid skuamöz hücreli kanser çok ağresif

seyreden bir türdür. Winzenburg ve ark (1998)

bu tümörü az differansiye karsinom

olarak tanı alan diğer maliğnitelerle evre ve bölge olarak eşleştirmeye çalışmışlar.

Sonuçta literatürdeki diğer maliğnitelerle birlikte yassı hücreli karsinomun bu nadir

varyantı tanı anında pozitron emisyon tomografisi (PET) ile metastatik takibe

alınmasına karar vermişlerdir. Bu tanıyı alan hastalar skuamoz hücreli karsinomların

birlikte gruplandığı prospektif randomize çalışmalara dahil edilmemesi gerektiğini

bildirmişlerdir.7

15

Sarkomlara da larenkste rastlanır. En sık rastlanan kondrosarkomlar dışında

psödosarkom, fibrözhistiyositom, leiomyosarkom, liposarkom, sinovial sarkom diğer

rastlanan sarkom türleridir.4

2.4.1.1. Adenokarsinom:

Adenokistik karsinom, mukoepidermoid karsinom larenksteki müköz bezlerden

gelişen supraglottik veya subglottik yerleşimli kanserlerdir. Adenokanserler teşhis

edildiklerinde genellikle ileri vakalardır. ve ağresif seyirleri nedeniyle total larenjektomi

ve boyun disseksiyonu tedavide tercih edilmelidir. Adenokistik kanserler ise subglottik

bölgede supraglottik bölgeden daha sık rastlanır. Uzak metastazlara özellikle akciğer

metastazlarına sık olarak rastlanır. Mukoepidermoid kanserler ise yassı hücreli kanserler

gibi tedavi edilir.2

2.4.1.2. Verrüköz kanserler

Klinik olarak verrüköz kanserler yavaş büyüyen ekzofitik tümörlerdir. Boyuna

metastaz yapmayan bu kanserler tüm larenks kanserlerinin % 1-3’ünü olşturur. Tümör

en sık olarak glottik bölgeden gelişir. Radyoterapi sonrası maliğn transformasyon

gelişme ihtimali hala tartışmalıdır. Bugün kabul edilen cerrahi tedavidir.2

2.4.1.3. Yassı hücreli kanser

Primer larinks maliğn tümörlerinin % 95 i yassı hücreli kanserlerdir.

Endolaringeal tümörlerin çoğu iyi diferansiye kanserlerdir. Larenks kanserli hastalarda

amaç en yüksek kür oranını minimum morbidite ile sağlamaktır. Bu da mümkün olan

olgularda konuşmanın, yutmanın ve hava yolunun mümkün olduğu kadar korunması

demektir.4

16

2.5. Larenks kanserlerinde tanı ve tedavi

2.5. 1.1. Larenks kanserlerinde tanı

Larenks kanseri tanısında anamnez, fizik muayene, radyolojik inceleme ve

endoskopinin yeri vardır. Fonksiyonların korunabilmesi için erken tanı ve tedavi şarttır.

Hikayede ses kısıklığı, boğaz ağrısı, disfaji, odinofaji sık rastlanan semptomlardır. Ses

kısıklığı glottik kanserlerde erken belirti olmasına rağmen subglottik ve supraglottik

kanserlerde geç belirtidir. Boğaz ağrısı ve disfaji supraglottik kanserlerde erken

belirtidir. Hemoptizi ve yansıyan kulak ağrısı daha nadir rastlanan semptomlardır.

Dispneye hava yolunu tıkayan büyük kanserler de rastlanır. Boyun metastazları da

özellikle supraglottik kanserler de sık rastlanan bulgulardır.4

Larenks muayenesine indirekt larengoskopi ile başlanmalıdır. Lezyonun yeri,

uzandığı bölgeler ve kord hareketleri hakkında yeterli bilgi veren bir muayene

yöntemidir. Palpasyon özellikle larenks dışına taşmış tümörlerde değerlidir. Larengeal

krepitasyonun kaybı postkrikoid bölge tutulumunu akla getirmelidir.4

Videolarengoskopik tetkikle erken larengeal kanserleri değerlendirme,

dökümantasyon şansımız artmıştır. Larenks kanserli vakalarda tümörün yayılma

bölgeleri hakkında tedavi öncesi yeterli bilgiye sahip olmak gerekmektedir. Supraglottik

kanserlerde preepiglottik boşluk, paraglottik boşluk, piriform sinüs, aritenoid tulumu

tedaviyi etkileyebilir. Glottik kanserler de ise ön komissür, ventrikül, paraglottik boşluk

ve subglottik yayılım önemlidir. Subglottik kanserler de ise trakea, özefagus yayılımı

gözden kaçırılmamalıdır.4

Bilgisayarlı tomografi tümörün hacmi, uzanımı, kıkırdak tutulumu ve muayenede

görülemeyen bölgelerin durumu hakkında çok değerli bilgiler verir. Manyetik rezonans

görüntüleme ise submukozal tümör uzanımını bilgisayarlı tomografiden daha iyi

gösterir. Ama bugün iki nedenle bilgisayarlı tomografi manyetik rezonans

görüntülemeye tercih edilmektedir. Bunun nedenleri bilgisayarlı tomografi çok daha

ucuzdur ve boyun metastazlarını göstermekte ikisinin değeri aynıdır.4

17

Genel anestezi altında yapılan direkt larengoskopi ameliyat öncesi evrelendirme

için çok önemlidir. Bu sırada biyopsi de alınır. Biyopsi alınırken şüpheli lezyonların

yüzeylerinden alınan biyopsilerin enflamatuar olabileceği ve derindeki maliğn

lezyonların gözden kaçabileceği unutulmamalıdır. Diagnostik larengoskopide ventrikül

ve subglottik bölge tartışmalı iki bölgedir. Özellikle vejetan büyük tümörlerde bu

bölgeler hakkında kesin tanı cerrahi eksplorasyon sonrası konur ve konservatif cerrahi

kararı bu sırada verilebilir. Rutin olarak özefagus, bronşial sistem, trakea sekonder

primer tümörler açısından gözden geçirilmelidir.4

2.5.1.2 Evreleme

Larenks kanserli hastalarda TNM evrelemesi. T (tümör), N (lenf nodu), M

(metastaz), American joint commitee on cancer 2002 kriterlerine göre yapıldı.8

Supraglottis

T1: Unilateral, supraglottisin bir bölgesine sınırlı.

T2: >1 supraglottik bölgede Veya Glottis, vallekula, dil kökü, piriform

sinüs medial duvarı tutulumlarından biri varsa.

T3: Vokal kord fiksasyonu veya preepiglotik boşluk, postkrikoid

tutulumlardan birisi varsa.

T4a: Tiroid kıkırdak tutulumu veya nonlaringeal yumuşak doku

tutulumu.

T4b: Prevertebral boşluk veya mediasten invazyonu, karotis invazyonu.

Glottis

TX: Primer tümör değerlendirilemez.

T0: primer tümörü gösteren bir bulgu yok.

T1: Tümör vokal kord(lar) ile sınırlı (anterior veya posterior

komissürü tutabilir), mobilite normaldir.

T1a Tümör bir vokal kordla sınırlı.

T1b Tümör her iki vokal kordu da tutmuştur.

T2: Tümör supraglottis veya subglottise yayılmış veya vokal

kord mobilitesi bozulmuş.

18

T3: Vokal kord fikse durumdayken larenks dışına çıkmamış

tümör veya paraglottik boşluğu invaze etmiş veya minör tiroid kıkırdak

erozyonu mevcut.

T4a: Tiroid kıkırdak tutulumu veya nonlaringeal yumuşak doku

tutulumu.

T4b: Prevertebral boşluk veya mediasten invazyonu, karotis

invazyonu.

Subglottis

T1: Subglottise sınırlı.

T2: VC'a yayılmış, VC hareketi normal ya da kısıtlı.

T3: VC fiksasyonu.

T4a: Tiroid kıkırdak tutulumu veya nonlaringeal yumuşak doku

tutulumu.

T4b: Prevertebral boşluk, mediasten veya karotis invazyonu.

Bölgesel lenf nodları (N)

N0: Nod negatif.

N1: Tek taraflı 3 cm den küçük lenf nodu.

N2a: Tek taraflı 3 cm den büyük 6 cm den küçük lenf nodu.

N2b: Tek taraflı 6 cm den küçük lenf nodları.

N2c: Bilateral veya kontralateral birden fazla 6 cm den küçük lenf

nodları.

N3: Tek yada birden fazla 6 cm den büyük lenf nodu.

Uzak metastaz (M)

M0: Uzak metastaz yok.

M1: Uzak metastaz var.

Evreleme

Evre I T1

Evre II T2

Evre III T3 veya N1

Evre IVa T4a veya N2

Evre IVb T4b veya N3

Evre IVc Uzak metastaz.

19

2.5. 2. Larenks kanserlerinde tedavi

Larenks kanserlerinin tedavisinde, günümüzde cerrahi ve radyoterapi olmak üzere

geçerli iki ana tedavi yöntemi mevcuttur. Kür amaçlı primer tedavi olarak uygulanan

radyoterapi başarısız olduğunda, kurtarma tedavisi olarak cerrahiye başvurulmaktadır.

Ayrıca planlanmış tedavi olarak radyoterapi+cerrahi veya cerrahi+radyoterapi ve

larenks koruma tedavisi olarak planlanan kemoradyoterapi uygulanmaktadır.

