laporan kasus dermatitis atopik_winda nurjanah_muhammad reza firdaus

8/17/2019 Laporan Kasus Dermatitis Atopik_Winda Nurjanah_Muhammad Reza Firdaus

1/23

Laporan Kasus dan Telaah Kritis Jurnal Diagnostik

DERMATITIS ATOPIK

Oleh:

Muhammad Reza Firdaus

Winda Nurjanah

Pembimbing:

Firia Salim

!A"IAN#SMF I$M% KESE&ATAN K%$IT DAN KE$AMINFAK%$TASKEDOKTERAN %NI'ERSITASS(IA& K%A$A

RS%D dr) *AINOE$ A!IDIN

!ANDA A+E&

TA&%N ,-./

2


2/23

KATA PEN"ANTAR

Segala puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan

karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini.

Shalawat beserta salam kita haturkan kepada Nabi Muhammad SAW yang telah

membawa kita dari zaman jahiliyah ke zaman islamiyah, serta kepada sahabat dan

keluarga beliau.

!apan terima kasih penulis sampaikan kepada dr. "itria Salim, MS!, Sp.##,

yang telah bersedia meluangkan waktunya untuk membimbing penulis dalam

penyusunan laporan kasus yang berjudul $ Dermatitis Atopik %, serta para dokter di

bagian& SM" 'lmu #esehatan #ulit dan #elamin yang telah memberikan arahan serta

bimbingan hingga terselesaikannya laporan kasus ini.

Tidak ada kata sempurna dalam pembuatan sebuah laporan kasus. #eterbatasan

dalam penulisan maupun kajian yang dibahas merupakan beberapa penyebabnya.

(leh karena itu, penulis sangat mengharapkan masukan terhadap laporan kasus ini

demi perbaikan di masa yang akan datang.

)anda A!eh,

Maret *+

enulis

3


3/23

DAFTAR ISI

/alaman

&A$AMAN 0%D%$............................................................................................i

KATA PEN"ANTAR ..........................................................................................ii

DAFTAR ISI........................................................................................................iii

DAFTAR "AM!AR ............................................................................................i0

PENDA&%$%AN................................................................................................

$APORAN KAS%S.............................................................................................1

'dentitas asien.........................................................................................................

1

Anamnesis.........................................................................................................

1emeriksaan "isik #ulit.........................................................................................................

2

3iagnosis )anding.........................................................................................................

emeriksaan enunjang.........................................................................................................

4esume.........................................................................................................

53iagnosa #linis.........................................................................................................

5

Tatalaksana.........................................................................................................

5

ANA$ISA KAS%S............................................................................................................................

6

4


4/23

DAFTAR P%STAKA............................................................................................................................

1

0%RNA$

............................................................................................................................

2

4esume 7urnal.........................................................................................................

2Telaah #ritis 7urnal.........................................................................................................

#esimpulan.........................................................................................................

6

DAFTAR "AM!AR

/alaman

8ambar . 9esi pada regio :emur de;tra et sinistra...............................................<

8ambar *. 9esi pada regio :emur sinistra.............................................................<

8ambar 1. 9esi pada regio :emur de;tra...............................................................<

8ambar 2. 9esi pada regio :emur sinistra.............................................................<

8ambar


5/23

8ambar 5. 9esi dermatitis atopi............................................................................+

8ambar 6. 9esi dermatitis kontak iritan................................................................

8ambar =. 9esi tinea !orporis...............................................................................

8ambar+.9esi liken simpleks kronis...................................................................*

PENDA&%$%AN

3ermatitis atopik merupakan in:lamasi pada kulit yang bersi:at kronik residi:,

umumnya mun!ul pada bayi dan anak-anak, maupun dewasa ditandai dengan adanya

pruritus, distribusi lesi yang khas serta memiliki riwayat atopi pada diri sendiri

maupun keluarga seperti asma, rinitis alergika, dan dermatitis atopik sebelumnya.,*

)erdasarkan usia terjadinya serangan, dermatitis atopik dapat dibagi menjaditiga kelompok, yaitu dermatitis atopik in:antil yang terjadi pada usia dua bulan

hingga dua tahun, dermatitis atopik pada anak-anak yang terjadi pada usia dua hingga

sepuluh tahun, dan dermatitis atopik pada remaja dan dewasa.* 3ermatitis atopik

pada in:antil dan anak-anak sering sering dipi!u oleh alergi makanan, sedangkan pada

