ARTÍCULO DE REVISIÓN

ti.

Re/). CoL Anest. 26: 309, 1998.

Líquidos y electrolitos perioperatorios enanestesia pediátrica

Germán Alberto Díaz Palacios*

RESUMEN

El conocimiento en el mando de los líqllidos y electrolitos es t'ital para la bllena condllcción de la anestesia en el paciente pediátrico. La

administración de solllciones hidroelectrolíticas continÚa siendo motivo de controversia especialmente entre anestesiólogos, cirt!fanos y pediatra,

principalmente con respecto a la administración de glllcosa perioperatoria y soluciones hipotónicas en elpostoperatorio inmediato. Revisando las

característicasfisiológicas del neonato, es importante recordar qlle durante la maduración renal seprodllcen cambios en lafunción orgánicay en

el tamaño y composición de los compartimientos corporales, lo cllal hace variar los requerimientos de líquidos y electrolitos. La valoración

preoperatoria del volumen hídrico varía, segÚn se trate de nÚios para cimgía electiva, o trallmatizados con dijicit de volumen sanguíneo. Para

mantener/o existen los mecanismos compensatorios: temporales y difinitivos. El qyllno del paciente pediátrico va de amerdo a la edad y al tipo

de alimento ingerido. Se debe tener presente que el qytl1l0prolongado no es inomo. La teraPia de líqllidos intraoperatorios involllcra el cálculo

del dijicit por qyuno, mantenimiento transoperatorio, líquidos del tercer espacio y cálclllo de las pérdidas sanguíneas permisibles. Para la

reposición de líquidos se recomienda el uso de soluciones cristaloides o coloides según sea el casoy parece que no hqy ninguna razón para

administrar glucosa en situación clínica normal y que difinitit'alJ/ente Sil administración conlleva a peligros potenciales.

Palabras clave: líquidos y electrolitos. Anestesia pediátrica. Uqllidos perioperatorios.

SUMMARY

The knowledgment o/ the electrolitesand liquids in the managementperioperative o/ the pediatric patient is esentiaL This management

continueshave been reason o/ contrOt'er.ryespecialIJin relation Jvith the administration o/ glucoseperioperativeperiods.

Is very important to remaind that the renal maturition is not complete before the first month, this situation produces variation in the

requirementso/ liqmds and electrolites.During the repositionq[ thoseJveshould to use mstaloJdes solutions or coloidas,it depends o/ the case

and definetiveIJit seems that theglucose administration has indications very concises.

Key words: perioperativej7uids and electrolites.Pediatn"cj7uids and electrolites.Pediatricpatient.

INTRODUCCIÓN

Un conocimiento profundo del manejo de los liqui-dos y los electrolitos es necesario, para un cuidadoperioperatorio del paciente pediátrico. El manejo exac-to de los líquidos intraoperatorios depende de la edaddelniño, su estado de salud e hidratación preoperatoria,el balance e1ectrolitico y el tipo de cirugía.

Anestesiólogo, Hospital San Rafael, Santafé de Bogotá,Colombia, S.A.

Los pacientes recién nacidos y los lactante s me-nores, tienen un riesgo mayor de presentar altera-ciones en el balance hídrico, secundario a ladeprivación e ingesta o a la enfermedad que afectesu balance hidroe1ectrolitico.

La administración de soluciones hidroe1ectrolitícasen el paciente pediátrico continúa siendo motivo decontroversia, especialmente entre anestesió10gos,cirujanos y pediatras. Un conocimiento adecuadodel tema incluye la revisión de la fisio10gia de los

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/"

Díai, G.

órganos que inteIVÍenen en el balance hidroelectrolítico(si&temas renal y cardiovascular), la composición delos líquidos corporales, la evaluación perioperatoria,el ayuno, el manejo de líquidos intraoperatorios, elpro~ma de los líquidos en el postoperatorio y la yaconocida discusión de la «administración rutinariade soluciones con glucosa».