Kemoradyoterapi başarısız kaldığında da yine kurtarma cerrahisi tek seçenektir. Bütün

bu tedavi alternatifleri ister primer ister radyoterapi yada kemoradyoterapi

başarısızlığından sonra uygulansın, cerrahi ensık başvurulan tedavi şeklidir.4

Her tedavi yönteminin avantaj ve dezavantajları vardır. Hekimin, hasta için en

uygun tedaviyi planlaması gerekir. Larenksteki tümörün yeri, yayılımı, evresi, boyun

metastazlarının varlığı, hastanın genel durumu hangi tedaviyle en çok kür şansının

olabileceği ve larenks fonksiyonlarının ne kadar korunabileceği, hastanın ve hekimin

tercihi, tedavi seçimi konusunda öncelikli parametrelerdir.4

Erken evre tümörlerde (Evre I ve EvreII) radyoterapi veya cerrahi tek tedavi

olarak seçilebilir. İleri evrelerde ise kombine tedavi gerekmektedir. Erken evreli

tümörlerde hangi tedavi şeklinin seçilceği tümöre, hastaya ve tedavi şekline ilişkin

faktörlere bağlıdır. Tümöre ait faktörler, larenksteki lokalizasyonu, tümörün evresi,

yayılım şekli, histolojisi grade ile ilgilidir. Larenks malign neoplazmları genellikle (%

90-95) iyi differansiye, infiltratif keratinize skuamöz hücreli karsinomlardır. Larenks

kanserleri vücutta görülen kanserlerin, erkeklerde % 2-5’ini, kadınlarda % 0,4’ünü

oluşturur. Baş boyun bölgesinde ise, deri kanseri dışında ikinci sırayı alır.11

Larenks

kanserlerinde prognoz, baş boyun malignensilerinin diğer tümörlerine göre çok daha iyi

olup tüm evrelerde total kür şansı % 67’dir.12,13

Hastaya ilişkin faktörler; hastanın yaşı,

genel sağlık ve psikososyal durumu ve kişisel tercihidir. Larenks kanserinde cerrahi

tedavi, konservasyon cerrahisi (parsiyel larenjektomi) ve total larenjektomi şeklinde

uygulanır. Konservasyon cerrahisi nazal solunum, aspirasyonsuz yutma ve fonasyonun

korunması yöntemleridir.4

20

2.5.2.1. Supraglottik lezyonların tedavisi

T1S

o Radyoterapi

o Lazer ile rezeksiyon

o Supraglottik parsiyel larenjektomi

T1

o Radyoterapi

o Lazer ile rezeksiyon

o Supraglottik parsiyel larenjektomi

T2

o Radyoterapi (primer lezyona ve her iki boyuna)

o Lazer ile rezeksiyon

o Supraglottik larenjektomi veya suprahemilarenjektomi + ipsilateral

boyun disseksiyonu. Ünilateral servikal metastazı bulunan orta hat

lezyonlarında, primer lezyona ve her iki boyuna radyoterapi, veya

primeri çıkartmak için cerrahi tedavi ve bilateral boyun

disseksiyonu.4

T3

o Lazer ile rezeksiyon

o GeniĢletilmiĢ supraglottik hemilarenjektomi + boyun

disseksiyonu Lezyon piriform sinüs medial duvarına veya

preepiglottik aralığa yayılmış ama vokal kord fiksasyonuna neden

olmamışsa.4

Total larenjektomi genellikle karşı vokal kordun ön bölümü

tutulmuşsa, vokal korda yayılım ve kord fiksasyonu varsa,

postkrikoid bölgeye veya larinks kıkırdaklarına yayılım varsa,

postkrikoid bölgeye veya larinks kıkırdaklarına yayılım varsa, yada

radyoterapi başarısız olmuşsa endikedir.4

Supraglottik larenjektomi

T1, T2 ve T3 (preepiglottik bölgeyi tutan) supraglottik tümörlerde endikedir.

Klasik supraglottik larenjektomide epiglot, ventriküler bant, preepiglottik bölge, tiroid

kıkırdak üst yarısının 2/3’ü hiyoid ile birlikte rezeke edilir. Ancak hiyoidin rezeksiyonu

21

yaygın preepiglottik bölge tutulumu olan infrahiyoid ve suprahiyoid epiglot

tümörlerinde zorunludur.4

Radyoterapi:

Supraglottik kanser tedavisinde radyoterapi primer, ameliyat sonrası adjuvan

tedavi veya kombine tedavi olarak üç şekilde uygulanır. Primer radyoterapi taraftarları

için erken supraglottik tümörde cerrahiye eş kür şansı vardır. Ancak erken görülen

tümörlerin büyük bölümü preepiglottik bölge tutulumu nedeniyle T3 evresindedir. Bu

evredeki tümörlerde yalnız başına radyoterapinin kür şansı azdır. Olguların 2/3’üne

kurtarma cerrahisi uygulanır. Başarısızlık durumunda yapılacak kurtarma cerrahisi

genellikle total larenjektomi olup, hasta mevcut konservasyon cerrahisi şansını yitirmiş

ve iki kere tedavi olmuş olur.22

2.5.2.2. Subglottik kanserlerde tedavi

Primer subglottik kanserler, tüm larenks kanserlerinin sadece % 4’ünü oluşturur.

Subglottik tümörün primer lokalizasyonunu saptamak güçtür. Tanı anında subglottik

tümörlerin yarısında krikoid kıkırdak, ¾’ünde ise krikotiroid membran infiltrasyonu ve

eksteriozasyonuna rastlanır. Subglottik bölge kanserinin tedavisinde tek cerrahi tedavi

şekli total larenjekomidir.4

2.5.2.3. Transglottik kanserlerde tedavi

Transglottik terimi glottik veya supraglottik tümörün ventrikülü atlayarak

larenksin iki bölümündeki tümörü ifade eder. İki taraflı transglottik tümörlerde sadece

total larenjektomi önerilirken, günümüzde, konservasyon cerrahileri (horizontal vertikal

larenjektomi, suprakrikoid subtotal larenjkektomi, neartotal larenjektomi) seçilmiş

ünilateral tümörlere başarıyla uygulanmaktadır.4

22

2.5.2.4. Glotik lezyonlarda tedavi

2.5.2.4.1. Premalign lezyonlarda tedavi:

Glottik bölge premalign lezyonlarında mikrolarengoskopik stripping ile geniş

eksizyon en sık uygulanan tedavi şeklidir. Mikrolarengoskopik transoral eksizyon

konvansiyonel süspansiyon mikrolarengoskopi aletleriyle yapılabildiği gibi, lazer ile

tüm mukoza dekortike edilebilir. Kontrollerde malign hücre varsa ya kordektomi yada

radyoterapi uygulanır. Larengoskopik kontrollerin negatif biyopsi bulgularına rağmen

2-3 ayda bir tekrarı ve hastanın kanserojen olan sigara ve alkolden uzak durması

önerilir.14,15

2.5.2.4.2.Erken evre glottik kanserlerde tedavi

Vokal kordların erken evre tümörleri hakkında tam bir görüş birliği yoktur.

Genellikle T1 -T2 glottik tümör erken evre tümör olarak kabul edilirken, son zamanlarda

bazı seçilmiş erken T3 tümörleri de bu gruba sokma eğilimi vardır. Buna karşın kord

mukozasının laminapropriasında sınırlı, kord hareketlerini bozmamış tümörlerin erken

evreli olarak kabul edilmesi öne sürülmektedir. Vokal kordların T1 tümörleri olarak

milimetrik boyutta çok sınırlı tümörden her iki kordu boydan boya yüzeysel olarak tutan

tümöre kadar geniş spektrumlu tümörler anlaşılmaktadır. Bu nedenle supraglottik

tümörlerdeki gibi tek bir cerrahi tedavi şekli söz konusu değildir.9, 10

Radyoterapi:

Hareketli membranöz vokal kord kanserinin tedavisi geleneksel olarak

radyoterapidir. Erken glottik kanserlerde radyoterapinin cerrahiye göre sesi daha iyi

koruduğu ileri sürülmektedir. Premalign lezyonlarda, insitu karsinom, ciddi displazi,

mikroinvaziv karsinom ve displazinin hafif, orta şekilleri genellikle bir arada bulunur.

Glottik düzlemde, uzun süre aynı kanserojene maruz kalındığı için “ alan

kanserizasyonu” nedeniyle malign tümör ile hastalıklı mukoza bir aradadır. Radyoterapi

glottik kanseri yok eder, ancak hastalıklı mukozayı sağlamlaştırmaz. Radyoterapi de kür

şansı ön ve arka komissüre yaklaşan tümörlerde azalmaktadır. Bu lezyonlarda

23

radyoterapiden sonraki başarısızlıklarda, çoğu kez parsiyel larenjektomi olanağı

kalmamaktadır.4, 14,16

Endoskopik kordektomiler

Konvansiyonel mikrolarengoskopik rezekziyon: Vokal kord 1/3 orta

kısımda lokalize yüzeyel lezyonların rezeksiyonu, mukozanın soyulması

(stripping) ve rezeksiyon şeklinde yapılır.4

Mikrolarengoskopik lazer cerrahisi: Lazer ile kord mukozası

soyulabildiği gibi parsiyel ve total kordektomi yapılabilir. Cerrahi sınır

güvenli değil, tümörün tüm boyutlarıyla görüşü yetersiz ise açık cerrahi

olarak larengofissür kordektomi veya modifikasyonları (Frontolateral,

frontoanterior larenjektomi) uygulanmalıdır.4

Konvansiyonel Vertikal parsiyel larenjektomi teknikleri

Glottik erken evreli tümörlerde uygulanırlar, bu yöntemler transservikal açık

cerrahi teknikleridir.

Larengofissür kordektomi

Larengofissür kordektomi ve modifikasyonları erken glotik kanserler için temel

konservasyon cerrahi girişimlerdir. Uygun endikasyon halinde % 95’in üzerinde kür

şansı vardır. Endikasyon olarak vokal kordun hareketini bozmayan, arkada vokal

prosese, önde ise ön komissüre uzanmayan T1 glottik tümörlerde uygulanır.

Kordektomide, kordun tümü ön komissürden arkada vokal prosese kadar ventrikül

tabanı, subglottik mukoza ve iç perikondrium ile birlikte enblok çıkarılır.4, 16,18

Frontolateral larenjektomi ve frontoanterior larenjektomi

Larenks glottik kanserlerinin yaklaşık1/3’ünde tanı sırasında ön komissüre

uzanım mevcuttur. Ön komissür, larenks kanseri tedavisinde üzerinde önemle durulması

gereken risk bölgesidir. Klasik Frontolateral larenjektomi ve frontoanterior larenjektomi

teknikleri ön komissürde lokalize veya karşı vokal korda geçen, kordun 1/3 anterior

bölümünden fazla rezeksiyon gerektirmeyen (T1a,T1b) glottik tümörlerde uygulanır. Bu

teknikler aslında larengofissür kordektominin genişletilmiş modifikasyonlarıdır.

Frontolateral larenjektomide rezeksiyona vokal kord, ön komissür ve karşı vokal kordun

1/3 ön kısmı ile tiroid kıkırdak vertikal anterior segmenti dahil edilir. Frontoanterior

larenjektomide ön komissür ile her iki kordun 1/3 ön bölümü santral tiroid kıkırdak

24

ile en blok çıkarılır. Rezeksiyondan sonra oluşan defekt için rekonstrüksiyon

gerekmez.4,16,18

Horizontal glottektomi

Erken evre bilateral glottik tümörler için alternatif bir yöntemdir. Horizontal

glottektomi her iki vokal kordun ve ön komissürün bitişik tiroid kıkırdak ile birlikte en

blok horizontal rezeksiyonudur. Glottik bölgedeki defekt, krikoid kıkırdağın kalan üst

yarısına dikilmesi ile kapatılır (krikotiroidopeksi).4

2.5.2.4.2.3. Ġleri evre glottik kanserlerde tedavi

Glottisin T3-T4 ileri evre tümörlerinde uygulanan cerrahi tedavi total larenjektomi

ve onun alternatifi olan subtotal larenjektomi yöntemleridir. Konservasyon cerrahisinde

uygun bir rekonstrüksiyonla fonksiyone edilebilen larenks için bulunması gereken en

küçük birim “aritenoid birimidir” aritenoid birimi, hareketli aritenoid, ona bağlı vokal

kord ve ventriküler bandın bir bölümü ve sağlam krikoid bölgeden oluşur. Krikoid

bölgesi konservasyon cerrahisinin sınırıdır. Krikoid bölgesinde lenfatik drenaj sirküler

olup parsiyel rezeksiyona onkolojik yönden olanak tanımaz. T3 trans glottik tümörlere

yönelik uygulanan Cevanşir’in larengostomalı iki evreli horizontal vertikal (3/4)

larenjektomisinde 5 yıllık kür oranı % 73’tür.4, 20

Near total larenjektomi

Bu teknik fonasyonu sağlamaya yönelik olup, kalıcı trakeotomi gerektirmektedir.

