laporan pendahuluan asuhan keperawatan lengkap
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap
1/25
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN
KEPERAWATAN LENGKAP
Thursday, November 28, 2013
LAPORAN PENDAHULUAN PERSALINAN NORMAL
PERSALINAN NORMAL
A. DEFINISI
Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila tidak dikelola
dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah & Hidayat, 2008!
Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang "ukup bulan atau hampir
"ukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani,
200#!
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan "ukup bulan
($%'2 minggu, lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 8
jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 200)!
B. SEBAB-SEBAB PERSALINAN
Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori menghubungkandengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi rahim,pengaruh tekanan pada saraf dan
nutrisi (Hafifah, 20
! *eori penurunan hormone
HOME
http://lpkeperawatan.blogspot.co.id/?m=1http://lpkeperawatan.blogspot.co.id/?m=1http://lpkeperawatan.blogspot.co.id/?m=1http://lpkeperawatan.blogspot.co.id/?m=1
-
8/18/2019 Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap
2/25
2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan estrogen! +ungsi
progesterone sebagai penenang otot otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan
pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone turun!
2! *eori pla"enta menjadi tua
*urunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah
yang menimbulkan kontraksi rahim!
$! *eori distensi rahim
-ahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otototot rahim sehingga
mengganggu sirkulasi uteroplasenta!
'! *eori iritasi mekanik
.i belakang ser/ik terlihat ganglion ser/ikale(fleksus franterrhauss! ila ganglion ini digeser
dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus!
1!
nduksi partus.apat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam kanalis ser/ikalis
dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi peme"ahan ketuban, oksitosin
drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus!
-
8/18/2019 Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap
3/25
C. PATOFISIOLOGI
D. TANDA-TANDA MULAINYA PERSALINAN*andatanda permulaan persalinan adalah 3ightening atau settling atau dropping yang
merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigra/ida! Perut
kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun! Perasaan seringsering atau susah buang air ke"il
karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin! Perasaan sakit diperut dan
dipinggang oleh adanya kontraksikontraksi lemah diuterus (fase labor pains! 4er/ik menjadi
-
8/18/2019 Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap
4/25
lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa ber"ampur darah (bloody show
(Haffie/a, 20!
Tanda-Tanda In Partu :
1. -asa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur!
2. 5eluar lendir dan ber"ampur darah yang lebih banyak, robekan ke"il pada bagian ser/ik!3. 5adangkadang ketuban pe"ah
4. Pada pemeriksaan daam, ser/ik mendatar
Persalnan N!r"al
E. FA#TOR PERSALINAN
$. PASSAGE %&ALAN LA'IR(
Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul, dasar
panggul, ser/iks dan /agina! 4yarat agar janin dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada
rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal! Passage terdiri dari 6
a! agian keras tulangtulang panggul (rangka panggul
7s! o9ae
7s illium
7s! s"hium
7s! Pubis
2 7s! 4a"rum : promotorium
$ 7s! o""ygis
b! agian lunak 6 otototot, jaringan dan ligamenligamen
Pntu Pan))ul
a! Pintu atas panggul (P;P : .isebut nlet dibatasi oleh promontorium, linea inominata dan
pinggir atas symphisis!
b! -uang tengah panggul (-*P kirakira pada spina is"hiadi"a, disebut midlet
"! Pintu awah Panggul (PP dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut outlet
-
8/18/2019 Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap
5/25
d! -uang panggul yang sebenarnya (pel/is "a/ity berada antara inlet dan outlet!
Bdan)-*dan) :
a! idang Hodge 6 dibentuk pada lingkaran P;P dengan bagian atas symphisis dan promontorium
b! idang Hodge 6 sejajar dengan Hodge setinggi pinggir bawah symphisis!
"! idang Hodge 6 sejajar Hodge dan setinggi spina is"hiadika kanan dan kiri!
d! idang Hodge < 6 sejajar Hodge , dan setinggi os "o""ygis
+. PO,ER
Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his atau
kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu! Power merupakan tenaga primer atau kekuatan
utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi otototot rahim!
#euatan an) "end!r!n) /ann eluar %0!1er( terdr dar :
a!
His (kontraksi otot uterus;dalah kontraksi uterus karena otot otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna!
Pada waktu kontraksi otot otot rahim mengun"up sehingga menjadi tebal dan lebih pendek!
5a/um uteri menjadi lebih ke"il serta mendorong janin dan kantung amneon ke arah segmen
bawah rahim dan ser/iks!
b! kontraksi otototot dinding perut
"! kontraksi diafragma pel/is atau kekuatan mengejan
d! ketegangan dan ligmentous a"tion terutama ligamentum rotundum
#!ntras uterus2's an) n!r"al arena !t!t-!t!t 0!l!s ra3" *eer/a den)an *a dan
se"0urna "e"0una s4at-s4at :
a! kontraksi simetris
b! fundus dominan
"! relaksasi
d! in/oluntir 6 terjadi di luar kehendak
e! intermitten 6 terjadi se"ara berkala (berselangseling
f! terasa sakit
g!
terkoordinasih! kadang dapat dipengaruhi dari luar se"ara fisik, kimia dan psikis
Peru*a3an-0eru*a3an a*at 3s 6
a! Pada uterus dan ser/ik, =terus teraba keras>padat karena kontraksi! *ekanan hidrostatis air
ketuban dan tekanan intrauterin naik serta menyebabkan ser/iks menjadi mendatar (effa"ement
dan terbuka (dilatasi!
