ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN T. DENGAN GANGGUANSISTEM INTEGUMEN SELULITIS DI RUANG BEDAH WIJAYA KUSUMARSU Dr.R.SOETIJONO BLORA

PENGKAJIANTanggal masuk : 31 Agustus 2013 Jam : 23.00 WIB Tanggal dikaji :2 september 2013Jam dikaji: 10.00 WIB Ruang : Wijaya Kusuma No.Register : 278559Praktikan : Dewi Mutiara Indah NIM : P17420613008

A. Identitas klienNama : Tn. TUmur : 63 ThPendidikan : -Pekerjaan : TaniSuku/Bangsa : Jawa/IndonesiaAgama : IslamStatus Pernikahan : KawinAlamat : Kemiri Rt 5 Rw 4 KunduranTgl MRS : 31 Agustus 2013 Jam: 23:00Tgl pengkajian : 2 September 2013 Jam: 10:00No. RM : 278559

Penanggung jawabNama : Ny. SUmur : 53 TahunPendidikan : -Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaAgama : IslamAlamat :Kemiri Rt 5 Rw 4 KunduranHub. Dgn Klien : Istri

B.Riwayat Kesehatan1.Keluhan UtamaNyeri pada punggung kaki kanan,nyeri cekot-cekot, meningkat bila kaki lebih rendah dari jantung.

2.Riwayat penyakit sekarangSaat di kaji klien mengatakan ada luka pada punggung kaki kanan, bengkak,anemis, 1 bulan yang lalu kaki kanan tiba-tiba bengkak dan muncul luka bernanah kemudian dipijatkan, pasien masih bisa berjalan, 3 hari yang lalu luka pecah dan berdarah. skala nyeri 43.Riwayat Kesehatan LuluKlien mengatakan tidak pernah sakit sampai di rawat di RS.4.Riwayat Kesehatan KeluargaKlien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan, baik itu hipertensi, DM, dan penyakit kronis lainnya maupun penyakit menular

GENOGRAM

Keterangan :

:Laki-laki

:Perempuan

:Pasien

:tinggal serumah

:Meninggal5.Riwayat SpiritualPasien beragama islam tidak taat beribadah6.Riwayat PsikososialHubungan klien dengan keluarga dan masyarakat sekitar baik/akrab, saat di RS klien sering berkomunikasi dengan pasien-pasien, klien bertanya-tanya tentang penyakitnya, pengobatan yang diberikan dan proses penyembuhan luka. bahasa yang di gunakan bahasa indonesia.

C.Pola Kebiasaa Sehari-hari1.Nutrisi dan CairanDirumah : Makan : 3 x sehari, jenis : nasi, ikan, sayur dan buah, Napsu makan baik. Minum : 6-7 gelas sehari, jenis : air putih, tehSaat dikaji : Klien sudah makan jam 07.00 menu nasi, ikan, sayur, porsi makan dihabiskan, Klien sudah minum 1 gelas dihabiskan.2.EliminasiBAB : Dirumah : 1 x/hari konsistensi lembekSaat dikaji : Klien belum BABBAK : Dirumah : 3-4 x/hariSaat dikaji : Klien sudah BAK3.Pola istirahat dan tidurDirumah : Tidur malam : 8-9 jam sehariTidur siang : 1-2 jam sehariSaat dikaji : Klien mengatakan tidur malam 7-8 jam sering terbangun karena nyeri pada luka, Tidur siang 1-2 jam4.Personal hygieneDirumah : Klien mandi 2x/hari, menggunakan sabun mandi, Cuci rambut 2x/hari menggunakan shampo,Menggosok gigi 2x/hari menggunakan pasta gigi. Semua dilakukan sendiri di kamar mandi pasien.Saat dikaji : Klien mandi 1x/hari, menggunakan sabun mandi, Cuci rambut 1x/hari hanya menggunakan sabun,Menggosok gigi 1x/hari menggunakan pasta gigi, dilakukan sendiri si kamar mandi pasien.5.Aktivitas dan olaragaDirumah: Klien biasanya main bola volley, biasanya pagi pergi ke pasar, pergi kerja ke kantor.Saat dikaji :Klien hanya bisa jalan-jalan di sekitar ruangan.6.Ketergantungan-Merokok : Klien biasa rmerokok.-Obat-obatan : Tidak pernah-Alkohol : Pasien tidak pernah mengkomsumsi minuman yang beralkohol.

