LAPORAN KASUS KOLESTASIS

Anamnesis

Telah dirawat seorang perempuan berusia 55 tahun di bangsal Penyakit Dalam RSUP DR.M.Djamil Padang sejak tanggal 11 Juli 2013 dengan :

Keluhan Utama: Mata kuning sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat penyakit sekarang:

Mata kuning sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit Buang air kecil berwarna teh pekat sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit, BAK lancar, tidak nyeri, rasa panas waktu kencing tidak ada. Buang air besar warna dempul sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit, konsistensi padat, darah (-) Nyeri perut kanan atas sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit, tidak menjalar Nafsu makan menurun sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit Gatal-gatal seluruh badan sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit Nafsu makan berkurang sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit Nyeri ulu hati sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit Mual tidak ada, muntah tidak ada Demam tidak ada Penurunan berat badan tidak ada

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal Riwayat hipertensi Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat mengkonsumsi obat lama disangkal Riwayat DM disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit kuning sebelumnya Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Pengobatan

Pasien kiriman dari RSUD Solok sudah mendapat perawatan selama 5 hari tapi tidak ada perbaikan maka pasien dirujuk ke RSUP DR.M.Djamil Padang.

Pemeriksaan Fisik

I. Status Generalisata

Keadaaan umum : sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84x/ menit

Nafas : 22x/menit

Suhu : 37,50C

Kepala : Normochepal, rambut tidak mudah rontok

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik (+/+)

Leher : kelenjar tiroid tidak membesar, JVP 5-2 cmH2O

Dada

Paru

: Inspeksi : Simetris kanan = kiri Palpasi : Fremitus kanan= kiri Perkusi : Sonor Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba di 1 jari medial LMCS RIC V tidak kuat angkat Perkusi : batas jantung atas : RIC IIbatas jantung kanan : LSDbatas jantung kiri : 1 jari medial LMCS RIC V Auskultasi : irama reguler, bising tidak ada

Abdomen : Inspeksi : tidak membuncit Auskultasi : BU (+) NormalPalpasi : supel, hati teraba 4 jari bawah arcus costarum, 4 jari bawah prosessus xiphoideus, pinggir tumpul, konsistensi kenyal permukaan rata, nyeri tekan (-). Kandung empedu teraba, lien teraba S2 konsistensi kenyalPerkusi : Timpani

Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik, edema (-/-)

Diagnosis Kerja :Kolestasis extrahepatal ec suspek Ca Caput pankreas

Diagnosis Banding : Kolestasis extrahepatal ec Koledocholithiasis

Pemeriksaan Laboratorium Rutin:

Pemeriksaan hematologi tanggal 11 Juli 2013

Hb : 12,2 g/dl Leukosit : 8.100/ mm3 Hematokrit : 38% Trombosit : 241.000/mm3

Urinalisa :

Protein : (-) Glukosa : (-) Bilirubin : (+) Urobilinogen : (+)

Penatalaksanaan

ist/ diet Hepar II IVFD Aminofuhcsin : triofusin = 1: 2 8 jam/kolf Curcuma tab 3x1 Sistenol tab 550 Ursodeoxycholic Acid 3 x 500 mg

Pemeriksaan AnjuranPemeriksaan Elektrolit Darah:

Na : 131 K : 3,6 Cl : 98 GDS : 116 Bilirubin Direk : 17,3 Bilirubin indirek : 0,89 Ureum : 16 Kreatinin : 0,7

Pemeriksaan Faal Hepar :

AST : 568 ALT : 61,9 SGOT : 44 SGPT : 42

Pemeriksaan USG Abdomen :

Tampak massa di daerah caput pankreas dengan bentuk dan batas tidak jelas dan hiperechoic, bilier melebar, vascular tidak melebar, batu tidak ada, dinding menebal. Ginjal tidak membesar, batu tidak ada, kaliks tidak melebar.

Kesan : Kolestasis obstruksi bilier ec suspek tumor caput pankreas