laporan kasus chd
DESCRIPTION
laporan kasus internsipTRANSCRIPT
Laporan Kasus
1. Judul : Hernia Diafragmatika
Nama presentan : dr. Cyntya Harlyana
Anggota kelompok wahana UGD
2. Pendahuluan :
Kasus Asli
Alasan : Kasus unik yang jarang terjadi, menjadi bahan pembelajaran supaya tidak terjadi
keterlambatan dalam penegakkan diagnosa dan penanganan.
Yang menarik dari kasus ini : Penanganan kegawatadaruratan nafas pada anak
Focus pembicaraan : Tatalaksana kegawatdaruratan hernia diafragmatika.
Masalah Pada kasus ini :
Penegakkan diagnosis secara cepat dan tepat kasus hernia diafragmatika
Keterbatasan sumber daya untuk penatalaksanaan lebih lanjut.
Tujuan presentasi :
Sebagai bahan pembelajaran dalam penegakkan diagnosa yang cepat dan tepat untuk
kasus hernia diafragmatika sehingga tidak ada keterlambatan dalam penatalaksanaan.
3. Data Administrasi pasien :
Nama : By.N
Umur : 3 bulan
No Register : 113311
4. Data demografis :
Alamat : Kebon Jeruk
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pekerjaan : -
Bahasa ibu : Bahasa Belitung
Jenis kelamin : Perempuan
5. Data Biologik :
Tinggi Badan : 51 cm Berat badan : 4300gram
6. Data Klinis :
Anamnesis fokus diagnosis OS datang ke UGD dengan keluhan utama Sesak 30 menit SMRS
Sesak timbul mendadak sejak 30 menit SMRS setelah bayi minum susu formula dan
tersedak, nafas bayi cepat, suara nafas tidak berbunyi, suara tangis melemah, bayi
merintih, lemas, pucat, BAB dan BAK tidak ada keluhan
Anamnesis tambahan :
o OS anak pertama, ibu memeriksa kehamilannya pada Sp.OG dan kontrol secara teratur, riwayat minum obat / jamu (-)
o Riwayat HT, hepatitis, kelainan darah, kekurangan darah disangkal. Riwayat kelainan genetik di keluarga disangkal
o Penderita lahir dari seorang ibu G1P0A0 yang hamil cukup bulan (38-39 minggu), letak kepala, lahir spontan, di tolong oleh dr.Sp.OG, langsung menangis. Berat badan lahir 3000gr dengan panjang badan 50 cm. riwayat kebiruan pada saat atau setelah persalinan tidak ada
o OS sudah mendapat imunisasi BCG dan DPT1
7. Pemeriksaan Jasmani :
Tanda-tanda vital :
Tensi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Nadi : 144x/menit.
RR : 88 x / menit
Suhu : 38,7 C
Mata : Conj Anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)
THT : Nafas cuping hidung, bibir sianosis, terdapat retraksi suprasternal
Thorax :
Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur(-), gallop (-)
Pulmo : bentuk dan gerakan dada asimetris, Suara nafas vesikuler (+/+), Wh -/-,
Rh (+/+) Terdapat suara bising usus (-/+)
Abdomen : Datar, terdapat retraksi epigastrium, BU (+) meningkat, supel, NT (-),
hepar tidak teraba membesar, lien sulit dinilai.
Extremitas : Akral dingin (+/+), sianotik, CRT <2detik, edema (-/-),
Untuk dugaan diagnosis :
Dugaan diagnosis awal adalah pneumonia aspirasi, karena dari anamnesis didapatkan
pasien sesak setelah minum susu.
Kemudian pada pemeriksaan fisik didapatkan suara bising usus pada hemithoraks
sinistra.
Menyingkirkan Differensial diagnose :
Dengan melakukan pemeriksaan penunjang
8. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan :
Foto Thorax (14 Maret 2015)
Ekspertise
Tampak bayangan yang menyerupai loop usus pada hemithorax kiri
Jantung : batas jantung sulit dievaluasi
Sinus dan diafragma kiri kabur, sinus dan diafragma kanan baik
Kesan : Hernia Diafragmatika
9. Pemeriksaan penunjang lain yang diperlukan :
Rontgen thoraks lateral
Analisa Gas darah
Alasan : pemeriksaan-pemeriksaan ini diperlukan untuk menentukan jenis hernia
diafragmatika apakah bochdalek atau morgagni. Pemeriksaan analisa gas darah diperlukan
untuk menentukan adanya asidosis respiratorik akibat distress nafas.
10. Diagnosis :
Diagnosis sementara : Hernia diafragmatika
Alasan nya adalah terdapat sesak nafas dan distress pernafasan yang menyebabkan pasien
sianosis, pada pemeriksaan fisik didapatkan suara bising usus pada hemithoraks sinistra.
Dan pada pemeriksaan foto thoraks didapatkan loop usus pada hemithoraks sinistra yang
mendorong mediastinum ke arah kontralateral.
11. Strategic Penanganan masalah :
• Optimalisasi pertukaran udara
• mengurangi hipertensi pulmonal
• Dengan cara
Resusitasi dan stabilisasi
Menghindari pemberian tekanan jalan nafas yang tinggi, dg saturasi O2 > 85%
Pemasangan NGT
Pemeriksaan radiologi
Pemasangan pemantau cardiorespi, pulse oxymetri
Pemeriksaan AGD
Ventilasi mekanik (ETT)
Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)
12. Penjelasan untuk pasien dan keluarganya :
Diagnosis dan konsekuensi ; diagnosis saat ini adalah hernia diafragmatika ini termasuk
yang dapat membahayakan nyawa, karena paru-paru yang seharusnya berkembang
terdesak oleh usus yang masuk ke hemithoraks karena adanya defek pada diafragma.
Oleh karena itu, diperlukan pemantauan ketat didalam ruang ICU, sambil dilakukan
konsultasi ke bagian bedah untuk penanganan lebih lanjut.
.
Masalah dan resiko yang dihadapi :
Tidak adanya fasilitas ventilator di RSUD dan ECMO
Jalan keluar :
OS di rujuk ke RS Almah untuk dirawat di ruang ICU. Setelah keadaan stabil pasien
dirujuk ke Jakarta.