-
8/18/2019 Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap
6/25
b! Pada ibu -asa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim! ?uga ada kenaikan nadi dan
tekanan darah!
"! Pada janin Pertukaran oksigen pada sirkulasi uteroplasenter kurang, maka timbul hipoksia
janin! .enyut jantung janin melambat (bradikardi dan kurang jelas didengar karena adanya
iskemia fisiologis!
Dala" "elauan !*ser5as 0ada *u 6 *u *ersaln 3al 6 3al an) 3arus d0er3atan dar
3s:
a! +rekuensi his ?umlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit atau persepuluh menit!
b! ntensitas his 5ekuatan his diukurr dalam mmHg! intensitas dan frekuensi kontraksi uterus
ber/ariasi selama persalinan, semakin meningkat waktu persalinan semakin maju! *elah
diketahui bahwa aktifitas uterus bertambah besar jika wanita tersebut berjalan jalan sewaktu
persalinan masih dini!
"!
.urasi atau lama his 3amanya setiap his berlangsung diukur dengan detik, misalnya selama '0detik!
d! .atangnya his ;pakah datangnya sering, teratur atau tidak!
e! nter/al ?arak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya his datang tiap 2 sampe $ menit
f! ;kti/itas his +rekuensi 9 amplitudo diukur dengan unit Monte/ideo!
's Palsu
His palsu adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau spasme usus, kandung ken"ing dan otot
otot dinding perut yang terasa nyeri! His palsu timbul beberapa hari sampai satu bulan sebelum
kehamilan "ukup bulan! His palsu dapat merugikan yaitu dengan membuat lelah pasien sehingga
pada waktu persalinan sungguhan mulai pasien berada dalam kondisi yang jelek, baik fisik
maupun mental!
#elanan !ntras !t!t ra3"
a. Inerta Uter
His yang sifatnya lemah, pendek dan jarang dari his yang normal yang terbagi
menjadi 6 nertia uteri primer 6 apabila sejak semula kekuatannya sudah lemah2 nertia uteri sekunder 6 His pernah "ukup kuat tapi kemudian melemah
.apat ditegakkan dengan melakukan e/aluasi pada pembukaan, bagian terendah terdapat kaput
dan mungkin ketuban telah pe"ah! His yang lemah dapat menimbulkan bahaya terhadap ibu
maupun janin sehingga memerlukan konsultasi atau merujuk penderita ke rumah sakit,
puskesmas atau ke dokter spesialis!
*. Tetana uter
-
8/18/2019 Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap
7/25
His yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak terdapat kesempatan reaksi otot rahim!
;kibat dari tetania uteri dapat terjadi 6
Persalinan Presipitatus
2 Persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam! ;kibat mungkin fatal
$ *erjadi persalinan tidak pada tempatnya
*erjadi trauma janin, karena tidak terdapat persiapan dalam persalinan*
rauma jalan lahir ibu yang luas dan menimbulkan perdarahan in/ersion uteri
*etania uteri menyebabkan asfiksia intra uterin sampai kematian janin dalam rahim
7. In!!rdnas !t!t ra3"
5eadaan nkoordinasi kontraksi otot rahim dapat menyebabkan sulitnya kekuatan otot rahim
untuk dapat meningkatkan pembukaan atau pengeluaran janin dari dalam rahim! Penyebab
inkoordinasi kontraksi otot rahim adalah 6
a!
+aktor usia penderita elati/e tua b! Pimpinan persalinan
"! 5arena induksi persalinan dengan oksitosin
d! -asa takut dan "emas
8. PASSANGER
Passanger terdiri dari janin dan plasentaa. ?anin merupakan passangge utama dan bagian janin
yang paling penting adalah kepala karena bagian yang paling besar dan keras dari janin adalah
kepala janin! Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan!
5elainan kelainan yang sering menghambat dari pihak passangger adalah kelainan ukuran dan
bentuk kepala anak seperti hydro"ephalus ataupun anen"ephalus, kelainan letak seperti letak
muka atau pun letak dahi, kelainan kedudukan anak seperti kedudukan lintang atau letak
sungsang!
9. PSI#IS %PSI#OLOGIS(
Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolaholah pada saat itulah benarbenar terjadi
realitas @kewanitaan sejatiA yaitu mun"ulnya rasa bangga bias melahirkan atau memproduksi
anaknya! Mereka seolaholah mendapatkan kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggapsebagai suatu @ keadaan yang belum pasti @ sekarang menjadi hal yang nyata!
Ps!l!)s "el0ut :
Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual
Pengalaman bayi sebelumnya
5ebiasaan adat
.ukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu
-
8/18/2019 Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap
8/25
Sa0 ne)at4 ter3ada0 0eralnan d0en)aru3 !le3:
Persalinan sebagai an"aman terhadap keamanan
Persalinan sebagai an"aman pada selfimage
Medikasi persalinan
Byeri persalinan dan kelahiran
. PENOLONG
Peran dari penolong persalinan dalam hal ini idan adalah mengantisipasi dan menangani
komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin! Proses tergantung dari kemampuan skill
dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan!