6


6/23

dewasa lebih sering di!etus oleh kontak terhadap alergen dan zat iritan seperti

deodorant, sabun mandi, par:um, sarung tangan, perhiasan dan bahan-bahan kimia,

serta dapat pula dipi!u oleh perasaan !emas dan stress.1

re0alensi kejadian dermatitis atopik pada anak-anak berkisar antara +-*+>

kasus, sedangkan pre0alensi pada dewasa berkisar antara -1> kasus. Meskipun

jarang terjadi, dermatitis atopik mungkin saja mun!ul pada usia dewasa, dan biasanya

terjadi setelah dekade ketiga kehidupan. Menurut data terakhir yang diperoleh dari

International Study of Asthma and Allergies in Childhood ?'SAA@ menunjukkan

bahwa dermatitis atopi merupakan penyakit dengan pre0alensi tinggi yang terjadi di

negara berkembang maupun negara yang sedang berkembang. 4asio terjadinya

dermatitis atopi antara perempuan dan laki-laki adalah .1 B , dimana perempuanlebih sering menderita dermatitis atopik dibandingkan laki-laki.2

3ermatitis atopi terjadi karena adanya kombinasi :aktor genetik, :aktor

lingkungan dan :aktor imunologik seperti terjadinya mutasi pada gen yang mengkode

protein :ilagrin, adanya kerusakan pada sawar kulit, in:eksi, stres, dan lain-lain.


7/23

$APORAN KAS%S

Idenias Pasien

Nama B 4

mur B 2 tahun

7enis #elamin B erempuan

Suku B A!eh

Agama B 'slam

ekerjaan B erawat

Status erkawinan B Menikah

Alamat B 7eulingke

Tanggal emeriksaan B ** Maret *+

8


8/23

Nomor @M B +-65-62-6

Anamnesis

Keluhan %ama

4uam kemerahan yang terasa gatal

Ri1a2a Pen2a3i Se3arang

asien datang dengan keluhan mun!ul ruam kemerahan yang terasa gatal

pada lengan kanan dan kiri, paha kanan dan kiri, serta pada bagian badan sejak sekitar

lima bulan yang lalu. Awalnya mun!ul ber!ak merah pada daerah lengan disertai

dengan rasa gatal. #eluhan pasien bersi:at hilang dan timbul. )er!ak kemerahan yang

disertai gatal semakin lama semakin bertambah banyak dan rasa gatal semakin bertambah saat pasien berkeringat. 4asa gatal dapat berkurang apabila bagian yang

gatal digaruk dan ketika pasien mengoleskan bedak salisil talk di badannya dan

meminum obat !etirizin yang diperoleh dari puskesmas tempatnya bekerja. Namun,

ketika persediaan obat habis ternyata ber!ak semakin gatal dan memerah. #eluhan

terasa memberat sejak dua hari sebelum rumah sakit meskipun pasien telah

mengoleskan salisil talk pada seluruh badannya yang terasa gatal. asien juga

mengeluhkan permukaan kulit pada daerah paha kanan dan paha kiri mengering

disertai dengan sisik diatasnya. asien juga mengeluh mata sedikit membengkak dan

telapak tangannya terasa kering yang memberat sejak dua hari sebelum masuk rumah

sakit.

Ri1a2a 4en2a3i dahulu

asien pernah mengalami hal yang sama sebelumnya dalam lima bulan ini.

asien juga sering bersin-bersin dipagi hari.

Ri1a2a 4en2a3i 3eluarga

'bu pasien juga menderita hal yang sama dengan yang dikeluhkan oleh pasien.

Ri1a2a 4ema3aian 5ba

asien pernah mendapatkan obat !etirizin dan menggunakan salisil talk.

Namun setelah obat tersebut habis, keluhan pasien mun!ul kembali.

Ri1a2a 3ebiasaan s5sial

9


9/23

asien merupakan seorang perawat di salah satu puskesmas di )anda A!eh,

bekerja dan tinggal dirumah dengan kondisi ruangan yang panas meskipun telah

menggunakan kipas angin.

