Lapsus

GENERAL ANESTESI INHALASI SUNGKUP MUKA PADA PASIEN

DIABETIC FOOT WAGNER TYPE IV PRO AMPUTASI DIGITI III

Pembimbing dr. Kararawi Listuhayu, M.kes., Sp.An

Dr. Joni Budi Satriyo, Sp.An

Oleh :Muhammad Ridwan

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANASTESI DAN REAMINASI

RSDUD KANJURUHAN- PPD UNISMA2015

IDENTITAS PASIENNama : Ny. TUmur : 70 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : KepanjenPekerjaan : IRTPendidikan : SDAgama : IslamStatus.Perkawinan : menikah (Janda mati)Suku : Jawa Tgl Periksa : 10 februari 2015

ANAMNESA

Keluhan utama

Nyeri pada jari tengah kaki kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien mengeluh nyeri pada jari tengah kaki kanan sejak 1 bulan ini, awalnya lukanya kecil mulai 2 bulanYang lalu karena tertimpa kursi.• 1 bulan ini luka bengkak dan menghitam hingga pasiensusah untuk berjalan.• BAB dan BAK lancar, sesak (-), lemes (-), pusing (-)

demam (-)

Riwayat Penyakit DahuluPasien sakit diabetes mellitus sejak 4

tahun yang lalu, pasien jarang berobat. Kalaupun berobat pasien mendapatkan obat tablet untuk diminum 3x1, tidak pernah insulin.

Riwayat HT (+) juga tidak terkontrolRiwayat Asma : disangkalRiwayat Alergi : disangkalRiwayat Kejang : disangkalRiwayat oprasi dan anestesi : disangkal

Riwayat kebiasaan

•Pasien makan 3x1 dengan nasi ampok, dan mengurangi makan2 yang manis

•Riwayat merokok (-), minum alkohol (-), olahraga (-)

•Pasien awalnya berobat ke puskesmas kemudian dirujuk ke RS ini.

Riwayat Berobat

Pemeriksaan FisikPemeriksaan UmumKU : Cukup, GCS 456 Tanda Vital

Tensi : 140/80 mmHg Nadi : 84x/menit Pernafasan : 18x/menit Suhu : 36,5˚c

Kepala : anemis -/-, ikterik -/-, sianosis -/-Leher : benjolan (-), pembesaran KGB (-)Thorax : Cor: S1 s2 tunggal, reguler, HR: 90

Pulmo : Vesikuler rh-/- wh -/-

PEMERIKSAAN UMUM

Abd : Flat, SOEFL, BU (+) N, massa (-), scar (-), nyeri tekan (-)

Ext: akral hangat :

Status Lokalis :

Regio pedis dextra : ulkus gangren (+) ukuran D: 1 cm pada ujung digiti III. berwarna kehitaman, perdarahan (-), pus (-) nyeri tekan (+), pulsasi arteri pedis (+), akral hangat (+).

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Lengkap (4 Februari 2015)• Hemoglobin : 13,2• Hematokrit : 39,5• Hitung eritrosit : 4,55 • Hitung Leukosit : 10.070 • Trombosit : 220.000Faal hemostasis (9-12-15)• Masa Perdarahan :1’30”• Masa Pembekuan : 10’10”Elektrolit (9-12-15)• Na : 143• K : 4,9• Cl : 110Kimia Darah (7-12-15)GDP : 118 mg/dlGD2PP : 182 mg/dlUreum : 71Kreatinin : 1,23Albumin : 3,33Lain-lain : HbsAg : Non Reaktif

Rontgen Thorax• Cardiomegali

DIAGNOSA: Diabetic Foot Wagner Type IV Regio Pedis dextra digiti III + Diabetes Mellitus Type II

DIAGNOSA ANASTESI :General Anestesi Inhalasi sungkup muka pada Pasien Diabetic Foot Wagner Type IV Regio Pedis dextra digiti III.