F. #ALA PERSALINAN
Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (200) yaitu6 $. #ala I %ala 0e"*uaan(
n partu (partu mulai ditandai dengan keluarnya lendir ber"ampur darah, ser/ik mulai membuka
dan mendatar, darah berasal dari pe"ahnya pembuluh darah kapiler, kanalis ser/ikalis!
5ala pembukaan dibagi menjadi 2 fase 6
a! +ase laten
Pembukaan ser/ik berlangsung lambat, sampai pembukaan berlangsung 2 jam, "epat menjadi #
"m!
b! +ase aktik
erlangsung selama ) jam dibagi atas $ sub fase 6
periode akselerasi 6 berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi ' "m!
2 periode dilatasi maksimal (steady selama 2 jam, pembukaan berlangsung 2 jam, "epat menjadi
# "m!
$ periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 0 "m!
;khir kala ser/ik mengalami dilatasi penuh, uterus ser/ik dan /agina menjadi saluran yang
"ontinue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus kuat tiap 2$ menit selama 10)0 detik untuk
setiap kontraksi, kepala janin turun ke pel/is!
+. #ala II %0en)eluaran /ann(
His terkoordinir "epat dan lebih lama, kirakira 2$ menit sekali, kepala janin telah turun dan
masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otototot dasar panggul yang se"ara
reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada re"tum sehingga merasa seperti ;
dengan tanda anus membuka! Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, /ul/a membuka dan
-
8/18/2019 Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap
9/25
perineum meregang! .engan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh
badan janin! 5ala pada primi !12 jam, pada multi 0!1 jam!
Means"e 0ersalnan:
?anin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar #1 C dari semua
kehamilan!Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi abdomen dan kadangkala
diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan dengan pemeriksaan /agina ( toucher ! Pada
kebanyakan kasus, presentasi belakang kepala masuk dalampintu atas panggul dengan sutura
sagitalis melintang! 7leh karena itu kita uraikan dulu mekanisme persalinan dalam presentasi
belakang kepala dengan posisi ubunubun ke"il melintang dan anterior!
5arena panggul mempunyai bentuk yang tertentu , sedangkan ukuranukuran kepala
bayi hampir sama besarnya dengan dengan ukuran dalam panggul, maka jelas bahwa kepala
harus menyesuaikan diri dengan bentuk panggul mulai dari pintu atas panggul, ke bidang tengah
panggul dan pada pintu bawah panggul, supaya anak dapat lahir! Misalnya saja jika suturasagitalis dalam arah muka belakang pada pintu atas panggul, maka hal ini akan mempersulit
persalinan, karena diameter antero posterior adalah ukuran yang terke"il dari pintu atas panggul!
4ebaliknya pada pintu bawah panggul, sutura sagitalis dalam jurusan muka belakang yang
menguntungkan karena ukuran terpanjang pada pintu bawah panggul ialah diameter antero
posterior!
Derakangerakan utama dari mekanisme persalinan adalah 6
a! Penurunan kepala!
b! +leksi!
"! -otasi dalam ( putaran paksi dalam
d! Ekstensi!
e! Ekspulsi!
f! -otasi luar ( putaran paksi luar
.alam kenyataannya beberapa gerakan terjadi bersamaan, akan tetapi untuk lebih jelasnya akan
dibi"arakan gerakan itu satu persatu!
a. Penurunan #e0ala.
Pada primigra/ida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya sudahterjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada multigra/ida biasanya baru terjadi pada
permulaan persalinan! Masuknya kepala ke dalam P;P, biasanya dengan sutura sagitalis
melintang dan dengan fleksi yang ringan! Masuknya kepala melewati pintu atas panggul (P;P,
dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis terdapat di tengahtengah jalan lahir
tepat di antara simpisis dan promontorium!
-
8/18/2019 Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap
10/25
Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya! ?ika sutura sagitalis
agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke belakang mendekati promontorium, maka
dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2 jenis asinklitismus yaitu 6
;sinklitismus posterior 6 ila sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih
rendah dari os parietal depan!
;sinklitismus anterior 6 ila sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal
depan lebih rendah dari os parietal belakang!
.erajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi kalau berat
gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopel/ik dengan panggul yang berukuran normal
sekalipun!
Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala dan kala persalinan! Hal ini
disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang menyebabkan
tekanan langsung fundus pada bokong janin! .alam waktu yang bersamaan terjadi relaksasi darisegmen bawah rahim, sehingga terjadi penipisan dan dilatasi ser/ik! 5eadaan ini menyebabkan
bayi terdorong ke dalam jalan lahir! Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan "airan
intra uterine, kekuatan mengejan atau adanya kontraksi otototot abdomen dan melurusnya badan
anak!
4utura sagitalis terdapat di tengahtengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan promontorium!