Consideraciones fisiológicas

El neonato tiene características fisiológicas úni-cas, debido a que muchos de sus sistemas orgáni-cos sufren cambios considerables después del na-cimiento. Durante la maduración del recién nacidoy el lactante, las alteraciones que se producen en lafunción orgánica, en el tamaño y composición delos compartimientos corporales, afectan los reque-rimientos de los líquidos y electrolitos. Consideran-do el balance hidroelectrolítico en el pacientepediátrico, los sistemas cardiopulmonar y renal sonlos de mayor importancia.

El riñón es un órgano pasivo en el feto. La fun-ción renal en el recién nacido es inmadura; sinembargo se desarrolla rápidamente durante los pri-meros meses y al final del primer mes es maduraen el 80%-90%. Está casi completa entre el octavoy noveno mes de vida.

La rata de filtración (RFG) del recién nacido atérmino, se considera que es el 30% de la del adul-to, alcanzando el nivel de éste al año de edad. Lapresión arterial relativamente baja en el neonato,en parte puede ayudar para la disminución de laRFG en el riñón inmaduro. El flujo sanguineo renalestá disminuido en el riñón en desarrollo. Algunosinvestigadores creen que la RFG baja es debido alflujo plasmático renal reducido, causado por lavasoconstricción renal y el coeficiente de filtraciónreducido.

Muchos de los sistemas de transporte tubularrenal en el recién nacido no están completamentedesarrollados y la capacidad para concentrar la ori-na está reducida a menos de la mitad que la dclriñón del adulto, el cual posee una capacidad deconcentración de 1.000 - 1.400 mOsm.kg-!, mien-tras que el niño produce orina con una concentra-ción de sólo 450 - 600 mOsm.kg-! durante la prime-ra semana de vida. Los neonatos también tiene un

umbral bajo para la glucosa, por 10 que las eleva-ciones leves en su nivel, pueden resultar en gluco-suria y diuresis osmótica.

El recién nacido no puede conservar o excretarsodio como lo hace el riñón del adulto. Si el produc-to administrado para reemplazar los líquidos perdi-

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.dos no contiene sodio, el neonato puede presentarhiponatremia. El recién nacido es más capaz deaclarar el agua líbre e incrementar el volumen uri-nario, cuando recibe una sobrecarga de líquidos enun periodo corto de tiempo, que concentrar la orina

. y conservar el agua cuando se le depleta su volu-men. Como resultado, los neonatos sanos toleranmejor una sobrecarga moderada de líquidos que unadeshidratación leve, 10 cual puede resultar de unayuno prolongado preoperatorio o por vómito.

El sistema cardiovascular usualmente no pre-senta problemas para el anestesiólogo, siempre ycuando se le proporcione al recién nacido una bue-na oxigenación y un adecuado volumen sanguíneocirculante. Si se trata de una anomalía congénita, osi la transición de la circulación intrauterina a laextrauterina no se ha realizado, la cantidad y com-posición de los líquidos administrados y la veloci-dad a la cual deben ser infundidos, pueden sercruciales para evitar la falla cardíaca. La adminis-tración de grandes cantidades de líquidos en el re-cién nacido se ha asociado con el desarrollo de sín-tomas de falla cardíaca y el retardo en el cierre delductus arterioso.

Composición de los líquidoscorporales

Para entender la importancia de mantener elequilibrio hidroelcctrolítico, es necesario conocer lacomposición de los líquidos corporales y el porcen-taje variable de agua corporal en relación con laedad.

El agua corporal total (ACT) es la suma dellíqui-do intracelular (LIC) y del líquido extracelular (LEC).Este último está conformado por el volumenplasmático y el líquido intersticial. Los cambios ocu-rren tanto en la proporción del ACT respecto al peso,como en la distribución del agua entre el LIC y elLEC. Es así como el ACT es mayor al 80% del pesocorporal en un recién nacido prematuro; 75% en elrecién nacido a término y 65% al año de edad, conreferencia al 60% en el hombre y al 50% en la mujer.

La distribución entre el LIC y .el LEC tambiéntiene cambios marcados en el primer año de vida.El volumen del LEC disminuye del 40% al 20% delpeso corporal, mientras que el volumen del LIC seincrementa del 35% al 40%. En el primer año devida, la proporción de masa corporal de cada com-partimiento es la misma que la del adulto.

Comparado con el adulto, el niño tiene una granárea de superficie corporal en relación al peso. Cuan-do se requiere una temperatura elevada en el aire

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ambiente para mantener la temperatura corporal, lapérdida hídrica a través de la piel se incrementará,especialmente si el aire es seco. El neonato prematu-ro pierde aún más agua por la piel que el recién naci-<\9a término. Las pérdidas insensibles de agua a tra-vés de los pulmones pueden acrecentarse durante laanestesia si se usan flujos altos de gases secos.

EVALUACIÓN PREOPERA TORIA DELVOLUMEN HÍDRICO

La valoración preoperatoria del volumen hídricovaría según se trate de niños para cirugía electiva,sin déficit de líquidos, o pacientes traumatizadosque pueden presentar un gran déficit de los volú-menes sanguíneo e intersticial. En estos últimos, lavaloración del balance hidroelectrolítico es muchomás dificil. Una pérdida lenta de líquidos permiteun tiempo adecuado para que los mecanismoscompensatorios orgánicos actúen.

El período perioperatorio incluye los períodos:pre, intra y postoperatorios, caracterizados por gra-dos variables en las pérdidas hídricas.

Los mecanismos compensatorio s corporales paracompensar la pérdida de líquidos y mantener la cir-culación adecuada se dividen en dos:

1. Mecanismos compensatorio s definitivos: éstos sellevan a cabo a través del sistema renal. El 25%del gasto cardíaco pasa a través de los riñones.La flltración glomerular es el proceso de ultraf11-tración en el que se separa el agua plasmática ysus componentes, de las células sanguíneas ylas proteínas plasmáticas. Aproximadamente el99% de 10 que se flltra es reabsorbido. El déficitde sodio yagua produce una reabsorción casicompleta de estos elementos a través del túbulocontorneado distal y del túbulo colector. Este dé-ficit produce clínicamente una reducción del gas-to urinario y un incremento en la concentraciónurinaria (gravedad específica).

Un volumen sanguíneo disminuido, la presiónarterial baja, o el sodio bajo en el tú bulocontorneado distal, produce una activación delsistema renina-angiostensina-aldosterona (RAA).La renina, una vez liberada por el riñón, con-vierte el angiotensinógeno en angiotensina 1, lacual es convertida, por la enzima convertidora,en angiotensina nI, que posee dos mecanismosuno temporal y otro definitivo para conservar loslíquidos. Con el mecanismo definitivo laangiotensina III puede desencadenar la libera-ción de aldosterona de la glándula adrenal. Laaldosterona circulante actúa sobre el riñón, pro-

Uquidos] electrolitos perioperatorios.duciendo la reabsorción de sodio desde el túbulodistal. Conjuntamente con el sodio, el agua esreabsorbida, devolviendo al paciente a su estadonormovolémico.

2. Mecanismos compensatorio s temporales: sonactivados por el cuerpo para mantener la pre-sión sanguínea y el volumen de líquidos norma-les e incluyen mecanismos tales como:

Vasopresores endógenos (angiotensina n ycatecolaminas) .

Mecanismos de recambio transcapilar y

Hormona antidiurética (ADH). Esta produce lareabsorción de agua libre desde los túbulosdistal y colector, 10 que se traduce en gradosvariables de hoponatremia.

La hipovolemia, la hipoperfusión y la hípoten-sión, estimulan la liberación de los vasopreso-res endógenos, 10 que incrementa la presiónsanguínea en un intento por mantener la cir-culación, mientras que el volumen sanguíneoaumenta a través del mecanismo renal.

A)

B)

C)

A)

B) El recambio transcapilar se refiere al procesodonde el volumen de líquido intersticial pasatemporalmente al volumen plasmático. El lí-quido intersticial actúa como un volumen bu-ffer, pero su capacidad de contracción es limi-tada, pues cuando éste se contrae para aumen-tar el volumen plasmático, se presentan gra-dos variables de disminución del turgor de lapiel. Dicho de otra manera, una pérdida delturgor de la piel, indica pérdida del volumenintersticial, así como pérdida de sodio del vo-lumen extracelular.

