LAPORAN

KUNJUNGAN KE PUSKESMAS LUBUK BUAYA

Oleh:

Roza Septiana Putri (06120167)

Rezia Octarina (06120179)

Universitas Andalas Fakultas Kedokteran

2009

Kasus yang ditemukan

Nama Pasien : Susi (18 Tahun)Keluhan : Gatal-gatal pada bagian pantat sejak dua hari yang lalu, pada malam

hari gatal-gatal makin terasa hebat.Pemeriksaan Fisik : Terlihat lesi berupa pustul di pantat dan buku2 jari tangan, simetris,

bentuk bulat, batas tegas, ukuran lentikular.Diagnosa : Scabies dengan infeksiPenatalaksanaan : CTM, Amoxcilin, Prednison, Scabisit, Larutan PK

Susi sudah dua hari ini tinggal di Padang bersama tantenya. Sebelumnya Susi tinggal di Bungus bersama keluarganya.

Keluarga Susi di Bungus: Susunan Keluarga

No. Nama. Hubungan Kelamin Pekerjaan1. Ka’Cik (44 tahun) Ayah tiri (KK) Laki-laki Petani2. Imur (38 tahun) Ibu Perempuan Petani3. Susi (18 tahun) Anak Perempuan -4. Si Al (14 tahun) Anak Laki-laki Pelajar (SD)

Tempat Tinggal : Rumah Kayu Pembuangan sampah : Dibuang di sembarang tempat, kadang dibakar juga Sumber air → Sungai Lor (±15 m dari rumahnya) → MCK Pekerjaan tambahan orang tua Susi: mengambil kayu di hutan dan menanam kacang-

kacangan di pekarangan rumah untuk dikonsumsi sendiri. Penghasilan keluarga : ± Rp 400.000/bulan Kalau ada keluarga yang sakit dibawa ke dukun, kadang ke puskesmas juga. Riwayat penyakit : Sebelumnya Susi pernah mengalami gejala yang sama, dua sampai

tiga kali hilang timbul. Selama di Bungus Susi mengobati sendiri penyakitnya dengan menggunakan daun-daunan. Keluarga Susi lainnya tidak ada yang menderita keluhan ini, tetapi tetangga di sekitar rumahnya banyak yang menderita penyakit yang sama dengan Susi.

Keluarga Susi di Padang: Susunan Keluarga

No. Nama. Hubungan Kelamin Pekerjaan1. Anto (40 tahun) Ayah (KK) Laki-laki Tukang Sate2. Yeni (35 tahun) Ibu Perempuan IRT3. Adit (11 tahun) Anak Laki-laki Pelajar (SD)4. Bayu (4 tahun) Anak Laki-laki Pelajar (TK)5. Susi (18 tahun) Keponakan Perempuan -6. Ali (16 tahun) Menumpang Laki-laki Pelajar7. Dede (16 tahun) Menumpang Laki-laki Pelajar

Tempat Tinggal : Rumah Permanen Pembuangan sampah : Ditumpuk di belakang rumah Sumber air → Air sumur Empang/Kolam → tempat buang air Penghasilan keluarga : ± Rp 2.500.000/bulan, tidak ada pekerjaan tambahan →

mencukupi kebutuhan

Kalau ada keluarga yang sakit dibawa ke puskesmas Anak-anak Pak Anto sudah diimunisasi : BCG, DPT, Campak Saat hamil periksa ke bidan Saat ini ibu Yeni memakai pil KB (sudah 5 tahun). Riwayat penyakit : di Keluarga Pak Anto tidak ada yang menderita gejala yang sama

dengan Susi. Tapi sejak sebulan yang lalu Pak Anto mengeluhkan gatal-gatal di daerah lipat kaki (poplitea) sebelah kanan, hilang timbul dan belum mendapatkan pengobatan.

Berikut desain rumah keluarga Pak Anto:

Empang/kolamSumur

Sampah yang ditumpuk

Kamar tidur Susi

Kamar tidur utama:Pak Anto, istri dan anak2

Dapur

Ruang Tamu

Kamar anak2 pesantren

Rumah TetanggaTempatJemuran

Saat anamnesa ditemukan

1. Keluhan utama : Gatal-gatal pada bagian pantat sejak dua hari yang lalu, pada malam hari gatal-gatal makin terasa hebat.

