Laporan Kasus

Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh:

Ayu Waica Pratiwi

102011101018

Dosen Pembimbing:

dr. H. Ahmad Nuri, Sp. Adr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A

dr. Ramzy Syamlan, Sp.Adr. Saraswati Dewi, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSD dr. SOEBANDI JEMBER

2015

A. Identitas Pasien

Nama : An. A

Umur : 1 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Nusa Indah V B/6

Suku : Jawa

Agama : Islam

Tanggal MRS : 18 Februari 2015

Tanggal Pemeriksaan : 20 Februari 2015

No RM : 05.81.91

B. Identitas Orangtua

Nama Ayah : Tn. AC

Umur : 30 tahun

Alamat : Jl. Nusa Indah V B/6

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pend. terakhir : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Nama Ibu : Ny. M

Umur : 23 tahun

Alamat : Jl. Nusa Indah V B/6

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pend. terakhir : SMA

Pekerjaan : Guru Paud

C. Anamnesis

Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien tanggal 20 Februari 2015 di

ruang kanak-kanak ASTER RSS

1. Riwayat Penyakit

Keluhan Utama : Diare

Riwayat Penyakit Sekarang :

H1SMRS : Menurut orang tua, pasien mengalami diare hingga 4x.

Konsistensi dari feses cair dengan disertai lendir dan ampas, feses tidak

berbau dan tidak ditemukan adanya darah. Pasien masih bisa menyusu dan

mengalami muntah. Pasien minum ASI dicampur susu formula. Kondisi

pasien saat itu rewel, menangis, dan kehausan. Selain itu ibu pasien

mengatakan bahwa mata pasien cowong, pasien seperti ingin minum terus.

Sebelum pasien mengalami diare, ibu pasien mengganti susu formula yang

diminumnya. Lalu keesokan harinya pasien langsung BAB cair sebanyak 4x

dan berlenedir. Selain itu pasien juga mengalami muntah, muntah pasien

adalah cairan susu, tidak ada darah dan juga lendir di dalam muntah tersebut.

HMRS :

Pada hari rabu pukul 09.05 pasien segera dilarikan oleh orangtuanya

menuju puskesmas terdekat dan mendapatkan terapi berupa oralit yang hanya

sempat diberikan sebanyak 1x setelah BAB, karena pukul 11.00 orangtua

pasien segera melarikan pasien ke RSUD Soebandi Jember. Pada saat MRS

pasien rewel, mata cowong, ubun-ubun normal, mulut kering, dan sudah BAB

7x dengan konsistensi tinja cair, berwarna kuning dengan lendir dan ampas

serta tanpa darah, setiap kali diare ¼ gelas air mineral 240ml, pasien terus

menerus menangis saat tidak diberi minum. Pada hari tersebut pasien muntah

susu dan batuk tanpa pilek.

2. Riwayat Pengobatan

Oralit 1x

3. Riwayat penyakit dahulu

Disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Disangkal

5. Riwayat Keluarga/ Silsilah Keluarga

6. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Riwayat Kehamilan

Pasien adalah anak pertama yang lahir dari ibu berusia 23 tahun G1P0A0.

Selama kehamilan ibu rutin memeriksakan kehamilannya di bidan. Ibu

memeriksakan diri ke bidan setiap bulan sejak kehamilan minggu ke 7-8,

dan pada bulan ke-8 ibu rajin memeriksakan kandungannya setiap minggu

ke bidan yang sama. Makanan yang dikonsumsi ibu ketika hamil meliputi

nasi, sayur, dan lauk pauk, frekuensi makan 3-4 x/hari (nafsu makan

cukup baik). Selama kehamilan berat badan ibu meningkat sekitar 13 kg

dari sebelumnya. Ibu tidak mengkonsumsi jamu selama masa

kehamilannya. Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami demam,

muntah berlebih, pingsan maupun batuk yang menganggu. Ibu juga tidak

merokok dan minum alkohol.

b. Riwayat Persalinan

Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara normal di rumah sakit dan ditolong oleh

ahli kandungan usia kandungan ibu saat itu 36 minggu dimana air

ketubannya jernih dan bayi langsung menangis, warna kulit bayi tidak

kuning, berat badan lahir 2800gram dan panjang badan lahir 49cm.

c. Riwayat Pasca Persalinan

Bayi lahir langsung menangis. Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan.

ASI ibu lancar dan bayi diberikan asupan ASI setelah dilahirkan, tidak

terjadi pendarahan pada tali pusat, dan bayi tidak kuning, tidak demam,

tidak kejang. Ibu rutin membawa pasien ke posyandu.

Kesan : riwayat kehamilan baik, riwayat persalinan baik , riwayat

pasca kelahiran baik karena bayi lahir langsung menangis.

7. Riwayat Makan Minum

Umur 0 – sekarang : ASI + susu formula dengan frekuensi 6-7 kali sehari.

Kesan: Kualitas dan kuantitas minum baik.

8. Riwayat Tumbuh

BB lahir : 2,8 kg

BB sekarang : 4 kg

PB lahir : 49 cm

TB sekarang : 51 cm

Kesan: Pertumbuhan kurang baik karena berat badan terus turun.