PENATALAKSANAANOperatif : Amputasi Regio Pedis dextra digiti III

STATUS ANESTESI

Nama Penderita : Ny. TAhli bedah : Dr. Satrio Aji, Sp.OTAss. Bedah : Dr. BagusAhli Anestesi : Dr. Kararawi L, Sp.AnPrwt. Anestesi : Pak. TriyonoDiagnosa pra bedah : Diabetic Foot Wagner Type IV Regio Pedis dextra digiti IIIDiagnoasa pasca bedah : Diabetic Foot Wagner Type IV Regio Pedis dextra digiti III post amputatumJenis Pembedahan : Amputasi Regio Pedis dextra digiti III Jenis Anestesi : General Anestesi Inhalasi Sungkup muka

KEADAAN PRA-BEDAH

 Keadaan umum : CukupTekanan darah : 182/90 Nadi : 72 RR : 18 Suhu :36,5 BB: 60 kgHb : 13,2 g/dl Leu: 10.070 Lain-lain : GDP : 118 , GD2PP: 182

Penykit lain : DM (+) HT (+) STATUS FISIK ASA ; 2 (Elektif)

Premedikasi : Metoclopramid 10mg, midazolam 2mg, Fentanyl 100 mikrogram

Posisi : Supine Airway : Masker mukaTeknik Anestesi : SemiclosedPernapasan : Spontan

Obat Perioperatif• Metoclopramid 10 mg• Midazolam 2 mg• Fentanyl 100 mikrogram• Propofol 60 mg• Ketorolac 30 mg N2O : 3 liter/menit O2 : 3 liter/menit Sevofluran: 2 vol % Cairan masuk pre op RL=500ml Ns=500ml

Total :1000ml Cairan masuk Durante op NS = 700ml Jumlah perdarahan : ± 50 ml

PREOPERATIF Pasien dijadwalkan untuk menjalani operasi amputasi

Regio Pedis dextra digiti III, setelah MRS dengan keadaan umum tampak cukup, pemeriksaan fisik ditemukan ukus ganren pada jari ke 3 kaki kanan. Hasil pemeriksaan lab: Hipoalbuminemia (3,33) dan hasil foto thorax cardiomegali dengan CRI class II.

Sebelum operasi dikonsultasikan dengan ahli anetesi; sudah mendapat acc operasi, makan minum distop dimulai sejak jam 24.00 lebih tepatnya 6 jam sebelum operasi dan cekHb setiap jam 20.00.

Pasien masuk ke ok 4 jam 09.00Pemeriksaan tanda vital : Tekanan darah 140/80 mmhg Nadi 84x/menit RR : 17x / menit

PREMEDIKASI Premedikasi dimulai jam 10.10. Sebelum obat anestesi diberikan pasien diberi obat premedikasi yaitu -Metoklopramid 10 mg (0,1-0,2 mg/kgBB) IV-Midazolam 2 mg (0,01-0,1 mg/kgBB) IV-Fentanyl 100 mikrogram (1-3ug/kgBB) IV

INDUKSI   Obat yang diberikan yaitu Propofol 60 mg (1-2.5mg/kgBB) secara intravena.

• Berikan O2 9,7L secara sungkup muka sambil jaw thrust.

MAINTENANCE Selama operasi berlangsung pasien diobservasi

tekanan darah, nadi dan pernapasannya. Untuk maintenance maka pasien diberi anestesi inhalasi berupa sevoflurane; 2 vol%, N2O; 3 lt/menit dan O2 ; 3 lt/menit, kemudian pasien diberikan analgesik berupa ketorolac 30 mg untuk antinyerinya diberikan saat mulai menjait kulit.

Pemantauan :• Pasien masuk OK 4 jam 09.00• Anestesi dimulai jam 10.10• Operasi dimulai jam 10.30• Operasi selesai jam 11.10

KEBUTUHAN CAIRANKebutuhan cairan pemeliharaan pada operasi sedang: BB=

60 kg Maintainance (1,5-2ml/kg/jam)

2 ml x 60 kg = 120ml/jamPengganti puasa: 2 x maintenance = 2 x 120 = 240 ml

Operasi: Operasi termasuk bedah sedang. (6 ml/kgBB)6 x 60 kg = 360 ml/jam

Perdarahan: Perdarahan yang terjadi 50cc Kebutuhan total pemeliharaan saat oprasi :

120+240+360= 720ml

Setelah selesai operasi pukul 11.10 :• Gas anestesi diturunkan hingga 0• Gas N2O diturunkan hingga 0• Gas O2 dinaikkan menjadi 9L sekitar 5 menit kemudian

pasien dipindah ke recovery room dalam keadaan sadar jam 11.20

• TTV : TD : 148/81 Nadi: 87 RR:18 saturasi oksigen 99%• Diobservasi berdasarkan Aldrete Score. Pada pasien ini

didapatkan Aldrete Score 9, maka pasien bisa dipindahkan ke ruang bangsal.

