laporan kasus perdarahan pada kehamilan (3)

LAPORAN KASUS CO MUDA

PERDARAHAN PADA KEHAMILAN

Pembimbing:

dr. Besari Adi Pramono, Sp.OG(K)

dr. Zakiah

Peninjau:

dr.Fahmy

Disusun:

Ahmad Andi Sameggu G2A 007 016Akhmad Isna G2A 007 017Albert Henry G2A 007 018Aldila Marhalatain G2A 007 019Aldila Nila Sulma G2A 007 020

KEPANITERAAN UMUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2011

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S. A.

Umur : 36 tahun

Alamat : Patar Sidorejo RT 4 RW 5 Sayung, Demak

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh pabrik

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status : Menikah

IDENTITAS SUAMI

Nama : Tn. M

Umur : 40 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Karyawan swasta

Agama : Islam

Tanggal masuk : 6 September 2011

Nomor CM : C310785

Bangsal : B-31

II. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Inaktif Tanggal

1.

G4P3A0, 35 tahun, hamil 34 minggu, perdarahan antepartum

6– 9 – 2011

III. DATA DASAR1. Anamnesis

Keluhan utama: rujukan bidan dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir

1.1. Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh sejak jam 19.00, keluar darah dari jalan lahir berwarna merah segar, kenceng (+), jumlah ± 1/4

gelas belimbing, keluar air dari jalan lahir (-), gerak anak masih dirasakan. Penderita kemudian periksa ke bidan rujuk RSDK. Riwayat keluar darah dari jalan lahir sebelumnya (–), riwayat trauma (–), riwayat dipijat (–).

1.2. Riwayat HaidMenarche : 17 tahunLama Haid : 7 hariSiklus Haid : teratur, ± 28 hariHPHT : 8 Januari 2011TP : 15 Oktober 2011

1.3. Riwayat PerkawinanMenikah 1 kali dengan suami sekarang selama 21 tahun

1.4. Riwayat ObstetriG4P3A0

1. Anak ♀, BB tidak ditimbang, aterm, spontan, dukun, umur sekarang 17 tahun, sehat



4. Hamil ini

1.5. Riwayat KBSuntik 3 bulan, terakhir 1 tahun yang lalu

1.6. Riwayat Antenatal Care6 kali di bidan, TT 1 kali

1.7. Riwayat Penyakit DahuluHipertensi (–), Penyakit Jantung (–), DM (–), Asma (–)

1.8. Riwayat OperasiBelum pernah operasi

1.9. Riwayat Penyakit Keluarga–

1.10. Riwayat Sosial EkonomiPendidikan terakhir adalah SD dan bekerja sebagai buruh pabrik. Pendidikan terakhir suami adalah SD dan bekerja sebagai karyawan swasta. Pasien menggunakan jampersal untuk pembayaran biaya perawataan di rumah sakit. Kesan sosial ekonomi : kurang.

2. Pemeriksaan ObstetrikDilakukan pada tanggal 6 September 2011a. Status Praesens

Keadaan Umum : Baik, kesadaran composmentisTekanan Darah : 110 / 80 mmHgNadi : 84 kali / menitRR : 20 kali / menitSuhu : 37 oCBerat Badan : 47 kgTinggi Badan : 155 cmBMI : 19,6

b. Status InternusKulit : turgor cukupKepala : mesosefalMata : konjungtiva palpebra anemis – / –Telinga : discharge – / –Hidung : discharge – / – Mulut / gigi-geligi : sianosis (–), karies (–)Tenggorokan : T1-1, faring hiperemis (–)Leher : pembesaran nnll. (–)Thorax Jantung :

Inspeksi : Iktus cordis tidak terabaPalpasi : Iktus cordis teraba di SIC V 2 cm medial linea

midclavicularis sinistraPerkusi : Konfigurasi jantung dbnAuskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, bising (–), gallop (–)

Paru :Inspeksi : Simetris statis dan dinamisPalpasi : Stem fremitus kanan=kiriPerkusi : Sonor seluruh lapangan paruAuskultasi : Suara dasar vesikuler + / +, suara tambahan – / –

Abdomen

Inspeksi : membuncit, membujurPalpasi : hepar tidak teraba, lien tidak teraba, TFU 30 cm

Ekstremitas

3. Status ObstetriTFU : 30 cmTBJ : 2945 grLI-IV : janin 1 intrauterine, presentasi kepala punggung kananHis : (+) jarangPPV : (–)DJJ : 12 – 12 – 13Inspekulo : fluksus (+), fluor (–)

V / U / V tidak ada kelainanPortio sebesar jempol kakiOUE tertutup, tampak jendalan darah, dibersihkan kasa tidak tampak darah mengalir

4. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan darah rutin tanggal 6 September 2011 pukul 22.07

Hb : 9,7 gr%Leukosit : 11400 / mmkTrombosit ; 224000 / mmk

IV. RINGKASANSeorang wanita berusia 36 tahun G4P3A0 hamil 34 minggu, dirujuk bidan dengan

keluhan keluar darah dari jalan lahir pada tanggal 6 September 2011 ke RSDK. Status internus dalam batas normal. Status obstetri didapatkan TFU 30 cm, TBJ 2945 gr, janin 1 hidup intauterine presentasi kepala punggung kanan. His (+) jarang, DJJ 12 – 12 – 13, dari pemeriksaan inspekulo porsio sebesar jempol kaki, OUE tertutup, tampak jendalan darah, dibersihkan kasa tidak tampak darah mengalir. Pemeriksaan darah rutin didapatkan Hb 9,7 gr%, leukosit 11400 / mmk, dan trombosit 224000 / mmk.

