lapsus meilisa ipd anemia
DESCRIPTION
lapsusTRANSCRIPT
BAB II
LAPORAN KASUS
I. ANAMNESIS
1. IDENTIFIKASI
Seorang laki-laki, Tn. W, usia 21 tahun, agama Islam, alamat Jalan WR.
Supratman, Kecamatan Talang Empat, Tugu Hiu, pekerjaan mahasiswa, dirawat
diruang Teratai RSUD DR. M. Yunus Bengkulu sejak tanggal 1 November 2014
dengan keluhan utama perut semakin membesar sejak 1 hari SMRS.
2. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 2 minggu SMRS, os mengeluh perut membesar dan terasa tegang
namun tidak nyeri. Os juga mengeluh badan terasa lemas dan nafsu makan
berkurang. BAB mencret dengan frekuensi 2-3x/hari, warna kuning, cair, darah
(-), lendir (-). BAK seperti warna teh (+). Mual (+), muntah (-), demam (-),
bengkak pada kaki (-), bengkak pada mata (-), sesak (-), nyeri dada (-).Os
mengaku mengatasi keluhannya dengan diurut oleh dukun, perutnya mulai
mengecil dan tidak tegang lagi.
Sejak 1 minggu SMRS, os mengeluh perut kembali membesar, terasa
tegang dan demam selama 3 hari. Demam tidak tinggi, menggigil (-), keringat
berlebih (-). BAB mencret dengan frekuensi 1-2x/hari, warna kuning, cair, darah
(-), lendir (-). BAK seperti warna teh (+). Mual (+), muntah (-), nafsu makan
menurun (+), mata kuning (+), bengkak pada kaki (-), bengkak pada mata (-),
sesak (-). Os tidak berobat dan tidak minum obat untuk mengatasi keluhannya.
Sejak 1 hari SMRS os mengeluh perut semakin membesar, terasa tegang
dan mata kuning. Demam (-), mual dan muntah (+) dengan frekuensi 2x/hari,
darah (-). BAB mencret dengan frekuensi 1-2x/hari, warna kuning, cair, darah (-),
lendir (-). BAK seperti warna teh (+),bengkak pada kaki (-), bengkak pada mata
(-), sesak (-). Os ke Puskesmas lalu dirujuk ke RSMY.
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
a. Riwayat pernah menderita sakit kuning disangkal
b. Riwayat kencing manis disangkal
c. Riwayat darah tinggi disangkal
4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
a. Riwayat sakit yang sama dalam keluarga disangkal
b. Riwayat sakit kuning dalam keluarga disangkal
5. RIWAYAT KEBIASAAN
a. Riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan disangkal
b. Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal
c. Riwayat minum obat-obat penghilang nyeri disangkal
6. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Os merupakan anak ke 5 dari 5 bersaudara. Os tinggal bersama kedua orangtua
dan keluarga kakak pertamanya. Kakak kedua dan ketiga tinggal bersama mertua
di Bengkulu Utara sedangkan kakak ke empat berada di Pulau Jawa untuk bekerja.
Status ekonomi sedang.
