lapproccio interventistico nella malattia coronarica stabile e lo standard of care roberto becherini...
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L’APPROCCIO INTERVENTISTICO NELLA MALATTIA CORONARICA STABILE E’ LO
STANDARD OF CARE
Roberto BecheriniRoberto Becherini
Laboratorio Aziendale di Interventistica CardiovascolareAzienda USL 3 Pistoia
Firenze, 9 novembre 2010
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BackgroundBackgroundA differenza di quanto avviene nelle SCA, non ci sono dimostrazioni generali di superiorità in termini di “hard endpoints” di PCI vs OMT nel paziente con angina cronica stabile (CIC)
La ricorrenza di “hard endpoint” nella popolazione generale di pazienti affetti da CIC è relativamente bassa anche nel medio termine ma molto eterogenea. Oggi vengono confrontati pazienti che hanno eseguito PCI con concetti e materiali oramai non più in uso (Impatto PCI difficilmente misurabile)
I grandi studi clinici di confronto prodotti negli ultimi anni sembrano ridimensionare il ruolo dell’interventistica nella CIC vs OMT (Courage 2007)
MA LA ROUTINE CLINICA ATTUALE COMPRENDE IN MOLTI CASI IL RICORSO AL CATHLAB ANCHE NEL
PAZIENTE CON CIC
MA LA ROUTINE CLINICA ATTUALE COMPRENDE IN MOLTI CASI IL RICORSO AL CATHLAB ANCHE NEL
PAZIENTE CON CIC
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Trattamento della CIC: obiettiviTrattamento della CIC: obiettivi
Ridurre l’ischemia e alleviare i sintomi (++)
Migliorare la qualità della vita (++)
Prevenire morte e infarto (+/-)Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 guidelines.
www.acc.org/clinical/guidelines/stable/stable.pdf
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CIC: le sfide terapeuticheCIC: le sfide terapeutiche
Farmaci antianginosi La maggior parte dei pazienti non tollerano i dosaggi efficaci nei trials
Modifiche della storia naturale della malattia
Gli obiettivi terapeutici di PA, Colesterolo e glicemia vengono rivisti continuamente al ribasso
PCI Alcuni pazienti non sono candidati “ideali”
Modifiche dello stile di vita
Gravati da problemi di compliance nel lungo termine
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Meta-analysis of 11 randomized trials; N = 2950
CIC: PCI vs terapia medicaCIC: PCI vs terapia medica
Death
Cardiac death or MI
Nonfatal MI
CABG
PCI
Katritsis DG et al. Circulation. 2005;111:2906-12.
0 1 2
P
0.68
0.28
0.12
0.82
0.34
Risk ratio(95% Cl)
Favors PCI
Favors medical
management
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Schomig et al JACC 2008;52:894-904
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La “crescita incontrollata” di PCI
La “crescita incontrollata” di PCI
19%
69%
115%
0
25
50
75
100
125
CABG Cardiaccatheterization
PCI
Increase from 1993-2001*
Lucas FL et al. Circulation. 2006;113:374-9.
5% national sample of Medicare beneficiaries
*Adjusted for age, gender, race
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Linee guida ESC angina cronica stabileLinee guida ESC angina cronica stabile
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Linee guida ESC angina cronica stabileLinee guida ESC angina cronica stabile
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The Duke Treadmill ScoreThe Duke Treadmill Score
Angina index: – 0 No angina– 1 Typical angina during ex– 2 Stop ex for angina
Mark DB. Ann Inter Med. 1987: 106; 793.Mark DB. Ann Inter Med. 1987: 106; 793.Hachamovich R. Circulation 1996; 93: 905.Hachamovich R. Circulation 1996; 93: 905.