V. DIAGNOSIS SEMENTARAG4P3A0 36 tahun, hamil 34 minggu

Janin 1 hidup intrauterine Presentasi kepala punggung kanan Partus prematurus imminens Riwayat perdarahan antepartum et causa suspek plasenta previa totalis

Superior Inferior

Edema – / – – / –

Varises – / – – / –

Refleks +N / +N +N / +N

Usia tua Primi sekundi 11 tahun Anemia ringan (Hb = 9,7 gr%)

VI. RENCANA AWALG4P3A0 36 tahun, hamil 34 minggu, janin 1 hidup intrauterine, presentasi kepala punggung kanan, partus prematurus imminens, riwayat perdarahan antepartum et causa suspek plasenta previa totalis, usia tua, primi sekundi 11 tahun, anemia ringan.

Sikap: Konservatif Bed rest Infus RL 20 tpm Vitamin Bc / C / SF 2 x 1 tablet Nifedipin 30 mgr dilanjutkan 3 x 10 mgr Injeksi dexametason 2 x 6 mgr (2 hari) Jika sewaktu-waktu berdarah banyak, akhiri kehamilan dengan SC cito

Mx: keadaan umum, tanda vital, PPV, DJJ, his, tanda-tanda inpartuEx:

Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang keadaan penderita dan rencana tindakan yang akan diambil.

Menjelaskan kepada penderita dan keluarga bahwa dibutuhkan tindakan untuk mengakhiri kehamilan dengan SC cito apabila terjadi perdarahan aktif.

Menjelaskan kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi pada ibu dan bayi berkaitan dengan tindakan yang akan dilakukan.

Menjelaskan kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi pada bayi yang akan dilahirkan berkaitan dengan usia kehamilan yang belum cukup bulan.

PROGRESS NOTE

Tgl. Keadaan Klinis Tindakan Pengobatan06-09-2011Pukul 22.30

Status internus:KU: baik, compos mentisTD: 110/80 mmHgNadi: 84x/menitRR: 20x/menitSuhu: 37oCMata: konjungtiva palpebra anemis -/-Thorax: cor/pulmo dbnAbdomen: membuncit, membujurEkstremitas: edema sup -/- inf -/-

Status obstetri:

USG : 06-09-2011Tampak janin 1 intrauterine presentasi kepala punggung kananFM(+) FHM(+) FHR:146x/menitBiometri janin:BPD: 9,06 cmAC: 31,3 cmFL: 7,2 cmAVG: 36w3dEFW: (S) 2782 g (H) 2825

TFU : 30 cmTBJ : 2945 grHis : + jarangDJJ : 12-12-13

D/. G4P3A0 36 tahun hamil 34 minggu. Janin 1 hidup intrauterine presentasi kepala punggung kananPartus prematurus imminensRiwayat perdarahan antepartum et causa plasenta previa totalisUsia tuaPrimi sekundi 11 tahunAnemia ringan (Hb = 9,7 gr%)

Plasenta implantasi di fundus, meluas ke korpus lateral kiri sampai SBR, menutup OUI gr II kalsifikasi (-)Likuor amnii jernih (+)ICA = 8,83 cmTidak tampak kelainan kongenital mayorManning score 8 (tanpa KTG)

S/. Konservatif Bed rest Infus RL 20 tpm Vitamin Bc / C / SF 2 x 1

tablet Nifedipin 30 mgr dilanjutkan

3 x 10 mgr Injeksi dexametason 2 x 6

mgr (2 hari) Pengawasan keadaan umum,

tanda vital, PPV, DJJ Jika sewaktu-waktu

berdarah, akhiri kehamilan dengan SC cito

07-09-2011Pukul 05.00


Status obstetri:PPV : -His : + jarangDJJ : 12-12-12

D/. G4P3A0 36 tahun hamil 34 minggu. Janin 1 hidup intrauterine presentasi kepala punggung kananPartus prematurus imminensRiwayat perdarahan antepartum et causa plasenta previa totalisUsia tuaPrimi sekundi 11 tahun


tablet Nifedipin dilanjutkan 3 x 10

mgr Injeksi dexametason 2 x 6




Anemia ringan (Hb = 9,7 gr%)

07-09-2011Pukul 06.00










07-09-2011Pukul 18.00



D/. G4P3A0 36 tahun hamil 34 minggu. Janin 1 hidup intrauterine presentasi kepala punggung kananPartus prematurus imminens







Riwayat perdarahan antepartum et causa plasenta previa totalisUsia tuaPrimi sekundi 11 tahunAnemia ringan (Hb = 9,7 gr%)

