LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN. N (54 TAHUN)

DENGAN CAD OMI ANTEROSEPTAL POST CABG, DC KIRI DAN KANAN, AKI st.2,

PLEUROPNEUMONIA, HCAP

DI RUANG CICU

RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

OLEH

PUTRI UTAMI

220112140043

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2015

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN. N (54 TAHUN)

DENGAN CAD OMI ANTEROSEPTAL POST CABG, DC KIRI DAN KANAN, AKI st.2,

PLEUROPNEUMONIA, HCAP

DI RUANG CICU

A. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. N

Umur : 54 tahun

Tanggal lahir : 16 Maret 1961

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : islam

Alamat : Kp. Citukung Purwakarta RT 11/03 Lingga Mukti, Darangdan

Kab. Purwakarta

Pekerjaan : PNS

No. medrek : 0001377960

Tanggal masuk RS : 26 Maret 2015

Tanggal pengkajian : 6 April 2015

Diagnosa medis : CAD OMI Anteroseptal post CABG + HCAP + AKI st.2 +

Pleuropneumonia

II. IDENTITAS KELUARGA /PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. N

Usia : 47 tahun

Hubungan dengan klien : Istri

Alamat : Kp. Citukung Purwakarta RT 11/03 Lingga Mukti,

Darangdan Kab. Purwakarta

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan utama

Klien mengeluh sesak nafas.

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengeluh sesak nafas yang semakin berat dan terus menerus, sesak nafas

tidak berkurang dengan istirahat. Batuk berdahak (+). Sesak berkurang apabila

posisi setengah duduk dan diberikan oksigen. Klien tampak gelisah karena sesak

nafas yang dialaminy. Klien megalami penurunan BB dan edema tungkai.

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien memiliki riwayat penyakit jantung koroner sejak 5 tahun yang lalu, riwayat

hipertensi (+), riwayat DM (+), riwayat kolesterol (-), keluhan cepat lelah saat

aktivitas dirasakan sejak 3 tahun SMRS, klien memiliki riwayat CABG.

D. Riwayat kesehatan psikososial dan spiritual

Klien mengatakan sering cemas dengan penyakitnya, klien sulit tidur dan klien

terlihat gelisah. Klien merasa tidak menjalankan fungsinya sebagai kepala

keluarga. Saat sakit klien sering berdzikir.

E. Pola Pemenuhan kebutuhan dasar manusia

NILAI RUJUKAN NORMAL POLA

KEBUTUHAN

KEADAAN PASIEN SAAT INI

N

KH : 60-70% energy total

Protein : 10-15% energy total

Lemak : 10-25% energy total

Rujukan :

1gr KH = 4 kkal

1 gr Prot = 4 kkal

1 gr lemak = 9 kkal

Keb. total kalori normal (TK)

TK = KB + AF – KU

ASUPAN

NUTRISI

BBI Pasien = 54 kg

KB Pasien = BBI x 30

= 54 x 30

= 1620 kkal

AF Pasien = 10% x 1620

= 162 kkal

KU Pasien = 10% x 1620

U

T

R

I

S

I

Keb. Basal Kalori (KB)

Pria = BBI x 30

Wanita = BBI X 25

Aktivitas Fisik (AF)

- Ringan = 10% x KB

- Sedang = 20% x KB

- Berat = 40% x KB

Koreksi Usia (KU)

- <40 tahun = 0% x KB

- 40-59 tahun = 5% x KB

- 60-69 tahun = 10% x KB

- > 70 tahun = 20% x KB

= 162 kkal

TK= KB + AF – KU

= 1620 + 162-162

= 1620 kkal

Kebutuhan yang diberikan saat ini :

1500 kkal

Frekuensi 3 x/hari makanan halus

Cara Via oral

Alergi Tidak ada

Keterangan

lainnnya

C

A

I

R

A

N

Kebutuhan cairan (KC)

KC = 30-50 cc/KgBB/24 jam

Asupan Cairan

Transfuse -

Makanan

Parenteral NaCl 0,9% 500 cc/24 jam

Keterangan

lainnya

E

L

I

M

I

N

A

S

Produksi urine normal:

PU = 1-2 cc / KgBB/Jam

IWL normal :

IWL = (10xBB)/24jam

IWL dengan kenaikan suhu tubuh

IWL = (SF-SN x 200 +

BAK Rata-rata urine keluar 30cc/jam

Berwarna kuning jernih

BAB Semenjak klien dirawat klien

BAB pada hari ke 3 perawatan

Konsistensi lembek

IWL IWL = (10 x 50)/24

= 21

I 10cc/kgBB) : 24 Suhu klien dalam batas normal

Mandi Selama perawatan klien mandi

dengan seka 1 x/hari

Kelemahan : di bantu oleh

perawat

Oral hygiene 1x/hari dengan cara menggosok

gigi secara mandiri

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tingkat kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E=4, M=6, V=5)

