L'APPOGGIO TEMPORANEO DEGLI ASSISTITI PRESSO ALTRE UNITA' OPERATIVE

IL RICOVERO IN APPOGGIO:

RISCHI ED OPPORTUNITA'

Ricerca bibliografica e indagine osservazionale

di Laura Tonetto, infermiera

2

Sistemazione provvisoria di un utente, di cui è stato deciso il ricovero, in una unità operativa diversa da quella di attinenza / pertinenza clinica per saturazione dei posti letto

DEFINIZIONE di Ricovero in appoggio

Assistenza infermieristica a carico dell'unità ospitante-accettante

Assistenza medica a carico dell'unità di pertinenza della patologia

il tempo necessario per liberare un posto letto (12-24 ore)

Fonte: ricerca bibliografica su EBSCO CINAHL PUBMED

3

Problema finora affrontato con approcci lineari

diversa percezione dell'entità del fenomeno tra i decisori/dirigenti e gli operatori di prima linea

potenziale fattore favorente l'evento avverso, ritenuto non modificabile ed inevitabile

legato a numerose variabili nello scenario: riduzione posti letto a 3.7 /1000 abitanti nel contesto: pazienti anziani e/o fragili nei valori, negli attori e nei ruoli

approccio di tipo sistemico

4

Obiettivi e Strategie

Aumentare conoscenze e diffondere un linguaggio comune sul fenomeno

Misurare il fenomeno al fine di aumentare la sicurezza e la qualità nella metodica operativa individuando elementi critici ( “vedere i rischi” ) e punti di forza (i possibili vantaggi)

CON UNA VISIONE DI SISTEMA

• Ricerca bibliografica ambito nazionale

• Ricerca bibliografica ambito internazionale

• Indagine osservazionale retrospettiva in Azienda

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Ricerca bibliografica Nazionale Internazionale

Più termini identificativipaziente in appoggioposto letto indistintoricovero fuori reparto

reparto polmoneletti tecnici

Noto alla stampa dal 2000

Studi recenti in letteratura

Esperienze aziendali di gestione del fenomeno

Più Key wordstransfer for non clinical reason

boarding admitted patientsmedical-patient outliers

bed management Noto dagli anni 80 Dal 2000 studi specifici su

sicurezza ed appropriatezza

Esperienze-modelliPatient flow logistic

Bed managerHospitalist

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boarding admitted patientsimbarco dei pazienti ricoverati

Pazienti che, deciso il ricovero, stanziano in corridoio in attesa che un letto di degenza si liberi nello stabilimento ospedaliero

BOARDERS

7

Patient outlier

paziente alloggiato in reparto ospitante, in carico a medici di altro reparto-specialità di pertinenza

Nel 2009 l'European Journal of Internal Medicine lo segnala come “Problema comune nei paesi con servizi pubblici sanitari”, fenomeno inefficiente, scomodo e qualitativamente rischioso

8

Bed manager

Supervisore- gestore dei posti letto

Si occupa della fluidità del percorso dell'assistito

Individua setting assistenziali appropriati per sicurezza, comfort, risorse disponibili, contenimento dei costi e velocizzazione delle cure.

Non entra nel merito di cure diagnostico-terapeutiche-assistenziali

LIMITI DEL MODELLO1

Legato ad organizzazione

Legato all'orario in servizio del bed manager

Problema dei “letti nascosti”

Problemi di coordinazione attività del bed manager e attività di unità operativa

1Audit Commission, Bed management Review of national findings. Audit Commission, NHS 2003

9

Crowded hospital

Sprivulis PC et al. MJA 2006; 184: 208–212.

10

Indagine osservazionale Dipartimento di Chirurgia di Oderzo anno 2012

mancano indicatori specifici del ricovero in appoggio Metodologia

1. Individuazione del campione di analisi: “i trasferimenti” chiave di volta

2. Applicazione dei criteri di selezione dei ricoveri in appoggio: esplicitazione su documentazione di “ricovero in appoggio

per mancanza di posto letto”

presenza grafica medica cartacea, assenza grafica chirurgica, presenza diario clinico medico, assenza diario clinico chirurgico

11

PAZIENTI IN APPOGGIO NEL 2012

U.O. di CHIR U.O. di GINEC U.O. di ORTOP0

10

20

30

40

50

60

70

80

90 82

2

14

pazienti prevalentemente tra i 76-96 anni e

“internistici”

