SMF PSIKIATRI

RSUD DR.SOEBANDI JEMBER

I. Identitas Pasien

Nama : Nn. SJ

Umur : 18 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jln. Durian III/6, Baratan, Jember

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan : SLB

Status : Belum menikah

Tanggal pemeriksaan : 26 Maret 2015

II. Anamnesa

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• KELUHAN UTAMA

Sering marah-marah

 

• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Autoanamnesis (Selasa, 24 Maret 2015, Poli Psikiatri RSD Dr.Soebandi)

Pasien dibawa ke RS dengan keluhan sering marah-marah dan sulit diam 2

minggu terakhir. Saat datang pasien mengenakan pakaian yang rapi dan pakaian seperti

anak-anak. Pasien dapat menjawab saat ditanya nama oleh pemeriksa. Pasien juga dapat

menjawab pertanyaan sederhana seperti apakah pasien sudah makan dan sudah mandi.

Saat ditanya apa yang disukai pasien, pasien menjawab suka bernyayi, lalu pasien mulai

menyanyi lagu anak-anak dengan keras. Pasien sulit duduk diam dan memusatkan

perhatian, saat ditanya kembali pertanyaan lain seperti kelas berapa dan sekolah dimana

pasien tidak mau menjawab. Pasien juga terlihat aktif dan sulit diam. Namun pasien

1

masih dapat diajak berkomunikasi dan kontak mata serta kontak fisik (salaman) dengan

pemeriksa.

Heteroanamnesis (Selasa, 24 Maret 2015, Poli Psikiatri RSD Dr.Soebandi)

Pasien datang dengan kedua orangtuanya. Orangtuanya pasien mengatakan

bahwa pasien sudah mengalami keterlambatan perkembangan dan berkomunikasi sejak

kecil. Dalam 2 minggu terakhir, pasien mulai sering marah-marah tanpa sebab yang jelas.

Bila pasien marah, pasien mulai membenturkan badannya ke tembok dan ke pintu. Bila

orangtua pasien berusaha mencegah, maka pasien akan memukul-mukul orangtuanya.

Biasanya pasien marah hanya sebentar dan bila tidak sedang marah, pasien dapat diajak

berkomunikasi dan diberikan sederhana seperti duduk, makan, dll. Pasien biasanya

marah-marah bila lama tidak bertemu ibu pasien maupun saat pasien capek setelah

aktivitas berat, namun kadang tiba-tiba langsung marah. Orangtua pasien bekerja di

Mayang namun rumahnya di Baratan, Jember, sehingga bila jam kerja, pasien di rumah

bersama dengan pengasuhnya.

Di rumah, pasien mendapat perhatian khusus dari semua anggota keluarga

karena keterbatasan pasien. Saat usia 2 tahun pasien pernah kejang 1x tanpa demam,

namun tidak pernah kejang setelah itu. Orang tua pasien juga menjelaskan bila pasien

tidak pernah jatuh terbentur kepala atau kecelekaan lain,dan tidak pernah menderita sakit

infeksi yang berat seperti infeksi otak, dll.

Saat kecil pasien memang mengalami keterlambatan. Pasien baru bisa berjalan

usia 4,5 tahun, dan baru bisa berbicara kalimat jelas usia 15 tahun, sebelumnya pasien

hanya mengeluarkan suara gumaman dan bicara kata mama papa saja. Sebelumnya pasien

pernah dibawa ke RSUD dr. Soetomo saat pasien usia 2 thn.

• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

disangkal

• RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien pernah fisioterapi di RSUD dr. Soetomo untuk membantu pasien cepat berjalan

dan berbicara.

• RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

2

Tidak ada keluarga yang pernah mengalami sakit dengan gejala sama seperti pasien

• RIWAYAT SOSIAL

Pendidikan : SLB

Status : Belum menikah

Faktor premorbid : -

Faktor organik : -

Faktor psikososial : pasien tinggal dengan kedua orangtuanya, namun saat siang

sampai sore orangtua pasien bekerja di Mayang, dan pasien hanya bersama pengasuh.

 

III. Status Interna Singkat

1. Keadaan umum : cukup

2. Kesadaran : kompos mentis

3. Tensi : 120/70 mmHg

4. Nadi : 84x/menit

5. Pernafasan : 24x/menit

6. Suhu : 36,5o C

Pemeriksaan Fisik

• Kepala-leher : a/i/c/d: -/-/-/-

Terdapat malformitas congenital pada mata sebelah

kiri

• Thorax:Cor : S1S2 tunggal

• Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

• Abdomen : Flat, bising usus normal, timpani, soepel

• Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas dan tidak ada

oedema pada keempat ekstremitas

• Pemeriksaan telinga : Auricula: Deformitas (-), lesi (-), discharge (-)

Membran timpani: Inflamasi (-), Perforasi (-)

Nyeri ketok mastoid: (-)

3

IV. Status Psikiatri

Kesan umum : pasien berpenampilan bersih, rapi, dan berpakaian seperti

anak-anak

Kontak : verbal (+), mata (+), tidak lancar, relevan

Kesadaran

Kualitatif : tidak berubah

Kuantitatif : GCS : 4-5-6

Afek/Emosi : euforia

Proses berfikir

Bentuk : Otistik (tertawa sendiri, bermain sendiri)

Arus : koheren

Isi : relevan, preokupasi bermain dan bernyayi

Persepsi : halusinasi (-), ilusi (-)

Kemauan : menurun

Intelegensia : menurun (Retardasi Mental)

Psikomotor : meningkat (hiperaktif)

V. Diagnosa Multiaxial

Axis I : F. 90.0 Gangguan Aktivitas dan Perhatian

Axis II : F71 Retardasi Mental Sedang

Axis III : Q00-Q99 Malformasi Kongenital, deformasi, kel kr.