D.Pemeriksaan Fisik1.Keadaan Umum : Tampak sakit sedang.Kesadaran : Compos mentisGCS : Mata : 4 Verbal : 5 Motorik : 62.Pemeriksaan Tanda-tanda vital- TD : 130/80 mmHg- Suhu Badan : 360C- Nadi : 88 x/menit- Pernapasan : 20 x/menit3.Berat Badan : 66 Kg 4.Tinggi Badan : 161 Cm

E. Pemeriksaan head to toe1. Kepala- Inspeksi : Distribusi rambut hitam, sedikit beruban, alopesia (+)- Palpasi : Tidak ada massa/benjolan, kulit kepala bersih.2. wajah - Inspeksi : Simetris kiri dan kanan tidak ada odema pada wajah.3. Mata- Inspeksi : Penglihatan baik, sklera tidak ikterus, kunjungtiva anemis.- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di daerah sekitar mata, tidak ada odema palpebra.4. Telinga- Inspeksi : pendengaran baik, tidak ada serumen di telinga.5. Hidung- Inspeksi : Penciuman baik, pernapasan cuping hidung tidak ada, tidak ada sekret- Palpasi : tidak ada polip. Tidak ada nyeri tekan.6. Mulut- Inspeksi : Bibir lembab, gigi lengkap, bau (+)7. Leher- Inspeksi : kebersihan cukup.-Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid, tidak terdapatdistensi venajugularis8. Dada- Inspeksi : pergerakan baik, simetris kiri dan kanan.- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.- Auskultasi : Bunyi jantung SI katup mitral dan trikuspidalis S2 menutupnya katup aorta dan pulmonalis, tidak ada bunyi tambahan, normal.

9. Abdomen- Inspeksi : Terlihat lemas- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran neoplasma, hati dan limpa tidak teraba.- Auskultasi : peristaltik usus ada; normal10. Genetalia- Inpeksi : Kebersihan cukup11. Anus- Inspeksi : Ada lubang anus.12. Ekstremitas Atas- Inspeksi : Dapat digerakan kedua tangan, jari-jari lengkap, tidak ada odema. Terpasang infus Nacl ditangan kiri.- Palpasi : Tidak ada odema, tidak ada nyeri tekan13. Ekstremitas Bawah- Inpeksi : kaki kanan: Dapat digerakan kedua kaki, terdapat luka di kaki kanan, jari-jari langkap, ada timbul ke merah-merahan di area luka, ukuran luka4 cm, kedalam1 cm, ada nanah.- Kaki kiri : Jari-jari kaki lengkap. Tida ada edema.- Palpasi : Adanya nyeri tekan di daerah luka, odema di area luka, sering gatal pada malam hari.14. Kulit- Inspeksi : Kulit sawo matang , tampak pucat pada daerah sekitar luka.- Palpasi : Turgor kulit baik,

F. Pemeriksaan LaboratoriumTanggal 1 September 2013 1. Ht : 13,4 % 2. HB : 3.9 3. Leukosit : 5100/mm34. Trombosit : 169.000/mm35. N. Segmen : 62 % 6. Limfosit : 31 % 7. Monofit : 7 %8. Ureum :71 mg/dl 9. Creatinine : 1.1 mg/dl 10. Glukosa :137 mg/dl11. Ot/Pt:29/31

G. Therapy Medik1. Ceftriaxon 2 x 1 gr2. Ranitide inj 3 x 1 amp3. Novaldo 3 x 1 amp4. Tanfusi 2 kolf per hari s/d Hb 10 mg%

DAFTAR MASALAHNOTGL/JAMDATA FOKUSETIOLOGIMASALAHTTDditemukanTTDteratasi

12-9-201310.00 wibDS : pasien mengatakan nyeri nyeri cekot-cekot meningkat bila kaki lebih rendah dari jantung.DO : Skala 4 Edema kaki Terdapat luka kemerahan

inflamasi jaringanGangguan rasa nyaman nyeri

2

2-9-201310.00 wibDs: Pasien mengatakan ada luka pd punggung kaki dan bengkak.DO: Luka bernanah

Adanya lesiGangguan integritas kulit

3

2-9-201310.00 wibDS: Pasien mengatakan perdahan luka sejak 3 hari yg laluDO: Hb : 3,9 gr% Daerah sekitar luka pucathipoxia

Gangguan perfusi jaringan

42-9-201310.00 wibDS: Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya.DO: Pasien kelihatan sering melihat luka Pasien sering bertanya tentang pasiennya. Pasien salah dalam penanganan luka ( di pijatkan)Kurang paparan informasiKurang pengetahuan

RENCANA KEPERAWATAN

NOTGL/JAMDPTUJUANTINDAKANTTD

12-9-201310.00 wib1Setelah dilakukan tindakan keparawatan selama 2x24 jam diharapkan nyeri berkurang atau hilang.Kriteria hasil :1. pasien menampakkan ketenangan2. ekspresi muka rileksketidaknyamanan dalam batas yang dapat ditoleransi