PEMERIKSAAN FISIK

A) 'ial Sign

Tekanan 3arah B +&5+ mm/g

/eart 4ate B =* kali permenit

4espiratory 4ate B *1 kali permenit

Suhu B 15,1 o@

!) Saus Derma5l5gis 6,, Mare ,-./7

4egio B :emur de;tra et sinistra

3eskripsi lesi B tampak gambaran makula eritematous berbatas tegas, tepi

reguler, berukuran numular disertai dengan skuama halus di

permukaannya, tersusun diskret, jumlah multiple, distribusi

simetris, disertai adanya likeni:ikasi kulit.

10


10/23

8ambar . 9esi pada regio :emur de;tra 8ambar *. Skuama pada regio :emur

et sinistra sinistra

8ambar 1. 9ikeni:ikasi pada regio :emur 8ambar 2. 9esi pada regio :emur sinistra

de;tra

8ambar *. (rbital darkening 8ambar 1. /yperlinearis palmaris

11


11/23

DIA"NOSIS !ANDIN"

. 3ermatitis atopik

*. 3ermatitis kontak iritan

1. Tinea !orporis

2. 9ikhen simpleks kronik

PEMERIKSAAN PEN%N0AN"

. ji klinis White dermographysm B pada pemeriksaan didapatkan hasil negati:

?tidak dijumpai adanya delayed blan!hed response

*. Atopic patch test dan prick test

1. emeriksaan darah tepi B eosino:ilia

2. emeriksaan le0el serum 'gC

Resume

asien perempuan berusia 2 tahun, datang dengan keluhan ber!ak kemerahan

pada kulit yang terasa gatal, kulit kering dan bersisik. 3ari hasil pemeriksaan :isik

didapatkan adanya makula eritematous berbatas tegas dengan tepi regular, ukuran

numular disertai skuama halus pada permukaannya, dengan susunan diskret, jumlah

multipel dan distribusi simetris.

Diagn5sis Klinis

3ermatitis Atopik

Taala3sana

a7 Farma35era4i

Terapi sistemik

12


12/23

- @etirizin tab ; ?malamTerapi topikal

- 3e;o;imethasone oint , sedangakan pre0alensi pada saat dewasa hanya terjadi pada

-1> kasus. Meskipun jarang, serangan dermatitis atopik mungkin saja terjadi pada

usia dewasa, dan biasanya terjadi setelah dekade ketiga kehidupan. Menurut data

terakhir yang diperoleh dari International Study of Asthma and Allergies in

Childhood ?'SAA@ menunjukkan bahwa dermatitis atopi merupakan penyakitdengan pre0alensi tinggi yang terjadi di negara berkembang maupun negara yang

sedang berkembang. 4asio pre0alensi serangan dermatitis atopi antara perempuan

dan laki-laki adalah .1B.+ dimana perempuan lebih sering menderita dermatitis

atopik dibandingkan laki-laki.2

13


13/23

asien juga mengeluh gatal dan kulit kemerahan dan kering. Sesuai dengan

teori, gejala yang sering mun!ul pada pasien dermatitis atopik adalah rasa gatal, kulit

kering, ber!ak kemerahan, papula eritema, ekskoriasi sekunder, sampai likeni:ikasi.

4asa gatal dan kulit kemerahan terjadi karena terlepasnya mediator radang seperti

histamin dari sel-sel radang akibat terjadinya reaksi hipersensiti0itas yang diperantarai

'gC. 4asa gatal yang menimbulkan keinginan untuk menggaruk dapat membuat

ambang rasa gatal menurun akibat peregangan pada serabut sara: epidermis karena

akantosis dan likeni:ikasi akibat garukan yang dilakukan. 8arukan selanjutnya pada

penderita dermatitis atopik akan men!etuskan rasa gatal yang lebih hebat. asien

dengan dermatitis atopi juga !enderung memiliki kulit yang kering ?;erosis akibat

berkurangnya protein :ilagrin, berkurangnya ceramide yang merupakan molekulutama pengikat air di ruang ekstraselular stratum korneum, sehingga akan

meningkatkan transepidermal water loss yang dapat menyebabkan kulit menjadi

kering dan merusak sawar kulit yang memudahkan terjadinya penetrasi alergen,

antigen, dan bahan kimia dari lingkungan masuk ke dalam kulit yang kemudian dapat

menyebabkan terjadinya respon in:lamasi. 2,

ada anamnesis didapatkan adanya riwayat atopi pada pasien dan

keluarganya. asien mengaku sering bersin dipagi hari dan ibu pasien juga

mengeluhkan hal yang sama dengan keluhan pasien saat ini, yaitu rasa gatal dan

adanya ruam kemerahan di lengan kiri dan kanan. Sedangkan ayah pasien alergi

terhadap ayam dan udang. /al ini sesuai dengan teori dimana menunjukkan sekitar

dua pertiga pasien dengan dermatitis atopik memiliki riwayat atopi baik pada indi0idu

maupun keluarga seperti asma, rinitis alergika, dan dermatitis atopik.

