LAPORAN KASUSINTRANATALNY. G2P0A1 DI RUANG VKRSUP. Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

DISUSUN OLEH :INTAN MELATI220112140073

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIIIFAKULTAS KEPERAWATANUNIVERSITAS PADJADJARANBANDUNG2014

KASUSNy. F usia 25 tahun G2P0A1 parturien preterm kala 1 fase aktif dengan KPD datang ke rumah sakit pukul 23.30 dengan keluhan mulas-mulas dan keluar cairan dari vagina. Hasil pemeriksaan fisik : Tanda tanda vital TD = 110/90, N = 80, R = 20x/menit. Keadaan umum baik, HIS (+), DJJ (+) = 145 kali/menit. Hasil pemeriksaan dalam : V/V = tak, portio tipis lunak, ketuban (-) sisa cairan jernih.

PENGKAJIANA. IDENTITASPasienNama: Ny. FUmur: 25 tahunStatus Pernikahan: KawinPekerjaan: PedagangAgama: IslamSuku: JawaPendidikan: SMAAlamat: Cipedes atas, Pasteur BandungDiagnosa Medis: G2P0A1 Parturien preterm kala 1 fase aktif + KPDNo Medrek: Tanggal Pengkajian: 23 Agustus 2014Penanggung JawabNama: Tn. KUmur: 30 tahunAgama: IslamStatus Marital: KawinPekerjaan: PekerjaSuku: SundaPendidikan: SMAAlamat: Cipedes atas, Pasteur BandungHubungan: Suami

B.DATA KESEHATANa. Fisik Penampilan umum : Penampilan baik, compos mentis TTV : TD = 110/90, N = 80, R = 20, S = 36,50C Kepala: warna rambut hitam, rambut bersih, tidak ada benjolan, tidak pusing Muka: tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada sinusitis Mata: konjungtiva tidak anemis Mulut: mukosa bibir tidak kering Leher: tidak ada pembesaran tiroid Dada Paru : suara nafas vesikuler, tidak sesak Jantung : bunyi jantung normal Payudara : Payudara simetris, putting susu menonjol, ASI sudah keluar, areola hitam bersih AbdomenAbdomen simetris, linea nigra, striae gravidarum (+)Leopod ITFU= Leopod IIPuka, teraba bagian kecil-kecil di sebelah kiriLeopod IIIBagian bawah kepala, sudah tidak bisa digoyangkanLeopod IVSudah masuk PAP, Devergen EkstremitasAtas: edema (-), refleks bisep/trisep (+)Bawah: edema (-), reflek patella (+), reflek homman (-) Vulva- vaginaTidak ada luka, tanda chadwick (+), bersih, keluaran jernih

3. Pemeriksaan DalamPortio tipis, tidak teraba tulang ekor, pembukaan 3 / 4, ketuban (-) sisa cairan jernih4. AlergiTidak ada riwayat alergi5. ADLMakan : 2-3 x/hari, tidak ada diet khusus, lebih suka makan sayur-sayuranMinum: 5-6x/hariBAB: frekuensi 2x/hari konsistensi lembek dan tidak ada keluhanBAK: Klien mengatakan sering BAK, konsistensi kuning jernihTidur: Tidak ada masalah tidur, klien tidur 7-8 jam/hariB. DATA KEHAMILAN DAN PERSALINAN1. G2P0A12. Kehamilan yang sekarang adalah direncanakan.3. HPHT : 24/12/2013Siklus haid 28 hari, 1 bulan sekali secara teratur klien mendapat haid selama 7 hariTaksiran partus 31/09/20144. Jumlah anak yang sekarangNoJenis KelaminCara LahirBB LahirKeadaanUmur

1.PerempuanAbortus-Meninggal-

2.Laki-lakiLahir spontan + KPD1800 gramSehatBaru lahir

5. Riwayat ANC Ibu tidak mengikuti kelas persalinan Ibu melakukan prenatal care secara teratur ke dokter 3x dan ke bidan 6x 6. Klien tidak dipasang alat kontrasepsi apapun, karena ingin segera memiliki anak kembali7. Kondisi kehamilan ibu yang sekarang (preterm, janin dengan persentase kepala dan occiput pada bagian anterior pelvis, tidak terdapat perdarahan hebat) + KPD8. Klien ingin cepat pulang ke rumah9. Pada masa pemulihan klien bersedia untuk tinggal di Rumah Sakit selama 24 jam setelah melahirkan10. Informasi yang ingin ibu ketahui saat ini :( ) Pernafasan, ( ) Pemberian ASI, ( ) Pemberian minum dengan botol, ( ) Senam nifas, ( ) Metode KB, ( ) Perawatan perineum

C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG1. Mulai masuk RSHS tgl 22/8/2014 jam 23.30 WIB2. Kontraksi, frekuensi, intensitasKlien mulai merasakan kontraksi sejak tanggal 22/8/2014 pukul 19.00 WIB, dengan frekuensi masih jarang dan tidak kuat.3. DJJJam 23.30: DJJ (+) 140x/ menit (di kemuning)Jam 00.30: DJJ (+) 145x/ menit (di ruang vk)

4. Pemeriksaan Fisik PayudaraBengkak (-), kemerahan (-), nyeri (-), benjolan (-), simetris, belum keluar cairan kolostrum saat dilakukan pemijatan di areola. AbdomenPresentasi: kepalaPosisi : memanjang, punggung kanan (puka) Ekstremitas bawah : Edema -/-, varises -/-, Homan sign -/- PembukaanJam 00.30 : 7-8, pembukaan lengkap PendataranJam 00.15 : portio tipis lunak Selaput ketubanKetuban pecah tanggal 22/8/2014 jam 19.00 WIB dirumah LaboratoriumHb, Ht, Leukosit, Trombosit5. Kenaikan BB selama hamil Berat badanBB klien sekarang adalah 53 kg (klien mengalami kenaikan BB 10 kg selama masa hamil) Tinggi badanTinggi Badan klien saat ini adalah 150 cm6. Tanda-tanda vitalJam 00.30 : TD 110/90 mmHg, N: 80x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,50CJam 01.00 : TD 110/90 mmHg, N: 80x/menit, RR: 20x/menit, S: 36oC

D. DATA PSIKOSOSIAL1. Penghasilan keluarga tiap bulanKlien mengatakan bahwa pengeluaran dan penghasilan yang didapatkan keluarga cukup2. Pengalaman melahirkan ibu baik3. Ibu merasa senang terhadap kehamilan ini dan sangat menanti kelahiran anak yang kedua ini4. Tanggapan suami dan teman terdekat tentang kehamilan ibu sangat senang5. Suami dan keluarga klien sangat senang menanti kehadiran anggota keluarga baru dan mereka sangat memperhatikan kondisi kehamilan klien6. Ibu mengalami banyak kejadian menyenangkan dan tidak pernah mengalami pengalaman buruk pada masa lalu.

E. LAPORAN PERSALINANPengkajian Awal1. Tanggal/ jam: 23/08/2014 jam 00.00 WIB2. Tanda dan gejalaKlien G2P0A1 merasa akan melahirkan dan datang ke Rumah sakit Hasan Sadikin ruang kemuning pukul 23.30 WIB. Klien mengeluh mulas-mulas, air ketubannya sudah pecah 3 jam SMRS. Pergerakan anak masih aktif dan dirasakan oleh ibu.3. Kontraksi : his (+), reguler, 4x/10/30 Interval: 2-3 menit dari his pertama ke his selanjutnya Frekuensi: 4x/10 menit Lamanya: 30 detik4. Pembukaan: 7-85. Pendataran: portio tipis lunak6. Presentasi : Kepala7. Pengeluaran pervaginam: lendir8. Perdarahan pervaginam: tidak ada9. DJJ: DJJ (+) 145-158x/ menit