1. Kaji intensitas nyeri menggunakan skala / peringkat nyeri2. Jelaskan pada pasien tentang sebab sebab timbulnya nyeri.3. Berikan anal gesik jika diperlukan, kaji keefektifan.4. Ubah posisi sesering mungkin, pertahankan garis tubuh untuk menccegah penekanan dan kelelahan.5. Bantu dan ajarkan penanganan terhadap nyeri, penggunaan imajinasi, relaksasi dan distraksi

22-9-201310.00 wib2Setelah dilakukan tindakan keparawatan selama 2x24 jam diharapkan menunjukkan regenerasi jaringan.Kriteria hasil :1. Lesi mulai pulih dan area bebas dari infeksi lanjut,2. kulit bersih,kering dan area sekitar bebas dari edema,1. Kaji kerusakan, ukuran, kedalaman warna cairan.2. Pertahankan istirahat di tempat tidur dengan peningkatan ekstremitas dan mobilitasasi.3. Pertahankan teknik aseptic.4. Gunakan kompres dan balutan.5. Pantau suhu laporan, laoran dokter jika ada peningkatan

32-9-201310.00 wib3Setelah dilakukan tindakan keperawatan selamax24 jam tidak ada gangguan pada statussirkulasi psien dengan indicator:1. Tekanan darah sistolik dbn2. Tekanan darah diastolik dbn3. Nadi dbn4. AGD dbn5. Kesimbangan intake dan output 24 jam6. Pengisian kapiler dbn7. Warna kulit normal8. Suhu kulit hangat

1. Kaji secara komprehensif sirkukasi perifer (nadi perifer,edema,capillary refill,warna dan temperatur ekstremitas)2. Evaluasi nadi perifer dan edema3. Inpseksi kulit adanya luka4. Kaji tingkat nyeri5. Elevasi anggota badan 20 derajat atau lebih tinggi dari jantung untuk meningkatkan venous return6. Monitor status cairan masuk dan keluar7. Dorong latihan ROM selama bedrest8. Dorong pasien latihan sesuai kemanpuan9. Jaga keadekuatanhidrasi untuk mencegah peningkatan viskositas darah10. Kolaborasi pemberian Antiplatelet atau antikoagulan11. Monitor laboratorium Hb, Hmt

42-9-201310.00 wib4Setelah dilakukan tindakan keparawatan selama 2x24 jam diharapkan pasien mengerti tentang perawatan dirumahKriteria hasil:1. melaksanakan perawatan luka dengan benar menggunakan: tindakan kewaspadaan aseptic yang tepat.2. Mengekspresikan pemahaman perkembangan yang diharapkan tanpa infeksi dan jadwal obat.1. Demonstasikan perawatan luka dan balutan, ubah prosedur, tekankan pentingnya teknik aseptic.2. Dorong melakukan aktivitas untuk mentoleransi penggunaan alat penyokong.3. Jelaskan tanda-tanda dan gejala untuk dilaporkan ke dokter.4. Tekankan pentingnya diet nutrisi

CATATAN KEPERAWATANDPTGL/JAMTINDAKANRESPONTTD

1

2-9-201310.0 wib1. Mengkaji intensitas nyeri menggunakan skala / peringkat nyeri2. Menjelaskan pada pasien tentang sebab sebab timbulnya nyeri.3. Memberikan anal gesik sesuai advis dokter ,meng kaji keefektifan.4. Mengubah posisi setiap 2 jam, pertahankan garis tubuh untuk mencegah penekanan dan kelelahan.5. Membantu dan mengajarkan penanganan terhadap nyeri, penggunaan imajinasi, relaksasi dan distraksi Skala nyeri 4 Pasien mengerti Obat masuk tidak ada tanda alrgi Pasien kooperatif Pasien kooperatif

2

2-9-201310.0 wib

1. mengkaji kerusakan, ukuran, kedalaman warna cairan.2. Mempertahankan istirahat di tempat tidur dengan peningkatan ekstremitas dan mobilisasi.3. Mempertahankan teknik aseptic.4. Menggunakan kompres dan balutan.5. Memantau suhu dan melaporkan dokter jika ada peningkatan

Diameter luka 4 cm,kedalaman sampai subkutan,warna kemerahan,tidak ada pus Pasien istirahat di tempat tidur,latihan mobilisasi fisik ROM ditempat tidur Merawat luka dengan prinsip aseptic dan kompres lembab Suhu badan : 37,50C

