laporan kasus itp (repaired)
DESCRIPTION
lapssusTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
ILMU KESEHATAN ANAK
Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMF
Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember
Disusun oleh:
Yuniar Ardy Santoso
NIM. 10700284
Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Ramzy Syamlan, Sp.A
dr. Saraswati, Sp.A
dr.Lukman Oktadianto, Sp.A
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER
SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2015
LAPORAN KASUS
Nama : Yuniar Ardy Santoso
NIM : 10700284
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. AY
Umur : 10 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Basuki Rahmat Krajan I Jombang 2/6 Jombang
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal MRS : 13 Juli 2015
Tanggal Pemeriksaan : 13 Juli 2015, pukul 13.00 WIB
No RM : 089075
II. IDENTITAS ORANGTUA PASIEN
Identitas Ayah
Nama Ayah : Tn. AD
Umur : 41 tahun
Alamat : Basuki Rahmat Krajan I Jombang 2/6 Jombang
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Identitas Ibu
Nama Ibu : Ny. M
Umur : 40 tahun
Alamat : Basuki Rahmat Krajan I Jombang 2/6 Jombang
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
III. ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien setelah pasien MRS di
Ruang Aster RSD. Dr. soebandi
Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama :
Memar
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dikeluhkan karena memar sejak 4 hari yang lalu.
Memar terdapat pada tungkai atas dan bawah, dada dan perut pasien. Pada
bagian memar tidak terasa nyeri dengan atau tanpa tekanan dan memar
tidak menghilang saat ditekan. Memar awalnya timbul pada bagian ketiak
kanan setelah pasien terjatuh saat berlari 4 hari yang lalu. Saat itu, memar
berukuran sekitar 2 cm. 2 hari kemudian, pasien terjatuh dari sepeda lalu
timbul memar pada kedua lutut dan kaki. Keesekoan harinya, ukuran
memar pada ketiak kanan, kedua lutut dan kaki tidak berkurang namun
bertambah besar,jumlahnya bertambah dan timbul bintik-bintik kemerahan
pada bagian tubuh yang tidak terlibat saat pasien terjatuh seperti dada,
perut, paha dan bahu.
Pasien juga dikeluhkan gusi berdarah sejak 2 hari yang lalu. Gusi
berdarah sebanyak 2 kali, terjadi tiba-tiba, tidak dipengaruhi oleh
menggosok gigi.Kemarin pagi (12/6) pasien dibawa ke puskesmas, lalu
oleh puskesmas dirujuk ke RSDDS.
c) Riwayat Pemberian Obat :
Obat dari puskesmas, namun orangtua pasien tidak ingat nama obat
yang diberikan.
d) Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-);
10 hari yang lalu, pasien dikeluhkan diare. Diare berupa BAB lembek,
2 kali/hari, warna kuning-coklat, tidak terdapat lendir atau darah. 3 hari
kemudian, pasien juga dikeluhkan batuk pilek. Batuk tidak berdahak,
pilek warna kuning-jernih, tidak terdapat darah. Pasien dibawa berobat
ke puskesmas lalu sembuh setelah 5 hari pengobatan.
e) Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat demam berdarah (-)
Riwayat dengan keluhan sama (-)
Silsilah Keluarga
Kesan: Tidak ada penyakit yang diturunkandan risiko penyakit yang
ditularkan.
7 th
Riwayat Pribadi
I. Riwayat Kehamilan: Pasien merupakan anak kedua dari ibu berusia
30tahun dan pada saat hamil ibu berusia 23 tahun. Tidak ada riwayat
keguguran sebelumnya (G2P1A0). Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu
pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan dan
posyandu sejak usia kehamilan 4 minggu. Selama kehamilan ibu pasien
tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, muntah berlebih, demam,
tidak pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir, tidak minum
jamu, tidak merokok dan tidak pernah minum minuman yang mengandung
alkohol. Pola makan dan minum ibu pasien saat hamil sekitar 3-4 kali
sehari.
