laporan kasus cts dan oa genue
DESCRIPTION
ILMU PENYAKIT NEUROLOGITRANSCRIPT
![Page 1: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/1.jpg)
LAPORAN KASUS
Seorang Wanita 61 tahun dengan Carpal Tunnel Syndrome bilateral
dan Osteoarthritis genue bilateral
Oleh:SITI ROMAWATI
01.210.6279
![Page 2: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/2.jpg)
ANAMNESIS
![Page 3: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/3.jpg)
Nama : Ny. C.I,P
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : menikah
Pendidikan : S1
Agama : Katolik
Pekerjaan : Ketua PKK
Alamat : Jalan Padi Tengah IX/D 381 Rt 02/03 Gebangsari Genuk
No. CM : 01168312
Di rawat di : Baitul Izzah 2
Tanggal Masuk RS: 03 September 2015
IDENTITAS
![Page 4: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/4.jpg)
DAFTAR MASALAHNo. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal
1.
2.
3.
4.
5.
Parestesi dan kaku jari-jari
tangan
Osteoarthritis genue bilateral
Hipertensi
DM
3/9/15
3/9/15
3/9/15
4/9/15
/9/15
1.
2.
Hipertensi
Polineuropati DM
5/9/15
3/9/15
![Page 5: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/5.jpg)
Kesemutan
Keluhan Utama
![Page 6: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/6.jpg)
Riwayat Penyakit Sekarang:Riwayat Penyakit Sekarang
![Page 7: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/7.jpg)
Con’t
![Page 8: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/8.jpg)
Con’t
![Page 9: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/10.jpg)
Riwayat Penyakit Dahulu:• Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya• Riwayat jatuh (-)• Riwayat hipertensi (-)• Riwayat DM (+) sejak 30 tahun lalu, kadar gula tertinggi 500 mg/dl• Riwayat penyakit mata (+)• Riwayat operasi (+) 1 tahun lalu yaitu operasi abses multiple pada
permukaan kulit bagian perut• riwayat jatuh menumpu pada tangan (-)
•Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini•Riwayat hipertensi (-)•Riwayat DM (+): ayah pasien•Riwayat alergi (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Keluarga
![Page 11: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/11.jpg)
Riwayat social ekonomi
![Page 12: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/12.jpg)
Status Present :
![Page 13: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/13.jpg)
Status Internus :
![Page 14: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/14.jpg)
Con’t
![Page 15: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/15.jpg)
• Cara berpikir : realistis• Peraaan hati : euthyme• Tingkah laku : normoaktif• Ingatan : baik
Status Psikis :
![Page 16: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/16.jpg)
Status neurologi :
Dekstra Sinistra
EksoftalmusEndoftalmusPtosisPupil Refleks cahayaPergerakan bola mata ke atas, bawah dan medial, lateral
(-)(-)(-)
Bulat, isokor, d=2,5mm
+ N+ N
(-)(-)(-)
Bulat, isokor,
d=2,5mm+ N+ N
N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI
(ABDUCENS )
![Page 17: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/17.jpg)
N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dekstra Sinistra
Mengerutkan dahi + +
Menutup mata + +Memperlihatkan gigi + +
Bersiul + +
Pengecapan lidah 2/3 dbN dbN
Dextra Sinistra
Suara berbisik dbN dbN
TES WEBER tidak dilakukan tidak dilakukan
TES RINNE tidak dilakukan tidak dilakukan
N VII (FACIALIS)
![Page 18: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/20.jpg)
Motorik Ekstremitas atas Ekstremitas bawah
Dextra Sinistra Dextra sinistra