Normalmente la hormona antidiurética estácontrolada por los osmorreceptores que man-tienen la osmolaridad plasmática normal. Sinembargo cuando se presenta hipotensión, seestimula una baro-respuesta que predomina-rá sobre la respuesta osmorreceptora. El re-sulta es la liberación de la hormona antidiu-rética que producirá gran reabsorción de agualibre, con grados variables de hiponatremiadilucional. La hiponatremia leve (Na 125 omayor) es bien tolerada y niveles más bajospueden producir diversos problemas como con-vulsiones o daño cerebral.

C)

VALORACIÓN PREOPERA TORIA

Para el anestesiólogo, el plan de manejo de loslíquidos comienza con la visita preoperatoria. Des-pués de revisar la historia clínica del niño, debe

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Díai¡G.

realizar el examen fisico y la evaluación de los exá-menes de laboratorio. Lógicamente, se debe pres-tar especial atención al estado de hidratación y alos sistemas renal y cardiovascular. Esta evalua-cióa..permite aclarar varios interrogantes importan-tes como: la duración del ayuno, la frecuencia y elvolumen urinario, la historia del vómito y su dura-ción, la fiebre, sudoración o diarrea y la presenciade estados patológicos asociados (ej.: obstrucciónintestinal, drenaje por sonda nasogástrica, diálisisrenal, drenaje por tubo de tórax, ascitis).

Durante el examen fisico debe observarse la tur-

gencia de los tejidos, la resequedad y humedad delas membranas mucosas, las fontanelas y los glo-bos oculares, el estado de la conciencia (irritabili-dad-coma), el peso corporal antes y durante la en-fermedad, taquicardia, fiebre, hipotensión y estadode la perfusión periférica. La presencia detaquicardia e hipotensión significan que el niño estáhipovolémico. Aunque la disminución del gasto uri-nario puede ser producido por falla renal ocardiovascular, en un niño sano es, generalmente,producido por anomalias en el balance hidrico.

La turgencia tisular pobre y las membranasmucosas secas, son indicativas de un estado dedeshidratación leve (5% de pérdida del líquido cor-poral), así como las fontanelas hundidas y lataquicardia de un estado de deshidratación mode-rada (10%). La deshidratación severa (15%) se evi-dencia por hundimiento de los globos oculares ehipotensión. La deshidratación del 20% produce unestado de coma. La anemia puede estar enmasca-rada por la deshidratación. Cualquier grado de des-hidratación debe ser corregido antes de la induc-ción anestésica.

Los exámenes de laboratorio para confirmar losgrados de deshidratación pueden ser según el caso:electrolitos, nitrógeno uréico, creatinina, hemoglo-bina y hematocrito, gravedad urinaria especifica yosmolaridad.

Ayuno preoperatorio

En 1848 apareció la descripción en Lancet deuna muerte por broncoaspiración, en un pacientepediátrico, durante anestesia. A partir de este mo-mento una gran cantidad de publicaciones demos-traron que hasta un 30% de las muertes anestésicasse debían a esta causa.

El establecimiento del período de ayunopreoperatorio adecuado, pretende disminuir los ries-gos de la broncoaspiración del contenido gástricodurante la inducción anestésica, el riesgo deregurgitación, la severidad de la neumonitis por

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.aspiración y la incidencia de deshidratación ehipoglicemia. Si el contenido gástrico es inferior a0.4 m1.kg-l y su pH mayor a 2.50, la probabilidadde lesiones graves por aspiración son menores3.

En los últimos años, varios estudios que se hanpublicado sobre el ayuno en los niños4.5, han de-mostrado que factores como el volumen y la com-posición de los líquidos, ciertas lesiones patológi-cas y ciertos fármacos, determinan la rata del va-ciamiento gástrico. El vaciamiento gástrico de loslíquidos sigue una disminución exponencial conrespecto al volumen. Más del 99% de una tinta noabsorbible fue eliminada del estómago en dos ho-ras, lo que sustenta aún más la hipótesis de que loslíquidos son eliminados fácilmente a las dos horasde su administración.