II. Riwayat Persalinan: Anak lahir dari ibu G2P1A0 secara spontan di bidan,
usia kehamilan cukup bulan, air ketubannya jernih, bayi langsung
menangis kuat, berat badan 3500 gram dan panjang badan lahir 45 cm.
Perawatan tali pusat dilakukan baik oleh bidan.
III. Riwayat Pasca Persalinan: Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan dan
dipotong dengan gunting steril, ASI ibu kurang lancar, tidak terjadi
pendarahan pada tali pusat, dan bayi tidak kuning.
Kesan: Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca persalinan
baik
Riwayat Imunisasi
a) Imunisasi PPI : Di berikan di Posyandu
Hepatitis B 2x, usia : 0, 1 bulan
Polio 3x, usia : 0, 2, 4 bulan
BCG 1x, usia : 2 bulan
DPT 2x, usia : 2, 4 bulan
Campak 1x, usia : 9 bulan
b) Imunisasi non PPI :
HIB : tidak dilakukan
PCV : tidak dilakukan
Rotavirus : tidak dilakukan
Varisela : tidak dilakukan
MMR : tidak dilakukan
HPV : tidak dilakukan
Tifoid : tidak dilakukan
Hepatitis A : tidak dilakukan
c) BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)
-
Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI
Riwayat Makan Minum
a) 0 - 6 bulan : ASI
b) 6 - 10 bulan : ASI + Susu formula + Bubur sun.Pasien minum susu
formula setiap pasien ingin minum ± 4-5x. Susu diberikan setiap
pemberian hingga habis (terkadang melebihi 2 jam) dan bubur sun
diberikan 3x/hari dan dihabiskan berdua ( + 6-8 sendok makan bayi).
c) 10 – 18 bulan: susu formula / air putih + lontong. Pasien minum susu
formula setiap pasien ingin minum dan terkadang diganti air putih.
Lontong yang dilembekkan diberikan 3x/hari dan selalu dihabiskan berdua
( +6-8 sendok makan bayi).
d) 18 bln– Sekarang: Menu keluarga. Menu keluarga berupa nasi + lauk pauk
(tempe / telur / tahu / ayam / sayur) diberikan 3x/hari dan selalu
dihabiskan berdua.
e) 14 hari terakhir: Menu keluarga berupa nasi + lauk pauk (tempe / telur /
tahu / ayam / sayur) diberikan 3x/hari.
Kesan: Kualitas dan kuantitas baik.
Riwayat Pertumbuhan Perkembangan
a) Riwayat Pertumbuhan : Menurut ibu pasien, berat badan anaknya naik-
turun sekitar 1 minggu pertama setelah kelahiran, namun masih dalam
batas normal. Kemudian seiring dengan bertambahnya usia, berat badan
dan tinggi badan pasien meningkat sesuai dengan berat badan dan tinggi
badan anak seusianya. KMS tidak pernah melewati batas garis merah.
Kesan: Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya.
b) Riwayat Perkembangan :
Motorik Kasar
1. Mengangkat kepala : 3 bulan
2. Tengkurap/telentang sendiri : 5 bulan
3. Duduk tanpa dibantu : 8 bulan
4. Berdiri tanpa dibantu : 11 bulan
5. Berjalan mengelilingi rumah : 12 bulan
6. Naik turun tangga : 2 tahun
7. Berjalan sendiri mengunjungi tetangga : 4 tahun
8. Berlari-lari, Menari, Bersepeda : 5 – 7 tahun
Motorik Halus
1. Mata mengikuti gerakan objek : 3 bulan
2. Meraih benda di depannya : 4 bulan
3. Menaruh benda di mulut : 5 bulan
4. Merangkak meraih benda : 6 bulan
5. Menggambar garis : 18 bulan
6. Menunjuk mata dan hidung : 20 bulan
7. Menggambar orang sederhana : 3 tahun
8. Menghitung jari : 4 tahun
9. Menulis halus : 5 – 7 tahun
Bahasa
1. Mengoceh spontan : 3 bulan
2. Tertawa dan menjerit saat diajak bermain : 4 bulan
3. Berkata-kata tanpa arti : 6 bulan
4. Menirukan suara : 8 bulan
5. Memahami perintah sederhana : 11 bulan
6. Mengucapkan 5-10 kata : 16 bulan
7. Memahami kata-kata : 3 tahun
8. Berbicara dengan baik : 4 tahun
9. Pandai berbicara dan bernyanyi : 5 tahun – sekarang
Sosial Kemandirian
1. Tersenyum spontan : 2 bulan
2. Mengenal wajah ibunya : 3 bulan
3. Berpartisipasi saat diajak bermain : 11 bulan
4. Bermain dengan teman lainnya : 2 tahun
Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.
Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
I. Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai teknisi dan ibu sebagai seorang ibu rumah tangga.
Penghasilan perbulan ± Rp. 4.000.000,00 digunakan untuk menghidupi 4
orang anggota keluarga (2 orang anak).
II. Lingkungan
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan kakaknya. Ukuran rumah
18m x 12m x 4 m, terdiri dari 4 kamar tidur dengan ukuran 5m x 3m.
Memiliki 7 buah jendela dipasang kelambu, dinding permanen dari tembok,
lantai keramik, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air
minum dari air Aqua, mandi dan buang air besar maupun kecil di kamar
mandi WC di rumah, bak mandi dibersihkan/dikuras setiap 1 minggu sekali,
memiliki dapur di dalam rumah dan menggunakan bahan bakar kompor LPG.
Rumah berada di dekat sawah. Pasien juga bermain dengan teman sebayanya
dan tidak pernah memiliki masalah..
Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan cukup baik
Anamnesis Sistem
• Sistem Serebrospinal : Demam (-), kejang (-), nyeri kepala(-),
Kesadaran compos mentis
• Sistem Kardiovaskular : Tidak berdebar-debar
• Sistem Respirasi : Batuk (-), pilek (+), sesak (-)
• Sistem Gastrointestinal : BAB (+), konsistensi lembek, 2x sehari,
Warna kuning-coklat, darah (-), lendir (-)
• Sistem Muskuloskeletal :Tidak ada deformitas, tidak ada nyeri otot,
tidak ada nyeri sendi
• Sistem Urogenital : BAK (+), warna kuning jernih, tidak ada
darah
• Sistem Integumentum :Tidak kuning,bintik-bintik kemerahan (+)
pada perut, dada dan bahu,memar (+) pada kedua lutut, kaki, bahu kanan,
perut dan dada.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda-Tanda Vital
Frekuensi jantung : 100 x/menit, regular, kuat angkat
Frekuensi Pernapasan : 22x/menit, cepat, reguler
Suhu : 36,60C suhu aksila
Waktu pengisian kapiler: < 2 detik
4. Status Gizi:
• Umur : 10 tahun
• BB Sekarang : 38 kg
• TB : 120 cm
• BB Ideal : 28 kg
• Status gizi : Baik (90%)
5. Kulit : Turgor kulit normal, tidak sianosis, purpura (+),
ekimosis (+)
6. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran dan nyeri pada
kelenjar
Getah bening
7. Otot : Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda
peradangan
8. Tulang : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda
peradangan
9. Sendi : ada deformitas dan tanda-tanda peradangan
Kesan: Keadaan umum pasien cukup, kesadaran compos mentis, tanda-
tanda vital dalam batas normal, status gizi baik, terdapat kelainan kulit
berupa petekiae dan purpura, tidak terdapat kelainan pada kelenjar
limfe, otot, tulang, maupun sendi.
Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
Bentuk : Normocephal
Rambut : Lurus warna hitam, tidak mudah dicabut
Muka : Petekie (-), purpura (+), oedem (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema,
palpebra -/-, reflek cahaya +/+
Hidung : Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemis,tidak
ada pernafasan cuping hidung
Telinga : Sekret -/-, darah -/-
Mulut : Sianosis (-)
Faring : Tidak hiperemi, tidak ada tanda peradangan
Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran
Leher : Bentuk simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk
(-),pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)
b) Thorax
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak terdapat
retraksi, ekimosis (+)
Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
• Perkusi : Redup
Batas kanan atas: ICS II garis parasternal kanan.