Pergerakan N N N N
Kekuatan (5) (5) (5) (5)
Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Klonus - - - -
ROM Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas Ekstremitas atas Ekstremitas bawah
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Taktil (+) (+) (+) (+)
Nyeri (+) (+) (+) (+)
Thermis Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi 2
titik
(+) (+) (+) (+)
![Page 21: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/21.jpg)
Pemeriksaan local tangan dan pergelangan tangan
• Inspeksi : bengkak (-/-), kulit merah (-/-), Luka (-/-), kelainan bentuk (-/-)
• Palpasi : hangat (-/-), nyeri sendi (+/+), nyeri otot sekitar sendi (-/-), krepitasi (-/-)
• Pemeriksaan Tambahan:• Phalen sign ( + ) / ( + )• Tinnel sign ( + ) / ( + )
Pemeriksaan local lutut
• Inspeksi : bengkak (-/-), kulit merah (-/-), Luka (-/-), kelainan bentuk (-/-)
• Palpasi : hangat (-/-), nyeri sendi (+/+), nyeri otot sekitar sendi (-/-), krepitasi (-/-)
![Page 22: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/22.jpg)
Reflek anggota gerak atas Dextra Sinistra
Biceps N N
Triceps N N
Hoffman - -
Trommer - -
Reflek anggota gerak atas Dekstra Sinistra
Patella N N
Achilles N N
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Bing - -
Rossolimo - -
Mendel-Bechtrew - -
![Page 23: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/23.jpg)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI – Hemoglobin 12,6 g/dL– Hematokrit 39,0 %– Leukosit 9,2 ribu/dL– Trombosit 256 ribu/dL– Gol darah / Rh O/+
KIMIA– Gula darah sewaktu 285 mg/dL– Cholesterol 225 mg/dL– Trigliserid 286 mg/dL– HDL cholesterol direct 32 mg/dL– LDL cholesterol direct 164 mg/dL– Uric acid 5,1 mg/dL
A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
![Page 24: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/24.jpg)
B. RADIOLOGI X-FOTO GENUE DEXTRA SINISTRA
• Struktur tulang masih baik• Tak tampak fraktur/ dislokasi• Tampak spur di tibia femur dan patella• Emenentia intercondylaris runcing• Celah sendi tak menyempit
Kesan : Osteoarthrosis Genu Grade 2 kanan dan kiri
![Page 25: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/25.jpg)
RESUME
Pemeriksaan fisik•Kesadaran : GCS 15 : E4 M6 V5•Tekanan Darah : 160/85 mmHg•Nadi : 80x/menit•RR : 20x/menitSuhu : 36,4o C
Pemeriksaan Neurologi• Phalen sign (+/+)• Tinnel Sign (+/+)• Nyeri Tekan pada lutut kanan dan
kiri (+/+)
Pasien seorang wanita usia 61 tahun datang ke Poli Penyakit Saraf dengan keluhan kesemutan dan kaku pada telapak tamgan dan jari-jari tangan kanan dan kiri sejak sekitar 9,5 bulan SMRS hilang timbul terutama dirasakan pada malam hari. Awalnya pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasa dan masih dapat bekerja tetapi 3 bulan SMRS Pasien tidak bisa melakukan pekerjaan rumah sehari-hari. Keluhan lain baal (-), nyeri pada kedua lutut kanan dan kiri (+/+). Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (+), DM (+), Katarak Komplikata (+). Riwayat Penyakit Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini, DM (+)
![Page 26: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/26.jpg)
A. Pemeriksaan LaboratoriumKimia darah• Gula darah sewaktu 285 mg/dL• Cholesterol 225 mg/dL• Trigliserid 286 mg/dL• LDL cholesterol direct 164 mg/dL
B. Pemeriksaan RadiologiX-foto genue dextra sinistraKesan : Osteoarthrosis Genu Grade 2 kanan dan kiri
![Page 27: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/27.jpg)
DIAGNOSIS
![Page 28: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/29.jpg)