4utura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan
4utura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal
belakang
*. Fles
Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan! .engan majunya
kepala biasanya fleksi juga bertambah! Pada pergerakan ini dagu dibawa lebih dekat ke arah dada
janin sehingga ubunubun ke"il lebih rendah dari ubunubun besar hal ini disebabkan karena
adanya tahanan dari dinding se/iks, dinding pel/is dan lantai pel/is! .engan adanya fleksi,
diameter subo""ipito bregmatika (#,1 "m menggantikan diameter subo""ipito frontalis ( "m!
sampai di dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal!
7. R!tas Dala" %Putaran Pas Dala"(
Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke depan ke bawah simpisis! Pada presentasi
belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubunubun ke"il dan bagian inilah yang akan
memutar ke depan kearah simpisis! -otasi dalam penting untuk menyelesaikan persalinan,
karena rotasi dalam merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk
jalan lahir khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul!
d. Estens
-
8/18/2019 Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap
11/25
4esudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubunubun ke"il berada di bawah
simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin! Hal ini di sebabkan karena sumbu jalan lahir
pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan
fleksi untuk melewatinya! 5alau kepala yang fleksi penuh pada waktu men"apai dasar panggul
tidak melakukan ekstensi maka kepala akan tertekan pada perineum dan dapat menembusnya!
4ubo""iput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan menjadi pusat pemutaran
(hypomo"hlion, maka lahirlah berturutturut pada pinggir atas perineum6 ubunubun besar, dahi,
hidung, mulut dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi!
e. R!tas Luar %Putaran Pas Luar(
5epala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi memutar
kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena
putaran paksi dalam! ahu melintasi pintu dalam keadaan miring! .i dalam rongga panggul bahu
akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggulsetelah kepala bayi lahir, bahu mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa
kromial menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul!
ersamaan dengan itu kepala bayi juga melanjutkan putaran hingga belakang kepala berhadapan
dengan tuber is"hiadikum sepihak!
4. Es0uls
4etelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan menjadi
hipomo"hlion untuk kelahiran bahu belakang! 4etelah kedua bahu bayi lahir , selanjutnya seluruh
badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan lahir!
.engan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan janin dengan ukuran
yang ratarata, sebagian besar oksiput yang posisinya posterior berputar "epat segera setelah
men"apai dasar panggul, dan persalinan tidak begitu bertambah panjang! *etapi pada kirakira 1
0 C kasus, keadaan yang menguntungkan ini tidak terjadi! 4ebagai "ontoh kontraksi yang buruk
atau fleksi kepala yang salah atau keduanya, rotasi mungkin tidak sempurna atau mungkin tidak
terjadi sama sekali, khususnya kalau janin besar!
8. #ala III %0en)eluaran 0lasenta(
4etelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras dengan fundusuteri sehingga pu"at, plasenta menjadi tebal 29 sebelumnya! eberapa saat kemudian timbul his,
dalam waktu 10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam /agina dan akan lahir
se"ara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis>fundus uteri, seluruh proses
berlangsung 1$0 menit setelah bayi lahir! Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran
darah kirakira 00200 ""!
-
8/18/2019 Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap
12/25
9. #ala I;
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan ibu
terutama terhadap bahaya perdarahan post partum! .engan menjaga kondisi kontraksi dan
retraksi uterus yang kuat dan terusmenerus! *ugas uterus ini dapat dibantu dengan obatobat
oksitosin!
G. PEMERI#SAAN PENUN&ANG
• =4D
• Pemeriksaan Hb
'. PENATALA#SANAAN
Menurut Fiknjosastro (2001, penatalaksanaan yang diberikan untuk penanganan plasenta pre/ia
tergantung dari jenis plasenta pre/ianya yaitu6
1. 5aji kondisi fisik klien
2. Menganjurkan klien untuk tidak "oitus
3. Menganjurkan klien istirahat
4. Mengobser/asi perdarahan
5. Memeriksa tanda /ital
6. Memeriksa kadar Hb
7. erikan "airan pengganti intra/ena -3
8. erikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus masih premature
PERSIAPAN PERSALINAN
! bu 6
a! Durita, $ buah
b! aju tidur, $ buah
"! =nderware se"ukupnya
d! Handuk, sabun, shampoo, sikat gigi dan pasta gigie! Pembalut khusus, bungkus
f! =nder pad (dapat dibeli di apotik, $ lembar
2! ayi 6
a! Popok dan gurita bayi, 2 buah
b! aju bayi, 2 buah
-
8/18/2019 Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap
13/25
"! .iaper (popok sekali pakai khusus new baby born, 2 buah
d! 4elimut,topi dan kaos kaki bayi
e! Perlengkapan -esusitasi bayi baru lahir
$! Penolong 6
a! Memakai ;P., terdiri dari 6 4arung *angan steril, Masker, ;las kaki, "elemek
b! Menyiapkan tempat persalinan, perlengkapan dan bahan
Penolong persalinan harus menilai ruangan dimana proses persalinan akan berlangsung! -uangan
tersebut harus memiliki pen"ahayaan atau penerangan yang "ukup! *empat tidur dengan kasur
yang dilapisi kain penutup yang bersih, kain tebal, dan pelapis anti bo"or! -uangan harus hangat
(tetapi jangan pamas, harus rersedia meja atau permukaan yang bersih dan mudah dijangkau
untuk meletakkan peralatan yang diperlukan!
"! Menyiapkan tempat dan lingkungan kelahiran bayi!
Memastikan bahwa rungan tersebut bersih, hangat (minimal 21
o
, pen"ahayaan "ukup dan bebasdari tiupan angin!
'! ;lat 6
Partus 4et (didalam wadah stenis yang berpenutup 6
a! 2 klem 5elly atau 2 klem ko"her
b! Dunting tali pusat
"! enang tali pusat
d! 5ateter nelaton
e! Dunting episiotomy
f! ;lat peme"ah selaput ketuban
g! 2 psang sarung tangan dtt
h! 5asa atau kain ke"il
i! Dulungan kapas basah
j! *abung suntik $ ml dengan jarum i!m sekali pakai
k! 5ateter penghisap de lee (penghisap lender
l! ' kain bersih
m! $ handuk atau kain untuk mengeringkan bayi
ahan 6
a! Partograf
b! *ermometer
! Pita pengukur
d! +eteskop > dopler
! ?am tangan detik
-
8/18/2019 Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap
14/25
f! 4tetoskop
g! *ensi meter
h! 4arung tangan bersih
1! 7bat7batan
bu6
a! 8 ;mpul 7ksitosin ml 0 = (atau ' oksitosin 2ml =>ml
b! 20 ml 3idokain C tanpa Epinefrin atau 0ml 3idokain 2C tanpa Epinefrin
"! $ botol -3
d! 2 ;mpul metal ergometrin maleat ( disimpan dalam suhu 280
ayi6
a! 4alep mata tetrasiklin
b! d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi!
2 5urang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b>d kurang mengingat informasi yang
diberikan, kesalahan interpretasi informasi!
$ -isiko tinggi terhadap infeksi maternal b>d pemeriksaan /agina berulang dan kontaminasi fekal!
' -isiko tinggi terhadap kekurangan "airan b>d masukan dan peningkatan kehilangan "airan
melalui pernafasan mulut!
1
-isiko tinggi terhadap koping indi/idu tidak efektif b>d ketidakadekuatan system pendukung!"! nter/ensi
-
8/18/2019 Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap
15/25
NODIAGNOSA
#EPERA,ATANNOC NIC
! ;nsietas b>d krisis situasi
kebutuhan tidak terpenuhi!
4etelah dilakukan asuhan
keperawatan selama
GG!!diharapkan ansietas
pasien berkurang dengan
"riteria hasil6
o **< dbn
o Pasien dapat
mengungkapkan perasaan
"emasnyao 3ingkungan sekitar pasien
tenang dan kondusif
• 7rientasikan klien pada
lingkungan, staf dan prosedur
• erikan informasi tentang
perubahan psikologis dan
fisiologis pada persalinan
• 5aji tingkat dan penyebab
ansietas
• Pantau tekanan darah dan
nadi sesuai indikasi• ;njurkan klien
mengungkapkan perasaannya
• erikan lingkungan yang
tenang dan nyaman untuk
pasien
2! 5urang pengetahuan tentang
kemajuan persalinan b>d
kurang mengingat informasi
yang diberikan, kesalahan
interpretasi informasi!
4etelah dilakukan asuhan
keperawatan
selamaG!,pengetahuan
pasien tentang persalinan
meningkat dengan "riteria
hasil6
o Pasien dapat
mendemonstrasikan teknik
pernafasan dan posisi yang
tepat untuk fase persalinan
• 5aji persiapan,tingkat
pengetahuan dan harapan
klien
• eri informasi dan kemajuan
persalinan normal
• .emonstrasikan teknik
pernapasan atau relaksasi
dengan tepat untuk setiap fase
persalinan
$! -isiko tinggi terhadap
infeksi maternal b>d pemeriksaan /agina berulang
dan kontaminasi fekal!
4etelah dilakukan asuhan
keperawatanselamaG!diharapkan
infeksi maternal dapat
terkontrol dengan "riteria
hasil6
o **< dbn
• 5aji latar belakang budaya
klien!• 5aji sekresi /agina, pantau
tandatanda /ital!
• *ekankan pentingnya
men"u"i tangan yang baik!
• Dunakan teknik asepti" saat
-
8/18/2019 Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap
16/25
o *idak terdapat tandatanda
infeksi
pemeriksaan /agina!
• 3akukan perawatan perineal
setelah eliminasi!
'! -isiko tinggi terhadap
kekurangan "airan b>d
masukan dan peningkatan
kehilangan "airan melalui
pernafasan mulut!
4etelah dilakukan asuhan
keperawatan
selamaG,diharapkan
"airan seimbang dengan
kriterian hasil6
o **< dbn
o nput dan output "airan
seimbang
o *urgor kulit baik
• Pantau masukan dan
haluaran!
• Pantau suhu setiap ' jam atau
lebih sering bila suhu tinggi,
pantau tandatanda /ital! .??
sesuai indikasi!
• 5aji produksi mu"us dan
turgor kulit!