Bu nedenle konservasyon cerrahisi olarak kabul edilemez. Near total larenjektomi geniş

supraglottik tümörlerde yaygın dil kökü tutulumu nedeniyle aspirasyonu önlemek

fonasyonu sağlamak için total larenjektomiye iyi bir alternatiftir4.

Total larenjektomi

Standart ve genişletilmiş rekonstrüktif parsiyel larenjektomi tekniklerine rağmen

aşırı ilerlemiş tümörler onkolojik olarak ancak total larenjektomi ile tedavi edilebilir.

Total larenjektomi, solunum ve sindirim yollarının tam olarak ayrılması ve larenksin

servikal trakea 3. ve 4. halkaları ile birlikte en blok rezeksiyonu ile uygulanan klasik

cerrahi tekniktir. Günümüzde uygun endikasyon ve hasta seçimi ile total larenjektomi

oranı % 15-30’a kadar indirilebilir. Artık total larenjektomi larenks kanser cerrahisinde

25

altın standart cerrahi değil mutlak endikasyonda başvurulacak en son cerrahi

girişimdir.4,21

Radyoterapi:

İleri evre glottik tümörlerde radyoterapi bir çok merkezde kür amaçlı veya

kemoradyoterapi ile birlikte kombine tedavi şeklinde uygulanmaktadır. Küratif amaçlı

primer radyoterapi taraftarları radyoterapi ile hastanın larenksinin korunabileceğine,

ancak başarısız kalındığında cerrahinin gerektiğine inanmaktadır. T3 glottik tümörlerde

radyoterapinin tek başına kür şansı % 20-30 olup kurtama cerrahisi ile birlikte % 50’ye

ulaşmaktadır. Radyoterapiden önce mevcut olan konservasyon cerrahisi şansı, kurtama

cerrahisinde kaybolmaktadır. Ayrıca radyoterapiden sonra yara iyileşme sorunu vardır.

Bütün bu nedenler kurtarma cerrahisini total larenjektomi şekline dönüştürür. Hasta tek

ve daha uygun tedavi yerine iki kere tedavi almak zorunda kalmaktadır.16

26

2.5.3. Karbondioksit lazer cerrahisi

Lazer ışığı günümüzde bulunan en parlak monokromik (tek renk) ışıktır.

Araştırma laboratuvarlarında standart bir alet olduğundan beri, günümüzde iletişimde,

ölçümlerde, imalat sanayinde, tanısal tıpta ve cerrahide kullanılmaktadır. Lazerlerin

çoğalması ve yeni tip lazerlerin geliştirilmesi otolarengolojide cerrahi donanım

olanaklarını artırmış, konvansiyonel tekniklerde gelişme sağlamış ve otolarengoloji

spektrumunda değişimlere yol açmıştır. Karbondioksit lazer cihazının atımlı ve sürekli

şeklinde iki çalışma modu mevcuttur. Atımlı mod çalışması en hızlı buharlaşma ve

komşu bölgede en az ısı hasarı oluşturur ve dolayısıyla en az kararma ve böylece

kesilen yüzeyde en iyi tanıma imkanı sağlar. Fakat arteriolden daha büyük olan

herhangi bir damar kanama yaptığında bu kanamanın elektrokoterizasyon ile

durdulması gereklidir. Düşük güçteki (2-3 W) atımlı mod, glottik mukoza için idealdir.

Kesme alanında kontrol sağlanabilir ve ikincil ısıdan kaçınılabilir. Normal larengeal

kesiler için genellikle 6 W gücü civarında olan sürekli mod tercih edilmektedir. Bu

ayarlama mükemmel hemostaz sağlar ancak, patolojileri bozacak derecede

kömürleştirme yapmaz. Atımlı modda çalışılırken mukozadan çoğu zaman kanama olur.

Sürekli mod ise, biraz daha fazla koagülasyona neden olur. Çalışma modu ve güç

dışında, dört ilave değişken sonuca etki eder:

Hız: Kullanıcının ışın demetini hareket ettirme hızı.

Odak: Yüzeysel bir odak etkisi oluşturmak için demetin odaklaması kaldırılır

fakat özellikle geniş olarak ileriye gidilmesi gerektiğinde güç arttırılır. Odağın

azaltılması güç yoğunluğunu azaltır.

Hedef Doku: En iyi kesme normal dokuda oluşur(nemli, fakat ıslak olamayan).

Öncelikle kaynamaktan oluşan çok miktarda termal artefaktla birlikte ıslak doku

daha yavaş kesilir.

Kanama: Kanama lazer cerrahisinin devam etmesine engel olur. Eksizyona

devam etmeden önce kanama durdurulmalıdır.

CO2 lazer otolarengolojinin tüm konularında temel alettir. Kullanım alanları

malign larengeal tümörlerin endoskopik rezeksiyonundan lazer stapedektomiye

kozmetik seri tedavisine kadar değişir. Larenks kanserlerinin CO2 lazer kullanılarak

yapılan transoral tedavisi, bu cerrahi aletin nekadar geniş kullanım alanı olduğunun açık

27

bir örneğidir. Keskinlik, hemostazın artması ve intraoperatif ödemin azalması cerrahın

oldukça hatasız ve göreceli olarak kansız bir şekilde endoskopik larenks cerrahisi

yapmasını sağlar.

Transoral lazer mikrocerrahi cerrahi onkolojinin eskiden beri uygulanan en blok

rezeksiyon kuralını ihlal eder. Tipik bir glottik veya supraglotttik kanserin muhtemelen

üç ila altı ayrı parça çıkarılması olasıdır. Geleneksel açık cerrahide, kanserli doku ile

bıçak veya makas arasındaki teması önlemek için kanserli doku normal çevre

dokusunun içinde blok olarak çıkarılır. Bu sayede kanserden alınan canlı malign

hücrelerin tekrar hastaya geri transplantasyonu engellenebilir. Lazer mikrorezeksiyonda

malign hücreler ışık huzmesine yapışmaz. Lazer enerjisi ile açığa çıkarılan malign

hücreler termokoagüle edilir, canlı değildirler.

Lazer tekniğin dezavantajları ise; pahalı, vakit alıcı, gerekli önlemler alınmadığı

takdirde hastalara ve ameliyat odasındaki personele zarar verebilmesidir. Bu nedenle

gözlerin korunması, yakın dokuların korunması, yanıcı anesteziklerden kaçınma,

koruyucu bezlerin nemli tutulması, endotrakeal tüplerin korunması lazer cerrahisi

sırasında alınması gereken önlemlerdir.2

28

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışmaya Ocak 1998–Aralık 2007 yılları arasında Çukurova Üniversitesi

Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalında larenks kanseri nedeniyle

transoral mikroendoskopik lazer cerrahisi uygulanan 61 hasta dahil edildi. Çalışmaya

dahil edilen hastaların dosyaları, epikrizleri ve takip kayıtları incelendi. Hastalar yaş,

cinsiyet, histopatolojik tanı, TNM evrelemesi açısından değerlendirildi. Uygulanan

cerrahi girişim ve hastaların takip süreleri incelendi.

Hastaların lezyonları supraglottik, glottik ve subglottik olmak üzere üç ayrı gruba

ayrılarak incelendi. Lezyonların ayrıca AJCC 2002 evreleme sistemine göre TNM

evreleri kaydedildi.8

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

ġekil 1: Yıllara göre hasta sayısı

29

3.1. Teknik

Tüm hastalara genel anestezi altında direkt laringoskopi ile larenks muayenesi

yapıldı ve ardından biyopsi alındı. Biyopsi sonucu malign olarak rapor edilen hastalara

iki hafta içinde genel anestezi altında transoral mikroendoskopik lazer cerrahi

uygulandı.

Larenks kanserli hastalarda transoral mikroendoskopik lazer cerrahi ile tümör

eksizyonu genel anestezi altında 400mm lens takılı olan Zeiss Opmi 1 mikroskop

eşliğinde, lazer laringoskopu (Pilling U.S.A veya Spreizbares Operations-Laryngoscop

8661CN) kullanılarak yapıldı. Hastalar lazere dayanıklı endotrakeal tüp ile transoral

entübe edildi. Trakeayı korumak için subglottik bölgeye ıslatılmış pedler yerleştirildi.

Hastanın yüzünün lazerden korunması için hastanın yüzü ve gözlerini içerecek şekilde

serum fizyolojik ile ıslatılmış kompresler ile sarıldı. CO2 lazer uygulaması için tercih

edilen güç genellikle 3-7 watt (süper pulse modunda) idi. Lezyonlar eksize edilirken

lazer ile tümörün ortasından sağlıklı dokuya ulaşıncaya kadar insizyon yapılarak

tümörün derinliği belirlendi (Şekil 2). Daha sonra tümör dilimler halinde çıkarıldı.

ġekil 2: Tümör sınırını tanımlamak için yapılan insizyon

30

Eksize edilen tüm spesimenlerin ön, yan sınırları ipek ile işaretlendi. Lezyon

patolog eşliğinde makroskopik olarak tanımlanarak frozen biyopsiye gönderildi. Frozen

histopatolojik incelemesinde pozitif alan görüldüğünde temiz cerrahi sınırlar elde

edilinceye kadar eksizyona devam edildi.