• Pasien pindah ke ruangan bangsal jam 12.00

INSTRUKSI PASKA BEDAH Awasi : Vital sign , kesadaran dan perdarahan tiap 5

menit selama 1 jam Posisi : Tidur terlentang Makan/minum : Sadar penuh (+), mual (-), muntah

(-), coba minum. Infus : Maintenence cairan 35ml x 60 =

2100ml/24jam 2100/24= 88 ml/jam 1,5ml/menit 1,5x15(tetesan makro)= 21 tpm

Obat-obatan :Analgesik Ketorolac 30 mg / 8 jamAmpicillin- Sulbactam 1500mg/8jam

Lain-lain : Awasi Kesadaran dan airway. Bila ada masalah lapor dokter.

Pemilihan teknik anestesi merupakan hal yang sangat penting, membutuhkan pertimbangan yang sangat matang dari pasien dan faktor pembedahan yang akan dilaksanakan.

Pada pasien ini dilakukan General anestesi inhalasi dengan teknik sungkup muka metode ini cocok dilakukan pada operasi yang berlangsung singkat, pada kasus ini operasi dengan 40 menit

TINJAUAN PUSTAKA

General anestesi atau anestesi umum

adalah tindakan meniadakan nyeri atau rasa

sakit secara sentral disertai hilangnya

kesadaran dan bersifat reversible. Anestesi

umum yang sempurna menghasilkan ketidak

sadaran, analgesia, relaxasi otot tanpa

menimbulkan resiko yang tidak diinginkan

dari pasien.

Anestesi Inhalasi

Obat anesteai inhalasi merupakan salah satu teknik anestesi umum yang dilakukan dengan jalan memberikan kombinasi obat anestesi inhalasi yang berupa gas dan atau cairan yang mudah menguap melalui alat atau mesin anestesi langsung ke udara inspirasi.

Keistimewaan dari Anestesi Inhalasi•Kerjanya cepat, aman dan dengan

pemulihan yang cepat sehingga pasien akan lebih cepat pulang.

•Mudah diatur kosentrasinya untuk memberikan anestesi yang dangkal atau dalam

Teknik nafas spontan inhalasi dengan sungkup muka

•Indikasi▫Untuk tindakan yang singkat (30-60menit)

tanpa membuka rongga perut▫Keadaan umum pasien cukup baik (status

fisik I atau II)▫Lambung harus kosong

Urutan tindakan• Periksa peralatan yang akan digunakan• Pasang infus dengan kanul intravena +persiapan obat• Premedikasi• Induksi sampai pasien tertidur, oksigenisasi sungkup

ditempatkan dimuka sambil jaw thrush (posis kepala ekstensi) agar jalan nafas bebas dan pernafasan lancar, pengikat sungkup muka ditempatkan dibawah kepala.

• N2O mulai diberikan 3L dangan O2 3L, bersama dengan sevoflurance dibuka hingga 1% dan sedikit demi sedikit dinaikkan hingga 3% tergantung reaksi dan besar penderita.

• Bila anestesi cukup dalam , rahang sudah lemas, pasang mayo

•Sevoflurance kemudian dikurangi perlahan menjadi 1% tergantung respon terhadap rangsang oprasi

•Sevoflurance dikurangi dan dihentikan beberapa menit sebelum oprasi selesai

•Selesai oprasi N2O dihentikan dan penderita diberi O2 100% beberapa menit untuk mencegah hipoksia difusi.

PERSIAPAN PRA ANESTESI

Kunjungan pra enestesi Mempersiapkan mental dan fisik secara

optimal anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan pemeriksaan lain.

Merencanakan dan memlilih teknis serta obat – obat anestesi yang sesuai dengan fisik dan kehendak pasien.

Menentukan status fisik penderita dengan klasifikasi ASA (American Society Anesthesiology).

PREMEDIKASI ANESTESI

Pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesi untuk memperlancar induksi. Rumatan dan bangun dari anestesi, seperti:1. Meredakan kecemasan dan ketakutan.2. Memperlancar induksi.3. Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan

bronkus.4. Meminimalkan dosis obat-obat anestesi.5. Mengurangi efek mual muntah pasca

bedah.6. Menciptakan amnesia.7. Mengurangi isi cairan lambung.8. Mencegah refleks yang membahayakan.

1. PROPOFOL ( 2,6 – diisopropylphenol ).Popofol bersifat hipnotik murni tanpa disertai

efek analgetik ataupun relaksasi otot.

Dosis induksi cepat menyebabkan sedasi ( rata – rata 30 – 45 detik ) dan kecepatan untuk pulih juga relatif singkat.

Gejala mual dan muntah juga sering sekali ditemui pada pasien setelah operasi menggunakan propofol.

Dosis induksi : 1-2.5mg/kgBB

PEMELIHARAAN – N2OAdalah pemberian obat untuk mempertahankan atau memperdalam stadium anestesi setelah induksi.