• 5olaborasi pemberian "airan
parenteral!• Pantau kadar hematokrit!
1! -isiko tinggi terhadap
koping indi/idu tidak efektif
b>d ketidakadekuatan system
pendukung!
4etelah dilakukan asuhan
keperawatan
selamaG!!,diharapkan
koping pasien efektif
dengan "riteria hasil6
o Pasien dapat
mengungkapkan
perasaannya
• *entukan pemahaman dan
harapan terhadap proses
persalinan
• ;njurkan mengungkapkan
perasaan
• eri anjuran kuat thd
mekanisme koping positif dan
• antu relaksasi
+. #ALA I %4ase at4(
a! Pengkajian
;kti/itas istirahat
5lien tampak kelelahan!
2 ntegritas ego
5lien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang kemampuan
mengendalikan pernafasan!
$ Byeri atau ketidaknyamanan
5ontraksi sedang, terjadi 2, 11 menit dan berakhir $0'0 detik!
' 5eamanan
rama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi /erte9s!
-
8/18/2019 Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap
17/25
1 4eksualitas
.ilatasi ser/ik dan '8 "m (, 1 "m>jam pada multipara dan ,2> jam pada primipara
b! .iagnosa 5eperawatan
Byeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi!
2 Perubahan eliminasi urin b>d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung kemih!
$ -isiko tinggi terhadap koping indi/idu tidak efektif b>d krisis situasi!
' -isiko tinggi terhadap "edera maternal b>d efek obatobatan pertambahan mobilitas gastrik!
1 -isiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b>d perubahan suplay oksigen dan aliran darah
"! nter/ensi
N
O
DIAGNOSA
#EPERA,ATANNOC NIC
! Byeri akut berhubungan
dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi!
4etelah dilakukan asuhan
keperawatanselamaG!!,diharapkan nyeri
terkontrol dengan "riteria
hasil6
o **< dbn
o Pasien dapat
mendemonstrasikan kontrol
nyeri
• 5aji derajat
ketidaknyamanan se"ara/erbal dan non/erbal
• Pantau dilatasi ser/ik
• Pantau tanda /ital dan .??
• antu penggunaan teknik
pernapasan dan relaksasi
• antu tindakan
kenyamanan spt!
• Dosok punggung, kaki
• ;njurkan pasien berkemih
2 jam
• erikan informasi tentang
ketersediaan analgesi"
• .ukung keputusan klien
menggunakan obat
obatan>tidak
• erikan lingkungan yang
tenang
2! Perubahan eliminasi urin b>d
perubahan masukan dan
kompresi mekanik kandung
kemih!
4etelah dilakukan asuhan
keperawatan
selamaG!,diharapkan
eliminasi urine pasien
• Palpasi di atas simpisis
pubis
• Monitor masukan dan
haluaran
-
8/18/2019 Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap
18/25
normal dengan "riteria
hasil6
o airan seimbang
o erkemih teratur
• ;njurkan upaya berkemih
sedikitnya 2 jam
• Posisikan klien tegak dan
"u"urkan air hangat di atas
perineum
• =kur suhu dan nadi, kaji
adanya peningkatan
• 5aji kekeringan kulit dan
membrane mukosa
$! -isiko tinggi terhadap
koping indi/idu tidak efektif
b>d krisis situasi!
4etelah dilakukan asuhan
keperawatan
selamaG!,diharapkankoping pasien efektif
dengan "riteria hasil6
o Pasien dapat
mengungkapkan peraannya
• *entukan pemahaman dan
harapan terhadap proses
persalinan• ;njurkan mengungkapkan
perasaan
• eri anjuran kuat terhadap
mekanisme koping positif
dan bantu relaksasi
'! -isiko tinggi terhadap "edera
maternal b>d efek obat
obatan pertambahan
mobilitas gastrik!
