laporan kasus psyciatry
DESCRIPTION
tyuwurTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama: Bp. UW
Jenis Kelamin: Laki-laki
Tgl Lahir/Umur: 21 Juni 1996, 47 Tahun
Alamat: Wates, Kulonprogo
Status: Menikah 13 Tahun
Pendidikan: Tamat SMA
Pekerjaan: Tidak bekerja (serabutan)
Agama: Islam
Suku Bangsa: Jawa
B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Pasien bingung dan merasa banyak yang dipikirkan.
2. Riwayat Perjalanan Penyakit :
Awal mula pasien merasa hubungan dalam keluarga pasien tidak harmonis, karena pasien mengaku semua anggota keluarganya sering menasehati pasien, bahkan termasuk saudara pasien yang lebih muda. Sehingga pasien merasa tertekan dalam lingkungan keluarganya, dan merasa ada suara yang terus memberontak dalam dirinya. Setelah itu pasien mengaku sering menyendiri di kebun dan saat menyendiri merasakan ada kekuatan gaib yang masuk ke dalam tubuhnya, namun pasien mengatakan bahwa hanya sebentar saja merasakan seperti kesurupan. Selain hal tersebut, pasien mengatakan bahwa ketika melihat lawan jenis yang cantik, dia tidak bisa mengendalikan hasrat seksualnya, hingga pernah melakukan hubungan seksual dengan kambing karena perintah dari suara yang membisiki pasien. Dan setelah itu pasien mengaku pernah rawat inap di RS Grhasia sebanyak 2 kali, dan di puri nirmala sebanyak 2 kali, namun pasien tidak bisa mengingat kapan dia dirawat inap dan mengapa dia dirawat inap. Sekarang pasien tinggal di rumah dengan adik kandung dan anak pasien, sedangkan istri pasien bekerja di Malaysia sebagai TKW. Pada saat di poli, pasien mengeluh bingung dan merasa banyak masalah tapi tidak bisa menjelaskan masalah apa yang sedang dipikirkan, dan merasa tidak ada tempat untuk menceritakan masalahnya. Pasien juga mengeluh masih mendengar suara-suara bisikan yang mengendalikan perilaku pasien yang makin menjadi-jadi hingga sekarang dan pasien sering melihat penampakan yang tidak bisa dilihat oleh orang lain, serta pasien mengeluh tidak punya rasa percaya diri. Dan pasien juga mengaku ingin bercerai dengan istrinya pada bulan mei 2014 karena pasien mengatakan telah mempunyai calon pasangan yang semestinya menikah dengan dirinya dari dulu sebelum dia menikah dengan istrinya yang sekarang.
3. Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Kepribadian Premorbid: Tidak Bisa Dinilai
b. Pola Asuh: Tidak Bisa Dinilai
c. Riwayat penyakit dalam keluarga:Tidak Bisa Dinilai
d. Status Ekonomi: Rendah
e. Riwayat Hukum: Tidak Bisa Dinilai
f. Silsilah Keluarga: Anak ke-3 dari 5 bersaudara
C. PEMERIKSAAN PSIKIATRI
Deskripsi Umum
1. Penampilan, seorang laki-laki, 45 tahun, sesuai umur, postur tubuh tidak terlalu tinggi dan berat badan sedang tidak terlalu gemuk atau kurus, rambut tampak acak-acakan berwarna hitam, penampilan tidak rapid an rawat diri jelek, tampak gangguan jiwa.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tampak tenang, dan dapat diajak bekerja sama
3. Sikap terhadap pemeriksa: Koorperatif
Mood dan Afek
1. Mood: Moodeutimia
2. Afek: Inapropiate
3. Emosi yang lain: -
4. Gangguan psikologis yang berhubungan dengan mood : tidak jelas
Pembicaraan : Irrelevan dan cukup bicara
Gangguan Persepsi
1. Halusinasi: Visual dan auditorik
2. Ilusi: -
Pikiran
1. Progresi pikir: Normal
2. Bentuk Pikir: Non realistic
3. Isi piker: Waham kendali fikir, waham kebesaran, Erofomania
Kesadaran
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Orientasi : Waktu (baik) Tempat (baik) Orang (baik)
3. Daya ingat : Baik
4. Konsentrasi dan perhatian : Baik
Pengendalian Impuls: Kurang Baik
Tilikan: Jelek
Taraf dapat dipercaya pada autoanamnesis :
Autoanamnesis secara umum bebrapa hal kurang dapat dipercaya karena data hanya didapatkan dari pasien langsung tanpa mempertimbangakn pernyataan dari pihak keluarga ataupun tetangga dekat, karena pasien saat itu datang sendiri untuk kontrol rutin.
D. PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum: Baik, Tampak bingung
Kesadaran: Compos Mentis
Tekanan Darah: 110/70 mmHg
Frekuensi nadi: 88x/menit
Frekuensi napas: 20x/menit
Suhu: Afebris
Statud Neurologius
Kelainan khusus: Tidak ada
Tes Psikologi dan Laboratorium : Tidak dilakukan
E. RESUME
1. Kondisi
Dalam diri pasien bisa didapatkan adanya rasa percaya diri yang berkurang serta terdapat halusinasi auditorik berupa suara suara yang membisiki pasien. Haluisinasi visual juga didapatkan pada pasien berupa dapat melihat hal yang tidak bisa dilihat orang normal setelah merasakan kesurupan. Terdapat waham kendali pikir berupa suara suara yang membisiki tersebut mengatur dan menyuruh pasien tentang apa yang harus pasien lakukan. Serta ada waham sisip pikir/magis saat psien merasakan adanya kekuatan gaib yang memasuki dirinya. Dan terdapat halusinasi yang bersifat seksual pada pasien. Serta ditemukan waham kebesaran bahwa pasien telah dimiliki oleh seorang wanita idaman yang sempurna. Pada pasien juga didapatkan adanya dorongan seksual yang berlebih saat melihat wanita yang dianggapnya cantik.
2. Riwayat Mondok
Pasien pernah mondok sebanyak 4 kali dimana 2 kali di RS Grhasia dan 2 kali di puri nirmala, namun pasien tidak mengingat kapan dan mengapa pasien dirawat inap.
3. - Stresor Organik
Tidak ditemukan adanya stressor organik
Sresor psikotik
Pasien merasa tertekan dalam lingkungan keluarganya, dan mungkin pasien mengalami kesepian dan hasrat seksual yang tidak terlampiaskan pada istrinya karena sedang bekerja di luar negri.
4. Faktor Presipitasi
Ditinggal bekerja istrinya ke luar negri
5. Faktor Predisposisi
Geneik : Tidak adak riwayat keluarga
Pola Asuh: Tidak diketahui
Ekonomi: Tingkat ekonomi yang rendah dapat memperburuk kondisi
Sosial: Tekanan dari pihak keluarga
F. DIAGNOSIS BANDING
1. Skizofrenia Paranoid
2. Mania dengan Gejala Psikotik
3. Dorongan Seksual Yang berlebih.
G. DIAGNOSIS
Axis I: F.20.0 Skizofrenia Pranoid
Axis II: F.60.3 Gangguan Kepribadian Emosional Tak Stabil
Axis III: Tidak Ada
Axis IV: Perpisahan yang cukup lama dengan istri yang berkerja di luar negri
Axis V: GAF 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi
H. TERAPI
Haloperidol 1,5 mg 1-0-1
Trihexyphenidyl 2 mg 1-0-1