2. Perjalanan penyakit : Keluhan diatas sudah dirasakan selama dua hari dan hilang timbul. Keluhan tersebut tidak dipengaruhi oleh faktor makanan, cuaca ataupun lingkungan lainnya. Selain pada malam hari gatal terasa makin hebat.

3. Riwayat penyakit dahulu : Sebelumnya pasien pernah mengeluhkan adanya gejala yang sama 2-3 kali ketika berada di Bungus.

4. Riwayat pengobatan : Pasien sering mengobati sendiri penyakitnya dengan menggunakan daun-daunan. Dan kadang berobat ke puskesmas setempat dan diberi salep.

Manifesasi Skabies

1. Pruritus nokturna : gatal pada malam hari akibat aktivitas tungau yang meningkat pada suhu yang lebih lembab.

2. Menyerang secara berkelompok : biasanya seluruh anggota keluarga terkena.

3. Ditemukan terowongan pada tempat-tempat predileksi yang berwarna putih keabu-abuan, berbentuk garis lurus atau berkelok, panjang sekitar 1 cm dan pada ujung terowongan ditemukan papul atau vesikel. Jika ada infeksi, ruam kulit menjadi polimorf. Predileksinya adalah pada orang dewasa lesi terletak di daerah fleksi lengan, sela-sela jari tangan, kaki bagian dorsal, aksila, siku, pergelangan tangan, pantat dan daerah genitalia. Pada kasus-kasus tertentu ditemukan vesikel dan papul yang sangat pruritik di skrotum dan penis pada pria dan di aerola pada wanita. Pada bayi dan anak-anak, lesi dominan berada di wajah, kulit kepala, leher, telapak tangan dan kaki.

4. Menemukan tungau

(jika ditemukan 2 dari 4 gejala, dapat ditegakkan diagnosis)

Pemeriksaan Fisik :

Melihat bentuk lesi

Lesi primer : adanya terowongan di intraepidermal merupakan tanda spesifik. Adanya titik hitam di ujung terowongan menandakan adanya tungau. Ukuran tungau hanya bisa dilihat secara makroskopis

Tampak papul dan vesikel kemerahan pada orang dewasa. Vesikel berisi cairan bening. Papul jarang berisi tungau di dalamnya dan papul sering berada di penis atau aerola.

Skabies yang berkrusta (norwegia skabies) ditandai dengan batas yang tegas dan adanya krusta di kulit. Lesi hiperkeratotik dan gatal-gatal sedikit atau tidak ada. Adanya kelainan di kuku dan kulit kepala. Lesi biasanya terletak di

tangan dan lengan. Sering mengenai individu yang daya tahan tubuhnya rendah, mempunyai kelainan neurologis dan usia lanjut.

Lesi sekunder

Terjadi akibat dari garukan secara terus menerus oleh pasien atau adanya infeksi sekunder. Bentuk-bentuk yang sering ditemukan adalah : ekskoriasi, eksema, krusta berwarna kuning madu, hiperpigmentasi, pioderma, dll.

Pemeriksaan Penunjang

1. Menemukan tungau

Cari terowongan : pada ujung yang terlihat papul atau vesikel di congkel dengan jarum dan diletakkan diatas kaca objek, lalu ditutup dengan kaca penutup dan dilihat dengan mikroskop cahaya.

Dengan cara menyikat dengan sikat dan ditampung di atas kertas putih dan dilihat dengan kaca pembesar.

Dengan membuat biopsi irisan. Caranya: lesi dijepit dengan dua jari kemudian dibuat irisan tipis denga pisau dan diperiksa dengan mikroskop cahaya.

Dengan biopsi eksisional dan diperiksa dengan pewarnaan H.E.

2. Adanya peningkatan kadar Ig E dan eosinofilia pada beberapa pasien skabies.

3. Infeksi yang secara klinik tidak tampak (hiposensitisasi) dapat diketahui dengan menggunakan PCR (polymerase chain reaction) pada DNA tungaunya.

Faktor genetik dalam keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ditemukan adanya penyakit keturunan maupun yang sifatnya sistemik seperti DM, kanker ataupun hipertensi. Selain itu penyakit skabies ini bukan merupakan penyakit keturunan tapi penyakit infeksi yang disebabkan Sarcoptes Scabiei var. Hominis.