4etelah dilakukan asuhan
keperawatan
selamaG!,diharapkan "idera
terkontrol dengan "riteria
hasil6
o **< dbn
o ;kti/itas uterus baik
o Posisi pasien nyaman
• Pantau akti/itas uterus
se"ara manual
• 3akukan tirah baring saat
persalinan menjadi intensif
• Hindari meninggikan klien
tanpa perhatian
• *empatkan klien pada
posisi tegak, miring ke kiri
• erikan perawatan perineal
selama ' jam
• Pantau suhu dan nadi• 5olaborasi pemberian
antibiotik (d
4etelah asuhan keperawatan
selamaG!,diharapkan janin
• 5aji adanya kondisi yang
menurunkan situasi uteri
-
8/18/2019 Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap
19/25
perubahan suplay oksigen
dan aliran darah
dalam kondisi baik dengan
"riteria hasil6
o .?? dbn
o Presentasi kepala (
o 5ontraksi uterus teratur
plasenta
• Pantau .?? dengan segera
bila pe"ah ketuban
• nstuksikan untuk tirah
baring bila presentasi tidak
masuk pel/is
• Pantau turunnya janin pada
jalan lahir
• 5aji perubahan .?? selama
kontraksi
8. #ALA II
a! Pengkajian
;kti/itas> istirahat
Melaporkan kelelahan
Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri > teknik relaksasi
3ingkaran hitam di bawah mata
2 4irkulasi
*ekanan darah meningkat 10 mmHg
$ ntegritas ego
.apat merasakan kehilangan kontrol > sebaliknya
' Eliminasi
5einginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
1 Byeri > ketidaknyamanan
.apat merintih > menangis selama kontraksi
Melaporkan rasa terbakar > meregang pada perineum
5aki dapat gemetar selama upaya mendorong
5ontraksi uterus kuat terjadi ,1 2 menit
) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
% 4eksualitas
4er/ik dilatasi penuh (0 "m
Peningkatan perdarahan per/agina
Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
-
8/18/2019 Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap
20/25
Peningkatan pengeluaran "airan amnion selama kontraksi
b! .iagnosa 5eperawatan
Byeri akut b>d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2 Perubahan "urah jantung b>d fluktasi aliran balik /ena
$ -isiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b>d pada interaksi hipertonik
"! nter/ensi
N
O
DIAGNOSA
#EPERA,ATANNOC NIC
! Byeri akut b>d tekanan
mekanis pada bagian
presentasi
4etelah dilakukan asuhan
keperawatan
selamaG!,diharapkan nyeri
terkontrol dengan "riteria
hasil6o **< dbn
o Pasien dapat
mendemostrasikan nafas
dalam dan teknik mengejan
• dentifikasi derajat
ketidaknyamanan
• erikan tanda> tindakan
kenyamanan seperti
perawatan kulit, mulut, perineal dan alatalat tahun
yang kering
• antu pasien memilih
posisi yang nyaman untuk
mengedan
• Pantau tanda /ital ibu dan
.??
• 5olaborasi pemasangan
kateter dan anastesi
2! Perubahan "urah jantung b>d
fluktasi aliran balik /ena
4etelah dilakukan asuhan
keperawatan
selamaG!!,diharapkan
kondisi "ardio/askuler
pasien membaik dengan
"riteria hasil6
o *. dan nadi dbno 4uplay 72 tersedia
• Pantau tekanan darah dan
nadi tiap 1 1 menit
• ;njurkan pasien untuk
inhalasi dan ekhalasi selama
upaya mengedan
• ;njurkan klien > pasangan
memilih posisi persalinanyang mengoptimalkan
sirkulasi
$! -isiko tinggi terhadap
kerusakan integritas kulit b>d
4etelah asuhan keperawatan
selamaG!,diharapkan
• antu klien dan pasangan
pada posisi tepat
-
8/18/2019 Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap
21/25
pada interaksi hipertonik integritas kulit terkontrol
dengan "riteria hasil6
o 3uka perineum tertutup
(epiostomi
• antu klien sesuai
kebutuhan
• 5olaborasi epiostomi garis
tengah atau medi" lateral
• 5olaborasi terhadap
pemantauan kandung kemih
dan kateterisasi
9. #ALA III
a! Pengkajian
;kti/itas > istirahat
5lien tampak senang dan keletihan
2 4irkulasi
*ekanan darah meningkat saat "urah jantung meningkat dan kembali normal dengan "epat
Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
Badi melambat
$ Makan dan "airan
5ehilangan darah normal 210 $00 ml
' Byeri > ketidaknyamanan
.apat mengeluh tremor kaki dan menggigil
1 4eksualitas
.arah berwarna hitam dari /agina terjadi saat plasenta lepas
*ali pusat memanjang pada muara /agina
b! .iagnosa 5eperawatan
-isiko tinggi terhadap kekurangan /olume "airan b>d kurang masukan oral, muntah!
2 Byeri akut b>d trauma jaringan setelah melahirkan
$ -isiko tinggi terhadap "edera maternal b>d posisi selama persalinan
"! nter/ensi
N
O
DIAGNOSA
#EPERA,ATANNOC NIC
! -isiko tinggi terhadap
kekurangan /olume "airan
b>d kurang masukan oral,
muntah!
4etelah dilakukan asuhan
keperawatan
selamaG!,diharapkan
"airan seimbang denngan
• nstruksikan klien untuk
mendorong pada kontraksi
• 5aji tanda /ital setelah
pemberian oksitosin
-
8/18/2019 Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap
22/25
"riteria hasil6
o **< dbn
o .arah yang keluar I 200
$00 ""
• Palpasi uterus
• 5aji tanda dan gejala sho"k
• Massase uterus dengan
perlahan setelah
pengeluaran plasenta
• 5olaborasi pemberian
"airan parentral
2! Byeri akut b>d trauma
jaringan setelah melahirkan
4etelah dilakukan asuhan
keperawatan
selamaG!,diharapkan nyeri
terkontrol dengan "riteria
hasil6o Pasien dapat "ontrol nyeri
• antu penggunaan teknik
pernapasan
• erikan kompres es pada
perineum setelah
melahirkan• Danti pakaian dan liner
basah
• erikan selimut penghangat
• 5olaborasi perbaikan
episiotomy
$! -isiko tinggi terhadap "edera
maternal b>d posisi selama
persalinan
4etelah dilakukan asuhan
keperawatan
selamaG!,diharapkan
"idera terkontrol dengan
"riteria hasil6
o Plasenta keluar utuh
o **< dbn
• Palpasi fundus uteri dan
massase dengan perlahan
• 5aji irama pernafasan
• ersihkan /ul/a dan
perineum dengan air dan
larutan antisepti"
• 5aji perilaku klien dan
perubahan system saraf
pusat
• .apatkan sampel darah tali
pusat, kirim ke laboratorium
untuk menentukan golongandarah bayi
• 5olaborasi pemberian
"airan parenteral
. #ALA I;
-
8/18/2019 Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap
23/25
a! Pengkajian
;kti/itas
.apat tampak berenergi atau kelelahan
2 4irkulasi
Badi biasanya lambat sampai (10%09>menit *. ber/ariasi, mungkin lebih rendah pada respon
terhadap analgesia>anastesia, atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau H55,edema,
kehilangan darah selama persalinan '00100 ml untuk kelahiran per/agina )00800 ml untuk
kelahiran saesaria
$ ntegritas Ego
5e"ewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
' Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
1
Makanan>"airanMengeluh haus, lapar atau mual
) Beurosensori
4ensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal
% Byeri>ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy, kandung
kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8 5eamanan
Peningkatan suhu tubuh
# 4eksualitas
+undus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbili"us, perineum bebas dan
kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan payudara!