Glottik tümörlerin eksizyonu için mikrolarengoskopik lazer eksizyon tekniği

kullanım alanı ve sınıflaması 2000 yılında Avrupa larengoloji topluluğu tarafından

belirlenen kriterlere göre belirlendi.15

Buna göre;

Tip I subepitelial kordektomi: Vokal kord epitelinin ön komissürden aritenoid vokal

çıkıntısına kadar, vokal kord üst yüzü de dahil edilerek çıkarılmasıdır. Disseksiyon planı

lamina proprianın yüzeyel tabakasından (reinke boşluğundan) geçer. Vokal ligaman ve

kaslara dokunulmaz. (Şekil 3)

ġekil 3: Tip I subepitelial kordektomi

Tip II subligamental kordektomi: Epitel, reinke boşluğu ve vokal ligamanın

rezeksiyonudur. İnsizyon vokal ligaman ile kas arasından geçer. Kas mümkün olduğu

kadar korunmaya çalışılır. Rezeksiyon aritenoidin vokal çıkıntısından ön komissüre

kadar uzanmalıdır. (Şekil 4)

31

ġekil 4 : Tip II subligamental kordektomi

Tip III Transmuskuler kordektomi: Epitel ve vokal ligaman ile birlikte kasın da bir

kısmı çıkarılır. Rezeksiyon aritenoidin vokal çıkıntısından ön komissüre kadar

uzanmalıdır. Vokal kordun lateralini de ekspoze edebilmek için ventriküler band kısmen

çıkarılabilir. (Şekil 5)

ġekil 5: Tip III Transmuskuler kordektomi

Tip IV Total kordektomi: Epitel, vokal ligaman ve kas tabakasının tamamı çıkarılır.

Bazı durumlarda rezeksiyona iç perikondrium da dahil edilebilir. Aritenoidin vokal

çıkıntısından ön komissüre kadar uzanmalıdır. Vokal ligamanın tiroid kıkırdağa

tutunduğu kısmı da kesilmelidir. Ön komissür tutulumu olmamalı, tümörün ön

32

komissüre uzaklığı en azından 2-3 mm olmalıdır. Endoskopik yaklaşımda yeterli

ekspojuru temin etmek için ventriküler band ve ventrikülün tamamı rezeke edilebilir.

(Şekil 6)

ġekil 6: Tip IV Total kordektomi

Tip V : Genişletilmiş kordektomiler:

Tip Va Kontralateral vokal kordu içine alan geniĢletilmiĢ kordektomi: Tip IV’ te

yapılan rezeksiyona ilaveten, lezyonun durumuna göre ön komissür ve karşı vokal

kordun bir kısmı da çıkarılır. Rezeksiyon ön komissür yüksekliği boyunca devam etmeli

ve Broyle ligamanı da çıkarılmalıdır. Bu sebeple rezeksiyona epiglot kökünden başlanıp

gerekirse subglottise kadar devam edilebilir. (Şekil 7)

33

ġekil 7: Tip Va Kontralateral vokal kordu içine alan geniĢletilmiĢ kordektomi

Tip Vb Aritenoidi içine alan geniĢletilmiĢ kordektomi: Tip IV kordektomide yapılan

rezeksiyona, aritenoidin bir kısmı veya tamamı dahil edilir. Vokal çıkıntıya uzanan,

aritenoidin tamamen hareketli olduğu kord kanserlerinde yapılabilir. Aritenoidin

posterior mukozası korunmalıdır. (Şekil 8)

ġekil 8: Tip Vb Aritenoidi içine alan geniĢletilmiĢ kordektomi

34

Tip VC Ventriküler bandı içine alan geniĢletilmiĢ kordektomi: Tip IV’ te çıkarılan

dokulara ventrikül ve ventriküler band dahil edilir. (Şekil 9)

ġekil 9: Tip VC Ventriküler bandı içine alan geniĢletilmiĢ kordektomi

Tip Vd Subglottisi Ġçine Alan GeniĢletilmiĢ Kordektomi: Tip IV’ te yapılan

eksizyonun alt sınırı glottisten 1 cm’den daha aşağı, krikoid kıkırdağa uzatılır. (Şekil10)

ġekil 10: Tip Vd Subglottisi içine alan geniĢletilmiĢ Kordektomi

35

Supraglottik tümörlerde trans oral mikroendoskopik lazer cerrahi:

Supraglottik tümörlerde transoral mikroendoskopik lazer cerrahi eksizyon T1

kanserlerde epiglottektomi şeklinde yapılırken. T2 kanserlerde epiglot, ventriküler bant,

aritenoid eklendi, T3 –T4 kanserlerde ise epiglot, ventriküler bant, aritenoid, dil kökü

rezeksiyona eklendi. (Şekil 11, 12)

ġekil 11: Epiglot rezeksiyonu

ġekil 12: Epiglot rezeksiyonu

36

Hastalar postoperatif dönemde ortalama iki gün kliniğimizde yatırılarak takip

edildi. Tüm hastalara antireflü tedavi (Lansoprazol 15mg 2x1) ve sekonder enfeksiyonu

engellemek amacıyla bir hafta süre ile antibiyoterapi verildi.

Hastalara rutin olarak bir ay sonra kontrol direkt larengoskopi yapıldı ve şüpheli

lezyonlardan biyopsi alındı. Hastalar ilk bir yıl bir ay ara ile, ikinci ve üçüncü yıllarda

üç ay ara ile, üç yıldan sonra altı ay ara ile rutin kontrollere çağırıldı. Her kontrol

muayenede hastalar rijid endoskop ile, tolere edemeyen hastalar ise fleksibl endoskop

ile değerlendirildi. Muayene sırasında şüpheli lezyon görülen hastalara genel anestezi

altında mikrolarengoskopik muayene yapıldı ve gerekli görüldüğünde şüpheli

lezyonlardan biyopsi alınarak histopatolojik olarak incelenmek üzere patolojiye

gönderildi. Biyopsi sonucu tümör pozitif olan hastalar direk larengoskopik muayene

bulguları ve bilgisayarlı tomografi bulguları birlikte değerlendirilerek tedavileri

planlandı. Bu hastaların tedavisi; Mikroendoskopik eksizyona uygun lezyonlarda tekrar

CO2 lazer ile transoral mikroendoskopik eksizyon, ya açık teknik parsiyel larenjektomi,

ya total larenjektomi, yada radyoterapi seçenekleri kullanılarak planlandı.

37

4. BULGULAR

Ocak 1998–Aralık 2007 yılları arasında larenks kanseri nedeniyle transoral

mikrolarengoskopik lazer cerrahisi ile tedavi edilen. 61 hastanın 58’i erkek (% 96,7), 2

si kadın (% 3,2) olup yaşları 30 ile 78 yıl arasında (ortalama 56,6 yıl) değişmekte idi.

Takip süresi 6 ay ile 120 ay arasında (ortalama 32,8 ay) idi. Lezyonlardan alınan

biyopsi sonuçlarının 54’ü (% 88,5) epidermoid karsinom olarak rapor edildi.

Epidermoid karsinom olarak rapor edilen hastaların bir (% 1,63) tanesi bazaloid

karsinom, bir (% 1,63) tanesi ise verrükoz karsinom idi. İki (% 3,2) hastada biyopsi

sonucu malign fibröz histiyositoma pleomorfik tip, bir (% 1,63) hastada biyopsi sonucu

leiomyosarkom, bir (% 1,63) hastada ise adenoid kistik karsinom olarak rapor edildi.

(Tablo 1)

Tablo 1: Lokalizasyona göre biyopsi sonuçları

supraglottik Glottik Subglottik

Epidermoid karsinoma 6 51

Malign fibrözhistiositoma 2

Leiomyosarkom 1

Adenoid kistik karsinoma 1

38

Hastaların lezyonları supraglottik bölge, glottik bölge ve subglottik bölge olmak

üzere 3 ayrı gruba ayırılarak incelendi. Supraglottik lezyonu olan 6 (% 9,83) hastanın

2’si (% 3,2) T1, 3’ü (% 4,91) T2, 1’i (% 1,63) T3 idi. Glottik bölgede lezyonu olan 54

hastanın (% 88,5) 3’ü (% 4,91) Tis, 24’ü (% 39,34) T1a, 15’i (% 24,5) T1b, 11’i (%

18,03) T2, 1’i (% 1,63) T3 idi. Subglottik lezyonu olan bir (% 1,63) hasta mevcuttu ve

lezyonu T1 idi. (Şekil 13)

T1 T2T3

Tis

T1

T2

T3 T1 T20

5

10

15

20

25

30

35

40

supraglottik glottik subglottik

Tis

T1

T2

T3

ġekil 13 : Tümörlerin lokalizasyonuna ve T evresine göre dağılımı

Glottik Tis lezyonu olan 3 hastaya Tip III kordektomi yapıldı. Tip III kordektomi

yapılan glottik Tis lezyonu olan bir hastanın rutin takipleri sırasında ameliyattan 19 ay

sonra epiglotun larengeal yüzünde 1x1 cm ebatlarında kitle görüldü. Hastaya genel

anestezi altında direkt larengoskopi ve biyopsi yapıldı. Biyopsi sonucu epidermoid

karsinom olarak rapor edilmesi üzerine hastaya transoral lazer mikrocerrahi ile epiglot

eksizyonu yapıldı. Hastanın ikinci ameliyatından sonraki 20 aylık takibinde lokal nükse

39

rastlanmadı. Glottik Tis lezyonu olan hastalarımızda mikrolarengoskopik lazer cerrahisi

sonrası lokal kontrol oranı % 100 olarak bulundu. (Ortalama takip süresi 36 ay)

Glottik T1a lezyonu olan 24 hastaya tip IV kordektomi yapıldı. Glottik T1a lezyonu

olan bir hastaya postoperatif altıncı ay da ve oniki’nci ayda lokal nüks nedeniyle iki kez

transoral mikrolarengoskopik lazer ile eksizyon yapıldı. Ancak ilk kordektomiden 17 ay

sonra kordektomi lojundan subglottik bölgeye 1 cm ilerleyen nüks kitle gelişmesi

üzerine hastaya kurtarma cerrahisi (hemilarenjektomi) yapıldı. Kurtarma cerrahisinden

sonraki 14 aylık takiplerinde nüks kitleye rastlanmadı. Glottik T1a lezyonu olan diğer 23

hastada nüks gelişmedi. Glottik T1a lezyonu olan hastalarımızda transoral

mikrolarengoskopik lazer cerrahi sonrası lokal kontrol oranı % 95,8, larenks koruma

oranı % 100 olarak bulundu. (ortalama takip süresi 27 ay)

Glottik T1b lezyonu olan 15 hastanın hepsinde ön komissür tutulumu mevcuttu.