3ari anamnesis pasien memiliki riwayat penggunaan sabun mandi li:ebuoy

yang didalamnya terkandung senyawa alkali Acrylates Copolymer . Sesuai dengan

teori senyawa alkali merupakan bahan iritan lemah yang dapat memi!u terjadinya

dermatitis atopik. Selain alkali, bahan antiseptik, par:um dan bahan pelarut lainnya

yang terkandung pada sabun merupakan bahan iritan lemah yang dapat mengiritasi

kulit terutama pada kulit pasien dengan dermatitis atopik. Menurut teori, pasien

14


14/23

dengan dermatitis atopik lebih sering terjadi dermatitis kontak iritan dari pada

dermatitis kontak alergi.+

ada pemeriksaan :isik, tampak gambaran makula eritematous berbatas tegas,

tepi reguler, berukuran numular disertai dengan skuama halus di permukaannya,

tersusun diskret, jumlah multiple, distribusi simetris, disertai adanya likeni:ikasi kulit.

Sesuai dengan teori, gejala yang sering mun!ul pada pasien dermatitis atopik adalah

rasa gatal, kulit kering, ber!ak kemerahan, papula eritema, ekskoriasi sekunder,

sampai likeni:ikasi. 2,=

ada kasus dengan ke!urigaan dermatitis atopik dapat digunakan kriteria

/ani:in-4ajka untuk membantu menegakkan diagnosa. ada kasus, ditemukan 2

gejala mayor dan 2 gejala minor. /al ini dapat membantu menegakkan diagnosadermatitis atopik. Adapun kriteria mayor yang ditemukan pada pasien adalah rasa

gatal atau pruritus, mor:ologi dan distribusi lesi yang khas yaitu distribusi simetris,

serta perjalanan penyakit yang bersi:at kronik dan berulang, ada riwayat atopi pada

indi0idu maupun pada keluarga. Sedangkan kriteria minor pada pasien ini antara lain

kulit kering, hiperlinear palmaris, gatal bila berkeringat, perjalanan penyakit

dipengaruhi oleh lingkungan atau emosi.2

ada pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan white dermographism

dan didapatkan hasil yang negati: dimana tidak didapatkan delayed lanched

response pada saat dilakukan penggoresan instrumen tumpul pada kulit! White

dermographism merupakan reaksi yang terjadi akibat adanya kelainan 0askular pada

pasien dengan dermatitis atopi berupa mekanisme 0asokonstriksi pembuluh darah

setempat oleh jaringan yang mengalami in:lamasi atau edema pada. White

dermographism merupakan salah satu dari banyak kriteria minor dan bukanlah

menjadi pertanda patognomonis dalam menegakkan diagnosa dermatitis atopik.

Menurut penelitian pada < pasien dengan dermatitis atopik, orang memiliki white

dermographism dan 2 orang dengan kulit normal ?red dermographism".

Adapun diagnosis banding pada kasus ini adalah dermatitis atopik, dermatitis

kontak iritan, tinea !orporis, dan liken simpleks kronis. #eempat diagnosis tersebut

dapat menyebabkan rasa gatal dan lesi kemerahan. 3ermatitis atopik merupakan

15


15/23

in:lamasi kulit yang bersi:at kronis residi:, umumnya mun!ul pada bayi, kanak-

kanak, maupun dewasa, yang memiliki riwayat atopi pada dirinya sendiri ataupun

pada keluarganya baik berupa asma, rhinitis alergika, konjungti0itis, maupun

dermatitis atopik, dengan gejala pruritus dan distribusi khas. ada pemeriksaan :isik

kulit dapat ditemukan makula atau pat!h, papula, bisa disertai skuama, krusta, erosi

dan likeni:ikasi pada lesi yang kronis, polimor:, berbatas tidak tegas, distribusi

khas yang simetris. 2,6

8ambar. 2 9esi pada dermatitis atopi

3ermatitis kontak iritan merupakan in:lamasi pada kulit melalui mekanisme

non imunologi, disebabkan kulit terpapar bahan iritan eksogen berupa agen kimiawi,