Faktor kontak langsung

Skabies merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh Sarcoptes Scabiei var. Hominis. Cara penularan yang efektif adalah kontak langsung dan lama dengan individu yang terinfeksi. Parasit ini ini dapat survive sampai 3 hari di luar kulit jadi penularan tidak langsung dapat melalui tempat tidur, seprai, handuk dan pakaian.

Individu yang terinfeksi memiliki skabies yang hidup dalam kulitnya kurang dari 100 buah tapi biasanya tidak lebih dari 10-15 buah. Pada pasien yang imunokompromais, respon imun yang lemah untuk mengontrol penyakit menghasilkan fulminant hiperinfestasion atau skabies krusta. Jumlah skabies yang ada bisa melebihi 1 juta. Pada kasus ini, skabies dapat hidup sampai 7 hari di luar host. Bila gagal mengontrol lingkungan dapat menyebabkan penyakit ini relaps dan reinfestasi setelah pengobatannya berhasil.

Faktor resiko di lingkungan sekitar

Pasien (Susi 18 th) menetap di Bungus dan baru dua hari tinggal di Padang langsung mengalami keluhan di atas. Keluarganya yang di Bungus tidak ada yang menderita gejala seperti yang dialami Susi tapi sebagian besar tetangganya mengalami gejala yang sama dengan Susi. Sedangkan keluarganya yang di Padang tidak mengalami keluhan yang sama.

Penyakit skabies merupakan penyakit yang sangat menular dan yang khas penyakit ini sering mengenai sekelompok orang, misal dalam satu keluarga atau tetangganya banyak yang mengeluhkan gejala yang sama.

Jalur Penyakit

Peranan Faktor Lingkungan

Fisik

Kimia

Biologis

Sosial

Upaya Promotif

Upaya Preventif

Individu dengan skabies harus menghindari kontak langsung dengan orang lain. Dekontaminasi pakaian, seprai, dan alat-alat lainnya bersamaan dengan pengobatan. Pasien dapat bekerja atausekolah lagi setelah 24 jam pengobatan pertama.

Upaya Kuratif

Pengobatannya terdiri atas skabisit, antipruritik (antihistamin) dan antibiotik bila ada infeksi sekunder.

Semua anggota keluarga yang kontak langsung (± selama 2 bulan) terhadap pasien dan dalam keadaan tidak hamil harus diobati, meskipun tidak ada gejala klinis. Hewan peliharaan tidak perlu diobati.

Karpet, tempat tidur, seprai, handuk harus di cuci bersih. Bila perlu rendam dalam air hangat selam seminggu penuh.

Pasien dengan skabies krusta, krustanya harus dibersihkan dulu dengan menggunakan air hanagt lalu oleskan keratolitik agent (Asam salisilat 5 %) untuk memudahkan masuknya obat-obat skabisit.

Pasien dievaluasi selama 2-4 minggu untuk melihat adanya komplikasi dan respon terhadap terapi. Gatal-gatal mungkin masih ada selama 2 minggu setelah pengobatan berhasil.

Kalau gatal-gatalnya tetap persisten, pasien harus dievaluasi lagi untuk melihat diagnosis, pengobatan yang adekuat atau ada pengaruh dari lingkungan.

Pengobatannya:

1. Belerang endap (sulfur presipitatum) 4-20%, salap atau krim, preparat ini tidak efektif pada stadium telur jadi penggunaanya tidak boleh kurang dari 3 hari. Kekurangannya

bau, mengotori pakaian dan menimbulkan iritasi. Dapat dipakai pada bayi berumur kurang dari 2 tahun.

2. Emulsi Benzil Benzoas, 20-25%, efektif terhadap semua stadium, diberikan setiap malam selam 3 hari. Kekurangannya sulit diperoleh, sering iritasi dan makin gatal setelah dipakai.

3. Gama Benzena Heksa Klorida (Gameksan) 1%, krim atau solusio. Keuntungan efektif terhadap semua stadium, mudah digunakan dan jarang memberi iritasi. Obat ini tidak dianjurkan pada anak dibawah 6 tahun dan wanita hamil karena toksis terhadap SSP. Pemberiannya cukup sekali, kecuali masih ada gejala diulangi seminggu kemudian.