Glottik T1b lezyonu olan 11 hastaya Tip Va kordektomi, 4 hastaya Tip Vc kordektomi

yapıldı. Tip Va kordektomi yapılan bir hastada 5,5 yıl sonra kordektomi lojunda ikinci

primer kitle saptanması üzerine transoral mikrolarengoskopik lazer cerrahi ile kitle

eksizyonu yapıldı ancak postoperatif dördüncü ay da tekrar subglottik bir cm uzanımı

olan nüks gelişmesi üzerine hastaya total larenjektomi planlandı. Kalp ve akciğer

hastalıkları nedeniyle genel anestezi verilmesi yüksek riskli olan hastaya cerrahi

yapılamaması üzerine kemoradyoterapi verildi. Glottik T1b lezyonu olan üç hastaya

lokal nüks nedeni ile total larenjektomi yapıldı. Lokal nüks nedeni ile total larenjektomi

yapılan hastalardan birincisinde Tip Va kordektomi sonrası üçüncü ay da kordektomi

lojunda nüks nedeniyle mikrolarengoskopik lazer eksizyon yapıldı, ancak ikinci

mikrolarengoskopik lazer eksizyondan dört ay sonra subglottik 1,5 cm uzanımı olan

transglottik nüks gelişmesi üzerine total larenjektomi yapıldı. Glottik T1b lezyonu olup

total larenjektomi yapılan ikinci hastada Tip Va kordektomi sonrası ikinci ay da

transglottik nüks gelişmişti. Total larenjektomi yapılan üçüncü hastada ise postop ikinci

ay da subglottik uzanımı iki cm olan transglottik nüks gelişmişti. Glottik T1b lezyonu

olan hastalarımızda mikrolarengoskopik lazer cerrahisi sonrası lokal kontrol oranı

% 73,3 olarak bulundu. (ortalama takip süresi 35 ay)

40

ġekil 14 : Glottik T1 lezyonu olan bir hastanın preop endoskopik görünümü

ġekil 15: Glottik T1 lezyonu olan hastanın postop birinci hafta endoskopik muayenesi

41

ġekil 16: Glottik T1 lezyonu olan hastanın postop 3’ay endoskopik görünümü

ġekil 17: Glottik T1 lezyonu olan hastanın postop 12’ay endoskopik görünümü

42

Glottik T2 lezyonu olan 11 hastadan 9 tanesinin T evresi T2a, iki hastanın T evresi

ise T2b idi. Üç hastaya Tip Va kordektomi, altı hastaya Tip Vc kordektomi, iki hastaya

Tip Vd kordektomi yapıldı. T2a tümör nedeniyle Tip Vc kordektomi yapılan bir hastaya

dört ay sonra nüks gelişmesi üzerine tekrar transoral mikrolarengoskopik lazer cerrahi

ile eksizyon yapıldı ve hastanın postop 28 ay’lık takibinde nüks gelişmedi. T2a tümör

nedeniyle Tip Vc kordektomi yapılan bir hasta kontrol muayenesinde kordektomi

lojunda nüks gelişmesi üzerine hastaya larenjektomi önerildi ancak hastanın

larenjektomiyi kabul etmemesi üzerine radyoterapi önerildi. Glottik T2 lezyonu olan iki

hastaya kurtarma cerrahisi (total larenjektomi) yapıldı. Kurtarma cerrahisi yapılan

hastalardan birincisinde T2a tümör nedeniyle Tip Vc kordektomi sonrası ikinci ayda

subglottik uzanımı 1 cm olan transglottik nüks kitle gelişmesi üzerine total larenjektomi

ve boyun disseksiyonu yapıldı. Ancak hastada altı ay sonra boyunda nüks gelişti ve

hasta kaybedildi. İkinci hastada Tip Vc kordektomiden üç ay sonra subglottik 2 cm

uzanımı olan nüks gelişmesi üzerine total larenjektomi ve boyun disseksiyonu yapıldı.

Ancak postop iki ay sonra peristomal ve yaygın cilt altı nüks gelişmesi üzerine hasta

kaybedildi.

Glottik T2a tümör nedeniyle Tip Vc kordektomi yapılan bir hastada 2 yıl sonra

femur ve akciğer metastazı saptandı. Ancak kordektomi lojunda nüks saptanmadı. Hasta

akciğer metastazı nedeniyle kaybedildi. Glottik T2 lezyonu olan hastalar da

mikrolarengoskopik lazer cerrahisi sonrası lokal kontrol oranı % 72,7 larenks koruma

oranı % 81,8 olarak bulundu. (ortalama takip süresi 40 ay)

Glottik T3 lezyonu olan bir hasta vardı. Sol vokal kord paralizisi nedeniyle

hastanın T evresi T3 olarak belirlendi. Hastaya TipVa kordektomi yapıldı. Histopatolojik

tanısı verrükoz karsinom olan hastaya postop üçüncü ay nüks nedeniyle

mikrolarengoskopik lazer cerrahi ile eksizyon yapıldı. İkinci eksizyondan 6 ay sonra

subglottik 1,5 cm uzanımı olan nüks gelişmesi üzerine hastaya total larenjektomi ve

boyun disseksiyonu yapıldı.

Glottik larenks kanseri nedeniyle transoral mikrolarengoskopik lazer cerrahi

yapılan hastalar da toplam lokal kontrol oranı % 87, kurtarma cerrahisi yapılan

hastaların oranı % 9,83 larenks koruma oranı % 88 olarak bulundu.

Çalışmaya dahil edilen hastalardan supraglottik lezyonu olan 6 hasta mevcuttu.

TNM’si T1N0M0 olan iki hastaya transoral mikrolarengoskopik lazer cerrahi ile epiglot

43

eksizyonu yapıldı. İki hastada da nüks gözlenmedi. Supraglottik T1 lezyonu olan

hastalarda transoral mikrolarengoskopik lazer cerrahi ile lokal kontrol oranı % 100,

larenks koruma oranı % 100 olarak bulundu. (ortalama takip süresi 22 ay) Supraglottik

T2 lezyonu olan üç hastanın TNM’si iki hastada T2N2aM0, bir hastada T2N0M0 idi. Üç

hastada da ventriküler bant ve ariepiglottik plika tutulumu vardı, transoral

mikrolarengoskopik lazer cerrahi ile supraglottik larenjektomi yapıldı.

Boyun tutulumlu supraglottik T2 tümörü olan iki hastadan birisine lazer

eksizyondan iki hafta sonra boyunda metastaz olan tarafa radikal boyun disseksiyonu,

karşı tarafa selektif boyun disseksiyonu yapıldı. Boyun tutulumu olan ikinci hastaya

aynı seansta metastaz olan tarafa radikal boyun disseksiyonu, diğer tarafa selektif boyun

disseksiyonu yapıldı. Supraglottik T2 tümörü olan hastalarda mikrolarengoskopik lazer

cerrahi ile lokal kontrol oranı % 100 olarak bulundu. (ortalama takip süresi 68 ay)

Supraglottik T3 lezyonu olan bir hastanın TNM’si T3N0M0 idi. Neoadjuvan kemoterapi

sonrası kitleye transoral lazer mikrocerrahi ile eksizyon yapıldı, iki hafta sonra bilateral

selektif boyun disseksiyonu yapıldı.

Çalışmaya dahil edilen hastaların içinde subglottik lezyonu olan bir hasta

mevcuttu ve histopatolojik tanısı adenoid kistik karsinoma olarak rapor edildi. Hastanın

lezyonu T1N0M0 idi. Lezyon lazer ile eksize edildi. Hasta 30 ay hastalıksız olarak takip

edildi.

Tablo 2: ÇalıĢmaya alınan hastalarda tümöre bağlı ölümler

Ölüm sebebi Hasta sayısı Oran%

Tümöre bağlı ölümler 3

Lokal rekürrens 2 3,27

Boyun rekürrensi 0 0

Uzak metastaz 1 1,63

Toplam: 3 4,9

44

ġekil 18a ġekil 18b

ġekil 18: Supraglottik lezyonu olan bir hastanın preop lezyonun endoskopik görüntüsü

ġekil 19 : Supraglottik lezyonu olan hastanın postop birinci hafta endoskopi görünüm.

45

ġekil 20: Supraglottik lezyonu olan hastanın postop 3 ay sonra endoskopik görünüm

ġekil 21: Supraglottik lezyonu olan hastanın postop 12. ay endoskopik görünüm

46

ġekil 22: Supraglottik lezyonu olan hastanın postop 18. ay endoskopik görünüm

47

5. TARTIġMA

Cilt kanserleri hariç tutulursa larenks kanserleri baş-boyun kanserleri içinde en sık

görülen kanserdir. Tamamına yakını (% 95) yassı epitel hücreli karsinomdur.

Ülkemizde larenks kanserlerinin % 60’ı glottik, % 40’ı supraglottik, %1’i ise subglottik

bölgede görülür.3

Boyun tutulumu ve uzak metastaz olmaksızın Tis, T1a, T1b, T2a T2b ( evre I ve evre II)

tümörler erken evre kanser olarak kabul edilirken evre III ve evre IV kanserler ileri evre

olarak kabul edilmektedir.2 Erken dönem glottik kanserler, vokal korda uzanan tümörün

erken semptom vermesi ve tanınması ayrıca larenksin glottik mukoza ve altında lenfatik

drenaj bulunmaması (T1 glottik tümörlerde boyun metastazı % 5, T2 glottik tümörlerde

boyun metastazı % 7’nin altında) sebebiyle fonksiyon kaybı olmaksızın başarıyla

tedavi edilir.2,4

Larenksin ileri evre tümörlerinde uygulanan cerrahi tedavi genişletilmiş

parsiyel larenjektomiler, suprakrikoid larenjektomi, near total larenjektomi, veya total

larenjektomi seçeneklerinden biri kullanılarak yapılır. Kür amaçlı primer radyoterapinin

düşük kür şansı nedeniyle daha çok adjuvan radyoterapi olarak tercih edilmektedir. Son

zamanlarda fonksiyonların korunmasına yönelik larenks koruma protokolleri

(kemoterapi+radyoterapi) de denenmektedir.23, 27

Larenksin Tis ve T1 kanserlerinin tedavisinde cerrahi veya radyoterapi

seçeneklerinden birisi kullanılabilir ve her iki seçenekte de başarı şansı % 80-100

arasında değişen değerlerde eşit olarak rapor edilmektedir.27,31,34,35,36,37

T2 tümörlerde

ise cerrahi tedavinin radyoterapiye göre başarı şansının daha iyi olduğuna dair

çalışmalar mevcuttur.30,32,34,35,36,38,40

Bir çok yazar çalışmalarında T2 tümörlerde 5 yıllık

yaşam oranlarını cerrahi ile % 80-85, radyoterapi ile % 62-83 arasında

bildirmektedirler.35,36,38,40

Erken evre tümörlerde 1993’lere kadar cerrahi tedavi olarak larengofissür ile

kordektomi ve glottektomi sıkça uygulanırken daha sonra endoskopik lazer cerrahisi

popüler olmaya başlamıştır. Glottik kanserlerde transoral yaklaşım Lynch tarafından