Pengkajian Kala I - IV1. KALA I Klien mulai merasakan his sejak tanggal 23/08/2014 jam 19.00 WIB tetapi intensitasnya masih jarang. Pukul 00.30: his dirasakan semakin sering dan kuat, durasi 40 detik, interval 2-3 menit, frekuensi 4 kali tiap 10 menit dan dari hasil pemeriksaan dalam didapatkan tidak ada kelainan, pembukaan lengkap. Keadaan psikososial kliena) Klien tampak gelisah, meminta tolong untuk dipanggilkan keluargab) Klien tampak meringis menahan mulas Kebutuhan khusus kliena) Klien memerlukan dukungan keluarga dalam proses persalinannyab) Klien memerlukan teknik distraksi dan relaksasi untuk mengurangi nyeri pada saat kontraksi dan untuk meningkatkan kenyamananc) Klien memerlukan informasi tentang kemajuan persalinand) Klien memerlukan persiapan persalinan dengan latihan napas dalam dan cara meneran dengan benare) Klien memerlukan kenyamanan lingkunganf) Klien memerlukan cairan (minuman manis lebih diutamakan) dan dorongan untuk menghadapi persalinan.2. KALA IIa) Kala II dimulai pada pukul 00.00 WIB (24/8/2014)b) Tanda dan gejala yang terlihat pada klien : Kepala bayi sudah terlihat 5-6 cm di vulva His makin sering dan kuat 4x/10/40 Klien mengatakan sudah tidak tahan lagi untuk meneran Adanya keringat diatas bibir Perineum menonjol, anus dan vulva membuka Adanya perdarahan Hasil pemeriksaan dalam: portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala station +2, presentasi kepala. Pukul 00.30 bayi lahir dengan persalinan spontanc) Upaya meneran Klien meneran dengan cara semifowler. Pada saat terjadi kontraksi, tarik napas kemudian tahan, kepala dan bahu diangkat 450, kedua mata membuka dan melihat ke arah abdomen, paha ditarik kearah abdomen, tangan merangkul belakang paha di bawah lutut, kemudian ibu meneran beberapa kali sampai kepala bayi lahir. Selanjutnya ibu tidak meneran lagi.d) Keadaan psikososialKlien tampak meringis dan menahan nyeri saat terjadi kontraksie) Kebutuhan khusus klien Dukungan terus menerus seperti : pendampingan, dukungan mental Kenyamanan dan privacy Tindakan septik dan antiseptik untuk setiap tindakan Posisi litotomi dan cara meneran yang baik dan benarf) Catatan kelahiran Pada pukul 00.30 WIB, bayi lahir spontan dan bayi langsung menangis dengan jenis kelamin laki-laki. BBL 1800 gr dan PB 48 cm. APGAR Score 1=9, 5=9, 10=10 Klien mendapatkan oxytocin 1amp IM3. KALA IIIa) Plasenta lahir pada pukul 00.50 WIB, uterus tampak dan teraba membundar dan keras, perdarahan selama melahirkan + 500 cc1. Manajemen Aktif Kala III1. Pemberian oksitosin 1. Pengendalian tarikan tali pusat1. Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir1. Penanganan1. Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta :1. Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :1. Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial kearah belakang dan kearah kepala ibu.1. Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva.1. Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3 menit )1. Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-menerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.1. Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.1. Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus agar menimbulkan kontraksi.1. Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama.1. Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episotomi. Observasi jalan lahir, terdapat laserasi atau robekan jalan lahir episiotomi atau tidak terjadi robekanb) Keadaan klienEkspresi wajah lebih tenang dari sebelumnya, klien tampak terus mengatur nafasnyac) Kebutuhan khusus klien Pemeriksaan keadaan umum klien Pemeriksaan jalan lahir Personal hygiene ibu post partum Pencegahan perdarahan post partum

4. KALA IVDua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa, ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.Penanganan: Memijat perut secara sirkuler untuk mempertahankan kontraksi uterus Memeriksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk mengembalikan energi Membantu ibu mengenakan pakaian Membiarkan ibu dan bayi kontak fisik dan beristirahat. Mengajarkan ibu atau keluarga tentang :1. Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksiTanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi5. Lama persalinanKala I: 9 jamKala II: 30 menitKala III: 15 menitF. ANALISA DATANODATAETIOLOGIMASALAH

KALA I

1DS:Klien mengeluh mulasDOKlien tampak meringis kesakitan saat kontraksiKontraksi Peregangan uterusDiskontinuitas jaringan

Perangsangan zat vasoaktif(histamine, bradikinin, serotonin, prostaglandin)

Merangsang ujung saraf bebas

Dihantarkan ke medulla spinalis

Thalamus

Cortex cerebri

Persepsi nyeriGangguan rasa nyaman : nyeri

2DS: -DO:Pantau tanda-tanda infeksiKetuban pecah diniInvasi mikroorganisme dari vagina