El ayuno prolongado, además de ser incómodopara el paciente pediátrico, no es inocuo. Los niñosque reciben líquidos claros cerca al momento de lainducción anestésica, están menos irritable s y se-dientos que aquellos con ayuno de 6-8 horas o más.

Así, en los últimos añoso se han acortado los tiem-pos de ayuno. El volumen de líquidos claros segúnalgunos autores6, puede ser libre, pero según otros,se aconseja permitir máximo 15 m1.kg-l en niñoshasta 5 años y 10 m1.kgl en niños mayores y adul-tos. La recomendación actual es la siguiente3:

Ayuno para el paciente pediátrico

¡;~~h~f$~ji~()~~~~~~~~~:~~~~,RN - 6 meses I 4 horas 2 horas

6 - 36 meses 6 horas

8 horas

3 horas

3 horas> 36 meses

MANEJO ANESTÉSICO

Líquidos en el intraoperatorioLa terapia de líquidos intraoperatorios involucra

la iniciación del manejo de líquidos o la continua-ción de los mismos. Las indicaciones para iniciar laterapia intravenosa intraoperatoria incluyen: tipo yduración de la cirugía, condición del paciente y lanecesidad de la administración de drogas. Si el pro-cedimiento quirúrgico es corto y no traumático (ej.:miringotomía, espica de yeso, etc.) y el paciente notiene ayuno prolongado, la instauración de líquidoses deseable pero no obligatoria.

El aporte de líquidos en el transoperatorio de becumplir los siguientes parámetros:

1. Cálculo del déficit estimado (ayuno).

2. Cálculo de los líquidos de mantenimiento.

3. Cálculo de los líquidos del tercer espacio (por,trauma quirúrgico).

4. Cálculo de las pérdidas sanguíneas.

1. Cálculo del déficit estimado (ayuno): existen va-rios modelos que permiten evaluar el déficit porayuno. Sin embargo, es importante recordar queactualmente se impone el manejo dinámico delos líquidos, involucrando el concepto de dosis-respuesta y que las diferentes fórmulas sólo sir-ven como una guía. Una manera de calcular elayuno es: ayuno = número de horas de ayuno xhora de líquidos de mantenimiento. Este déficitcalculado, se dice usualmente, puede ser ad-ministrado así: la mitad en la primera hora deanestesia y la otra mitad en las siguientes doshoras. Este modelo de administración de los lí-quidos es teórico y en la práctica diaria no se uti-liza realmente, puesto que las drogas empleadasen la inducción anestésica son cardiodepresoras,vasodilatadoras o ambas, 10 que obliga a reponerel déficit de ayuno de una manera más rápida.

2. Cálculo de los líquidos de mantenimiento: va-rios cálculos que involucran el peso corporal, elárea de superficie corporal, etc., se han usadopara calcular los requerimientos hídricos en ni-ños. En 1957, Holliday y Segar, describieron lasexigencias de líquidos en los niños hospitaliza-dos basados en una fórmula de consumo calóri-

co, que sigue sirviendo como guía para la admi-nistración de los líquidos de mantenimiento:

4 ml.kg-l.hora-l para los primeros 10 kg depeso.

2 ml.kg-l.hora-l para cada kg entre 10 y 20kg.

1 ml.kgl.hora-l por cada kg por encima de los20 kg.

Este esquema brinda un total por hora, que reúnelos requerimientos mínimos para el sostén de lahomeostasis basal del niño.

3. Cálculo de los líquidos del tercer espacio: laspérdidas hídricas por tercer espacio varían conel tipo de procedimiento quirúrgico o el sitio enque se realiza. En general se estima que paracirugía abdominal las pérdidas pueden variarentre 5-10 ml.kg-l.hora-1. En cirugía de tóraxentre 4-7 ml.kg-l.hora-l y en cirugía superficialentre 1-2 ml.kgl.hora-l. Estas pérdidas debenser reemplazadas con lactato de Ringer, soluciónsalina normal o sustitutos del plasma.