II. PEMERIKSAAN FISIK
1. STATUS PRAESENS
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Kompos Mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 20x/menit, abdominotorako
Suhu Aksila : 36,8 C
Berat Badan : 63 kg
Tinggi Badan : 164 cm
2. STATUS GENERALIS
Kepala : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)
Leher : JVP 5-2 cmH₂O, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-)
Thorax
Paru
Inspeksi : statis dinamin simetris kanan = kiri
Palpasi : stemfremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor dikedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler (+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas kanan jantung linea sternalis dextra, batas kiri jantung
ICS V linea midklavikula sinistra, batas atas jantung ICS II
Auskultasi : HR: 88x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : cembung
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : tegang, nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit dinilai
Perkusi : timpani di seluruh abdomen, shifting dullness (+)
Ekstremitas: akral hangat (+/+), edema pretibial (-/-), palmar eritem (-/-
), sianosis (-/-)
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM
Hb : 13,4 g/dl
Ht : 40%
Leukosit : 22.600 mm3
Trombosit : 385.000 sel/mm3
Bilirubin ind : 8,7mg/dl
Bilirubin dir : 10,9mg/dl
Bilirubin tot : 19,6 mg/dl
Albumin : 3,5 g/dl
Globulin : 3,5 g/dl
Protein total : 7,0 g/dl
SGOT : 19U/L
SGPT : 20 U/L
HBSAg : (-)
IV. RESUME
Seorang laki-laki Tn. W umur 21 tahun dengan keluhan utama perut semakin
membesar sejak 1 hari SMRS. Perut terasa tegang dan mata kuning (+). Demam (-),
mual dan muntah (+) dengan frekuensi 2x/hari, darah (-). BAB mencret dengan
frekuensi 1-2x/hari, warna kuning, cair, darah (-), lendir (-). BAK seperti warna teh
(+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 88x/menit,
sklera ikterik, pada pemeriksaan abdomen didapatkan adanya perut cembung, hepar
dan lien sulit dinilai, shifting dullness (+). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
leukosit 22.600 mm3, bilirubin indirek 8,7mg/dl, bilirubin direk 10,9mg/dl, bilirubin
total 19,6 mg/dl, globulin 3,5 g/dl, HBSAg (-).
V. MASALAH
1. DAFTAR MASALAH
a. Hepatitis Viral
b. Leukositosis
2. PENGKAJIAN MASALAH
a. Hepatitis Viral
Berdasarkan anamnesis os mengeluh perut membesar, mata kuning,
BAK seperti teh, badan lemas, mual dan muntah. Berdasarkan pemeriksaan
abdomen, ditemukan shifting dullness, hepar dan lien sulit dinilai karena perut
yang besar dan tegang. Berdasarkan pemeriksaan laboratorium didapatkan
bilirubin indirek 8,7mg/dl, bilirubin direk 10,9mg/dl, bilirubin total 19,6
mg/dl, globulin 3,5 g/dl, dan HBSAg (-), sehingga dipikirkan adanya Hepatitis
Viral.
Rencana diagnostik:
- USG abdomen
- Anti HAV
- Anti HCV
Rencana terapi:
- Istirahat
- Diet hati III
- IVFD D5% drip Neurobion gtt xx/menit
- Injeksi ranitidine 2x1 amp (IV)
- Injeksi Furosemide 1x1 amp (IV)
- Domperidone 3x1
- Curcuma 3x1
Rencana edukasi: menjelaskan tentang penyakit yang diderita, rencana
diagnostik yang akan dilakukan dan terapi yang akan diberikan.
b. Leukositosis
Berdasarkan hasil laboratorium didapatkan leukosit 22.600 mm3,
sehingga dipikirkan adanya suatu infeksi atau kelainan darah.
Rencana diagnostik:
- Gambaran darah tepi
Rencana terapi:
- Injeksi cefotaxime 2x1 g (IV) (ST)
Rencana edukasi: menjelaskan tentang penyakit yang diderita, rencana
diagnostik yang akan dilakukan dan terapi yang akan diberikan.
