Laporan Kasus KecilSEORANG LAKI-LAKI 58 TAHUN DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE 2 NON OBESE DENGAN NEUROPATI DIABETIK DAN HIPERTENSI STAGE I

Oleh:Muhamad Nadim (G99112099)

Pembimbing:

dr. Sumardjo, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSU PANDAN ARANGBOYOLALI2013

DAFTAR MASALAH

No.MasalahAktifInaktifKeterangan

1.DM Tipe 2 Non Obese dengan Neuropati Diabetik8 Mei 2013

2.Hipertensi Stage I8 Mei 2013

STATUS PENDERITAI. ANAMNESISA. Identitas PenderitaNama: Tn. WUmur: 58 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAgama: IslamPekerjaan: BuruhAlamat : Kerten 05/04 Banyudono BoyolaliNo. RM: 13430972Tanggal masuk: 7 Mei 2013 Tanggal pemeriksaan: 8 mei 2013

B. Data Dasar1. Keluhan UtamaBadan terasa lemas

2. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke rumah sakit dengan keluhan badan terasa lemas. Keluhan ini dirasakan sejak 2 minggu yang lalu dan dirasakan terus-menerus sehingga pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari. Lemas tidak berkurang dengan istirahat atau dengan makan. Selain itu pasien juga mengaku kedua kakinya merasa kesemutan selama 2 minggu ini dan dirasakan terus menerus . Keluhan ini tidak hilang dengan istirahat dan mengganggu aktifitas pasien. Pasien juga mengaku 3 bulan belakangan ini sering meminum air putih, mengonsumsi makanan lebih dari 3 kali sehari, sering buang air kecil, dan dirasakan penurunan berat badan yang tidak jelas sebabnya. Pasien sering meminum air putih karena sering merasa kehausan walaupun tidak beraktifitas. Pasien BAK > 10 kali sehari @ 1 gelas belimbing, warna kuning jernih, terutama malam hari, tidak didapatkan nyeri maupun darah pada saat BAK. Berat badan dirasakan menurun dari 68 kg dan sekarang 62 kg dalam 3 bulan ini walaupun dirasakan sudah makan cukup banyak. BAB masih dalam batas normal.Pasien juga mengeluh terkadang merasa sakit kepala dan tengkuk terasa kaku. Keluhan ini dirasakan semenjak 1 tahun yang lalu. Hal ini dirasakan terus menerus dan hilang dengan istirahat. Pasien mengaku pernah ke puskesmas dan dikatakan menderita tekanan darah tinggi akan tetapi pasien tidak rutin kontrol berobat.

3. Riwayat Penyakit Dahulua. Riwayat kencing manis: disangkalb. Riwayat tekanan darah tinggi: (+) 1 tahun yang lalu, tidak rutin kontrolc. Riwayat sakit jantung: disangkal d. Riwayat sakit liver: disangkale. Riwayat alergi: disangkal

4. Riwayat Kebiasaana. Riwayat merokok: disangkalb. Riwayat olah raga: jarang

5. Riwayat Penyakit Keluargaa. Riwayat tekanan darah tinggi: (+) ibu pasienb. Riwayat penyakit gula: (+) ibu pasienc. Riwayat sakit jantung: disangkald. Riwayat sakit liver: disangkal6. Riwayat Asupan GiziSebelum sakit pasien makan sehari dua kali, porsinya sedikit dengan nasi, sayur dengan lauk telur, tempe, tahu, kadang dengan daging.

7. Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang laki-laki berusia 58 tahun, seorang kepala rumah tangga. Pasien berobat menggunakan jamkesda.

8. Anamnesis Sistema. Kepala:nyeri kepala (+), nggilyer (-), kaku tengkuk (+)b. Sistem InderaMata:pandangan ganda (-), penglihatan kabur (-)Hidung :keluar darah (-) Telinga:sekret (-), berdenging (-)c. Mulut :sariawan (-), gigi goyang (-)d. Tenggorokan:sakit menelan (-), suara serak (-)e. Sistem respirasi:sesak nafas (-), tidur mendengkur (-)f. Sistem kardiovaskuler:sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-)g. Sistem gastrointestinal:mual (-), muntah (-), sakit perut (-), susah berak (-), BAB hitam (-)h. Sistem muskuloskeletal: lemas sesisi (-), kesemutan pada kedua kaki (+)i. Sistem genitourinaria: kencing merah (-), nyeri saat kencing (-), sering kencing (+)j. Ekstremitas atas: ujung jari terasa dingin(-), bengkak (-) k. Ekstremitas bawah : ngilu (-), ujung jari terasa dingin (-), bengkak (-) l. Sistem neuropsikiatri:kejang (-), gelisah (-), mengigau (-)m. Sistem Integumentum:kulit sawo matang, pucat (-) , gatal(-)