Uquidos] electrolitos perioperatorios.4. Cálculo de las pérdidas sanguíneas permisibles:

una de las áreas en el manejo de líquidos quehan sufrído mayores cambios en los últimos añoses el reemplazo sanguíneo. Actualmente se ha-bla de los conceptos de hematocrito normal yhematocrito aceptable. Si un lactante tiene un-hematocrito normal», el cual se define como unhematocrito dentro de dos variaciones estándarpara la edad, no debe haber preocupación acer-ca de si el hematocrito es aceptable o no, para lacirugía. Si está por debajo de dos desviacionesestándar, toda la atención debe estar dirigidasobre la causa de la anemia del niño. El gradode anemia puede ser leve y considerarse comoun -hematocrito aceptable» para la cirugía, perono necesariamente como -normal».

La siguiente tabla muestra la lista de loshematocritos normal y aceptable, desarrolladospor el Dr. F. Berry7.

Hematocrito normal y aceptable en el pacientepediátrico

Las pérdidas sanguíneas pueden ser reemplazadascon solución salina normal, sangre o la combina-ción de ambas, según la condición del paciente y eltipo de cirugía. Si el paciente tiene un hematocritolímite, se prevé una pérdida sanguínea mayor, o sila cirugía es intracraneana, cardíaca o involucragrandes vasos, será necesario usar primariamentesangre o sus derivados. Si el reemplazo se realizacon coloides, la pérdida sanguínea se sustituirá mIpor mI. Si se utilizar cristaloides, el cambio será 2-3 mI por mI de sangre perdida. La manera prácticapara calcular la sangre perdida permisible es:

(Hto. ptd. - Hto. ideal / promedio Htos.) x volemia

Problemas de líquidos postoperatorios

Hiponatremia dilucional aguda

Hay todavía un gran número de cirujanos y pe-diatras que en el postoperatorio inmediato cam-bian a infusión de líquidos hipotónicos. Cuandoeste hecho está acompañado de pérdida de sodio

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...:.:tt........###

::::::;::/::

Prematuro 45

40-4i

35Recién nacido 54 45-6 30-35

3 meses 36 30-4 25

1 año 38 34-42 20-25

6 años 38 35-43 20-25

Día!?!G.

no reemplazada, la posibilidad de desarrollar hipona-tremia dilucional secundaria a la liberación de ADHes grande2. Esto puede ocurrir entre 2 y 24 horasdespués de la cirugía. La más común complicaciónanestésica es la náusea y el vómito. El vómito produ-ce una pérdida dé liquidas y de gran cantidad de sodio.Este vómito, cuando se acompaña de pequeñas pér-didas de sangre y/o tercer espacio por trauma, puederesultar en la necesidad de sodio postoperatorio. Cuan-do se utilizan soluciones hipotónicas, a menudo elsodio es insuficiente para cumplir con las necesida-des del cuerpo. La honnona antidiurética es liberadapara mantener el volumen y se produce la hipona-tremia dilucional aguda. El problema es cuando elliquido extracelular se vuelve hipotónico, el liquidointracelular pennanece isotónico; por 10tanto hay unatransferencia de agua del liquido extracelular alliqui-do intracelular, produciéndose el edema cerebral. Esteedema cerebral produce irritabilidad del sistema ner-vioso central y depresión, resultando en una dismi-nución del nivel de conciencia, desorientación, vómi-to y en casos severos ataques convulsivos.

La hiponatremia es la alteración electrolitica másfrecuente en el postoperatorio. La hiponatremiasintomática aguda es una emergencia médica querequiere inmediata terapia. La droga de elección esel bicarbonato de sodio al 6% (1.000 mEq por litro).La dosis empírica es de 2 m1.kg-l administrada rá-pidamente en 1-2 minutos.

Hiponatre'mia crónica

La hiponatremia crónica debe ser manejada deuna manera muy conservadora ya que existen re-portes de que la rápida administración de sodiopuede causar una condición referida como síndro-me de desmielinización osmótica. Los pacientes conhiponatremia crónica usualmente tienen por largotiempo diuréticos, varios grados de problemasnutricionales, etc. y necesitan ser manejados comoconservadoramente: corrección en varios días.