:isik, maupun biologik. ada pemeriksaan :isik kulit didapatkan e:loresensi

monomor:, berupa skuama, makula eritematous berbatas tegas, edema, 0esikel&bula,

atau erosi. ada kasus kronis dapat ditemukan adanya makula eritema dengan

hiperkeratosis dan terbentuknya :isura. 3apat pula ditemukan adanya rasa gatal yang

disertai dengan sensasi terbakar segera setelah terpapar bahan iritan.2,6

8ambar. < 9esi pada dermatitis kontak iritanTinea !orporis merupakan in:eksi dermato:it pada kulit halus. ada pemeriksaan

:isik kulit didapatkan adanya makula eritematous berbatas jelas, tepi polisiklik dengan

tepi akti: dan meninggi, bisa disertai papul atau 0esikel, dan adanya lesi yang sembuh

ditengah ?!entral healing yang tertutup skuama.

16


16/23

8ambar. 9esi pada tinea !orporis

9iken simpleks kronis merupakan in:lamasi kulit kronis dengan rasa sangat

gatal ditandai dengan kulit menebal dan garis kulit terlihat lebih jelas dengan bentuk

sirkumkripta akibat garukan dan gosokan berulang akibat adanya sensari pruritus.

)iasanya dijumpai pada usia diatas *+ tahun dan sering terjadi pada wanita. ada

pemeriksaan :isik kulit didapatkan lesi berupa papul eritem kon:luen yang selanjutnya

karena garukan berulang dapat membentuk plak hiperpigmentasi disertai dengan

likeni:ikasi dan sering terdapat ekskoriasi dengan skuama yang minimal. )entuk lesi

biasanya bulat, lonjong, atau linear sesuai pola garukan.2,6

8ambar. 5 9esi pada liken simpleks kronis

rinsip pengobatan pada pasien dengan dermatitis atopik adalah hidrasi kulit

dengan memberikan pelembab dan mengatasi gejala yang mun!ul dengan pemberian

anti in:lamasi dan anti pruritus. ada pasien ini diberikan terapi !etirizine satu tablet

sekali sehari pada saat malam hari dan de;o;imethasone oint


17/23

sensari pruritus dengan mengatasi in:lamasi dan kulit kering. 7ika respon terhadap

kortikosteroid potensi rendah tidak optimal dalam mengurangi gejala, maka dapat

dipertimbangkan untuk memberikan steroid yang lebih poten, seperti antagonis

calcineurin topikal pime!rolimus dan ta!rolimus. International Consensus

Conference on Atopic Dermatitis II # '@@A3 '' merekomendasikan kortikosteroid

topi!al untuk mengatasi eksaserbasi akut& flare$ sedangkan inhibitor kalsineurin

topikal digunakan se!ara intermiten untuk terapi pemeliharaan. enelitian pada ko-

aplikasi betametason 0alerat dengan takrolimus atau pimekrolimus meningkatkan

penetrasi keduanya sehingga e:ekti:itasnya meningkat. #ombinasi kortikosteroid dan

antibiotik topikal dapat diberikan pada lesi dengan in:eksi ringan. #emudian dapat

pula diberikan antihistamin sistemik yang menghambat reseptor / pada dermis yangkemudian dapat mengurangi sensari pruritus pada kulit.2,6

DAFTAR P%STAKA

. (r:ali 49, et al. 4e0 Asso! Med )ras. Atopi! dermatitis in adults B !lini!al and

epidemiologi!al !onsiderations. *+1 H


18/23

5. 'katan 3okter 'ndonesia. anduan raktis )agi 3okter di "asilitas elayanan

#esehatan rimer. 7akarta. Cdisi 4e0isi Tahun *+2

6. Ci!hen:ield 9", et al. 8uidelines o: !are :or the management o: atopi! dermatitis.

Se!tion *. Management and treatment o: atopi! dermatitis with topi!al therapies. 7

Am A!ad 3ermatol *+2H5B-1*

=. Thomsen, S". 'S4N Allergy. Atopi! 3ermatitisB Natural /istory, 3iagnosis, and

Treatment. *+2. Arti!le '3 1


19/23

die0aluasi dalam kaitannya dengan hasil tantangan makanan, dikendalikan untuk

0alidasi rele0ansi klinis dari nilai yang berbeda dari tantangan. engaruh tingkat

keparahan tanda-tanda kulit pada keakuratan diagnostik AT die0aluasi pada anak-

anak dengan 3A. Selanjutnya, nilai tanda-tanda kulit AT dalam diagnosis alergi

makanan tanpa tantangan makanan oral diselidiki.