4. Krotamiton, 10%, krim atau losio. Harus dijauhkan dari mata, mulut dan uretra

5. Permetrin, 5%, krim, kurang toksik dibanding gameksan, efektivitasnya sama, diberikan sekali dan dihapus setelah 10 jam. Bila belum sembuh diulangi setelah seminggu. Tidak dianjurkan pada bayi dibawah umur 2 bulan.

Pengobatan utama adalah dengan pemberian agent antiskabetik dan juga oral agent, ivermectin. Ivermectin bukan Ab tapi efektif melawan endoparasit dan ektoparasit. Dosis yang dianjurkan 200-250 mcg/kg dan diulang 7-14 hari. Skabies krusta membutuhkan dosis 3 kali lebih banyak. Ivermectin cocok diberikan pada kasus-kasus dimana pengibatan topikal sulit diberikan atau lesi sangat luas.

Kontraindikasi ivermectin: alergi, gangguan saraf, wanita hamil dan menyususi. Anak-anak kurang dari 5 tahun atau BB kurang dari 15kg juga merupakan kontraindikasi.

Pengobatan simptomatik : Antihistamin oral, topikal antipruritik (menthol, pramoxine), steroid, Ab.

Skabisit/antiparasitik

Permethrin (Lyclear, Elimite)

Permetrin 5% krim, khusus untuk bayi lebih dari 2 bulan. Mengurangi timbulnya infeksi sekunder. Meski pengobatan berhasil, nodul dan pruritus masih tetap ada sampai berbulan-bulan.

Dewasa : oleskan dari dagu hingga ujung jari kaki. Kemudian cuci bersih dengan air setelah 12 jam. Kalau masih ada gejala ulangi seminggu kemudian.

Bayi>2 bulan : sama dengan dewasa tapi meliputi kepala dan leher pada anak-anak,5 tahun.

Efek samping : iritasi atau rasa tersengat sedikt, kemerahan, pembengkakan dan gatal.

Lindane (Kwell)

Sediaan : 1% losion atau krim Pengobatan lini kedua, tidak aman digunakan untuk bayi dan anak-anak karena

dapat menyebabkan neurotoksisisiti.

Dosis dewasa: oleskan diseluruh tubuh dan cuci bersih setelah 10 jam, ulangi seminggu kemudian.

Dosis anak-anak: oleskan di seluruh tubuh meliputi leher, kulit kepala dan dahi, bilas setelah 6-8 jam, kemudian ulangi satu minggu kemudian. Setiap pemakaian tidak boleh melewati 30 gr.

Efek samping: gangguan SSP, rx. Hipersensitivitas (bayi prematur, kejang, skabies krusta dan ganggguan kulit lain)

Jangan gunakan di mata, wajah atau membran mukosa.

Precipitated sulfur in petrolatum

Sediaan : 6% Dosis dewasa : oleskan di seluruh tubuh kecuali kepala selama 3 malam berturut-

turut, bilas setelah 24 jam setelah masing-masing penggunaan

Dosis anak-anak : sama dengan dewasa tapi meliputi kepala dan leher.

Crotamiton (Eurax)

Sediaan : 10 % losion atau krim Dosis dewasa : gunakan di seluruh tubuh, bilas setelah 48 jam dan ulangi 24 jam

kemudian.

Dosis anak-anak : tidak ada

Jangan gunakan pada membran mukosa, wajah dan pada kulit yang ben.gkak

Hentikan bila iritasi hebat

Ivermectin (Stromectol)

Sediaan : tablet 3mg, 6mg Waktu paruh 16 jam, di metabolisme di hati

Dosis dewasa : 200-250 mcg/kg PO ulangi 7-14 hari<120 lb: 12 mg120-200 lb: 18 mg>200 lb: 24 mg1 lb=0,45 kg

Dosis anak-anak : < 5 tahun atau <15 kg tidak dianjurkan. >5 tahun sama dengan dewasa.

Upaya Rehabilitatif

Upaya rehabilitatif ini dilakukan untuk memperbaiki fungsi dari organ yang terkena atau menghilangkan gejala sisa setelah pengobatannya selesai.

Pengobatan pada skabies umumnya berhasil bila mengikuti protap yang ditentukan.

Pruritus yang masih ada dapat diberikan antihistamin atau kortikosteroid jangka pendek secara oral atau topikal.

Nodul-nodul yang persisten bisa diobati dengan dengan injeksi kortikosteroid intranodular.