% POSTI LETTO CHIRURGICI OCCUPATI DA PAZIENTI INTERNISTICI

1Rastelli G. Il ricovero in appoggio in reparti “incompetenti”. Convegno Regionele SIMEU. Ferrara, Febbraio 20132Audit Commission. Bed management Review of national findings. Audit Commission, NHS 2003

totale 109

Ospedale di Oderzo ULSS 9 TV 2012 7,9 %

Ospedale di Valo (Fidenza) AUSL Parma1 2012 21,6 %

Media Ospedali del NHS in England e Wales2 2002 7,5 %

pz. medicina 90%

pz.chir/med 4%

pz.odont TV 2%

pz.ortopedia 2%

pz. chirurgia 2%

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INGRESSInei mesi e per fascia oraria

Mattina (ore 07-14)Pomeriggio (ore14-19)

Sera (ore19-22)Notte (ore 22-07)

7 5 39

11

2826

35n°ore

% ingressi

Fenomeno esistente e stabilizzato

gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic0

5

10

15

20

25

30

35Andamento appoggi 2012

Il 60% degli ingressi è avvenuto dalle 19 alle 07

13

INGRESSIconfronto dei dati

TURNO ODERZO BIBLIOGRAFIA

mattino 1,6 % 5,5 % picchi ore 9 e ore 14

pomeriggio 5,7 % 8,5% picco ore 18

sera 8,6 % picco ore 20* 4,6 %

notte 3,9 % 0,9%

* CRITICITÀ COMUNI TRA I RICOVERI IN APPOGGIO E NON: cambio turno del medico in PS che ha accettato e conosce il paziente turnistica notturna: chirurgo in reperibilità e n°ridotto operatori in servizio attivo tempo di permanenza in PS

14

< 24ore1g

23

45

67

89

1011

1213

1415

1617

1819

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

GIORNI DI DEGENZA in appoggio

Giorni in appoggio Esiti sfavorevoli per tempo in appoggio

pz in GINEC

pz in ORTOP

pz in CHIR

44 dimessi direttamente nel reparto in appoggio (40%)

Tot 38 pz Tot 71 pz

<24 ore1g

2 3

4 5

6 7

8 9

10 11

12 13

14 15

1617

18 19

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Riammissione in H entro 30 gg

trasf. a liv sup. di cure

decesso in altra U.O

decesso in U.O di appoggio

I pazienti rimasti più giorni in appoggio hanno presentato

< esiti sfavorevoli

15

Conclusioni dell'indagine osservazionale sui ricoveri in appoggio

Rischi Punti di forzacriticità ricorrenti nel percorso riducono la sicurezza; la fase iniziale di accoglienza in struttura risulta anello debolenei trasferiti e nelle diagnosi d'ingresso “forzate” aumento degenza media e eventi sfavorevoliprevalente orario d'ingresso serale e notturno nel reparto in appoggiomancato coinvolgimento del personale, problemi di relazione-comunicazione,”disimpegno silenzioso”, visione privatistica

Minore degenza media nei dimessi direttamente in unità di appoggio dimessi in U. appoggio = 7,3 gg“assorbiti” in medicina = 16,3 gg ricoverati in medicina = 10,5 gg Riduzione dei costi (gg di

degenza risparmiati) e di esiti sfavorevoli rispetto al trasferimentoNon incidono negativamente su esiti del paziente

Sottendono buone pratiche, andrebbero approfonditi per

identificazione e diffusione nei piani di miglioramento

16

RISCHI ED EVENTI AVVERSI NEI RICOVERI IN APPOGGIO

ric in appoggio

Segnalazioni IR

Segnalazioni cadute accidentali

trigger tool

gen feb mar apr mag giu lug ago sett ott nov dic0

5

10

15

20

25

30

STRUMENTI DI RILEVAZIONE

Incident Reporting 5 pazientiIncident Reporting 5 pazientiSegnalazioni cadute 3 pazientiSegnalazioni cadute 3 pazientiTrigger Tool 30 pazienti Trigger Tool 30 pazienti

Incident Reporting 5 pazientiIncident Reporting 5 pazientiSegnalazioni cadute 3 pazientiSegnalazioni cadute 3 pazientiTrigger Tool 30 pazienti Trigger Tool 30 pazienti

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ITEM TRIGGER TOOL adattati (metodologia per la rilevazione degli eventi avversi su diarie)

trigger rilevati considerati

Trasferimento urgente/entro 8 ore 3 3

Trasfusioni 10 4

Attivazione intervento salvavita 2 2

Cadute 4 4

Lesioni da decubito/ ferite 3 2

Indagini richieste: mancata esecuzione/ sospensione improvvisa 5 5

Complicanze di procedure (ematuria post cat.vescicale) 3 2

Glicemia inferiore a 50 1 1

Sedazione eccessiva, ipotensione 2 2

Chiamate extra o sollecitazioni consulenza dell'internista 19 8

Mancata consulenza internistica in PS 8 5Problemi di comunicazioni tra PS e Reparto 7 7Disagi espressi da caregiver e utenti 3 3

