4ffi\r7

PELAPORAN DAN PENYELIDI,KANKECELAKAAN KERJA Tglterbit :

01 Juni 2011

FORM LAPORAN AWAL KEJADIAN KECELAKAAN KERJA/INSIDEN

O1/HSE PMU/IIU2O13

: Senin, 18 Maret 20'13: Bajubang , 19 Oktober 1982

1 1 ..1 5 Waktu lndonesia Tengah

Tempino Uestong H.Auaro LamOr prop,nsr *frU

GAMBAR / SKETSA

Pada saat akan membuka sambungan pipa borkorban sedang memegang kunci manual rotari tongkemudian rotary table di putar , dan pada saat itulah

korban jatuh.

,S4rqrytfe

Saksi&( ADI<utrrndnhe

Segera membawa korban ke puskesmas Terdekat

Punggung bagian bawah si korban sakit

Di lakukan rontgen untuk memeriksa korban selanjutnya

Korban jatuh pada saat memegang manual rotary tong

Laporan Awal ini diserahkan ke HSE coordinator. Batas waktu penyerahan laporan ini t x24 Jamsetelah kejadian kecelakaan.

Hal 1 dari 1