9. Riwayat Imunisasi

Hepatitis B : +

BCG : -

DPT : -

Polio : +

Campak : -

Kesan: Riwayat imunisasi sesuai usianya

10. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

a. Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta. Penghasilan perbulan tidak menetap, Rp

1.500.000,- dan ibu pasien bekerja sebagai guru paud dengan penghasilan Rp

500.000,-

b. Lingkungan

Pasien tinggal bersama keluarga ibu, dimana pada rumah tersebut tinggal

bersama kakek, nenek dan paman dari pihak ibu. Pasien tinggal pada rumah

dengan 4 kamar dan 2 kamar mandi dengan kloset jongkok, kamar yang

ditinggali berukuran 4x6m. Rumah menggunakan air sumur dan kompor gas.

Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan baik.

11. Anamnesis Sistem

1. Sistem serebrospinal : demam (-) kejang (-)

2. Sistem kardiovaskular : jantung tidak berdebar

3. Sistem pernapasan : nafas tidak terasa cepat

4. Sistem gastrointestinal : nyeri perut (+), mual (+) muntah (+), nafsu makan

normal, diare (+)

5. Sistem urogenital : BAK normal

6. Sistem muskuloskeletal : tidak ada wujud kelainan kulit.

7. Sistem Integumentum : ptekie (-) purpura (-)

Kesan : didapatkan diare dan mual muntah.

Pemeriksaan Fisik

Tempat dan Waktu Pemeriksaan : Ruang Aster, 20 Februari 2015

Keadaan umum : cukup

Kesadaran : kompos mentis

Tanda-tanda vital

Frekuensi jantung : 140 x/menit, reguler, kuat angkat (+)

Frekuensi nafas : 60 x/menit reguler

Suhu aksila : 37,3 ◦C

Waktu pengisian kapiler: ≤ 2 detikk

Kesimpulan : pasien terlihat baik.

1. Kulit:

Warna : kuning kecoklatan

Sianosis : tidak ada

petekiae : tidak ada

Purpura : tidak ada

Ekimosis : tidak ada

2. Kelenjar limfe: pembesaran (-)

Otot : tanda peradangan (-), nyeri tekan (-), atrofi (-)

Tulang : deformitas (-), tanda radang (-)

Sendi : deformitas (-), tanda radang (-)

Kesimpulan : integumen dalam batas normal

Pemeriksaan Khusus

a. Kepala

Bentuk : bulat dan simetris

Ukuran : normocephal

Rambut : hitam, lurus, tipis, tidak mudah dicabut

Mata :konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebra tidak edema,

mata cowong, reflek cahaya ada, perdarahan subkonjungtiva tidak ada

Hidung :tidak ada epistaksis , tidak ada hiperemis mukosa, tidak ada

pernafasan cuping hidung.

Telinga : tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak ada bau, fungsi pendengaran

normal.

Mulut : tidak ada sianosis, tidak ada perdarahan gusi, tidak bau, mukosa tidak

edema.

Lidah : tidak kotor, tidak hiperemi

Faring : tidak hiperemi, tidak oedem, tidak ada bercak keputihan

Tonsil : tidak hiperemi, tidak ada pembesaran, tidak ada pseudomembran.

Kesan : hasil pemeriksaan kepala dalam batas normal

b. Leher

Bentuk : simetris

Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran

Tiroid : tidak ada pembesaran

Kaku kuduk : tidak ada

JVP : tidak meningkat

Deviasi trakea : tidak ada

Kulit leher : tidak ada tanda perdarahan spontan

Kesan : hasil pemeriksaan leher dalam batas normal

c. Dada

Inspeksi : bentuk normal, simetris, retraksi (-), kulit petekiae (-), purpura (-),

ekimosis (-)

Palpasi : ketertinggalan gerak (-), krepitasi(-)

- Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis tidak teraba

Perkusi : redup

Batas kanan atas : ICS II PSLD

Batas kanan bawah : ICS IV PSLD

Batas kiri atas : ICS II PSLS

Batas kiri bawah : ICS V AALS

Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)

Kesan : Hasil pemeriksaan jantung dalam batas normal

Paru-paru

Kanan Kiri

Depan I: simetris, retraksi (-) I: simetris, retraksi (-)

P: Freamitus raba (+), dBN P: Freamitus raba (+), dBN

P: Sonor P: Sonor

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-) A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Belakang I: Simetris, retraksi (-) I: Simetris, retraksi (-)

P: Freamitus raba (+), dBN P: Freamitus raba (+), dBN

P: Sonor P: Sonor

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-) A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

d. Perut

Inspeksi : permukaan datar, simetris, kulit petekiae, purpura, ekimosis (-)

Auskultasi : bising usus meningkat

Perkusi : tymphani

Palpasi : soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, nyeri tekan (-),

hepatomegali (-), splenomegali (-)

e.   Anus dan genital

Genital : (+) perempuan, tidak ada tanda oedem, tidak ada sekret,

Anus : (+) tidak ada fistula, tidak ada oedem

Kesan : hasil pemeriksaan perut, anus, dan genital dalam batas normal

 

f. Anggota gerak

a. Anggota gerak atas:

Akral hangat : +/+

Oedem : -/-

Sianosis : -/-

Petekiae : -/-

Purpura : -/-

ekimosis : -/-

b. Anggota gerak bawah:

Akral hangat : +/+

Oedem : -/-

Sianosis : -/-

Petekiae : -/-

Purpura : -/-

ekimosis : -/-

Kesan : ektremitas dalam batas normal dan tidak ditemukan wujud kelainan

kulit

g. Status neurologis

PCS : 4-5-6

Meningeal sign : kaku kuduk (-), kernig (-), lasegue (-), brudzinki 1 (-),

brudzinki 2 (-)

Nervus cranialis : pupil isokor, RC +/+, diameter 3mm/3mm

Motorik : tonus otot (+N) dikeempat ekstremitas

reflek fisiologis (+)

reflek patologis (-)

Sensorik : dalam batas normal

Otonom : BAB (+) BAK (+)

Columna vertebrae : dalam batas normal

Kesan: status neurologis dalam batas normal

D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium per 18 Februari 2015.

1. Darah

Jenis

Pemeriksaan

Hasil

Pemeriksaan

Nilai Normal

Hemoglobin 9,3 gr/dl 9,0-14,0 gr/dl

Leukosit 13,8 109/L 6,0-17,5 109/L

Hematokrit 28,5 % 28-42 %

Trombosit 485 109/L 150-450 109/L

Interpretasi : Tidak ditemukan adanya kelaian pada pemeriksaan darah, semua

hasil berada pada rentang nilai normal.

2. Pemeriksaan Feses

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

Makros

Warna Feses Kuning Kuning Kecoklatan

Konsistensi Lembek Lembek

Darah Negatip Negatip

Lendir Positip Negatip

Mikros

Eritrosist Feses 0-2 0-2

Leukosist Feses 0-2 0-2

Amoeba Negatip Negatip

Telur Cacing Negatip Negatip

Sisa Makanan Positip Positip

Bakteri Positip Positip

Interpretasi : Hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa feses berwarna kuning dan

berlendir. Hasil pemeriksaan mikroskopis berada dalam rentang nilai normal.

Status Gizi

BB sekarang : 4 kg

Panjang badan : 51 cm

BB ideal : 5 kg

Status Gizi : baik

Kesimpulan : status gizi baik

Resume

1. Pasien Laki-laki

2. H1SMRS :

BAB 4kali sehari encer, kuning, (-) darah, (-) lendir, (+) ampas. Mual dan

muntah, muntah yang dikeluarkan cairan susu dan lendir.

3. MRS :

BAB 7 kali sehari encer, kuning, (+) darah, (-) lendir, (+) ampas. minum ASI

seperti biasa.

Kebutuhan

Cairan= 460cc/hari

Kalori= 432 kkal/hari

Protein=8,8gr/hari

Penatalaksanaan

Planning diagnostic: DL, biakan feses, serum elektrolit

Planning monitoring:

- keadaan umum

- tanda-tanda vital, dan tanda-tanda dehidrasi

- asupan makanan dan minuman yang masuk

- produksi urin

Planning terapi: rencana terapi B

- Pada 3 jam pertama:

75 ml x BB = 75 ml oralit x 4 kg

= 300 ml/ 3 jam

Cara pembuatan: 1 bungkus oralit dicampurkan dalam 1 gelas belimbing air

matang (200ml)

- Mengganti kehilangan cairan yang telah terjadi dengan 5-10

ml/kgBB larutan oralit setiap kali diare cair

- Evaluasi setelah 3 jam rehidrasià Nilai derajat dehidrasi ulang

- Jika tidak dehidrasi (anak biasanya kencing, mengantuk, tidur) à

Ganti terapi A

- Bila masih tetap dehidrasi ringan dan sedang à ulangi terapi B

- Bila menunjukkan dehidrasi berat à ganti terapi C

Medikamentosa

- Peroral Zinc 1 x 1 tab (20mg) per hari

Dilarutkan dalam 1 sendok air matang atau ASI

Diberikan selama 10-14 hari meskipun anak sudah tidak mengalami

diare

Edukasi :

- Menjelaskan pada keluarga pasien tentang kondisi dan penyakit pasien

(komplikasi penyakit, prognosis penyakit, terapi yang sudah dilakukan

maupun yang akan dilakukan).

- Menjelaskan kepada orangtua bahwa penyakit diare cair akut dapat

menular melalui higine yang buruk dan karena penggantian susu yang

secara mendadak.

- Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk membawa kembali

anaknya ke RS bila ditemukan hal sebagai berikut: demam, tinja

berdarah, makan atau minum sedikit, sangat haus, diare semakin

sering, atau belum membaik dalam 3 hari.

Prognosis :

Quo ad vitam : Dubia at bonam

Quo ad functionam : Dubia at bonam

Quo ad sanationam : Dubia at bonam