Pemberian N2O harus dikombinasi dengan O2 minimal 25%.

Bersifat anestetik lemah namun analgesik kuat. Pada akhir anestesi N2O dihentikan maka N2O akan

cepat mengisi alveoli sehingga terjadi pengenceran O2 dan terjadilah hipoksia difusi. Untuk menghindarinya maka diberikan O2 100% selama 5-10 menit.

Sevolfurane Merupakan halogenasi eter. Induksi dan pulih sadar lebih cepat

daripada isoflurane. Efek terhadap kardovaskuler cukup

stabil, jarang menyebabkan aritmia

TERIMA KASIH

Halotan

•Halotan berbentuk cairan tidak berwarna, berbau enak, tidak mudah terbakar dan tidak mudah meledak meskipun dicampur dengan oksigen, tidak iritatif

•Namun mudah rusak bila terkena cahaya, tetapi stabil disimpan memakai botol warna gelap.

•Dosis untuk induksi inhalasi adalah 2-4%, dosis untuk induksi anak 1.5-2%.

Sevoflurance• Tidak berwarna, tidak eksplosif, tidak berbau, stabil di

tempat biasa (tidak perlu tempat gelap), dan tidak terlihat adanya degradasi sevofluran dengan asam kuat atau panas.

• Obat ini tidak bersifat iritatif terhadap jalan nafas sehingga baik untuk induksi inhalasi.

• Proses induksi dan pemulihannya paling cepat dibandingkan dengan obat-obat anestesi inhalasi yang ada pada saat ini.

• Dosis untuk induksi, konsentrasi yang diberikan pada udara inspirasi adalah 3,0-5,0% bersama-sama dengan N2O.

• Untuk pemeliharaan dengan pola nafas spontan, konsentrasinya berkisar antara 2,0-3,0%, sedangkan untuk nafas kendali berkisar antara 0,5-1%.

ISOFLURAN• Isofluran adalah obat anestesi isomer dari enfluran• Cairan tidak berwarna dan berbau tajam, dapat

menimbulkan iritasi jalan nafas jika dipakai dengan konsentrasi tinggi menggunakan sungkup muka.

• Tidak mudah terbakar• Pemulihannya relatif namun masih lebih lambat

dibandingkan dengan sevofluran.• Untuk induksi, konsentrasi yang diberikan pada udara

inspirasi adalah 2-3% bersamasama dengan N2O• Pada pasien yang mendapat anestesi isofluran kurang

dari 1 jam akan sadar kembali sekitar 7 menit setelah obat dihentikan. Sedangkan pada tindakan 5-6 jam, kembali sadar sekitar 11 menit setelah obat dihentikan.

N2O• N2O adalah anestesi lemah namun merupakan

analgesik yang cukup kuat • Paling sedikit 30% oksigen harus diberikan sebagai

campuran, karena konsentrasi N2O lebih besar dari 70% dapat menyebabkan hipoksia.

• N2O tidak dapat menghasilkan anestesia yang adekuat kecuali dikombinasikan dengan zat anestesi yang lain,

• Kecilnya efek kardiovaskuler yang bermakna klinis, toksisitasnya minimal dan tidak mengiritasi jalan napas sehingga ditoleransi baik untuk induksi dengan masker.

Efek Samping (N2O)• Nitrous oksida akan meningkatkan efek depresi nafas dari

obat tiopenton terutama setelah diberikan premedikasi narkotik.

• Kehilangan pendengaran pasca anestesia, hal ini disebabkan adanya perbedaan solubilitas antara N2O dan N2 sehingga terjadi perubahan tekanan pada rongga telinga tengah.

• Pemanjangan proses pemulihan anestesia akibat difusinya ke rongga tubuh seperti pneumotorak.

• Pemakaian jangka panjang menimbulkan depresi sumsum tulang sehingga menyebabkan anemia aplastik.

• Mempunyai efek teratogenik pada embrio terutama pada umur 8 hari – 6 minggu, yang dianggap periode kritis.

• Hipoksia difusi pasca anestesia. Hal ini terjadi sebagai akibat dari sifat difusinya yang luas sehingga proses evaluasinya terlambat. Oleh karena itu pada akhir anestesia, oksigenasinya harus diperhatikan.

•N2O : O2 = 70 : 30 (untuk pasien normal), 60 : 40 (untuk pasien yang memerlukan tunjangan oksigen yang lebih banyak), atau 50 : 50 (untuk pasien yang beresiko tinggi).

Jackson Rees

T piece