Axis IV : (-)

Axis V : 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan

komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi

VI. Diagnosis Banding

F.84.0 Autisme masa kanak

VI. Terapi

4

FARMAKOTERAPI

Prohyper 10 mg 1x1

VII .Edukasi

Menjelaskan kepada orangtua pasien bahwa gejala yang diderita anaknya adalah

karena perkembangan jiwa pasien yang terhenti atau tidak lengkap, sehingga adanya

keterbatasan dalam keterampilan selama masa perkembangan, sehingga berpengaruh

pada tingkat kecerdasan secara menyeluruh, seperti kemampuan bahasa, motorik,

sosial.

Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien juga mengalami gangguan untuk

memusatkan perhatian dan aktivitas yang berlebihan, seperti loncat-loncat dan berlari-

lari keliling ruangan yang tidak sesuai anak seusianya serta adanya gangguan belajar

dan aktivitas motorik

Menjelaskan bahwa diperlukan dukungan mental, moril dan pengawasan dari

keluarga kepada pasien agar pasien dapat melakukan aktivitas sederhana dan tidak

sepenuhnya bergantung kepada orang lain.

Bila ada gejala pada pasien yang impulsif atau pasien berusaha menyakiti diri sendiri

maupun orang lain, maka segera bawa pasien ke dokter.

VII. Prognosa

Dubia ad malam

Premorbid : (-)

Perjalanan penyakit : kronis à buruk

Umur permulaan sakit : muda à buruk

Riwayat pengobatan : belum mendapat pengobatan sebelumnya à buruk

Faktor keturunan : (-) à baik

Faktor pencetus : tidak diketahui à buruk

IX. Follow Up

Tanggal Kamis, 26 Maret 2015

Anamnesis Autoanamnesis:

5

Saat datang ke rumah pasien, pasien dalam keadaan bersih, rapi, dan

mengenakan pakaian sesuai usia. Pasien menyambut dan bersalaman. Saat

ditanya kabar, pasien dapat menjawab. Pasien juga mengatakan kalau

sudah makan dan mandi, pasien juga bisa tidur enak. Saat disuruh duduk,

pasien juga menurut, namun sesaat kemudian akan bangun lagi dan

berjalan-jalan di dalam rumah. Pasien masih sulit memusatkan perhatian,

namun dapat dipanggil dan diberikan perintah sederhana.

Heteroanamnesis:Ibu pasien mengatakan keluhan marah-marah pasien sudah berkurang,

namun masih tetap aktif. Pasien juga rajin bila disuruh mandi dan makan.

Kegiatan pasien di rumah adalah menonton TV terutama lagu-lagu karena

pasien hobi bernyanyi. Pasien sebenarnya sekolah di SLB, namun sudah

beberapa bulan tidak masuk sekolah karena sering marah di sekolah,

hiperaktif, dan mengganggu teman-temannya. Pasien sempat takut bila ada

suara keras.

Dari penjelasan guru pasien, di sekolah pasien mau mengerjakan tugas-

tugas seperti menggambar, menghitung, namun belum bisa menulis kalimat

dll. Jadi harus dibacakan oleh gurunya. Namun, pasien juga sering

meninggalkan tugas sebelum menyelesaikannya dan sering lari-lari dan

sulit fokus dan diam.

Di rumah pasien tinggal dengan ayah ibu dan pengasuhnya, namun tiap

sore om dan sepupunya ke rumah, karena pasien dekat dengan om nya.

Pasien anak terakhir dan memliki 2 kakak yang sudah berkeluarga.

Hubungan dengan keluarga juga baik, keluarga pasien sayang dan mau

menerima serta merawat pasien.

Saat kecil pasien memang mengalami keterlambatan. Pasien baru bisa

berjalan usia 4,5 tahun, dan baru bisa berbicara kalimat jelas usia 15 tahun.

Sebelumnya pasien pernah dibawa ke RSUD dr. Soetomo saat pasien usia 2

thn. Pasien sempat kejang saat itu dan diperiksakan ke surabaya, namun

tidak ada kelainan pada pasien, hanya lingkar kepala pasien yang lebih

kecil dari normal. Pasien juga sempat pijat dan berobat rutin ke surabaya,

6

namun keadaan pasien tetap sama. Saat hamil, ibu pasien tidak pernah

terkena penyakit, namun pasien lahir prematur pada usia 8 bln karena

ketuban pecah dengan berat badan hanya 1,8 kg.

Status Psikiatri

Kesan umum : pasien berpenampilan bersih, rapi, dan

berpakaian seperti anak-anak

Kontak : verbal (+), mata (+), tidak lancar, relevan

Kesadaran

Kualitatif : tidak berubah

Kuantitatif : GCS : 4-5-6

Afek/Emosi : euforia

Proses berfikir

Bentuk : Otistik (tertawa sendiri, bermain sendiri)

Arus : koheren

Isi : relevan , preokupasi bermain dan

bernyayi

Persepsi : halusinasi (-), ilusi (-)

Kemauan : menurun

Intelegensia : menurun (Retardasi Mental)

Psikomotor : meningkat (hiperaktif)

Diagnosis Multiaxial

Axis I : F. 90.0 Gangguan Aktivitas dan Perhatian

Axis II : F71 Retardasi Mental Sedang

Axis III : Q00-Q99 Malformasi Kongenital, deformasi, kel

kr.

Axis IV : (-)

Axis V : 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan

dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat

dalam beberapa fungsi

Terapi Prohyper 10 mg 1x1

7