32-9-201310.0 wib1. Mengkaji secara komprehensif sirkukasi perifer (nadi perifer,edema,capillary refill,warna dan temperatur ekstremitas)2. Mengevaluasi nadi perifer dan edema3. Mengkaji warna kulit 4. Mengatur posisi kaki 20 derajat atau lebih tinggi dari jantung untuk meningkatkan venous return5. Melakukan Monitor status cairan masuk dan keluar6. mendorong latihan ROM selama bedrest7. mendorong pasien latihan sesuai kemanpuan8. menjaga keadekuatan hidrasi untuk mencegah peningkatan viskositas darah9. melakukan Kolaborasi pemberian Antiplatelet atau antikoagulan10. melakukan Monitor laboratorium Hb, Hmt

CRT kurang dari 3 detik Nadi 86 X/mnt Warna agak pucat Edema,nyeri tekan Akral hangat Pasien kooperatif

42-9-201310.00 wib1. mendemonstasikan perawatan luka dan balutan, ubah prosedur, tekankan pentingnya teknik aseptic.2. mendorong melakukan aktivitas untuk mentoleransi penggunaan alat penyokong.3. menjelaskan tanda-tanda dan gejala untuk dilaporkan ke dokter.4. menekankan pentingnya diet nutrisi

Pasien kooperatif, paham apa yang dijelaskan perawat.

CATATAN PERKEMBANGAN PERAWATANHARI KE-1TGL/JAMDPCATATAN PERKEMBANGANTTD

3-9-201310.00 wib1

S:-pasien mengatakan nyeri berkurang dan tidakmengganggu tidur. Hanya terasa kemeng

O:-skala nyeri 2.-odema masih ada - luka masih kemerahan

A:-masalah teratasi sebagian

P:-lanjutkan intervensi 3,4,5

I:-melanjutkan intervensi 3,4,5

E:- pasien mengatakan nyeri berkurang dan tidakmengganggu tidur. Hanya terasa kemeng- skala nyeri 2.-odema masih ada - luka masih kemerahan

3-9-201310.00 wib2S:-pasien mengatakan masih ada luka di kaki

O:-luka masih bernanah sedikit-luas luka tidak bertambah

A:-masalah teratasi sebagian

P:-lanjutkan semua intervensi 1,2,3,4,5

I:-melanjutkan semua intervensi

3-9-201310.00 wib3S:-pasien mengatakan perdarahan sudah berhenti

O:-tranfusi darah masuk 2 kolf-akral hangat, CRT kurang dari 3 detik, warna kulit kemerahan-cek Hb menunggu tranfusi s/d 8 kolf

A:-masalah teratasi sebagian

P:-lanjutkan semua intervensi 1 s/d 10

I:-melanjutkan semua intervensi

E:-

R:-

3-9-201310.00 wib4S:-pasien mengatakan sudah paham tentang penyakitnya penyebab, cara perawatan, perkiraan lama penyembuhan

O:-wajah pasien tidak terlihat cemas, tidak banyak bertanya tentang penyakitnya lagi

A:-masalah teratasi

CATATAN PERKEMBANGANHARI KE-2TGL/JAMDPCATATAN PERKEMBANGANTTD

4-9-201310.00 wib1

S:-pasien mengatakan nyeri berkurang dan tidakmengganggu tidur. Hanya terasa kemeng

O:-skala nyeri 2.-odema masih ada - luka masih kemerahan

A:-masalah teratasi sebagian

P:-lanjutkan intervensi 3,4,5

I:-melanjutkan intervensi 3,4,5

E:- pasien mengatakan nyeri berkurang dan tidakmengganggu tidur. Hanya terasa kemeng- skala nyeri 2.-odema masih ada - luka masih kemerahan

4-9-201310.00 wibS:-pasien mengatakan masih ada luka di kaki

O:-luka tidak bernanah-luas luka tidak bertambah-muncul granulasi jaringan baru diluka

A:-masalah teratasi sebagian

P:-lanjutkan semua intervensi 1,2,3,4,5

I:-melanjutkan semua intervensi

4-9-201310.00 wibS:-pasien mengatakan perdarahan sudah berhenti

O:-tranfusi darah masuk 4 kolf-akral hangat, CRT kurang dari 3 detik, warna kulit kemerahan-cek Hb menunggu tranfusi s/d 8 kolf

A:-masalah teratasi sebagian

P:-lanjutkan semua intervensi 1 s/d 10

I:-melanjutkan semua intervensi

E:-

R:-

LEMBAR KONSUL

Hari/TanggalKonsultasiTanda tangan CI

1