1920 lerde başlatılmış ve 1975’te Strong endolarengeal CO2 lazer cerrahisini

tanımlamıştır.33

48

Mikroskopik görünüm altında cerrahi sahanın üç boyutlu kontrolü tümörün

makroskopik uzanımının ve rezeksiyon derinliğinin net görülmesi, genellikle ameliyat

ve hastanede yatma süresinin kısa olması, düşük morbidite ve açık cerrahide elde dilen

kadar iyi onkolojik sonuçlar alınması nedeniyle endolarengeal CO2 lazer cerrahisi

erken glottik kanserlerin cerrrahi tedavisinde geniş kabul gören bir yaklaşım haline

gelmiştir.59

Erken glottik kanserlerde tedavi hedefi sadece tümörün ortadan kaldırılması değil,

fonksiyonun da korunmasıdır. Tümörün yeri ve büyüklüğü ile birlikte hastanın genel

durumu, mesleği ve istekleri göz önünde bulundurularak cerrahi veya radyoterapi

seçeneklerinden biri göz önünde bulundurulmalıdır. Ses kalitesi cerrahi tedaviye göre

daha tatminkar olduğu için erken evre glottik tümörlerde radyoterapi ABD ve Avrupa

ülkelerinde cerrahi kadar uygulanmaktadır. Ancak lazer eksizyon ve radyoterapi sonrası

ses kalitesi hala tartışmalıdır. Buna karşın bazı çalışmalar ikisinde de ses kalitesinin eşit

olduğunu söylemektedir. İki teknik arasında seçilen hastalar farklı olduğu için bir ayrım

yapmak zordur. Ancak vokal anormalliklerin rezeksiyon genişliğiyle alakalı olduğu

açıktır.4, 56, 57

Vokal kordların T1 tümörleri milimetrik boyutta çok sınırlı tümörden her iki vokal

kordu boydan boya yüzeysel olarak tutan tümöre kadar geniş spektrumlu tümörler

anlaşılmaktadır. Bu nedenle T1 tümörlerin cerrahi tedavisinde transoral rezeksiyon

(konvansiyonel mikrolarengoskopik rezeksiyon, mikrolarengoskopik lazer cerrahisi), ve

genişletilmiş hemilarenjektomiden suprakrikoid larenjektomiye kadar farklı yollar

izlenebilir. Literatürde erken evre larenks kanserlerinde açık cerrahi ile transoral lazer

cerrahinin başarı şansı eşit olarak bildirilmektedir.27,30,31

Ancak açık ameliyatlarda

larenkse “kör tarafından” yaklaşıldığından cerrah larenks iskeletini açıp lümene

girinceye kadar primer kanseri göremez. Genellikle trakeotomiye ihtiyaç duyulur.

Transoral lazer mikrocerrahi de larengeal iskelet sağlam kalır ve strep kasların yutmaya

olan katkıları korunur. Büyütme ve parlak aydınlatma, gizli kalan patolojileri örneğin

displaziyi ortaya çıkarabilir. Faringokutanöz fistül riski bulunmamaktadır. Bölgesel

mikro-vasküler yapı bozulmadan kaldığından postoperatif radyoterapi için en iyi ortam

hazırlanmış olur.2,26

Radyoterapi erken glottik kanserlerin tedavisinde etkin bir yöntem olarak kabul

edilir. Premalign lezyonlarda, in situ karsinom, ciddi displazi, mikroinvaziv karsinom

49

ve displazinin hafif orta şekilleri genellikle bir arada bulunur. Glottik düzlemde uzun

süre aynı karsinojene maruz kalındığı için “alan kanserizasyonu” nedeniyle malign

tümör ile hastalıklı mukoza bir aradadır. Radyoterapi glottisteki kanseri yok eder ancak

hastalıklı mukozayı sağlamlaştıramaz. Transoral lazer mikrocerrahiyi seçen hastalar,

ikinci kanser için her tür tedavi seçeneğini (radyoterapi ve lazer cerrahisi dahil) elinde

bulundurur. Özellikle premalign lezyonlarda radyoterapi yerine endoskopik

mikrolarengoskopik tedavi daha ucuz, daha az zaman alan ve küratif şansı aynı olan bir

tedavi seçeneğidir. Erken evreli glottik tümörlerde radyoterapi sonrası kür şansı ön ve

arka komissüre yaklaşan tümörlerde azalmaktadır. Bu lezyonlarda radyoterapiden

sonraki başarısızlıklarda, çoğu kez parsiyel larenjektomi uygulama olanağı

kalmamaktadır. 14,16

Bu çalışmada larenks kanseri nedeniyle transoral lazer mikrocerrahi uygulanan

hastalar incelenerek sonuçlar literatür eşliğinde değerlendirildi. Glottik Tis tümörü olan

3 hasta mevcuttu. Bu hastaların bir tanesinde 19 ay sonra primer tümör yerinde nükse

rastlanmazken epiglotta ikinci primere rastlandı ve transoral lazer mikrocerrahi ile

epiglot eksizyonu yapıldı. Glottik Tis tümörü olan hastalarda transoral lazer

mikrocerrahi sonrası lokal kontrol oranı % 100 olarak bulundu. Benzer şekilde Andrea

gallo2002

, Ledda ve ark2006

, Ambrosch ve ark2001

, Moreo ve ark2000

, Sigston ve ark2006

Tis olgularında da lokal kontrol oranı % 100 olarak bildirdiler.27,29,31,59,60

Bu çalışmada glottik T1 tümör nedeni ile transoral lazer mikrocerrahi uygulanan

39 hastanın 24 tanesinde T1a, 15 tanesinde T1b tümör vardı. Glottik T1a lezyonu olan 23

hastada nüks gelişmezken, bir hastada postop altıncı ay da ve oniki’nci ayda olmak

üzere iki kez lokal nüks gelişti ve transoral lazer mikrocerrahi ile eksize edildi. Hastada

dört ay sonra tekrar nüks gelişmesi üzerine hemilarenjektomi yapıldı. Bu hastanın üç

operasyonunda da cerrahi sınırlar temiz olarak rapor edildi. Glottik T1a tümörü olan

hastalarda transoral lazer mikrocerrahi sonrası lokal kontrol oranı % 95,8, larenks

koruma oranı % 100 olarak bulundu. Mortuaire ve ark2006

T1a glottik lezyonu olan

hastalarda transoral lazer mikrocerrahi ile lokal kontrol oranlarını % 82 larenks koruma

oranlarını da % 92 olarak bildirdiler. Mahieu ve ark2000

benzer hastalarda transoral lazer

mikrocerrahi ile lokal kontrol oranlarını % 92, lareks koruma oranlarını da % 99 olarak

rapor ettiler Ambrosch ve ark2001

ise bu oranları % 92, ve % 99 olarak bildirdiler. Başka

çalışmalarda da benzer oranlara rastlamak mümkündür. Bu çalışmalarda lokal nükslerin

50

nedeni olarak yüzeyel biyopsilerin yetersiz cerrahi sınıra yol açması gösterilmektedir.

Diğer faktörler analiz edildiğinde vokal kas ve subglottis tutulumunun hastalıksız sağ

kalımı etkilediği bildirilmiş, böyle olgularda en azından Tip3 (transmuskuler)

kordektomi gerektiği bildirilmiştir.27,28,31,33

Çalışmaya dahil edilen glottik T1b lezyonu olan 15 hastanın hepsinde ön komissür

tutulumu mevcuttu ve hastaların hepsine ön komissürü içine alacak şekilde genişletilmiş

kordektomi (TipV) yapıldı. Bu hastaların 3 tanesinde nüks gelişmesi üzerine total

larenjektomi yapıldı. Bir tanesinde 5,5 yıl sonra larenkste ikinci primer gelişmesi

üzerine lazer ile eksizyon yapıldı. Dört ay sonra tekrar nüks gelişen hastanın kalp ve

akciğer problemleri nedeniyle anestezi verilmesi riskli olduğu için kemoradyoterapi

verildi. Glottik T1b lezyonu olan hastalarda mikrolarengoskopik lazer cerrahisi sonrası

lokal kontrol oranı % 73.3, larenks koruma oranı % 80 olarak bulundu. Ambrosch ve

ark2001

T1b glottik lezyonu olan hastalarda lazer ile lokal kontrol oranlarını % 80, larenks

koruma oranlarını da % 94 olarak bildirdiler. Benzer şekilde Mortuaire ve ark2006

T1b

glottik lezyonu olan hastalarda lazer ile lokal kontrol oranlarını % 82, larenks koruma

oranlarını da % 92 olarak rapor ettiler. 31,33

Bu çalışmada glottik T2 lezyonu olan 11 hastanın iki tanesinde vokal kord da

hareket kısıtlılığı (T2b) vardı. Glottik T2a lezyonu olan 3 hastada nüks gelişti. Bu

hastaların ikisine total larenjektomi yapıldı. Bir hastaya ise total larenjektomiyi kabul

etmemesi üzerine radyoterapi önerildi. Glottik T2 lezyonu olan hastalarda transoral lazer

mikrocerrahi sonrası lokal kontrol oranı % 72,7, larenks koruma oranı ise % 81,8 olarak

bulundu. Ambrosch ve ark2001

T2a glottik lezyonu olan hastalarda lazer ile lokal kontrol

oranlarını % 84, larenks koruma oranlarını da % 96 olarak bildirdiler. Motta ve ark2005

T2 glottik lezyonu olan hastalarında lazer ile lokal kontrol oranları % 66, larenks

koruma oranı % 82 olarak rapor ettiler.31,58

Bu çalışmada larenks glottik kanseri nedeniyle transoral lazer mikrocerrahi ile

eksizyon yapılan hastalar içinde ön komissür tutulumu olan T1b 15 hasta, T2 3 hasta

mevcuttu. T1b tümörü olan 3 hastada transglottik nüks nedeniyle total larenjektomi

yapılırken, T2 tümörü olan ön komissür tutulumlu 3 hastada lokal rekürrense

rastlanmadı. Ön komissür tutulumu olan hastalarda transoral lazer mikrocerrahi ile lokal

kontrol oranı % 83, larenks koruma oranı % 83 olarak bulundu.