Car
diac
Dea
th (
%)
Car
diac
Dea
th (
%)
Exercise time - (5 X ST Deviation) – (4 X Angina Index)= Score
Low risk: 5 or greaterMedium Risk: -10 to +4High risk: -11 or less
0,9
2,9
8,3
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Low Medium High
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Treadmill Score: Prognosis and Prevalence of DiseaseTreadmill Score: Prognosis and Prevalence of Disease
DTS Risk Category
1-Yr Mortality
No Stenosis ≥75%
1 VD ≥75%
2 VD ≥75%
3VD ≥75% or LM ≥75%
Men
Low 0.9% 52.6% 22.4% 13.6% 11.4%
Mod 2.9% 17.8% 15.6% 27.9% 38.7%
High 8.3% 1.8% 9.1% 17.5% 71.5%
Women
Low 0.5% 80.9% 9.4% 6.2% 3.5%
Mod 1.1% 65.1% 14.2% 8.3% 12.4%
High 1.8% 10.8% 18.9% 24.3% 46%
Alexander KP, et al. J Am Coll Cardiol 1998; 32:1657-64Alexander KP, et al. J Am Coll Cardiol 1998; 32:1657-64Mark DB, et al. Ann Int Med 1987; 106:793-800. Mark DB, et al. Ann Int Med 1987; 106:793-800. Mark DB, et al. N Engl J Med 1991; 325:849-53Mark DB, et al. N Engl J Med 1991; 325:849-53
50% maschi low-risk (0.9% mortality/year) Hanno CAD di varia estensione50% maschi low-risk (0.9% mortality/year) Hanno CAD di varia estensione
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Hachamovitch, Diamond et al. Circ 1998;97:535
Cardiac Death or Myocardial Infarction Rate/Year Stratified by SPECT
Quantitative Ischemia
Cardiac Death or Myocardial Infarction Rate/Year Stratified by SPECT
Quantitative Ischemia
Eve
nt
Rat
e %
* Statistically significant increase as function of scan result** Increased rate of MI vs cardiac death within scan stratum
**
*
*
Normal Mildly Normal Moderately Abnormal Severely Abnormal N = 2946 884 455 898
0,3
0,8
2,3
2,9
0,5
2,72,9
4,2
0
1
2
3
4
5
Myocardial Infarction
Cardiac Death
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Courage Nuclear Substudy (n=314 / 2,287)
Courage Nuclear Substudy (n=314 / 2,287)
Hypothesis: Reduction in ischemia will be greater for patients Randomized to PCI+OMT than for those randomized to OMT
Serial rest/stress myocardial perfusion SPECT (MPS)To compare patient management strategy for ischemia reduction
DocumentedPre-Rx Ischemia
PCI + OMT OMT (n=159) (n=155)
Repeat MPS* Repeat MPS* at 6-18m at 6-18 m
*Timing chosen to occur beyond window of in-stent restenosis and delayed to allow effects of medical Rx to be observed*Timing chosen to occur beyond window of in-stent restenosis and delayed to allow effects of medical Rx to be observed
•Pre-Rx = off meds
•Post-Rx = on meds
Shaw et al. J Nucl Cardiol 2006;13:685
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Isch
emia
Red
uctio
n
5%
Primary Endpoint: % with Ischemia Reduction 5% Myocardium (n=314)
Primary Endpoint: % with Ischemia Reduction 5% Myocardium (n=314)
P=0.004
33,3
19,8
0
10
20
30
40
50
PCI + OMT (n=159) OMT (n=155)
Shaw et al. J Nucl Cardiol 2006;13:685
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% w
ith L
ow R
isk*
MPS
Ischemia Normalization* on Follow-Up MPS
In PTS with Significant Ischemia Resolution
Ischemia Normalization* on Follow-Up MPS
In PTS with Significant Ischemia Resolution
P=0.007
*1% ischemic myocardium
31,4
17,8
0
10
20
30
40
50
PCI + OMT (n=53) OMT (n=29)
Shaw et al. J Nucl Cardiol 2006;13:685
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Dea
th o
r MI r
ate
(%)
Rates of Death or MI by Residual Ischemia on 6-18m MPS
Rates of Death or MI by Residual Ischemia on 6-18m MPS
P=0.002
P=0.023
P=0.063
0,0
15,622,3
39,3
0
10
20
30
40
50
0% (n=23)
1 - 4.9%(n=141)
5 -9.9%(n=88)
10%(n=62)
Shaw et al. J Nucl Cardiol 2006;13:685
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Revascularization in Asymptomatic Diabetics
Revascularization in Asymptomatic Diabetics
• The benefit in this study was confined to those with high-risk perfusion abnormalities
Evidence-Based Medicine