3ari total 2=6 tantangan makanan dengan empat makanan utama yang

diberikan pada , kedelai 26 ?1=.+>, dan gandum * ?*2.. Alergi makanan

ganda ditemukan pada 11 pasien. 3ari * ialah reaksi lambat termasuk 0omitus dan 1 pasien urtikaria, 15 ?reaksi terlambat yaitu e!zema, dan + ?1=.> kombinasi diantara keduanya.

3iantaranya ++ pasien dengan kombinasi e!zema dan oral urtikaria, satu kasus

kombinasi 0omitus dan e!zema.

Tes AT dilakukan pada *+ pasien kelompok kontrol dan .

Tes AT merupakan metode yang tepat untuk mendiagnosis 3A pada anak-

anak @hina yang berusia dibawah * tahun terhadap alergi makanan. Critema dan

in:iltrat tidak termauk dalam tes AT positi:.

20


20/23

Telaah Kriis Diagn5si3

Diagn5si8 a88ura82 59 a542 4a8h ess 95r 955d allerg2 in 8hildren 1ih a54i8

dermaiis aged less han 15 2ears

N

5

PET%N0%K KOMENTAR

. Apakah terdapat

kesamaan dengan

baku emas

'ya

• enelitian ini menggunakan uji

diagnostik Atopy %atch Test

?AT terhadap alergi makanan

pada anak berusia kurang dari *

tahun dengan Dermatitis Atopic

?3A

*. Apakah sampel

subyek penelitian

meliputi spektrum

penyakit dari yang

ringan sampai berat,

penyakit yang

• ada penelitian ini, derajat

keparahan penyakit menggunakan

Scoring Atopic Dermatitis

?S@(4A3. 4ingan ?+-*


21/23

terobati dan tidak

terobati

'ya

Sedang ?*


22/23

kelompok diagnosa

tersebut di jelaskan

• Tidak diketahui

5. Apakah !ara dan

tekhnik dijelaskan

'ya

Tes AT dilakukan sesuai dengan

proto!ol &uropean Task 'orce on

Atopic Dermatitis ?CT"A3.

)ahan uji temple disegarkan

setiap hari dengan satu bagian

dari petrolatum dan dua bagian

alergen bubuk. Susu sapi ?susu

bubuk yang mengandung 1,

lemak, telur segar ?putih dan

kuning, kedelai ?kedelai mentah,

han!ur dan di!ampur menjadi

bubuk dan bubuk gandum.

#emudian pasien dipersiapkan

bebas dari salap dan minyak

berlebihan. Waktu oklusinya

selama 26 jam dan hasilnya

diba!akan *2 jam setelah

penghapusan finn chamers. /asil

tes AT sesuia dengan standar

CT"A3, yaitu B tidak ada reaksi

atau eritema tanpa in:iltrat ?-,

eritema dan in:iltrate ?D, eritema

dan beberapa papul ?DD, eritema,

dan beberapa papul ?DDD,

eritema, papul dan 0esikel ?DDD

23


23/23

6. Apakah kegunaan uji

diagnosa yang

sedang diteliti

disebutkan

• 'ya

• 3ijelaskan bahwa kegunaan uji

diagnosa ini adalah untuk

menyelidiki keakuratan tes AT

terhadap alergi makanan pada

pasien 3A berusia kurang dari *

tahun.

#esimpulan B 3ari hasil telaah kritis jurnal terapi didapatkan jawaban $iya% ,

jawaban $tidak tahu% dan jawaban $tidak%. 3apat disimpulkan jurnal tersebut layak

untuk menjadi re:erensi.

24

laporan kasus dermatitis atopik_winda nurjanah_muhammad reza firdaus

Documents