51

Transoral lazer mikrocerrahinin ön komissürü içeren glottik karsinom için uygun

olup olmadığı konusunda halen tartışmalar devam etmektedir. Steiner ve ark2004

ön

komissür tutulumunun lokal tümör kontrolünü ve organ korumayı etkilediğini, ancak

sağ kalımı etkilemediğini bildirdiler. T1a ön komissür tutulumu olan tümörlerde 5 yıllık

lokal kontrol değeri % 86, larenks koruma oranı % 93 olarak verilirken, ön komissürün

tutulmadığı olgularda ise bu oranlar % 95 ve % 99 olarak verildi. Benzer değerler T1b

ve T2a için de verildi.39

Primer radyoterapi sonrası ön komissürü içeren tümörlerde lokal

kontrol değeri % 57-84 olarak rapor edilmektedir.38,40

Frontolateral parsiyel

larenjektomi ile anterior komissürü içeren T1 tümörlerde lokal kontrol oranı % 80-90

olarak bildirilmektedir.41,42

Mallet ve ark2001

epiglottoplastili (tucker operasyonu)

rekonstrüktif anterior frontolateral larenjektomi uyguladıkları glottik T1 ve T2

karsinomlarda 5 yıllık lokal kontrol değerini % 95 olarak bildirdiler. Bazı merkezlerde

ön komissür tutulumunu kontrol etmek için suprakrikoid parsiyel larenjektomi ve

krikohiyoidopeksi uygulanmaktadır.43

Laccourreye ve ark1997

ön komissürü tutan T1 ve

T2 glottik kanserli olgularda suprakrikoid parsiyel larejektomi ve krikohyoidopeksi

uyguladıktan sonra hastaların %81’i ne neoadjuvan kemoterapi vermiş ve 5 yıllık lokal

kontrol oranını % 98 olarak bildirilmiştir. Sonuç olarak transoral lazer mikrocerrahi ön

komissür tutulumu olan erken glottik olgularda efektif bir tedavi seçeneği olarak kabul

edilmekte, lokal kontrol oranlarının primer radyoterapi ve açık cerrahi girişimlerden

farklı olmadığı dahası bu girişimlerin dez avantajlarına sahip olmadığı

vurgulanmaktadır.39,44

Literatürde T3 glottik karsinomlarda lazer cerrahi uygulanması ile ilgili çok az

yayın mevcuttur. T3 glottik tümörlerde 5 yıllık lokal kontrol oranlarını Ambrosch ve

ark2001

% 62, Motta ve ark2005

ise % 66 olarak bildirmişlerdir. Bu çalışmada T3 glottik

kanserli sadece bir olgu vardı hastaya Tip V kordektomi yapıldı ancak iki kez nüks

etmesi üzerine total larenjektomi yapıldı. Klinik olarak T4 olgu yoktu. T1, T2, T3

olgularda toransoral lazer mikrocerrahi ile lokal kontrol oranı % 87, larenks koruma

oranı % 88 olarak tespit edildi. Sonuçlarımız literatür ile uyumlu bulundu. 28,29,30,31,33,58

(tablo 3).

52

Tablo 3: Literatürde, glottik kanser transoral lazer cerrahi sonuçları28,29,30,31,33,58,

Supraglottik kanser tedavisinde standart cerrahi tedavi supraglottik larenjektomi

ve total larenjektomi olmakla birlikte son zamanlarda transoral lazer mikrocerrahi ile

ilgili yayınların sayısı artmaktadır. Primer radyoterapi taraftarları için erken supraglottik

tümörler de radyoterapinin cerrahi ile eş kür şansı olduğunu iddia etmektedir.22

Preepiglottik bölge tutulumu olan tümörlerde primer radyoterapinin kür şansı azdır ve

olguların 2/3’ üne kurtarma cerrahisi uygulanır.22

Primer olarak radyoterapi T1

supraglottik tümörlerde % 62-83 lokal kontrol sağlar.53,54

Johnson ve ark1990

primer

radyoterapi ile tedavi ettikleri supraglottik tümörlü hastaların % 31’i ne rekürrens

nedeniyle larenjektomi yaptıklarını bildirdiler.55

ÇalıĢma Hasta

sayısı

Lokal

kontrol

oranı

Larenks

koruma

oranı

Endikasyonlar

Mahieu ve ark

127 % 92 % 99 T1a

Moreau

124 % 100 % 100 Tis- T3

Eckel ve ark 285 % 85 % 94 Tis, T1, T2

Ambrosch ve ark

248 % 92 % 99 T1a

Ambrosch ve ark 35 % 80 % 94 T1b

Motta ve ark 432

236

% 85

% 66

% 97

% 82

T1

T2

Mortuaire

110 % 80 % 90 Tis, T1, T2

Bizim sonuçlarımız 53 % 87 % 88 Tis, T1, T2, T3

53

Ambrosch ve ark1998

, 5 yıllık lokal kontrol oranını T1 supraglotik olgularda %

100, T2 supraglottik olgularda % 89 olarak bildirmiş ve tümöre bağlı ölüm oranını da %

10 olarak rapor etmiştir. Yazar erken supraglottik karsinomlarda transoral lazer

mikrocerrahi ile açık supraglottik larenjektominin lokal kontrol ve sağ kalım açısından

karşılaştırılabilir olduğunu ve fonksiyonel sonuçların daha iyi olduğunu

vurgulamaktadır.49

Açık supraglottik larenjektomide beş yıllık yaşam oranları T1

tümörler için % 90-100, T2 tümörler için % 80-97 olarak rapor edilmiştir.51,52

Bu

oranlar lazer mikrocerrahisi için bir çok yazar tarafından sırası ile % 67-92 ve % 80-85

olarak bildirilmektedir.37,38

Eckel1997

T1 ve T2 supraglottik tümör nedeniyle transoral laser mikrocerrahiyle

supraglottik larenjektomi yaptığı hastalarda % 8,7 oranında lokal, %10,9 fonksiyonel

nedenlerden dolayı larenjektomi yaptığını bildirdi.47

Rudert1999

T1-T4 supraglottik

tümörlü hastalarda palyatif ve küratif amaçlı transoral laser cerrahisi uyguladığını, kür

amaçlı ameliyat ettiği hastaların hiçbirinde lokal rekürrens gelişmediğini, evre I ve II de

üç yıllık yaşam oranının % 88 olduğunu rapor etmiştir.48

Bu çalışmada supraglottik tümör nedeniyle lazer cerrahi uygulanan 6 hasta vardı.

T1 ve T2 supraglotik tümörü olan hastalarda lazer cerrahisi ile lokal kontrol oranı % 100,

sağkalım oranı % 100 olarak bulundu. T3 lezyonu olan bir hastanın TNM’si T3N0M0 idi.

Hastaya neoadjuvan kemoterapi verildi, kemoterapi sonrası kitle transoral lazer

mikrocerrahi ile eksize edildi. Hastaların hiç birinde postoperatif aspirasyona

rastlanmadı. Supraglotik olgu sayısı az olmakla birlikte sonuçlar literatür ile uyumlu

bulundu.37,38,47,48,49

Larenks kanseri nedeniyle transoral lazer cerrahi yapılan hastalarımızda majör

komplikasyona rastlanmadı ancak bir hastada kanama riskine karşı, bir hastada ise

postop solunum sıkıntısı gelişmesi üzerine trakeotomi açıldı. İki hasta da postoperatif

bir hafta içinde dekanüle edildi. Çalışmaya dahil edilen hastaların hastanede yatış süresi

2-5 gün arasında değişmekteydi.

54

6. SONUÇLAR

1. Erken evre larenks kanserlerinde transoral lazer mikrocerrahinin uygulanması;

Mikroskopik görünüm altında cerrahi sahanın üç boyutlu kontrolüne, rezeksiyon

derinliğinin net görülmesine olanak sağlar. Tedavi süresi ve hastanede yatma süresi

radyoterapi ve açık cerrahiye göre daha kısadır.

2. Lazer rezeksiyon diğer ileri tedavileri olumsuz etkilemez. Lezyon nüks ederse

tekrar uygulanabilir yada radyoterapi ve kurtarma cerrahisi gibi diğer alternatif

tedavilere geçilebilir.

3. Glottik Tis lezyonu olan hastalarımızda transoral lazer mikrocerrahi sonrası lokal

kontrol oranı literatür ile uyumlu olarak % 100 bulundu.

4. Transoral lazer mikrocerrahi sonrası glottik T1a lezyonu olan hastalarda lokal kontrol

oranı % 95,8, larenks koruma oranı % 100, glottik T1b lezyonu olan hastalarda lokal

kontrol oranı % 73.3, larenks koruma oranı % 80 idi. Sonuçlar literatür ile uyumlu

bulundu.

5. Glottik T2 lezyonu olan hastalarda transoral lazer mikrocerrahi sonrası lokal kontrol

oranı % 72,7, larenks koruma oranı ise % 81,8 olarak literatür ile uyumlu bulundu.

6. T1 ve T2 supraglotik tümörü olan hastalarda lazer cerrahisi ile lokal kontrol oranı %

100, sağkalım oranı % 100 olarak bulundu. Hastaların hiç birinde postoperatif

aspirasyona rastlanmadı. Supraglotik olgu sayısı az olmakla birlikte sonuçlar literatür ile

uyumlu bulundu.

7. Ön komissür tutulumu olan hastalarda transoral lazer mikrocerrahi ile lokal kontrol

oranı % 83, larenks koruma oranı % 83 olarak tespit edildi. Transoral lazer mikrocerrahi

ön komissür tutulumu olan erken glottik olgularda efektif bir tedavi seçeneği olarak

kabul edilebilir. Lokal kontrol oranları literatürde primer radyoterapi ve açık cerrahi

girişimler için verilen oranlardan farklı değildir.

8. Transoral lazer mikrocerrahi sonrası majör bir komplikasyon gözlenmedi ve

hastaların büyük çoğunluğuna trakeotomi gerekmedi.

55

KAYNAKLAR

1. Meller SM. Functional anatomy of the larynx. Clin North Am1984;178(1): 3-12.

2. Cummings CW: Otolaryngology Head and Neck Surgery, third edition Mosby – year Book St

Louis 1998; 2326-2345.

3. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. 1. Baskı, Ankara: Güneş

Kitabevi Ltd Şti, 2003; 1141-1154.

4. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. 1. Baskı, Ankara: Güneş

Kitabevi Ltd Şti, 2003; 1183-1216.

5. Som ML. Conservation surgery for carcinoma of supraglottis. J Laryngol Otol 1970; 84: 655-

661.

6. Welsh LW, Welsh JJ, Rizzo TA. Internal anatomy of the larynx and the spread cancer. Ann Otol

Rhinol Laryngol 1989; 98: 228-229.

7. Winzenburg SM and others: Basaloid sguamous carcinoma a clinical comparison of two

histologic types with poorly differentiated sguamous cell carcinoma, Otolaryngol Head Neck

Surg 1998; 119:471-475.

8. P Greene F, Page D, Fleming I, and others. AJCC cancer staging manual: part II head and

neck sites, ed 6, New York, Springer Verlag, 2002; pp: 17-18.

9. Bailey BJ. Early glottic carcinoma. İn:Bailey BJ, ed. Head and neck surgery – otolaryngology.

Philedelphia: Lippincott- Raven, 1998;17:03-38.