2. Antropometri :

BB : 50 Kg

TB : 160 cm

BB ideal : (TB – 100) – ((TB-100)x10%)

(160 – 100) – ((160 – 100)x 10%) = 60 – 6 = 54 kg

IMT = BB/TB2 = 50/1,602 = 19,5 (baik)

3. Tanda – tanda vital

TD : 90 / 70 mmHg

HR : 70 x/menit

RR : 25 x/menit

T :36,5 0C

Sat O2 :96%

4. Hasil pemeriksaan fisik saat ini

Head to toe Hasil pemeriksaan klien saat ini

dv

Kepala –

leher

Mata - simetris : ya

- konjungtiva : tidak anemis

- lesi : tidak ada

- reflex pupil : Ka 2 mm, Ki 2 mm

- sklera ikterik

Telinga - Simetris : ya

- Peradangan : tidak ada

- Gg. Pendengaran : tidak

- Alat bantu : tidak

- Cairan telinga : tidak ada

Hidung - Terpasang NGT : tidak

- Kebersihan : terdapat banyak bekuan

darah

- Klien mengalami perdarahan di gusi

dan bibir

- Sumbatan : tidak ada

- Pernapasan cuping hidung (+)

- Program O2 : penggunaan oksigen

dengan binasal canul 5 lt/menit

Mulut - Mukosa bibir : kering

- Gg. Menelan : tidak

- Keadaan lidah : kurang bersih

Leher - Reflex menelan : baik

- JVP : tidak ada peningkatan

- Kelenjar tiroid : tidak ada

pembesaran

- Penggunaan alat bantu pernapasan

(+)

Dada

Jantung - Frekuensi nadi : 70 x/menit

- Irama nadi : regular

- TD 90/70 mmHg

- Temperature kulit : 36,5 0C

- CRT <2 detik

- Flebitis : tidak

- Kelainan bunyi jantung tidak ada

- CVP : 15

- Akral dingin

Paru Gerakan dada

- Irama : regular

- Frekuensi :15 kali/menit dengan

bantuan oksigen 3 lt/menit

- Ronchi (+)

- Batuk berdahak (+)

Penggunaan alat

bantu nafas

Binasal canul dengan oksigen 5

lt/menit

Ekstremitas Atas (tangan

kanan – tangan

kiri)

Bawah (kaki

kanan – kaki kiri)

- Kekuatan otot : 5/5 – 5/5

- Edema : ekstermitas bawah grade II

- Kelemahan otot : tidak

- Imobilitas fisik :ya

Abdomen - Abdomen : cembung

- Bising usus 8 x/menit

- Mual muntah : (+)

- Asupan nutrisi melalui oral

- Perkusi hepar : dullness

- Perkusi gaster : dullness

Urigenital

Fisiologis - Keadaan : bersih

- Kelainan : tidak ada

- Distensi bladder : tidak ada

Urinaria - Terpasang kateter

- Kelainan urine : tidak ada

- Warna urine : kuning jernih

Endokrin - Pembesaran kelenjar getah bening (-), - pembesaran kelenjar tiroid (-).- GDS : 84mg/dl

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Pemeriksaan Analisa Gas darah pada tanggal 6 april 2015

pH 7.270 L : 7.34 ~ 7.44

PCO2 35,3 L : 35 ~ 45 mm Hg

PO2 100 L : 69 ~ 116 mmHg

HCO3 15,9 22 ~ 26 mEq/L

TCO2 32.2 22 ~ 29 mmol/L

Base Excess -10.2 (-2) ~ (+3) mEq/L

Saturasi O2 97.2 95 ~ 98 %

Pemeriksaan hematologi 8 parameter pada tanggal 6 april 2015

Hemoglobin 13.0 L : 13.5 ~17.5 g/dL

Hematokrit 40 L : 40 ~ 52 %

Leukosit 5500 4400 ~ 11300 /mm3

Eritrosit 5.23 L: 4.5 ~ 6.5 Juta/uL

Trombosit 78000 150000 ~ 450000 /mm3

Index eritrosit

MCV 77.2 80 ~ 100 fL

MCH 24.9 26 ~ 34 Pg

MCHC 32.2 32 ~ 36 %

Pemeriksaan kimia klinik pada tanggal 6 april 2015

Ureum 131 15 ~ 50 Mg/dL

Kreatinin 2.78 L : 0.7 ~ 1.2 Mg/dL

Natrium (Na) 136 135 ~ 145 mEq/L

Kalium 5.1 3.6 ~ 5.5 mEq/L

Kalsium 4.51 4.7 ~ 5.2 Mg/dL

Magnesium 1.93 1.70 ~ 2.55 Mg/dL

Gula Darah Puasa 84 70 ~ 100 Mg/dL

Hasil EKG (6 April 2015)