Batas kanan bawah: ICS IV garis parasternal
kanan
Batas kiri atas: ICS II garis parasternal kiri
Batas kiri bawah: ICS IV garis midklavikula kiri.
• Auskultasi : S1S2 tunggal, tidak ada suara tambahan.
Paru-Paru
Depan
Kanan Kiri
Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)
Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN
Palp : Sonor Palp : Sonor
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)
Belakang
Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)
Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN
Palp : Sonor Palp : Sonor
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)
c) Abdomen
Inspeksi : Permukaan dinding perut cembung, ekimosis (+)
Auskultasi : Bising usus positif meningkat
Perkusi : Timpani
Palpasi : Soepel, turgor kulit cepat kembali, nyeri tekan (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
d) Anggota gerak
Atas: akral hangat +/+, edema -/-, tidak terdapat sianosis, tidak
terdapat atrofi otot, purpura (+)
Bawah: akral hangat +/+, edema -/-, tidak terdapat sianosis, tidak
terdapat atrofi otot, purpura (+)
e) Anus dan Kelamin
Anus : dalam batas normal, tidak ada kelainan
Kelamin : jenis kelaminlaki-laki, dalam batas normal
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 12-06-2015
Jenis Pemeriksaan Nilai Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,6 9,0 – 14,0 g/dL
Leukosit 9,4 4,5 – 13,5 109/L
Hematokrit 35,8 35 – 45 %
Trombosit 420 150 – 450109/L
Kesan : Dalam Batas Normal
VI. RESUME
Anamnesis
RPS:
An. IP,laki-laki usia 10 tahun
Memar (+) 4 hari timbul setelah terjatuh, bertambah besar dan jumlah
bertambah banyak
Bintik-bintik kemerahan (+) 2 hari
Perdarahan gusi (+) 2 hari
Demam (-)
Nyeri otot (-)
Nyeri sendi (-)
RPD : Diare (+) 1 hari, BAB lembek, 2 kali/hari, warna kuning coklat,
lendir (-), darah (-). Batuk pilek (+) 3 hari, batuk dahak (-), pilek warna
kuning-jernih, darah (-)
RPK : Disangkal
RPO : Obat dari puskesmas untuk batuk pilek, pasien tidak ingat nama
obat yang diberikan
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital : Dalam batas normal
Kepala/leher : Anemis (-), ikterik (-)
Dada : Ekimosis (+), jantung dan paru dalam
batas normal
Abdomen :Ekimosis (+), hepato splenomegali (-)
Anggota gerak : Akral hangat (+) di keempat ekstremitas,
oedem (-), ekimosis (+), pupura (+), nyeri sendi (-),
nyeri otot (-)
Kulit : Turgor kulit normal, ekimosis (+), purpura (+)
Status Gizi : Baik
Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap : trombositopenia
VII. DIAGNOSIS KERJA
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura
VIII. DIAGNOSIS BANDING
Hemofilia
Henoch-Schonlein Purpura (HSP)
Von-willebrand disease
IX. TATALAKSANA
Cairan:
Kebutuhan cairan = 1400 cc/hari
Nutrisi:
Kebutuhan kalori (RDA) : 1400 kkal/hari
Kebutuhan protein (RDA) : 20 g/hari
Gizi seimbang : Nasi lengkap (TKTP)
Medikamentosa:
Prednison 1-2 mg/kgBB/hari = 20-40 mg/hari(evaluasi setelah 1-2
minggu)
X. PLANNING
Diagnosis:
DL, UL,
Monitoring:
Kesadaran, keadaan umum, tanda-tanda vital, tanda-tanda perdarahan,
respon terapi
Edukasi:
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita
pasien: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi
serta usaha pengobatan
XI. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam