Slide 1

LAPORAN KASUS UROLOGI

Yadeenul Akbar

Faradila K.N.H

Ria Dharma Patni

FISTULA VESIKOKUTAN + VESICOLITIASIS

Pembimbing :

dr. Akhada Maulana, SpU

dr. Suhardjendro, SpU

dr. Ishaq Pandu, SpU

IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn.S

Umur: 73 tahun

Jenis Kelamin: Laki - laki

Pekerjaan: -

Alamat: Lembar, Lobar

Statu Perkawinan: Sudah Menikah

No. RM: 121657

Masuk Rumah Sakit : 29/07/15

Tanggal Pemeriksaan : 29/07/15

2

Keluhan utama :

Nyeri saat berkemih

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke Poli Urologi RSUP NTB dengan keluhan nyeri saat berkemih sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan di perut bagian bawah dan ujung kemaluan seperti diremas-remas, yang semakin memberat sejak 1 minggu yang lalu. Pasien merasa kesulitan untuk memulai berkemih, terkadang membuat pasien mengejan. Pasien sering merasa ada kencing yang tersisa setiap selesai BAK. BAK pasien berwarna kuning, terkadang berwarna merah, dengan frekuensi >5 kali dalam sehari. Riwayat kencing mengeluarkan batu disangkal.

Selain itu pasien juga mengeluh nyeri pada perut bawah bekas operasi 10 tahun yang lalu. Pasien mengaku pada bekas operasi awalnya muncul seperti bisul kemerahan dan pecah sekitar 3 minggu yang lalu. Setelah pecah, dari luka tersebut keluar cairan yang menurut pengakuan pasien itu kencingnya.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat tidak bisa kencing (-), riwayat kencing berpasir (+), riwayat kencing berdarah (+) 4x dalam satu tahun terakhir, Riwayat kencing manis disangkal, riwayat hipertensi (-).

Pasien pernah operasi batu pada tahun 2005

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada keluarga pasien dengan keluhan serupa

Riwayat alergi :

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat obatan tertentu.

6

Riwayat Pengobatan

Sebelum ini, pasien sudah pernah berobat ke RSUD Gerung. Disana pasien dilakukan pemasangan selang kencing dan diberikan obat minum berupa asam mefenamat 3 x 1 dan ciprofloxacin 2 x 1. pasien juga sudah dilakukan pemeriksaan Foto polos abdomen dan USG abdomen

Hasil Foto Polos Abdomen (14 Juli 2015)

Tampak gambaran radiopak pada cavum pelvis, kesan batu ukuran 6x5 cm

Kesimpulan: Batu buli-buli

Hasil USG Abdomen (14 Juli 2015)

Bentuk dan ukuran ginjal normal, ekokorteks meningkat, batas kortikomedular jelas, korteks menipis, tak tampak batu, ureter melebar normal.

Pada vesikaurinaria tampak batu ukuran 6,1 cm.

Kesan: hidronefrosis ringan e.c bendungan ureter, vesicolitiasis besar uk 6,1 cm

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran / GCS: Compos Mentis (E4V5M6)

Tanda Vital :

-Tekanan darah: 110/80 mmHg

-Nadi : 88x/ menit, kuat angkat, teratur

-Pernapasan : 22 x/ menit

-Suhu axilla : 36,5 C

Kepala Leher

Kepala :

Normocephali

Mata

Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

Wajah :

Kulit wajah pucat (-), sianosis (-)

Telinga :

Otorrhea (-) deformitas (-)

Hidung :

Rhinorrhea (-) deformitas (-)

Mulut :

Sianosis bibir (-), stomatitis (-)

Leher :

Massa (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Thorax

Inspeksi:

Bentuk dada normal, gerakan dinding dada simetris, jejas (-), pelebaran sela iga (-/-), retraksi dada (-/-), ictus cordis tidak tampak.

Palpasi:

Pengembangan dinding dada simetris, fremitus raba (+/+) simetris, nyeri tekan (+), krepitasi (-), ictus cordis teraba pada ICS VI linea midclavicula sinistra.

Perkusi:

Pulmo Sonor diseluruh lapang paru

Cor Batas kanan jantung ICS II parasternal line dextra

Batas kiri jantung ICS VI Midclavicula line sinistra.

Auskultasi :

S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-) Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi :

Distensi (-), massa (-), sikatrik (+), umbilikus tampak normal

Auskultasi :

Bising usus (+) normal, metallic sound (-)

Perkusi :

Timpani di seluruh lapang abdomen

Palpasi :

Turgor kulit normal, massa (-), nyeri tekan (+), hepar, lien dan ginjal tidak teraba.

Uro-genital :

CVA-Flank : Massa (-), Nyeri tekan (-/-), Nyeri ketok (-/-)

Suprapubik : Massa (-), nyeri tekan (+)

Genitalia eksterna : terpasang kateter foley

Pemeriksaan Rectal Touche:

Tidak dilakukan

Extremitas atas :

Hangat +/+, edema -/-

Ekstremitas bawah :

Hangat +/+, edema -/-

Assessment

Vesikolitiasis

Fistula vesikokutan

Planning Diagnostik

DL

Kimia Klinik

Biopsi luka fistel

Planning Terapi

Eksisi luka fistel

vesikulitotomi

TERIMA KASIH