Carpal tunnel syndrome1. Temuan Klinis:
– Phalen sign : (+/+)– Tinnel sign : (+/+)
2. Terapi– Medikamentosa (konsul ke dokter spesialis saraf)
ketoprofen 2x100 mg (po)Metyl prednisolon 2x4 mg (po)Ranitidine 2x150 mg (po)Vit B1 3x50 mgVit B 6 3x50 mgVit B 12 3x50 mcg
– NonmedikamentosaFisioterapi
3. MonitoringPerburukan Gejala
4. Edukasi» Menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi yang dialami dan kemungkinan
penyebabnya, cara pencegahan serangan berulang dan pengobatan» Anjurkan istirahat dan batasi aktivitas tangan berlebih karena kondisi keluhan pasien
sangat berkait dengan aktivitas pasien
![Page 30: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/30.jpg)
Osteoarthriris genue1. Temuan klinis:
palpasi sendi lutut : nyeri (+/+)2. Terapi :
— Medikamentosa (konsul ke dokter spesialis saraf)ketoprofen 2x100 mg (po)glukosamin 2x500 mgVit B1 3x50 mgVit B 6 3x50 mgVit B 12 3x50 mcg
― NonmedikamentosaFisioterapi1. Monitoring
Perburukan Gejala1. Edukasi
» Menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi yang dialami dan kemungkinan penyebabnya, cara pencegahan serangan berulang dan pengobatan
» Anjurkan istirahat dan batasi aktivitas berlebih seperti menekuk kaki terlalu lama pada sendi lutut karena kondisi keluhan pasien sangat berkait dengan aktivitas pasien
![Page 31: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/31.jpg)
Low back pain1. Pemeriksaan fisik: dalam batas normal2. Pemeriksaan neurologi:
• Pemeriksaan sensorik & motorik: dalam batas normal• Pemeriksaan nervi craniales : (-)• Status lokalis :nyeri pinggang kanan saat bergerak, nyeri tekAN -/-, laseq +/-, o’connell -/+, Patrick
+/-, kontra Patrick (-/+)3. Pemeriksaan penunjang : (-)4. Diagnosis : Low back pain5. Terapi:
a. Medikamentosa (konsul ke dokter spesialis saraf)Natrium diklofenac 2x50 mg (po)Ranitidine 2x150 mg (po)Diazepam 2x2 mg (po)b. Nonmedikamentosa
EdukasiFisioterapi: diakerlup gluteus dekstra, mobilisasi
6. MonitoringPerburukan gejala
7. Edukasi•Menjelaskan kondisi pasien mengalami nyeri pinggang dan kemungkinan penyebabnya
• Anjurkan istirahat dan batasi aktivitas berlebih karena kondisi keluhan pasien sangat berkait dengan aktivitas pasien
![Page 32: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/32.jpg)
Diabetes Melitus1. Hasil laboratorium :
– Gula darah sewaktu 285 mg/dL2. Terapi :
• Medikamentosa (konsul ke dokter spesialis penyakit dalam)Injeksi novorapid 3x10 unit
• NonmedikamentosaDiet Rendah Karbohidrat
3. Monitoring– Kadar Gula Darah Sewaktu
4. Edukasi» Menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi yang dialami dan kemungkinan
penyebabnya, cara pencegahan dan pengobatan» Hidari makan makanan tinggi karbohidrat dan gula seperti nasi berlebih,
makanan manis, buah pisang.
![Page 33: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/33.jpg)
Hiperkolesterolemia
1. Hasil laboratorium :Cholesterol 225 mg/dLTrigliserid 286 mg/dLLDL cholesterol direct 164 mg/dL
2. Terapi :a. MedikamentosaSimvastatine 1x10 mgb. Nonmedikamentosa
Diet Rendah lemak3. MonitoringKadar kolesterol total, kolesterol HDL, kolesterol LDL dan trigliserida
4. Edukasi•Menjelaskan kondisi pasien mengalami hiperkolesterolemia dan kemungkinan penyebabny•Hidari makan makanan seperti daging, gorengan dan makanan bersantan
![Page 34: Laporan Kasus CTS Dan OA Genue](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033008/5695d1701a28ab9b0296893b/html5/thumbnails/34.jpg)
PROGNOSIS