II. PEMERIKSAAN FISIKA. Keadaan Umum :tampak lemah, Compos Mentis, E4V5M6B. Tanda VitalTekanan darah : 140/90 mmHgNadi : 84 x/ menit, irama reguler, isi & tegangan cukupPernafasan: 20 x/ menit thorakoabdominalSuhu : 36,70C per axillerStatus GiziBerat Badan : 62 kgTinggi Badan : 165 cmBMI: 22,70 kg/m2 (normoweight)C. Kulit :Warna coklat, turgor menurun (-), pucat (-), ikterik (-)D. Kepala :Bentuk mesocephal, rambut warna hitamE. Mata : konjungtiva pucat (-/-), visus turun (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-)F. Telinga :otorrhea (-), nyeri tekan mastoid (-), tragus pain (-)G. Hidung :epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-),H. Mulut :Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), lidah pucat (-), lidah moncong ke satu arah (-), sudut bibir simetrisI. Leher : JVP R+2 cmH2O, trakhea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), distensi vena-vena leher (-)J. Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesarK. Thorax :Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-), spider nervi (-), sela iga melebar (-/-)JantungInspeksi : ictus cordis tidak tampakPalpasi : ictus cordis tidak kuat angkat Perkusi :batas jantung kiri atas: spatium intercostale II, 2 cm lateral linea sternalis sinistrabatas jantung kanan atas:spatium intercostale II ,linea sternalis dextrabatas jantung kiri bawah : spatium intercostale V, 1 cm medial, linea medioklavikularis sinistrabatas jantung kanan bawah: spatium intercostale V linea sternalis dextraKesan : batas jantung kesan tidak melebarAuskultasi:Heart Rate 84 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II intensitas tidak meningkat, murni, reguler, bising (-), gallop (-).PulmoInspeksiStatis:normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-), retraksi supraklavikula (-).PalpasiPergerakan kanan = kiriFremitus raba kanan = kiriPerkusi Kanan :sonor, batas relatif paru-hepar SIC IVKiri : sonor, mulai redup sesuai pada batas paru-jantungBatas paru-lambung SIC VIII linea axillaris anterior sinistraAuskultasi Kanan : suara dasar vesikuler di seluruh lapang paru, ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-), wheezing(-).Kiri: suara dasar vesikuler di seluruh lapang paru, ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-), wheezing(-).L. Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dari dinding dada, distended (-), venektasi (-), sikatriks (-), striae (-), vena kolateral (-), hernia umbilikalis (-)Auskultasi : bising usus (+) normalPerkusi: timpani, pekak alih (-), area trobe timpaniPalpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba.M. Ekstremitas:Extremitas superiorExtremitas inferior

DextraSinistraDextraSinistra

Edema----

Sianosis----

Pucat----

Akral dingin----

Deformitas----

Ikterik----

Petekie----

Spoon nail----

Palmar eritema----

Clubbing finger----

Hiperpigmentasi----

Fungsi motorik5555

Fungsi sensoriknormalnormalmenurunmenurun

Reflek fisiologis+2+2+2+2

Reflek patologis----

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Pemeriksaan LaboratoriumHEMATOLOGIRUTINSATUANRUJUKAN

Hb12.2g/dl11.6 16.1

HCT34.333-45

AL8.600103/l4.5 11.0

AT285103/l150 450

AE4.55106/l4.10 -5.10

Gol. Darah

INDEX ERITROSIT

MCV80.7/um80.0 96.0

MCH30.3Pg28.0 33.0

MCHC34.7g/dl33.0 36.0

RDW12.6%11.6 14.6

HITUNG JENIS

Eosinofil0.00%0.00 4.00

Basofil0.00%0.00 2.00

Netrofil batang0.00%55.00 80.00

Netrofil segmen50.0%50.00-70.00

Limfosit24.10%22.00 44.00

Monosit6.90%0.00 7.00

KIMIA KLINIK

Gula darah sewaktu308mg/dl60-140

SGOT26u/L0-35

SGPT11u/L0-45

Kreatinin1.2mg/dl0.6-1.4

Ureum43mg/dl10 kali perhari @1 gelas belimbing)5. Sering makan (>3 kali sehari)6. Penurunan berat badan yang tidak jelas7. Sakit kepala dan kaku tengkuk8. Riwayat darah tinggi pada pasien9. Riwayat darah tinggi dan sakit gula pada ibu pasienPemeriksaan fisik:10. tekanan darah 140/90 mmHg11. BMI 22,7 kg/m212. Fungsi sensorik kedua ekstremitas inferior menurunPemeriksaan penunjang:13. GDS 308 mg/dlV. ANALISIS DAN SINTESIS1. Abnormalitas 1,2,3,4,5,6,9,11,12,13 DM Tipe 2 Non Obese dengan Neuropati Diabetik2. Abnormalitas 7,8,9,10 Hipertensi Stage I

VI. PROBLEM1. Problem I: DM Tipe 2 Non Obese dengan Neuropati Diabetik2. Problem II: Hipertensi Stage I

VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH1. Problem I: DM Tipe 2 Non Obese dengan Neuropati DiabetikAss: Badan lemas, poliuri, polidipsi, polifagi, penurunan berat badan yang tidak jelas, kesemutan pada kedua kaki, riwayat DM pada ibu pasien, BMI 22,7 kg/m2, GDS 308 mg/dlIpDx: GDP, G2PP, HbA1cIpTx: Tirah baring tidak totalInfus RL 20 tpmDiet DM Injeksi Novorapid 3 x 10 IUMetformin 3x 500 mgVitamin B kompleks 3x1Amitriptilin 0-0-1IpMx: Keadaan umum, vital sign, cek GDSIpEx: Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan komplikasinya

2. Problem 2: Hipertensi Stage IAss: Sakit kepala, kaku tengkuk, Riwayat darah tinggi pada pasien dan ibu pasien, TD 140/ 90, mencari komplikasi: retinopati hipertensi, kardiovaskuler diseaseIpDx: funduskopi, profil lipidIpTx: Diet rendah garam