Administración rutinaria de solucionescon glucosa

En los últimos años ha habido una completareevaluación en la administración de rutina de lassoluciones de glucosa intraoperatoria. Si bien es cier-to que el paciente pediátrico presenta un peligro ma-yor de desarrollar hipoglicemia, también 10 es queno ha habido un total acuerdo sobre la definiciónde la misma. La hipoglicemia está relacionada con laedad y se deCIDe en el neonato como niveles de glu-cosa inferiores a 30 mg.dl-l, mientras que en ellac-tante y el niño mayor a niveles inferiores a 40 mg.dl-l .

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.El neonato tolera niveles de glicemia menores que otrosniños y los adultos. Welborn y cols.8 reportaron nive-les de glucosa en cientos de niños con ayuno, en don-de ningún niño presentó sintomas de hipoglicemia ysegún la definición de esta, tampoco presentaronhipoglicemia. Por 10tanto, parece que la vasta mayo-ría de pacientes, no necesitan de la administraciónde glucosa en el período intraoperatorio, ni hay nece-sidad de realizar su monitoría.

No obstante, siempre se debe recordar que exis-ten pacientes en riesgo elevado de presentarhipoglicemia y que, por 10 tanto, deben recibir glu-cosa en el transoperatorio con la correspondientemonitorización de la misma. Estos pacientes sonlos niños que reciben hiperalimentación parenteral,los hijos de madres diabéticas, los neo natos pe-queños para la edad gestacional y los niños diabé-ticos. ¿Realmente las soluciones de glucosa sonperjudiciales? Existen varios estudios en modelosanimales7 donde se indica el aumento potencial dela lesión cerebral isquémica por infusiones de glu-cosa. Lo cierto es que, en presencia de isquemiacerebral, la administración previa de soluciones conglucosa, con el consiguiente incremento de la glu-cosa cerebral, produce un metabolismo anaeróbicocon grandes cantidades de ácido láctic02. Esto dis-minuye el pH de la célula cerebral incrementandoenormemente la posibilidad de daño neurológico.

La única situación clínica en que ha habido su-gerencia de que la hiperglicemia y la administra-ción de glucosa pudieron estar asociadas con le-sión neuropática adquirida, fue en un estudio enniños 7 con síndrome de corazón izquierdohipoplásico. De cualquier modo, parece que no hayninguna razón para administrar glucosa en unasituación clínica usual y que, definitivamente sonmás los peligros que los beneficios.

Líquidos para resucitaciónpreoperatoria en trauma

Cada día se considera más importante la estabili-zación prehospitalaria de los pacientes victimas detrauma. El fin principal es el traslado rápido de lospacientes al centro hospitalario. Estudios recientesde pacientes hipotensos con lesión penetrante de tó-rax sugieren que la administración de liquidas debeser suficiente para mantener una presión sanguíneaentre 70-90 mm Hg en pacientes conscientes.

Se aconseja en el paciente con choque hemo-rrágico, iniciar la reanimación con un bolo de solu-ción cristaloide (ej.: SSN) de 20 CC.kg-l y repetirlo sino se estabilizan los parámetros hemodinámicos. Sino hay mejoría y ya se ha iniciado el tratamiento

quinírgico, se debe proceder a la administración deglóbulos rojos empaquetados entre 10-20 CC.kgl.

La solución salina hipertónica (7.5%) en choquehemorrágico es ventajosa9, puesto que induce unrsflejo vagal mediado por receptores pulmonares noidentificados, que producen venoconstricción gene-ralizada, además de ser un excelente expansorplasmático que aumenta la contractilidad delventriculo izquierdo.

BIBLIOGRAFÍA

Uquidos y electrolitos perioperatorios

ta transfusión de glóbulos rojos o sangre totalestá indicada en los pacientes que muestran sig-nos de disminución del volumen intravascular. Esffecuente que en estos casos donde se requierengrandes cantidades de líquidos y productos san-guíneos, se presenten problemas de coagulopatíasdilucional, con reducción de los factores de coagu-lación (V y VII) Y de las plaquetas, situación querequiere el reemplazo específico de los mismos.

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