Risiko infeksi maternalRisiko infeksi maternal

KALA II

3DS:Klien mengeluh dan berteriakDO:Klien tampak meringis kesakitan saat proses meneranAdanya penekanan dan pembukaan cerviks

Diskontinuitas jaringan

Perangsangan zat vasoaktif(histamine, bradikinin, serotonin, prostaglandin)

Merangsang ujung saraf bebas

Dihantarkan ke medulla spinalis

Thalamus

Cortex cerebri

Persepsi nyeriGangguan rasa nyaman: nyeri

KALA III

6DS: -DO: Terjadi perdarahan + 500 cc Klien mengeluarkan keringatPlasenta terlahir

Keluar perdarahan

Cairan yang masuk kurang dari kebutuhan

Resiko defisit volume cairan tubuh

Resiko defisit volume cairan tubuh

7DS:Klien mengeluh dan berteriakDO:Klien tampak meringis kesakitan saat proses meneranAdanya penekanan dan pembukaan cerviks

Diskontinuitas jaringan

Perangsangan zat vasoaktif(histamine, bradikinin, serotonin, prostaglandin)

Merangsang ujung saraf bebas

Dihantarkan ke medulla spinalis

Thalamus

Cortex cerebri

Persepsi nyeriGangguan rasa nyaman: nyeri

KALA IV

8DS: -DO: Terjadi proses persalinan Upaya meneran klien saat persalinan

Proses persalinan

Energi keluar

Peningkatan metabolisme

Asupan energi kurang

KelelahanKelelahan

8DS: Klien mengatakan sakit di area jalan lahirDO: Terdapat luka jahitan episiotomi pasca persalinan Klien tampak meringis kesakitan

Persalinan

Luka laserasi

Diskontinuitas jaringan

Perangsangan zat vasoaktif(histamine, bradikinin, serotonin, prostaglandin)

Merangsang ujung saraf bebas

Dihantarkan ke medulla spinalis

Thalamus

Cortex cerebri

Persepsi nyeri

Gangguan rasa nyaman: nyeri

Diagnosa Keperawatan yang MunculKala I :1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/regangan, tegangan emosional1. Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif, pemeriksaan vagina berulangKala II :1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi, dialatasi/peregangan jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin intensifKala III :1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uteri,laserasi jalan lahir,tertahannya fragmen plasenta1. Nyeri (akut) berhubungan trauma jaringan, respons fisiologis setelah melahirkan1. Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).Kala IV :1. Nyeri ( akut ) berhubungan dengan efek2 obat-obatan , trauma mekanis/ jaringan, edema jaringan, kelemahan fisik dan psikologis, ansietas.1. Fatigue b.d. Proses persalinan.1. PK: Perdarahan1. Resiko infeksi b.d. Trauma jaringan, prosedur invasive.1. Kurang perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene, toileting, berpakaian b.d kelemahan fisik

RENCANA KEPERAWATANKALA I1. Nyeri b.d. Fisiologis: his dan penurunan kepala ke panggul.1. Tujuan: Setelah 6 jam tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya1. Kriteria hasil:1. Ibu mampu melakukan pursed lip breathing.1. Tidak mengejan sebelum waktunya.1. Intervensi:Mandiri:1. Managemen nyeri1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi1. Ekspresikan penerimaan tentang nyeri1. Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi1. Manajemen lingkungan1. Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan1. Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya1. Edukasi: prosedur/perawatan1. Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman1. Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.1. Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap1. Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau paha ibu1. Edukasi : proses penyakit1. Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri1. Berikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan/rencana/intervensi

Kolaborasi:Manajemen medikasi1. Berikan analgetik sesuai program1. Evaluasi keefektifan analgetik1. Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan

1. Resiko infeksi b.d. Ketuban pecah, pemeriksaan dalam berulang.0. Tujuan: Setelah tindakan 3 jam ibu menunjukkan kontrol terhadap infeksi0. Kriteria Evaluasi: Ibu bebas dari tanda dan gejala infeksi. Ibu mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi.1. Intervensi:Mandiri:1. Berikan hygiene yang baik.1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.1. Gunakan sarung tangan steril dalam tindakan pemeriksaan dalam1. Pertahankan kesterilan selama melakukan tindakan1. Monitor tanda vital1. Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam1. Batasi pengunjung yang sedang demam1. Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan1. Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene genetalia.1. Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksiKolaborasi:Berikan antibiotik sesuai programKALA II1. Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan.1. Tujuan: Setelah 15 menit tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya.1. Kriteria Evaluasi:1. Ibu mampu mengatur pola nafas ketika meneran.1. Ibu mampu meneran dengan tepat dan benar.1. Tidak terjadi ruptur di perineum.1. Intervensi:Mandiri1. Manajemen Nyeri:1. Lakukan pengkajian nyeri PQRST.1. Ekspresikan penerimaan tentang nyeri1. Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi1. Ketika ibu meneran berdiri di belakang ibu untuk mensupport ibu meneran.1. Berikan bantal pada bawah punggung dan Bantu support kedua tungkai ibu.1. Bantu memimpin pola nafas ibu.1. Anjurkan ibu utk merilekskan otot dasar pelvis.1. Membantu ibu merubah posisi jika perlu atau jika dalam 20 mnt tidak ada perkembangan.1. Manajemen lingkungan1. Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan1. Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya.1. Edukasi : prosedur/perawatan1. Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis: massage, distraksi / imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman1. Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.1. Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap1. Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau paha ibu.1. Anjurkan ibu mengatur pola nafas :sebelum meneran tarik dua kali nafas dlm lalu baru meneran, ulangi lagi sampai berakhirnya kontraksi dan berhenti meneran1. Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat meneran1. Edukasi : proses penyakit1. Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri1. Berikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan/rencana/intervensi1. KolaborasiManajemen medikasi1. Berikan analgetik sesuai program1. Evaluasi keefektifan analgetik1. Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan

KALA III1. Nyeri b.d. Fisiologis: proses melahirkan1. Tujuan: Setelah tindakan 15 menit ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya.1. Kriteria Evaluasi:1. Tampak tenang.1. Menyatakan dapat menahan nyeri.1. Intervensi:1. Managemen nyeri1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi1. Ekspresikan penerimaan tentang nyeri1. Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi1. Manajemen lingkungan1. Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan1. Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya.1. Edukasi : prosedur/perawatan1. Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis: massage, distraksi / imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman1. Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau paha ibu1. Edukasi : proses penyakit1. Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri1. Berikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan/rencana/intervensi

1. Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).1. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari infeksi klien terkontrol.1. Kriteria Evaluasi:1. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi1. Intervensi:Mandiri1. Infection control1. Terapkan pencegahan universal.1. Berikan hygiene yang baik.1. Jahit luka dengan teknik aseptic1. Jaga kesterilan alat yang digunakan.1. Gunakan sarung tangan steril dalam melakukan tindakan.1. Infection protection1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik1. Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah.1. Vital sign monitoring1. Monitor tanda vital.1. Environmental management1. Batasi penunggu.1. Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan.1. Incision site care1. Rawat luka post episiotomi dengan cara steril.1. Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi1. Health Education1. Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksiKolaborasiAdministrasi medikasi : Berikan antibiotik sesuai programKALA IV1. Fatigue b.d. Proses persalinan1. Tujuan: Ibu mampu melakukan konservasi energi stelah tindakan 6 jam.1. Kriteria Evaluasi:1. Ibu menyatakan lelah berkurang.1. Ibu mampu mengatur pola istirahat1. Intervensi:1. Konservasi energi1. Monitor tingkat kelemahan ibu.1. Monitor tanda-tanda vital ibu.1. Berikan periode istirahat yang cukup.1. Fasilitasi ibu untuk istirahat.1. Berikan makanan/nutrisi pada ibu.1. Berikan suplai oksigen yang cukup bagi ibu1. Ciptakan lingkungan yang tenang.1. Batasi aktivitas ibu1. Libatkan keluarga untuk memberikan support.1. PK: Perdarahan1. Tujuan: Perawat mampu meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi perdarahan.1. Intervensi:Mandiri1. Monitor tanda-tanda vital ibu.1. Monitor tanda-tanda perdarahan.1. Monitor pemeriksaan laboratorium.1. Pantau keadaan ibu.1. Anjurkan ibu untuk melapor jika merasa keluar darah banyak.1. Ajarkan tanda-tanda perdarahan pada ibu dan keluarganya1. Berikan tambahan minuman peroral pada ibuKolaborasiKolaborasi pemberian antihemoragik dan transfusi jika perlu.1. Resiko infeksi b.d. Trauma jaringan, prosedur invasive1. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari infeksi klien terkomtrol1. Kriteria Evaluasi:1. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi1. Intervensi:1. Infection control1. Terapkan pencegahan universal1. Berikan hygiene yang baik1. Infection protection1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik1. Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah1. Vital sign monitoring1. Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam1. Environmental management1. Batasi pengunjung yang sedang demam1. Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan1. Incision site care1. Rawat luka post operasi dengan cara steril.1. Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi1. Post parTal care1. Pantau produksi lochea, pantau kondisi vagina1. Pantau kondisi uterus1. Urinary elimination management1. Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene genetalia1. Health Education1. Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi

Kolaborasi:Administrasi medikasi : Berikan antibiotik sesuai program.

1. Kurang perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene, toileting, berpakaian b.d kelemahan fisik.1. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari Ibu mampu menunjukkan kemampuan perawatan diri: aktifitas untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari.1. Kriteria Evaluasi:1. Ibu mampu melaksanakan perawatan diri, aktifitas untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari dengan partisipasi/bantuan minimal1. Keluarga berpartisipasi dalam perawatan diri ibu.1. Intervensi:1. Self care assistance : bathing/hygiene1. Anjurkan keluarga ibu untuk memfasilitasi klien mandi1. Anjurkan ibu untuk mandi sebersih mungkin terutama daerah genitalia1. Self care assistance : feeding1. Anjurkan ibu untuk makan dengan cara duduk, makan secara mandiri atau dengan bantuan1. Anjurkan keluarga untuk memberi kesempatan ibu untuk mandiri1. Self care assitance : toileting1. Berikan privacy selama eliminasi sesuai kebutuhan1. Anjurkan keluarga untuk memfasilitasi kebutuhan eliminasi ibu.1. Intruksikan ibu/keluarga untuk menjaga kebersihan setelah eliminasi1. Self care assistance dressing/grooming1. Bantu ibu berpakaian1. Kaji kemampuan ibu berpakaian1. Demonstrasikan cara membantu ibu berpakaian.1. Health Education1. Anjurkan kepada keluarga untuk membantu pasien memenuhi kebutuhan sehari-hari dengan secara bertahap.1. Jelaskan manfaat perawatan diri mandiri terhadap penyembuhan.

KALADIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN UMUMTUJUAN KHUSUSIMPLEMENTASIEVALUASI

KALA 1Nyeri b.d. Fisiologis: his dan penurunan kepala ke panggul.

Setelah 6 jam tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya

1. Ibu mampu melakukan pursed lip breathing.1. Tidak mengejan sebelum waktunyaManagemen nyeri1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi1. Mengekspresikan penerimaan tentang nyeri1. Mengurangi rasa takut dengan meluruskan setiap miss informasi

Manajemen lingkungan1. Menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkunganEdukasi: prosedur/perawatan1. Mendemonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman1. Melakukan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.1. Menganjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap1. Menganjurkan keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau paha ibuEdukasi : proses penyakit1. Memberikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri1. Memberikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan/rencana/intervensi

Kolaborasi:Manajemen medikasi1. Berikan analgetik sesuai programS : Keluarga menjawab salam dan mengerti atas tujuan yang diberikan serta menjawab salam petugas kesehatanO : Keluarga tampak percaya kepada petugas kesehatan Keluarga merasa senang dengan kedatangan petugaskesehatanA :Masalah teratasiP :Lanjutkan Intervensi

Resiko infeksi b.d. Ketuban pecah, pemeriksaan dalam berulang.0. Tujuan: 0. Kriteria Evaluasi:1. Intervensi:Mandiri:program

Setelah tindakan 3 jam ibu menunjukkan kontrol terhadap infeksi Ibu bebas dari tanda dan gejala infeksi. Ibu mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi.