VI. DIAGNOSA SEMENTARA
Hepatitis Viral
VII. DIAGNOSIS BANDING
- Sirosis Hepatis
VIII. PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT INAP
Tanggal 1-3 November 2014S Perut terasa kembung dan lemas
Mencret 3x, BAK seperti teh (+)OKeadaan umumKesadaranTekanan darahNadiFrek pernafasanSuhu
Keadaan spesifikKepalaLeherThorax
Abdomen
Ekstremitas
Sakit sedangKompos mentis120/80 mmHg78x/menit, isi dan tegangan cukup20x/menit37ºC
Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (+/+)JVP (5-2) cmH₂O, pembesaran KGB (-)Cor: HR 78x/menit, regular, murmur (-), gallop (-)Pulmo: vesikuler (+) normal, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)Cembung, tegang, hepar dan lien sulit dinilai, shifting dullness (-), BU (+) normalAkral teraba hangat, Edema pretibial (-/-)
A Hepatitis ViralDD:Sirosis Hepatis
P - Istirahat- Diet hati III- IFVD D5% drip Neurobion 1 amp gtt
xx/menit- Injeksi cefotaxime 2x1 g (IV) (ST)- Injeksiranitidine 2x1 amp (IV)- Injeksi Furosemide 1x1 amp (IV)- Curcuma tablet 3x1- Domperidone 3x1
Rencana pemeriksaan:- USG abdomen- Anti HAV
- Anti HCV- Bilirubin indirek, bilirubin direk, bilirubin
total dan leukosit
Tanggal 4-5 November 2014S Perut terasa kembung (-)
Mencret 1x, BAK seperti teh (+)OKeadaan umumKesadaranTekanan darahNadiFrek pernafasanSuhu
Keadaan spesifikKepalaLeherThorax
Abdomen
Ekstremitas
USG abdomen
Sakit sedangKompos mentis110/80 mmHg82x/menit, isi dan tegangan cukup22x/menit37,2ºC
Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (+/+)JVP (5-2) cmH₂O, pembesaran KGB (-)Cor: HR 82x/menit, regular, murmur (-), gallop (-)Pulmo: vesikuler (+) normal, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)Cembung, lunak, hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae tepi tumpul, lien tidak teraba, shifting dullness (-), BU (+) normalAkral teraba hangat, Edema pretibial (-/-)
Hepar : ukuran sedikit membesar, tepi tumpul, parenkim kasar dan homogen, duktus biliaris
Laboratorium
intra dan ekstra hepatal tidak melebar, vena porta dan vena hepatika tidak melebar, tidak tampak koleksi cairan disekitarnya.Spleen : ukuran sedikit membesar, parenkim homogen, vena lienalis tidak melebarPankreas : tidak tervisualisasi, tertutup reverbrasi udaraVesika urinari : besar normal, dinding menebal, tidak tampak batuKandung empedu: kolaps, sulit dinilaiKesan : hepatomegali dengan tekstur parenkim kasar inhomogen, mencurigai suatu proses inflamasi, splenomegali ringan dan cystitis
Bilirubin indirek: 6,5 mg/dlBilirubin direk: 6,7 mg/dlBilirubin total: 13,2 mg/dlLeukosit: 25.300 mm3Diff count: 0/0/5/70/20/5
A Hepatitis ViralDD:Sirosis Hepatis
P - Istirahat- Diet hati III- IFVD D5% drip Neurobion 1 amp gtt
xx/menit- Injeksi cefotaxime 2x1 g (IV)- Injeksiranitidine 2x1 amp (IV)- Curcuma tablet 3x1- Domperidone 3x1
Rencana pemeriksaan:- Darah rutin
Tanggal 6-7 November 2014S Perut terasa kembung (-)
Mencret 1x, BAK seperti teh (-)OKeadaan umumKesadaranTekanan darahNadiFrek pernafasanSuhu
Keadaan spesifikKepalaLeherThorax
Sakit ringanKompos mentis120/80 mmHg86x/menit, isi dan tegangan cukup20x/menit36,8ºC
Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (+/+)JVP (5-2) cmH₂O, pembesaran KGB (-)Cor: HR 82x/menit, regular, murmur (-), gallop (-)Pulmo: vesikuler (+) normal, wheezing (-/-), ronkhi
Abdomen
Ekstremitas
Laboratorium
(-/-)Cembung, lunak, hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae tepi tumpul, lien tidak teraba, shifting dullness (-), BU (+) normal
Akral teraba hangat, Edema pretibial (-/-)
Hb: 12 g/dlLeukosit: 14.500 mm3Trombosit: 375.000 sel/mm3Diff count: 0/1/1/62/25/1
A Hepatitis ViralP - Osboleh pulang