PCI PCI Improved survival Improved survival
Sorraja P. Circulation. 2005; 112: I311Sorraja P. Circulation. 2005; 112: I311
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“
Stankovich G, Bras J Cardiol 2010
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PCI in angina cronica stabile…per molti ma non per tutti…PCI in angina cronica stabile…per molti ma non per tutti…
Test ergometrico:Duke Treadmill score
EcocardiogrammaAlterazioni di cinetica, riduzione di EFVSX
Test provocativi di II livello (SPECT)Riduzione di EF durante stress, punteggio di ischemia >10%
ANATOMICASSESSMENT
ANATOMICASSESSMENT
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Impatto dell’anatomia coronarica sulla prognosi CICImpatto dell’anatomia coronarica sulla prognosi CIC
ACC/AHA appropriateness for PCI; Circulation 2009
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PCI in CIC. Livelli di appropriatezzaPCI in CIC. Livelli di appropriatezza
BASSO RISCHIO
RISCHIO INTERMEDIO
ACC/AHA appropriateness for PCI; Circulation 2009
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PCI in CIC. Livelli di appropriatezzanel paziente ad alto rischio
PCI in CIC. Livelli di appropriatezzanel paziente ad alto rischio
ACC/AHA appropriateness for PCI; Circulation 2009
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Questi livelli di appropriatezza non tengono conto dei risultati degli studi dedicati PCI vs CABG come
Syntax
Questi livelli di appropriatezza non tengono conto dei risultati degli studi dedicati PCI vs CABG come
Syntax
PCI vs CABGFear for the knife?
PCI vs CABGFear for the knife?
ACC/AHA appropriateness for PCI; Circulation 2009
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![Page 25: LAPPROCCIO INTERVENTISTICO NELLA MALATTIA CORONARICA STABILE E LO STANDARD OF CARE Roberto Becherini Laboratorio Aziendale di Interventistica Cardiovascolare](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062512/5542eb4e497959361e8bc8a4/html5/thumbnails/25.jpg)
Non più angiografia e “riflesso oculostenotico”Non più angiografia e “riflesso oculostenotico”
M-OA
OCT IVUS ELASTOGRAPHY
Misurazione invasiva della riserva
coronarica (FFR)
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Caratteristiche della FFRCaratteristiche della FFR
• FFR non influenzata da modifiche in PA, FC o contrattilità
• FFR normale è sempre 1 in tutte le coronarie ed i tutti i pazienti
• FFR tiene conto anche dei circoli collaterali nella distribuzione del flusso
Bech et al, Circulation 2001
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FFR < 0.75 ischemia inducibile: rivascolarizzazione è giustificata.
FFR > 0.75 ischemia altamente improbabile: ? È giustificato posporre (DEFER) PCI anche se
l’apparenza angiografica è severa?
“Decision making” Con FFR 0.75
“Decision making” Con FFR 0.75
Bech et al, Circulation 2001
DEFER trial 325 pat. all accepted for elective PTCA of a
single lesion. Just prior to PTCA FFR was determined
![Page 28: LAPPROCCIO INTERVENTISTICO NELLA MALATTIA CORONARICA STABILE E LO STANDARD OF CARE Roberto Becherini Laboratorio Aziendale di Interventistica Cardiovascolare](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062512/5542eb4e497959361e8bc8a4/html5/thumbnails/28.jpg)
DEFER 2 yrs follow-up: event-free survivalDEFER 2 yrs follow-up: event-free survival
Bech et al, Circulation 2001
0 6 12 18 2450
60
70
80
90
100
FFR 0.75. Geen PTCA
FFR 0.75. Wel PTCA
83%
89%
Maanden
Pe
rce
nta
ge
pati
en
ten
vri
j v
an
ev
en
ts
No PTCA
PTCA
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MV lesions warranting PCI identified
PCI performed onindicated lesions
RandomizedRandomizedPCI performed on indicated lesions only if FFR ≤0.80
FFR-GuidedFFR-Guided Angio-GuidedAngio-Guided
Composite of death, MI and repeat revasc.