Memberikan hygiene yang baik. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. Menggunakan sarung tangan steril dalam tindakan pemeriksaan dalam Mempertahankan kesterilan selama melakukan tindakan Memonitor tanda vital Memantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam Membatasi pengunjung yang sedang demam Menjaga kebersihan tempat tidur, lingkunganS : Pasien dapat menjelaskan tanda-tanda infeksi dan pasien mengatakan dirinya tidak merasakan tanda-tanda infeksiO : Tidak tampak tanda-tanda infeksi sebelum persalinanA :Masalah teratasi dan dapat mengurangi resikoP :Pemantauan lebih lanjut

KALA IINyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan.1. Tujuan:.1. Kriteria Evaluasi:1. Intervensi:Mandiri1. Setelah 15 menit tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya1. Ibu mampu mengatur pola nafas ketika meneran.1. Ibu mampu meneran dengan tepat dan benar.1. Tidak terjadi ruptur di perineum.Manajemen Nyeri:1. Melakukan pengkajian nyeri PQRST.1. Mengekspresikan penerimaan tentang nyeri1. Ketika ibu meneran berdiri di samping ibu untuk mensupport ibu meneran.1. Memberikan bantal pada bawah punggung dan membantu support kedua tungkai ibu.1. Membantu memimpin pola nafas ibu.1. Menganjurkan ibu utk merilekskan otot dasar pelvis.Manajemen lingkungan1. Mengimplementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkunganEdukasi : prosedur/perawatan1. Mendemonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis: massage, distraksi / imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman1. Menganjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap1. Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau paha ibu.1. Menganjurkan ibu mengatur pola nafas :sebelum meneran tarik dua kali nafas dlm lalu baru meneran, ulangi lagi sampai berakhirnya kontraksi dan berhenti meneran1. Menganjurkan ibu untuk konsentrasi saat meneranEdukasi : proses penyakit1. Memberikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri1. Memberikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan/ rencana/ intervensiS : Pasien dapat mengulang bagaimana teknik nafas dalam dan cara mengeran yang baikO : Tidak terjadi rupture di perineumA :Masalah teratasi dan dapat mengurangi resiko robekan perineumP :Pemantauan lebih lanjut

KALA 1111. Nyeri b.d. Fisiologis: proses melahirkan

Setelah tindakan 15 menit ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya.1. Tampak tenang.1. Menyatakan dapat menahan nyeri.Managemen nyeri1. Mengekspresikan penerimaan tentang nyeri1. Mengurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasiManajemen lingkungan1. Mengimplementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkunganEdukasi : prosedur/perawatan1. Mendemonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis: massage, distraksi / imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman1. Menganjurkan keluarga untuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau paha ibuEdukasi : proses penyakit1. Memberikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri1. Memberikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan/rencana/intervensiS : Pasien dapat mengulang bagaimana teknik nafas dalam dan cara mengeran yang baikO : Tidak terjadi rupture di perineum dan perdarahan normalA :Masalah teratasiP :Pemantauan perdarahan pervaginam lebih lanjut

KALA IV1. Fatigue b.d. Proses persalinanIbu mampu melakukan konservasi energi stelah tindakan 6 jam.1. Ibu menyatakan lelah berkurang1. Ibu mampu mengatur pola istirahatKonservasi energi1. Memonitor tingkat kelemahan ibu.1. Memonitor tanda-tanda vital ibu.1. Memberikan periode istirahat yang cukup.1. Memfasilitasi ibu untuk istirahat.1. Memberikan makanan/nutrisi pada ibu.1. Menciptakan lingkungan yang tenang.1. Membatasi aktivitas ibu1. Melibatkan keluarga untuk memberikan support.

S : Pasien menyatakan sudah tidak lemasO : Ibu terlihat lebih bertenangaA :Masalah teratasiP :Pantau kondisi kandung kemih

PK: Perdarahan.

1. Perawat mampu meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi perdarah memonitor tanda-tanda vital ibu. Memoonitor tanda-tanda perdarahan. Monitor pemeriksaan laboratorium. Memantau keadaan ibu. Menganjurkan ibu untuk melapor jika merasa keluar darah banyak. Mengajarkan tanda-tanda perdarahan pada ibu dan keluarganyaS : Pasien dapat menyebutkan tanda-tanda perdaraan O : Perdarahan normal A : Masalah teratasiP :Pantau kondisi TTV tiap 15 pada 1 jam pertama dan setiap 30 pada 1 jam kedua