b! .iagnosa 5eperawatan
Byeri akut b>d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas
2 -esiko tinggi kekurangan /olume "airan b>d kelelahan>ketegangan miometri
$ Perubahan ikatan proses keluarga b>d transisi>peningkatan anggota leluarga
"! nter/ensi
NO
DIAGNOSA#EPERA,ATAN
NOC NIC
! Byeri akut b>d efek
hormone, trauma,edema
jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
4etelah dilakukan asuhan
keperawatan
selamaG!,diharapkan nyeri
terkontrol dengan "riteria
• 5aji sifat dan derajat
ketidaknyamanan
• eri informasi yang tepat
tentang perawatan selama
-
8/18/2019 Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap
24/25
hasil6
o Pasien dapat "ontrol nyeri
periode pas"apartum
• 3akukan tindakan
kenyamanan
• ;njurkan penggunaan
teknik relaksasi
• eri analgesi" sesuai
kemampuan
2! -esiko tinggi kekurangan
/olume "airan b>d
kelelahan>ketegangan
miometri
4etelah dilakukan asuhan
keperawatan
selamaG!,diharapkan "airan
simbang dengan "riteria
hasil6o *. dbn
o ?umlah dan warna lokhea
dbn
• *empatkan klien pada
posisi rekumben
• 5aji hal yang memperberat
kejadian intrapartal
• 5aji masukan dan haluaran• Perhatikan jenis persalinan
dan anastesi, kehilangan
daripada persalinan
• 5aji tekanan darah dan nadi
setiap 1 menit
• .engan perlahan massase
fundus bila lunak
• 5aji jumlah, warna dan
sifat aliran lokhea
• 5olaborasi pemberian
"airan parentral
$! Perubahan ikatan proses
keluarga b>d
transisi>peningkatan anggota
keluarga
4etelah dilakukan asuhan
keperawatan
selamaG!!,diharapkan
proses keluarga baik dengan
"riteria hasil6o ;da kedekatan ibu dengan
bayi
• ;njurkan klien untuk
menggendong, menyentuh
bayi
• 7bser/asi dan "atat
interaksi bayi• ;njurkan dan bantu
pemberian ;4, tergantung
pada pilihan klien
DAFTAR PUSTA#A
-
8/18/2019 Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap
25/25
.epkes!(2008! Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal ! ?akarta6 =4;.
+5=! (2000! Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. ?akarta6 Media ;es"ulapius!
Dary dkk! (200)! Obstetri Williams, Edisi 21! ?akarta, ED!
Hafifah! (20! aporan Pendahuluan pada Pasien den!an Persalinan Normal. .imuatdalam http6>>>.6>M;*E-B*JC20B=-4BD>3PC20PE-4;3B;B>laporanpendahuluan
padapasiendengan!html (.iakses tanggal 8 Maret 202
M" losky & ule"hek! (2000! Nursin! "nter#ention $lassi%ication &N"$'. =nited 4tates of ;meri"a6
Mosby!
Meidian, ?M! (2000! Nursin! Outcomes $lassi%ication &NO$'! =nited 4tates of ;meri"a6 Mosby!
Mitayani! (200#! Asuhan Kepera(atan )aternitas! ?akarta6 ED
Fiknjosostro! (2002! "lmu Kebidanan Edisi """. ?akarta6 Jayasan ima pustaka 4arwana Prawirohardjo!
http://d/MATERNITY%20NURSING/LP%20PERSALINAN/laporan-pendahuluan-pada-pasien-dengan.htmlhttp://d/MATERNITY%20NURSING/LP%20PERSALINAN/laporan-pendahuluan-pada-pasien-dengan.htmlhttp://d/MATERNITY%20NURSING/LP%20PERSALINAN/laporan-pendahuluan-pada-pasien-dengan.htmlhttp://d/MATERNITY%20NURSING/LP%20PERSALINAN/laporan-pendahuluan-pada-pasien-dengan.html