Kesimpulan : Sinus Tachicardiadengan AV blok derajat 1

Aterolateral infark

Foto thorax

Kesan :

Pleuropneumonia kanan

TB paru aktif

TERAPI

a) Aspilet 1 x 81 mg / PO

b) Furosemid 2 x 20 mg IV

c) Diazepam 1 x 5 mg PO

d) Laxadine 1 x 10 cc PO

e) Concor 1 x 1,25 mg PO

f) Omeprazole 1 x 40g IV

g) Pradaxa 2 x 110mg PO

h) Levofloxacin 1 x 750mg Drip

i) Meropenem 3 x 1gr IV

j) Calos 1 x 15cc PO

k) Nebulasi Nacl 3% 3 x 2cc @20 menit

l) Dopamin 7mg/kgBB/m Dip IV

m) Dobutamin 15 mg Drip IV

n) oksigen 5 liter binasal canul

o) IVFD Nacl 0,9% 500cc/hari

p) Diit Lunak 1500Kkal

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS : klien mengeluh sesak

nafas

DO :

Kulit / Akral

dingin

Batuk (+)

Ronchi (+)

Imobilisasi

Tanda – tanda vital

TD : 90 / 70

mmHg

HR : 70 x/menit

RR : 25 x/menit

T :36,5 0C

Sat O2 :97%

AGD abnormal

pH 7.270

PCO2 35,3

PO2 100

HCO3 15,9

TCO2 32,2

Base Excess -

10,2

Saturasi O2 97,2

Balance cairan +

Old miocard infark↓

Gangguan hantaran listrik jantung

↓Hambatan depolarisasi

atrium/ventrikel↓

↓ kontraktilitas otot jantung↓

↓ penurunan TD sistemik↓

Respon bioreseptor↓

Pengaktifan saraf simpatis

↓peningkatan kontraksi, frekuensi jantung dan

konstriksi pembuluh darah ke organ

↓Pelepasan renin angiotensin

↓Angiotensin 1

↓ACE mengurai angiotensin 1

→angiotensin II↓

Vasokonstriksi pembuluh darah

↓Aldsteron

↓↓ reabsorbsi air dan Na di

ginjal↓

↑ volume darah

penurunan curah

jantung

↓↑volume sekuncup

↓Beban jantung ↑

↓Kebutuhan oksigen ↑

↓Tidak terpenuhi

↓↓kemampuan jantung

↓Kemampuan pompa jantug ↓

↓↓ curah jantung (Decom

Cordis)

2 DS : klien mengeluh sesak

nafas

DO :

- Ronchi (+)

- Sekret (+)

- RR 25x/menit

AGD abnormal

pH 7.270

PCO2 35,3

PO2 100

HCO3 15,9

TCO2 32,2

Base Excess -

10,2

Saturasi O2 97,2

Klien terlihat

gelisah

HCAP↓

Bakteri berkoloni di alveoli↓

Respon inflamasi

↓Terjadi penumpukan secret

↓Alveoli terendam secret

↓Co2 dan o2 di alveoli tidak

dapat berdifusi

↓Gangguan pertukaran gas

Gangguan

pertukaran gas

-

3 DO :

- Balance cairan

+884

- Udema grade II

pada ekstermitas

bawah

- Oliguria, urin per

jam 30cc

DS : Klien mengeluh sesak

Old miocard infark↓

Gangguan hantaran listrik jantung

↓Hambatan depolarisasi

atrium/ventrikel↓

↓ kontraktilitas otot jantung↓

↓ penurunan TD sistemik↓

Respon bioreseptor↓

Pengaktifan saraf simpatis

↓peningkatan kontraksi, frekuensi jantung dan

konstriksi pembuluh darah ke organ

↓Pelepasan renin angiotensin

↓Angiotensin 1

↓ACE mengurai angiotensin 1

→angiotensin II↓

Vasokonstriksi pembuluh darah

↓Aldsteron

↓↓ reabsorbsi air dan Na di

ginjal↓

Kelebihan volume cairan

Kelebihan Volume

cairan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung b.d penurunan kontraktilitas otot jantung ditandai dengan klien

terlihat cepat lelah

2. Gangguan pertukaran gas b.d infeksi saluran nafas diandai dengan klien mengeluh sesak

nafas

3. Kelebihan volume cairan b.d penurunan kontraktilitas otot jantung ditandai dengan

balance cairan +884

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. N Ruangan : CICU RSHS

No medrek : 0001377960 Nama Mahasiswa : Putri Utami

NO

DXTujuan Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan

tindakan keperawatan 2

x 24 jam curah jantung

baik dengan kriteria :