(MACE) at 1 year
Primary EndpointPrimary Endpoint
Individual rates of death, MI, and repeat revasc., MACE,
and functional status at 2 years
Key Secondary EndpointsKey Secondary Endpoints
FAME trial. Study ProtocolFAME trial. Study Protocol
Tonino PA et al. JACC 2010
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1 Year Event-Free Survival1 Year Event-Free Survival
FFR-guided
30 days2.9% 90 days
3.8% 180 days4.9% 360 days
5.1%
Angio-guided
Absolute Difference in MACE-Free Survival
Tonino PA et al. JACC 2010
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1 Year Economic Evaluation
1 Year Economic Evaluation
Angio Better FFR Better
FFR Less Costly
Angio Less Costly
QALY
US
D
Bootstrap SimulationBootstrap Simulation
Tonino PA et al. JACC 2010
![Page 32: LAPPROCCIO INTERVENTISTICO NELLA MALATTIA CORONARICA STABILE E LO STANDARD OF CARE Roberto Becherini Laboratorio Aziendale di Interventistica Cardiovascolare](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062512/5542eb4e497959361e8bc8a4/html5/thumbnails/32.jpg)
2 Year Survival Free of MACE2 Year Survival Free of MACE
FFR-GuidedFFR-Guided
Angio-GuidedAngio-Guided
730 days730 days4.5%4.5%
Tonino PA et al. JACC 2010
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FAME investigatorsConclusions
FAME investigatorsConclusions
““Functionally Complete Revascularization”Functionally Complete Revascularization”
i.e. stenting of ischemic lesions and i.e. stenting of ischemic lesions and medical treatment of non-ischemic onesmedical treatment of non-ischemic ones
These results continue to support the evolving paradigm
of:
Tonino PA et al. JACC 2010
![Page 34: LAPPROCCIO INTERVENTISTICO NELLA MALATTIA CORONARICA STABILE E LO STANDARD OF CARE Roberto Becherini Laboratorio Aziendale di Interventistica Cardiovascolare](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062512/5542eb4e497959361e8bc8a4/html5/thumbnails/34.jpg)
PCI for Chronic AnginaPCI for Chronic Angina
• “PCI compared with medical therapy is associated with better control of angina and improved functional status but increases the chances of subsequent CABG– Data analyzed are prior to widespread use of DES
• It is appropriate to treat patients without high risk noninvasive testing with anti-anginal therapy and then refer those who fail medical therapy– Assess the amount of myocardium at risk
• Those with low risk stress test predictors need not undergo angiography
• Those with high risk stress predictors should undergo further risk stratification with angiography”
Evidence-Based Medicine
Interpretation of Courage Trial by Duane S. Pinto, M.D (Harvard med school)
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Insegnamenti della Evidence based MedicinePCI in angina cronica stabile
Insegnamenti della Evidence based MedicinePCI in angina cronica stabile
La PCI non è da considerare un’alternativa alla OMT, ma un’integrazione, tanto più utile quanto maggiore è il livello di rischio clinico del soggetto
Trattare pazienti sintomatici nonostante terapia medica massimale o con marker di rischio (ECG, SPECT o EchoST) intermedio-elevato
La PCI non sposta la storia naturale della malattia CAD: non trattiamo “tubature”, ma organi vivi con una risposta biologia variabile
Non cedere alla tentazione del riflesso oculo-stenotico: abbiamo a disposizione mezzi a sufficienza per offrire al paziente una rivascolarizzazione funzionalmente completa (DEFER, FAME)
Non è facile orientarsi nella folla di studi e di trials più o meno rigorosi in un campo così eterogeneo che non può essere scansito completamente in un solo gruppo di confronto.
- AFFIDARSI ALLA FISIOPATOLOGIA - PIU’ ESTESO E’ IL TERRITORIO A RISCHIO ISCHEMICO, MAGGIORE SARA’ IL BENEFICIO CHE OFFRO AL PAZIENTE CON PCI, COMPATIBILMENTE CON LE
SUE CARATTERISTICHE CLINICHE GENERALI