10. Gavilan J. Cancer of the glottis. In: Ferlito A, ed Diseases of the larynx. London: Arnold, 2000;

6: 01-24.

11. Malony N, Rinaldo A, Maran AGD, et al. Epidemiology and pathogenesis of laryngeal cancer.

In: Ferlito A, ed. Diseases of the larynx. London: Arnold 2000; 482-92.

12. Sasaki CT, Carlson RD. Malignant neoplasms of the larynx. In: Cummings CW, Fredrickson

JM, Harker LA, Krause CJ, Schüller DE, eds. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2nd ed. St

Louis: Mosby Comp, 1986;1925-1954.

13. Kaufmann JA, Burke AJ. The etiology and pathogenesis of laryngeal cancer. Otolaryngol Clin

North Am 1997;30:1-19.

56

14. Ferlito A. Friedman I, Rinaldo A. Laryngeal epithelial changes, diagnosis and therapy. In:

Ferlito A, ed. Diseases of the Larynx. London: Arnold, 2000;579-585.

15. Remacle M, Eckel HE, Antonelli A, et al. Endoscopic cordectomy. Aproposal for a

classification by the Working Committee, European Laryngological Society. Eur Arch

Otorhinolaryngol 2000; 257:227-231.

16. Tucker HM. Malignant noplasms. İn: TuckerHM, ed. The larynx. 2nd ed. Newyork: Thieme,

1993; 288-323.

17. Davis RK. Endoskopic surgical magement of glottic laryngeal cancer. Otolaryngol Clin North

Am 1997;30:79-86.

18. Krespi YP. Meltzer CJ. Laser surgery for vocal cord carcinoma involving the anterior comissure

Ann OtolRhinol Laryngol 1989;98:105-9.

19. Bailey BJ. Early glottic carcinoma. İn: Bailey BJ, ed. Head and Neck Surgery-otolarygol.

Philedelphia: Lippincot-Raven, 1998:1703-38.

20. CevanĢir B, BaĢarer N, Yazıcıoğlu E. Laryngectomies partielles frontolaterales et

frontoanteriores. İn; Sunar O, Altuğ T, Devranoğlu İ, eds. Proceedings of the XV. World

Congress of ORL Head and Neck Surgery, Vol II. İstanbul 1993:798-801.

21. Pearson BW. Woods RD, Hartman DE. Extended hemilarenjektomy for T3 glottic carcinoma

with preservation of speech and swallowing, Laryngoscop 1980; 90:1950-61.

22. Shah JP. Larynx and trachea. In: Shah JP, ed. Head and Neck Surgery, 2nd ed. St Louis:

Mosby- Wolfe 1996; 267-353

23. Bailey BJ. Early glottic carcinoma. In: Bailey BJ, ed. Head and Neck Surgery-otolaryngology.

Philedlphia: Lippincot-Raven, 1998;1703-1738.

24. Pelliteri PK, Kennedy TL, Vrabec DP. Radiotherapy: the mainstay in the treatment of early

glottic carcinoma. ARCH otolaryngol Head Neck surg 1991;117:297-301.

25. Damm M, Sittel C, Streppel M, Eckel HE. Transoral CO2, Laser for surgical management of

glottic carcinoma in situ. Laryngoscope 2000; 110:1215-1221.

26. De vincentis M, Minni A, Gallo A. Di Nardo. Supracricoid partial larygectomies: onkologic

and functional results. Head Neck 1998;20:504-509.

27. Andrea gallo, Marco DV. CO2 Laser Cordectomy for Early-Stage Glottic Carcinoma: A Long-

Term Follow-up of 156 Cases. Laryngoscope 2002;112:370-374.

57

28. Mahieu H, Peeters J, Snel F, et al. Transoral endoscopic surgery for early glottic cancer.

Proceedings of the Fifth İnternational Conference on Head and Neck Cancer (Johnson JT, Shah

AE, editors), San Francisco, 29 July-2 August 2000. Omnipress, Madison, Wisconsin; 2000; pp:

165-172.

29. Moreau PR. Treatment of laryngeal carcinomas by laser endoscopic microsurgery.

Laryngoscope 2000; 110:1000-1006.

30. Eckel HE, Thumfart W, Jungehulsing M, et al. Transoral laser surgery for early glottic

carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000; 257:221-226.

31. Ambrosch P, Rödel R, Kron M, et al. Transoral laser microsurgery for cancer of the larynx. A

retrospective analysis of 657 patients (in German). Onkologe 2001; 7:505-512.

32. Peretti G, piazza C, bolzoni A, et al. Analysis of recurrens in 322 Tis, T1, or T2 glottic

carcinomas treated by carbondioxide laser. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004; 113:853-858.

33. Mortuaire G, Wiel JF, Chevalier D. Local reccurence after CO2 laser cordectomy for early

glottic carcinoma. Laryngoscope 2006; 116:101-105.

34. Thomas JV, Olsen KD, Neel HB 3rd, et al. Early glottic carcinoma treated with open laryngeal

procedures. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 120:264-268.

35. Giovanni A, Guelfucci B, Gras R, et al. Partial frontolateral laryngectomy with epiglottic

reconstrüction for management of early-stage carcinoma. Laryngoscope 2001; 111:663-668.

36. Fein DA, Menedenhall WM, Parsons JT, et al. T1-T2 sgumoz cell carcinoma of the larynx

treated with radiotherapy: a multivariate analysis of variables potentialy influencing local

control. İnt JRadiat Oncol Biol Phys 1993; 25:605-611.

37. Cellai E, Frata P, Magrini SM, et al. Radical Radiotherapy for early glottic cancer: results in a

seriesof 1087 patients from two ıtalian radiation oncology centers. I. The case of T1N0 disease.

Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:1378-1386.

38. Marshak G, Brenner B, Shvero J, et al. Prognostic factors for local control of early glottic

cancer: the Rabin medical center retrospective study on 207 patişents. Int J Radiat Oncol Biol

Phys 1999;43:1009-1013.

39. Steiner W, Ambrosch P, Rödel RM, et al.Impact of anterior commissure involvement on local

control of early glottic carcinoma treated by laser microresection. Laryngoscope 2004;114:1485-

1491.

40. Reedy SP, Mohideen N, Marra S, et al. Effect og tumour bulk on local control and survival of

patients with T1 Radiother Oncol 1998; 47:161-166.

58

41. Rucci L, Gallo O, Fini-Storchi O. Glottic cancer involving anterior commisure: surgery vs

radiotherapy. Head Neck 1991;13:403-410.

42. Zohar Y, Rahima M, Shvili Y, et al. The contoversial treatment of anterior commissüre

carcinoma of the larynx. Laryngoscope 1992; 102:69-72.

43. Mallet Y, Chevalier D, Darras JA, et al. Near total larengectomy with epiglottic

reconstruction. Our experience of 65 cases. Eur Arch Otorhinolarnygol 2001; 259:488-491.

44. Laccourreye O, Muscatello L, Laccourreye L, et al. Supracrcoid partial larengectomy with

cricohyoidoepiglottopexy for “early” glottic carcinoma classified as T1-T2N0 invading the

anterior commissore. Am J Otolaryngol 1997;18:385-390.

45. Steiner W. Results of curative laser microsurgery of laryngeal carcinomas. Am J Otolaryngol

1993; 14:116-121.

46. Zeitels SM, Kofman JA, Davis RK, et al. Endoscopic treatment of supraglottic and

hypopharynx cancer. Laryngoscope 1994;104:71-78.

47. Eckel HE. Endoscopic laser resection of supraglottic carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg

1997;117:681-687.

48. Rudert HH, Werner JA, Höft S. Transoral carbon dioxide laser resection of supraglottic

carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999; 108:819-827.

49. Ambrosch P, Kron M, Steiner W. Carbon dioxide laser microsurgery for early supraglottic

carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998; 107: 680-688.

50. Davis RK, Kriskovich MD, Galloway EB 3rd, et al. Endoscopic supraglottic laryngectomy

with postoperative irradiation. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004; 113:132-138.

51. Herranz-Gonzales J, Gavilan J, Martinez-vidal J, et al. Supraglottic laryngectomy: Functional

and oncologic results. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996; 105:18-22.

52. Suarez C, Rodrigo JP, Herranz J, at al. Supraglottic laryngectomy with or without

postoperative raditherapy in supraglottic carcinomas. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 104:358-

363.

53. Mendenhall WM, Parsons JT, Mancuso AA, et al. Radiotherapy for sguamous cell carcinoma

of the supraglottic larynx: an alternative to surgery. Head Neck 1996;18:24-35.

54. Sykes AJ, Slevin NJ, Gupta NK, et al. 331 cases of clinicaly node-negative supraglottic

carcinoma of the larynx: a study of a modest size fixed field radiotherapy approach . ınt J Radiat

Oncol Biol Phys 2000; 46:1109-1115.

59

55. Johansen LV, Overgaar J, Hjelm-Hansen M, et al. Primary radiotherapy of T1 sguamous cell

carcinoma of the larynx: analysis of 478 patients treated from 1963 to 1985. Int J radiat Oncol

Biol Phys 1990; 18:1307-1313.

56. Rydell R, Schalen L, Fex S, Elner A. Voice evaluation before and after laser excision vs

radiotherapy of T1a glottic carcinoma. Acta Otolaryngol 1995;115:560-565.

57. Hirano M, Hirade Y, Kawasaki H. Vocal function following carbone dioxide laser surgery for

glottic carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1985;94:232-235.

58. Motta G, Esposito E, Motta S, et al. CO2 laser surgery in the treatment of glottic cancer. Head

Neck 2005; 27:556-574.

59. Ledda GpP, Puxeddu R. Carbon dioxide laser microsurgery for early glottic carcinoma Arch

Otolaryngol-Head Neck 2006;134:911-915.

60. Sigston E, Babin E, et al. Early glottic cancer Oncological Results and Margins in Laser

Cordectomy. Arch Otolaryngol-Head Neck 2006;132:147-152.

60

ÖZGEÇMĠġ

Adı soyadı: Murat Yusuf ARTURAL

Doğum yeri ve tarihi: Adana 14.08.1975

Medeni Durumu: Evli

Adres: Güzelyalı mahallesi 139 sokak Ova apt. kat 9 No: 18 Adana

Telefon: 533-6189783

Fax: -

E. posta: myartural @hotmail.com

Mezun Olduğu Tıp Fakültesi: Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi

(2000)

Varsa mezuniyet Derecesi: -

Görev yerleri: Osmaniye Hasan Keskiner Sağlık Ocağı, Osmaniye

112, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Anesteziyoloji

ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı, Adana Devlet Hastanesi Acil

Servis

Dernek Üyelikleri: Çukurova KBB Derneği

Alınan Burslar: -

Yabancı Dil(ler): İngilizce

Diğer hususlar: -