18

Accettazione in Pronto Soccorso

Fasi del Percorso del paziente in appoggio

Accoglienzain reparto d'appoggio

Degenza in appoggio

Dimissione

Trasferimento AL

reparto di pertinenza

Trasferimento DAL

reparto di pertinenza

Esistono margini di miglioramento a breve e a lungo termine

Maggiore attenzione e supporto alle abilità non tecniche, alla gestione delle risorse umane

19

mancata valutazione dell'internista in PS >> + di un evento sfavorevole

4 trasferimenti urgenti in medicina entro 1 e 8 ore

pz terminali deceduti entro 20'-3 ore dall'ingresso in reparto d'appoggio

Tempi lunghi di permanenza in PS,

ritardo nella terapia

Procedura chiara univoca e condivisa tra PS e reparti

Valutazione dell'internista in PS ed esplicitazione sul verbale PS

No “forzatura” diagnosi d'entrata

Valutazione della logistica e dell'orario del ricovero che causano problemi di continuità assistenziale medica

Accettazione in Pronto Soccorso

Criticità ricorrenti Leve di miglioramento

20

Accoglienzain reparto d'appoggio

Comunicazione mancata/insufficiente/ inefficace tra PS, internista e reparto

Condizioni instabili ( glicemia < 50 ; ipotensione importante)

Aspettative disattese del pz e dei parenti, alta suscettibilità

Farmaci non usuali, difficoltà di reperimento

criticità Leve di miglioramento

Procedura chiara univoca e condivisa tra professionisti

Verbale completo di poche essenziali obbligatorie informazioni specifiche

Coinvolgimento preventivo dei familiari nella scelta del ricovero in appoggio

Programmazione dell'approvvigionamento farmaci in base ad andamento ciclico del fenomeno

21

Degenza in appoggio

Orari di colloquio internista / parenti

Strumenti e modalità di lavoro diversi ( errori di somministrazione terapia legati a grafiche diverse da quelle di reparto, somministrazione farmaco in allergico )

Mancata integrazione attività medica internistica/chirurgica ed infermieristica (interruzioni, attività frammentate, difficoltà di presa in carico, errori nel passaggio consegne)

Alto ritmo di lavoro ( digiuni non rispettati,

mancate richieste di indagini, cadute accidentali)

Chiamate in caso di bisogno/ extra internista diverso, riluttanza a modificare prescrizioni del collega, ritardi nella modifica di terapie (ipersedazione) mancate indagini richieste nella stessa data in luogo diverso (Oderzo-TV)

Equipe infermieristica non confidente con criticità internistiche, problemi etici e di identità

Criticità ricorrenti Leve di miglioramento

Pianificazione condivisa dell'organizzazione del lavoro tra tutti gli operatori che consideri risorse umane e competenze/esperienze

Presentazione preventiva degli strumenti e modalità di lavoro essenziali specifici

Uniformare le

grafiche di terapia

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Fonte: schede di dimissione ospedaliera SDO

CARATTERISTICHE CLINICHE DEGLI APPOGGI

Gli assistiti in appoggio hanno avuto mediamente 3 diagnosi associate (pazienti con pluripatologie)

Il 29,35% dei casi non “patologie di confine” ma diagnosi principale medica rilevante: insufficienza respiratoria acuta, broncopolmonite, shock settico, IMA, coma epatico....

23

casi N SDO Prima diagnosi

6 55881 Insufficienza respiratoria acuta

1 485 Broncopolmonite

4 486 Polmonite

2 41519 Altre forme di embolia polmonare e infarto polmonare

9 4280 Insufficienza cardiaca congestizia

1 4281 Insufficienza cuore sinistro

1 41011 IMA

1 4270 Tachicardia parossistica sopraventricolare

5 78552 Shock settico

1 5722 Coma epatico

1 25002 Diabete mellito scompensato

Analisi SDO chiuse

32 su 109 ricoveri in appoggio (29,35 %)

24

Conclusioni

Il ricovero in appoggio è una modalità di gestione dei ricoveri diffusa

Esistono studi specifici ed esperienze di gestione per una maggiore sicurezza ed appropriatezza

Il fenomeno può essere oggetto di pianificazione ed organizzazione

25

gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic0

5

10

15

20

25

30

35

Andamento appoggi nel dipartimento chirurgico

anno 2013

Avvio 4 posti letto OBI (osservazione breve intensiva) in PS

Nomina del Responsabile di Medicina ff Oderzo

Anno 2012

Anno 2013

26

per assegnare in modo più appropriato e sicuro un posto letto in situazioni di ridotta disponibilità

è necessario

centrare l'attenzione su bisogni e sul livello di cura che la condizione del paziente

richiede,

piuttosto che sulla designazione del letto e la sua efficiente gestione.

Più studi suggeriscono che...

Grazie per l'attenzione