laporan psikiatri lapsus
DESCRIPTION
Laporan Kasus PsikiatriTRANSCRIPT
Nama : Vivia Sustriana
NIM : 07.06.0035
LAPORAN PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. “Ki”
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 27 tahun
Status : Belum menikah
Pekerjaan : -
Pendidikan : Perguruan Tinggi (namun tidak selesai/hanya sampai
semester 3, awalnya kuliah di Fakultas Teknik kemudian
pindah ke Fakultas Hukum dii UNRAM).
Alamat : Jln. Arya Banjar Getas, Gang Kakap No. 6, Melayu
Bangsal, Ampenan
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Tanggal MRS : 7 Januari 2012
Tanggal Pemeriksaan : 7 Januari 2012
Tempat Wawancara : RSJ Prov. NTB (Bangsal Melati)
No. RM : 02-25-13
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
A. Keluhan Utama
Aloanamnesa : mengamuk
B. Riwayat gangguan sekarang
Keluhan dan gejala : Aloanamnesa (sumber ayah kandung); Pasien
datang ke RSJ Provinsi NTB dengan keluhan mengamuk sejak 3 hari yang lalu.
Diakui pasien mengamuk karena sebelumnya pasien meminta uang dalam sehari
berkali-kali, dan oleh ayah sendiri tidak tahu digunakan untuk apa, namun oleh
ayah sendiri tidak memenuhi keinginannya yang akhirnya pasien menjadi
mengamuk. Pasien mengamuk dengan merusak barang-barang disekitarnya dan
berteriak-teriak. Selain itu pasien dikeluhkan sering marah-marah tanpa sebab,
kadang-kadang sulit diajak bicara, kadang berbicara sendiri, dan tidur pada
malam hari kurang. Keluhan ini mulai muncul karena pasien tidak minum obat
selama ± 2 bulan, namun keluhan yang terparah 3 hari terakhir ini. Keluarga
(ayah kandung) merasa tidak ada beban pikiran yang membebani pasien akhir-
akhir ini. Keluarga (ayah kandung) juga mengaku pasien tidak pernah terlihat
sedih dan murung akhir-akhir ini, dikeluarga sendiri tidak ada masalah yang
membebani fikiran pasien.
Menurut pasien sendiri, dirinya mengamuk karena memang merasa
tidak meminum obat selama ± 2 bulanan, karena tidak ada yang membawa untuk
kontrol. Pasien masih bisa mengurus diri sendiri (makan, minum dan mandi
sendiri). Namun pasien juga mengeluh mendengar suara bisikan / ada suara
dari luar yang masuk ke kepala namun tidak jelas seperti apa (pasien mengaku
yang jelas suara itu suara yang bagus-bagus/suara yang tidak mengganggu
dirinya). Selain itu pasien juga mengaku sering melihat bayangan-bayangan
berwarna hitam dan tidak jelas wujudnya, dikeluhkan sudah lama ± sudah 3
bulanan namun yang tersering 3 hari terakhir ini. Tapi ada kalanya pasien
merasa terganggu dengan suara dan bayangan tersebut hingga diakui bila suara
dan bayangan tersebut datang pasien hanya tidur dan berusaha untuk tidak
mendengarnya, namun terkadang suara tersebut dibiarkan saja. Riwayat
keluyuran disangkal oleh keluarga.
Menurut keterangan keluarga, sebelum mengalami ganguan seperti
ini, pasien merupakan pribadi yang peramah, sangat jarang marah terhadap
orang lain, suka bergaul, memiliki beberapa teman dekat, dan sering keluar
rumah untuk mencari teman tetangganya yang sebaya dengannnya. Pasien juga
tergolong orang yang pemalu, namun bukan karena merasa tidak percaya diri
atau takut terhadap orang lain. Pasien juga diakui jarang punya dendam terhadap
orang lain, bila ada yang tidak disukainya hanya dipendam sendiri dan tidak
diceritakan kepada orang lain maupun keluarga. Pasien bukan orang yang cepat
curiga, sombong maupun keras kepala. Bila ada hal yang membuatnya merasa
sedih pasien termasuk pribadi yang bisa menerima keadaan, tidak suka
menyalahkan orang lain atas suatu masalah. Bila ada sesuatu yang
diinginkannya tidak mengharuskan untuk dituruti, cenderung untuk
menyesuaikan dengan kondisi yang ada.
Hendaya/disfungsi :
Sejak 3 hari terakhir pasien tidak mau bergaul dengan teman sebayanya, dan
diakui jika ada temannya yang datang ke rumah maka disuruh pulang dengan
alasan pasien mengaku tidak suka ribut karena dirinya merasa sakit sehingga
tidak mau diganggu.
Interaksi dengan tetangga menjadi jarang karena pasien hanya berdiam diri di
rumah dan kadang tidak mau bicara dan dikhawatirkan akan mengamuk
kembali.
Selain itu, pasien juga mengaku dalam waktu senggangnya tidak ada aktivitas
apapun yang dikerjakan selain mengurus dirinya (makan, minum, mandi).
Kemampuan menolong diri sendiri tergangggu.
Faktor Pencetus :
Putus minum obat selama ± 2 bulan.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Sekarang merupakan kunjungan yang ketiga. Pasien pernah masuk rumah sakit
jiwa pada tahun 2007 dan 2008 karena keluhan serupa (mengamuk). Riwayat
trauma kepala (-), kejang (-), demam tinggi (-), penurunan kesadaran (-).
Riwayat penggunaan obat-obatan yang lama (-), NAPZA (-), konsumsi alkohol
(+) kadang-kadang, merokok (+) sejak umur 15 tahun hingga sekarang, sehari
dapat menghabiskan 5-10 batang rokok, asma (-), kencing manis (-), tekanan
darah tinggi (-).
D. Riwayat Kehidupan Pribadi (Past Personal History)
1. Riwayat prenatal: pasien lahir spontan di RS oleh bidan, cukup bulan,
riwayat trauma saat lahir disangkal.
2. Masa kanak-kanak awal (sampai usia 3 tahun)
Pasien diberi ASI hingga berumur 1 tahun. Tidak terdapat keterlambatan
dalam pertumbuhan dan perkembangan pasien, pasien bisa berjalan pada
umur lebih kurang 1,5 tahun. namun ayah pasien lupa kapan pasien mulai
belajar berbicara. Pada saat masih kecil pasien sebelumnya merupakan anak
yang senang bermain seperti anak-anak seusianya.
3. Masa kanak-kanak pertengahan (usia 3-11 tahun): pasien mulai sekolah SD
pada usia 7 tahun, dan tidak ada gangguan dalam rentang usia tersebut
(hubungan dengan teman-teman sekolah dan lingkungan rumah baik).
4. Masa kanak-kanak akhir (dari pubertas sampai remaja)
a) Hubungan sosial: sikap dan hubungan terhadap saudara dan teman baik,
pasien diakui memiliki banyak teman, dan sering terlibat (partisipasi)
dalam kegiatan kelompok.
b) Riwayat sekolah: pasien diakui tidak ada hambatan atau gangguan
apapun dengan sekolahnya, hubungan dengan guru-guru uga diakui
biasa-biasa saja.
c) Perkembangan kognitif dan motorik: pasien diakui merupakan anak yang
bias mengikuti pelajaran dan tidak ada gangguan perkembangan spesifik.
d) Problem emosi atau fisik: pasien dikatakan mulai merokok pada saat
remaja, minum alcohol juga diakui kadang-kadang, namun penggunaan
obat-obatan disangkal.
e) Latar belakang agama: pasien diakui menjalankan rutinitas keagamaan
biasa-biasa saja, dalam arti tidak ada paksaan maupun tidak terlalu
dibebaskan.
5. Masa dewasa
a) Riwayat pendidikan: dikatakan pasien mulai masuk sekolah tingkat SD,
SMP, SMA dan sampai yang terakhir perguruan tinggi namun sampai
semester 3 karena gangguan jiwa yang dialami sampai sekarang ini.
Dimana ayah kandung dari pasien sendiri mengaku dulunya tidak tahu
jika anaknya tiba-tiba mengalami gangguan seperti saat ini.
b) Riwayat pekerjaan: pasien tidak bekerja, kecuali mengerjakan kegiatan
pribadi seperti mengurus diri dirumah.
c) Aktivitas sosial: pasien diakui mulai menarik diri dan kurang mau
bergaul dengan teman-teman sebayanya dan lingkungan sosialnya.
d) Riwayat perkawinan: pasien belum menikah
e) Riwayat hukum: pasien diakui tidak pernah terlibat dalam masalah
hukum.
E. Riwayat Keluarga
Diakui pasien memiliki anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa (ibu
kandung dan nenek). Riwayat kencing manis dan tekanan darah tinggi dalam
keluarga (-).
F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama bibi, nenek dan satu orang saudara perempuannya yang
masih kecil (6 tahun). Sumber pendapatan berasal dari ayah kandung karena
pasien sendiri tidak bekerja. Pendapatan cukup untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari.
G. Persepsi/Tanggapan Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien sadar bahwa penyakitnya disebabkan karena putus minum obat, namun
dalam suatu waktu yang sama pasien kadang tidak menyadari bahwa dirinya
sedang sakait dan tidak tahu alasan kenapa dirinya dibawa ke rumah sakit jiwa.
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi umum
1. Penampilan : penampilan sesuai umur, rambut ikal dan sedikit gondrong,
tampak mengalami sakit dan sedikit tampak bingung, pakaian cukup rapi
(menggunakan baju kaos oblong dan celana pendek).
2. Kesadaran : berkabut
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : normoaktif (tampak tenang)
4. Pembicaraan : cukup, dan perbendaharaan kata baik.
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Ekspresi Afektif (Hidup Emosi) Serta
Empati
1. Mood: labil
2. Afek : inappropriate
3. Keserasian : tidak serasi
4. Empati : tidak dapat diraba rasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf pendidikan, Pengetahuan dan Kecerdasan:
Kemampuan intelektual pasien sesuai dengan pendidikan dan intelegensinya.
Pendidikan terakhir pasien adalah mahasiswa, yang awalnya di Fakultas
Teknik namun kemudian pindah di Faultas Hukum tapi hanya sampai
semester 3. (Ketika pasien ditanya tentang pengetahuan umum ; siapa nama
presiden dan wakil presiden RI sekarang?--> pasien menjawab SBY dan
Boediono, ibu kota Jakarta?--> pasien menjawab DKI Yogyakarta, hari
sumpah pemuda?--> 28 Oktober 1928).
2. Daya Konsentrasi:
Pada saat pasien diajak komunikasi pasien masih bisa memusatkan perhatian
terhadap pembicaraan pemeriksa (perhatian tidak mudah teralih)
3. Orientasi
a) Waktu: pasien masih bisa menyebutkan nama hari saat kapan pertama
kali dia masuk dan hari apa saat dia diperiksaa kembali saat itu, dan
mengingat sudah berapa lama dia dirawat di rumah sakit.
b) Tempat: pasien tahu dimana dia berada saat diperiksa (pasien
menjawab RSJ Prov. NTB)
c) Orang: pasien masih mengenal orang-orang yang ada disekitarnya dan
menyebutkan nama-nama anggota keluarganya.
4. Daya ingat:
a) Daya ingat jangka panjang (remote memory): pasien masih bisa
mengingat dimana tempat sekolah, keluarga, dan teman-teman
bermainnya waktu kecil.
b) Daya ingat masa lalu belum lama (recent past memory): pasien masih
bisa mengingat peristiwa pada bulan terakhir sebelum dia masuk ke RSJ
(pasien bercerita tentang aktivitasnya dirumah dan kondisinya dalam 1
bulan terakhir)
c) Daya ingat baru saja (recent memory): pasien masih mengingat menu
sarapannya tadi pagi.
d) Daya ingat segera (immediate/recall memory): pasien masih bisa
mengulang angka secara berurutan yang diucapkan pemeriksa (7 5 4 3 2
1)
e) Akibat hendaya daya ingat (impairment) pada pasien : tidak ada hendaya
5. Bakat kreatif: pasien mengaku tida pernah ikut terlibat dalam suatu lomba
atau festival-festival apapun.
6. Pikiran abstrak: pasien masih bisa mengartikan pribahasa yang diajukan
pemeriksa (ex. Lebih besar pasak dari pada tiang pasien menjawab lebih
besar kemauan dari pada kemampuan; sekali dayung dua pulau terlampaui
pasien menjawab dalam menyelesaikan masalah dengan 1 kegiatan maa 2
atau 3 masalah dapat teratasi; selain itu pasien juga masih bisa membedakan
antara mobil dengan motor.
7. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup (dimana pasien masih bisa
mengurus diri sendiri).
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi akustik (+), mengeluh mendengar suara bisikan / ada suara dari
luar yang masuk ke kepala namun tidak jelas seperti apa (pasien mengaku
yang jelas suara itu suara yang bagus-bagus/suara yang tidak mengganggu
dirinya). Halusinasi visual (+) pasien juga mengaku sering melihat
bayangan-bayangan berwarna hitam dan tidak jelas wujudnya, namun
kadang-kadang
2. Depersonalisasi dan Derealisasi
Tidak didapatkan depersonalisasi dan derealisasi.
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir: nonrealistic
2. Arus pikiran
a) Produktivitas : cukup
b) Kontinuitas : asosiasi longgar Hendaya berbahasa : tidak ada
3. Isi pikiran: halusinasi akustik dan halusinasi visual
F. Pengendalian Impuls
Terganggu, pasien terkadang tidak dapat megngendalikan perasaan
marah apabila keinginannya tidak terpenuhi.
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : terganggu
2. Uji daya nilai : terganggu, pasien dicontohkan suatu keadaaan tertentu,
dimana apabila pasien menemukan sepucuk surat dalam amplop yang ada
alamatnya, kemudian apakah yang akan dilakukannya terhadap surat
tersebut?? pasien menjawab akan dibiarkan saja karena pasien
menganggap karena itu bukan miliknya dan meskipun ada alamatnya tetap
tidak tahu harus mengantarkan kemana.
3. Penilaian realiatas : terganggu dalam hal isi pikiran
H. Tilikan (insight)
Tilikan derajat 2 : dimana dalam hal ini pasien agak sadar bahwa
dirinya sakit dan membutuhkan bantuan, tetapi pada saat yang sama juga
menyangkal hal itu, tercermin dari hasil anamnesis bahwa pasien mengatakan
dia dibawa ke rumah sait jiwa karena dia merasa sakit namun dalam waktu yang
sama juga dikatakan bahwa dia tidak tahu mengapa dirinya dibawa ke rumah
sakit jiwa padah dia merasa baik-baik saja.
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Pemeriksaan Fisik
1. Status Internus
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Sistem kardiovaskuler: FN : 80 x/menit, isi dan tegangan cukup
Cor : normal, tidak didapatkan bising dan gallop
Sistem pernapasan : dalam batas normal
2. Status Neurologis
a) Urat saraf kepala:
Gejala rangsangan selaput otak : tidak didapatkan
Gejala tekanan intrakranial : tidak didapatkan
Pupil bentuk : bulat, isokor +/+
b) Motorik : Normal
c) Tonus : Normal Koordinasi : Baik
d) Turgor : Normal Refleks : tidak di evaluasi
e) Sensibilitas : Baik
f) Susunan saraf vegetatif : baik
g) Fungsi-fungsi luhur : baik
h) Gangguan khusus: tidak ada
V. USULAN PEMERIKSAAN: GDS
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Anamnesa: Pasien laki-laki, 27 tahun datang dengan keluhan
mengamuk sejak 3 hari yang lalu. Selain itu pasien dikeluhkan sering marah-marah
tanpa sebab, kadang-kadang sulit diajak bicara, kadang berbicara sendiri, merusak
barang-barang disekitarnya, tidur pada malam hari kurang. Keluhan ini mulai
muncul karena pasien tidak minum obat selama ± 2 bulan, namun keluhan yang
terparah 3 hari terakhir ini. Mendengar suara-suara bisikan (+), melihat bayangan
(+), stresor (+), gejala muncul saat tidak minum obat. Riwayat keluarga (+)
Pemeriksaan fisik: kesadaran berkabut, aktivitas psikomotor:
normoaktif, mood: labil, afek: inappopriate, daya konsentrasi, daya ingat dan
perhatian: baik, halusinasi akustik: (+), visual (+), uji daya nilai : terganggu,
penilaian realitas: terganggu dalam hal isi pikiran. Tilikan: derajat 2. Status internus:
dalam batas normal.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia YTT
Aksis II : ciri kepribadian tidak khas (tidak ditemukan) dan tidak pula ditemukan
RM pada pasien.
Aksis III : tidak ada (tidak ditemukan gejala medis umum yang bermakna)
Aksis IV : tidak ada (tidak ditemukan gejala psikososial pada pasien)
Aksis V : 70-61
VIII. PROGNOSIS
No. KRITERIA BAIK BURUK
1. Usia : muda +
2. Onset : kronik +
3. Faktor pencetus: ada +
4. Faktor organik: tidak ada +
5. Faktor genetik: ada +
6. System support/dukungan keluarga:
buruk
+
7. Status : tidak menikah +
8. Faktor psikososisal: tidak ada +
9. Gejala positif (gelisah, mengamuk,
halusinasi, asosiasi longgar)
+
10. Perjalanan penyakit: kronis +
11. Perilaku menarik diri, autistic (+) (+)
Prognosis: dubia ad malam
IX. RENCANA TERAPI
Haloperidol 5 mg 2 dd 1
CPZ 100 mg 0.0.1/2