- Tanda vital

dalam batas

normal

TD 110-

120/70-80

mmHg

HR 60-100

x/menit

RR 16-24

x/menit

- Edema paru

dalam

1. Kolaborasi : berikan

obat antiaritmia :

inotropik

2. Monitor tekanan

darah, HR dan awasi

adanya hipotensi

ortostatik

3. Pantau EKG

4. Monitor balance

cairan

5. Kolaborasi

pemberian

1. Membantu menurunkan

pompa jantung,

mempertahankan

kontraktilitas jantung

2. Hipotensi ortostatik

dapat terjadi dengan

aktifitas efek obat

(vasodilatasi),

perpindahan diuretic

3. Mengetahui gambaran

fungsi jantung

4. Balance cairan

mempengaruhi kerja

jantung

5. Membantu

mentsabilkan cairan

perbaikan

- AGD dalam

perbaikan

- Dapat

mentoleransi

aktivitas, tidak

ada kelelahan

- Balance cairan

rentang + (0-

500)

furosemide

6. Monitor toleransi

aktivitas klien :

mobilisasi,

pemenuhan ADL

7. Jelaskan tujuan

pemberian oksigen

8. Monitor hasil

laboratorium seperti

hematologi, AGD

dalam tubuh

6. Meningkatkan toleransi

klien dalam aktivitas

7. Memaksimalkan

oksigen dalam tubuh

8. Mengetahui

keseimbangan elektrolit

dan status oksigenasi

2 Setelah dilakukan

tindakan keperawatan 2

x 24 gangguan

pertukaran gas

berkurang dengan

kriteria hasil :

Frekuensi napas

16-20x/menit

Mempunyai fungsi

paru dalm batas

normal

Tidak

menggunakan otot

aksesoris untu

bernapas

AGD dalam batas

normal :

pH : 7,39-7,44

pCO2 : 35-45

1. Jelaskan mengenai

alat bantu nafas

(oksigen)

2. Atur posisi untuk

memaksimalkan

potensialventilasi

(semi fowler)

3. Ajarkan klien

tentang batuk efektif

4. Lakukan fisioterapi

dada

5. Kolaborasi

1. Alat bantu nafas

diperlukan untuk

memenuhi kebutuhan

O2

2. Posisi setengah duduk/

semifowler dapat

memaksimalkan

ventilasi

3. Batuk efektif

merupakan cara batuk

yang benar untuk

mengeluarkan sekret

dan tidak membuang-

buang energi

4. Fisioterapi dada

membantu melancarkan

aliran sekret agar

mudah dikeluarkan

5. Antibiotik dapat

pO2 : 16-116

HCO2 : 22-26

TCO2 : 22-29

BE : (-2)-(+3)

SaO2 : 95-98 %

pemberian antibiotik

(Meropenem 3 x 1gr

iv dan levofloxacin

1 x 750mg Drip iv)

6. Monitor TD, N, RR,

dan balance cairan

dan AGD

7. Monitor respirasi

dan ststus O2

membantu membunuh

bakteri dan berinvasif

di alveoli

6. Perubahan TTV yang

signifikan menunjukan

adanya hemodinamik

yang terganggu dari

pemenuhan oksigen

7. Untuk mengetahui

keefektifan dari

intervensi yang

diberikan

3 Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2x24jam target

balance cairan

+500cc/hari, CVP

dalam batas normal (5-

10), TD dalam batas

normal (120/80), urin

output

(0,5-1cc/kgBB/jam)

1. Pantau intake dan

output dan balance

cairan

2. Pasang cateter atau

tampung urine

3. Kolaborasi

pemberian diuretik

(furosemide 2 x 20

mg iv)

4. Pantau CVP,

monitor adanya

tanda-tanda

kelebihan cairan

(edema, asites,

1. Indikasi terjadinya

kelebihan atau

kekurangan volume

cairan

2. Dapat membantu

monitoring output

cairan

3. Diuretik membantu

menarik cairan dan

dikeluarkan melalui

urin

4. Adanya peningkatan

CVP, edema dan

oliguria merupakan

indikasi terjadinya

kelebihan cairan

oliguria)

TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. N Ruangan : CICU RSHS

No medrek : 0001377960 Nama Mahasiswa : Putri Utami

No

DX

Tanggal/

jamImplementasi Respon Paraf

7-8 April 2015

21.00 –

07.00

Observasi

Jam HR RR T TD satO2 Intake Output

21.00 84 20 36,5 100/80 100 42 60

22.00 86 19 36,4 98/78 100 92 100

23.00 94 22 36,8 99/57 100 92 65

24.00 65 15 36,5 89/50 99 42 52

01.00 88 17 37 100/66 100 42 58

02.00 75 17 36,8 83/74 99 42 73

03.00 75 18 37 83/74 99 142 55

04.00 80 19 36,2 90/66 100 42 60

05.00 79 17 36,5 90/66 100 42 60

06.00 85 17 37 100/77 100 242 50

07.00 77 19 37 89/60 100 42 60

22.00 Memberikan terapi

22.20 Merekam EKG Merekam lead II panjang

ditemukan

23.00 Melatih mobilisasi

Mempertahankan

oksigenasi

Miring kanan

24.00 Melatih mobilisasi Terlentang

03.00 Mengambil darah Cek ureum, kreatinin, GDP

04.00 Merekam EKG Sinus rithm

Iskemik perbaikan

05.00 Melakukan personal

hygiene

Memotivasi ibadah

dibantu perawat

9 April 2015

07.00 –

14.00

Observasi

Jam HR RR T TD Sat

O2

Intake Output

07.00 82 13 36,3 80/40 96 20 30

08.00 74 19 36,3 81/65 96 150 20

09.00 69 18 37 75/30 96 20 25

10.00 78 20 37,4 30/15 96 90 30

11.00 79 21 37,5 70/30 94 40 40

12.00 85 22 37,8 70/30 98 140 25

13.00 82 25 37,8 80/40 97 40 40

14.00 75 20 37,9 70/40 97 20 40

08.00 Melakukan personal hygiene

Melakukan mobilisasi

Memposisikan klien

semifowler

Mobilisasi miring kanan

miring kiri selama personal

hygiene

Klien dapat mengelap muka

sendiri

RR 19 x/menit

HR 73 x/menit

08.15 Memantau oksigenasi klien Klien merasa nyaman ketika

diberikan oksigen

08.20 Memberikan makan Makan pagi : 3 potong roti, 1

butir telur dan 1 gelas susu

Makan sendiri

10.00 Melakukan fifioterapi dada:

clapping

Klien merasa lebih nyaman

10.30 Mengajarkan batuk efektif Klien dapat mengeluarkan

secret ketika batik efektif

11.00 Memberikan dan

menyediakan minum hangat

Klien menyukai minum

hangat

12.00 Memberikan antibiotik Antibiotik yang diberikan :

levofloxacin 750mg Drip IV

dan meropenem 1 gr IV

12.00 Memberikan makan Klien makan mandiri

13.30 Memotivasi klien mobilisasi Klien tidur dengn posisi

miring

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. N Ruangan : CICU RSHS

No medrek : 0001377960 Nama Mahasiswa : Putri Utami

TANGGAL

/ JAMS O A P PARAF

9 April 2015

07.00

S : klien mengatakan sesaknya masih ada

namun sudah berkurang, klien mengatakan

lebih nyaman ketika setengah duduk dan

menggunakan oksigen

O :

Tanda – tanda vital

TD 96/60mmHg

HR 75 x/menit

RR 22 x/menit

T 37 0C

SatO2 98%

Hasil Laboratorium

Hb : 10,3

Ht : 31

Leukosit : 7400

Trombosit 26.000

SGOT : 34

SGPT :9

GDS : 74

Na : 135

K : 4,2

Klien dapat melakukan mobilisasi,

miring kanan, miring kiri, berjalan ke

toilet mandiri.

Klien dapat makan sendiri

Balance cairan +157

Klien terlihat mengalami perdarahan di

mulut

Klien terpasang TPM HR 80x/m

karena bradikardi ekstrim

TD terendah : 30/15mmHg

A :

1. gg. Penurunan curah jantung belum teratasi

sebagian

2. gangguan pertukaran gas belum teratasi

3. kelebihan volume cairan teratasi

P :

1. Lanjutkan intervensi : Cek hasil AGD,

balance cairan

2. Lanjutkan intervensi : pemberian

therapi obat