08-09-2011Pukul 05.00


Status obstetri:PPV : +His : + jarangDJJ : 12-12-12



tablet Nifedipin 3 x 10 mgr Injeksi dexametason 2 x 6




08-09-2011Pukul 06.00


Status obstetri:PPV : +His : + jarangDJJ : 12-12-12

D/. G4P3A0 36 tahun hamil 34 minggu. Janin 1 hidup intrauterine presentasi







kepala punggung kananPartus prematurus imminensRiwayat perdarahan antepartum et causa plasenta previa totalisUsia tuaPrimi sekundi 11 tahunAnemia ringan (Hb = 9,7 gr%)

08-09-2011Pukul 06.45

Keluhan : keluar darah banyak dari jalan lahirStatus internus:KU: baik, compos mentisTD: 120/80 mmHgNadi: 88x/menitRR: 20x/menitSuhu: 37oCMata: konjungtiva palpebra anemis -/-Thorax: cor/pulmo dbnAbdomen: membuncit, membujurEkstremitas: edema sup -/- inf -/-

Status obstetri:PPV : + mengalirHis : +DJJ : 12-12-11


S/. Akhiri persalinan dengan SC

cito Ijin tindakan Pengawasan keadaan umum,

tanda vital, PPV, DJJ, His Konsul anestesi Konsul perinatologi Usaha darah Informed consent MOW

08-09-2011Pukul 9.30

P4A0 36 tahunPasca SCTP + MOWG4P3A0 36 tahun hamil 35 minggu. Janin 1 hidup intrauterine presentasi kepala punggung kananPartus prematurus imminensPlasenta previa totalis berdarahRiwayat perdarahan antepartum et causa plasenta previa totalisUsia tuaPrimi sekundi

Lahir bayi perempuan BB 3100 gr, Apgar Score 9 – 10 – 10Injeksi oksitosin 10 IU

S/. Infus RL / D5 / NaCl 18 tpm

(2 botol pertama RL + 10 IU oksitosin)

Inj. cefazolin 2 x 1 gr IV (24 jam pertama)

Inj. kalnex 3 x 500 mgr IV (24 jam pertama)

Inj. ketorolac 3 x 30 mgr IV (24 jam pertama)

Boleh minum bila tidak muntah

Tidur bantal tinggi 24 jam pertama

Mobilisasi bertahap

Plasenta dilahirkan kotiledon lengkap, infark (-), hematom (-)Eksplorasi: perdarahan (-), kontraksi uterus baik, kedua adnexa dbnDilakukan sterilisasi secara pomeroy pada kedua tuba

KU Ibu post-op: baik, komposmentisTD: 110/60 mmHgNadi: 82x/menitRR: 20x/menitSuhu: 37oC

Lama operasi 45 menitDiuresis = 200 ccPerdarahan = 400 cc

DC balance cairan Pengawasan keadaan umum,

tanda vital, PPV, TFU, ASI, BAB, BAK

Cek darah rutin post-op

08-09-2011Pukul 12.00

Keluhan (-)KU: baik, compos mentisTD: 110/70 mmHgNadi: 88x/menitRR: 20x/menitSuhu: 37oCMata: konjungtiva palpebra anemis -/-Thorax: cor/pulmo dbnAbdomen: TFU 2 jari di bawah pusar, kontraksi kuatEkstremitas: edema sup -/- inf -/-

PPV : (+) locheaASI : (+)BAK : (+) DCBAB : (-)

P4A0 36 tahunPasca SCTP + MOWe.c. plasenta previa totalis berdarah

S/. Infus RL / D5 / RL / D5 /

NaCl 0,9% 20 tpm (2 botol pertama + 10 IU oksitosin)

Inj. cefazolin 2 x 1 gr IV Inj. kalnex 3 x 500 mgr Inj. ketorolac 3 x 30 mgr Diet cair I Tidur bantal tinggi 24 jam

pertama Mobilisasi bertahap DC balance cairan Pengawasan keadaan umum,


08-09-2011Pukul 12.30

Keluhan (-)KU: baik, compos mentisTD: 110/70 mmHgNadi: 88x/menitRR: 20x/menitSuhu: 37oCMata: konjungtiva palpebra anemis -/-Thorax: cor/pulmo dbnAbdomen: TFU 2 jari di bawah pusar, kontraksi kuatEkstremitas: edema sup -/-

S/. Infus RL / D5 / RL / D5 /

NaCl 0,9% 20 tpm (2 botol pertama + 10 IU oksitosin)

Inj. cefazolin 2 x 1 gr IV / 24 jam

Inj. kalnex 3 x 500 mgr Inj. ketorolac 3 x 30 mgr Diet cair I Tidur bantal tinggi 24 jam

pertama

inf -/-

PPV : (+) locheaASI : (-)BAK : (+) DCBAB : (-)

D/. P4A0 36 tahunPasca SCTP + MOWe.c. plasenta previa totalis berdarah

Mobilisasi bertahap DC balance cairan Pengawasan keadaan umum,


laporan kasus perdarahan pada kehamilan (3)

Documents