laporan kasus bayi ristiati

LAPORAN KASUSNEONATUS PRETERM, BBLR, & HIPERBILIRUBINEMIA

DISUSUN OLEH :

SARTIKA SABHINAYAFK UPN VETERAN JAKARTA1120221174

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT TK.II dr. SOEDJONO MAGELANG2012

LEMBAR PENGESAHANLAPORAN KASUSNEONATUS PRETERM, BBLR, & HIPERBILIRUBINEMIA

Disusun dan diajukan untuk memenuhi persyaratan tugasKepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Tk.IIdr. Soedjono Magelang

Oleh :

SARTIKA SABHINAYA1120221174

Magelang, Januari 2013Telah dibimbing dan disahkan oleh,

Pembimbing,

(Letnan Kolonel CKM dr. Roedi Djatmiko, Sp.A )

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur Kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas nikmat-Nya penulis dapat menyelesaikan penyusunan laporan presentasi kasus ini. Penulis berharap agar laporan ini dapat dimanfaatkan oleh tenaga kesehatan dan instasi.Dalam penyelesaian laporan ini penulis ingin menyampaikan terimakasih kepada :1. Letnan Kolonel CKM dr. Roedi Djatmiko, Sp.A2. Teman-teman stase IKA yang selama ini selalu memberikan dukunganPenulis menyadari bahwa selama penulisan ini, penulis masih mempunyai banyak kekurangan. Oleh karena itu penulis menerima saran dan kritikan untuk menyempurnakan laporan ini.

Magelang, Januari 2013

Penulis

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan1Kata Pengantar2Daftar Isi...................................................................................................................3BAB I Pendahuluan4BAB II Status Pasien5BAB III Tinjauan Pustaka10BAB IV Pembahasan30Daftar Pustaka........................................................................................................32

BAB IPENDAHULUAN

Berat badan adalah suatu indikator kesehatan bayi baru lahir. Rata-rata berat bayi normal (gestasi 37-41 minggu) adalah 3000-3600 gram. Berat badan ini tergantung juga dari ras, status ekonomi orang tua, ukuran orang tua, dan paritas ibu . Secara umum berat bayi lahir rendah dan berat bayi lahir berlebih lebih besar resikonya untuk mengalami masalah. Masa gestasi juga merupakan indikasi kesejahteraan bayi baru lahir karena semakin cukup masa gestasi semakin baik kesejahteraan bayi.1 Hubungan antara umur kehamilan dengan berat bayi lahir mencerminkan kecukupan pertumbuhan intrauterine. Penentuan hubungan ini akan memperbudah morbiditas dan mortalitas bayi. Menurut hubungan berat lahir/umur kehamilan maka berat bayi lahir dikelompokkan menjadi Sesuai Masa Kehamilan (SMK), Kecil Masa Kehamilan (KMK) dan Besar Masa Kehamilan (BMK).1Di Indonesia terdapat 82,5% dengan berat badan lahir normal 2500 3999 gram dan 17,5% dengan berat badan lahir yang tidak normal yang terdiri 11,1% berat badan lahir < 2500 gram, sedangkan 6,4% berat badan lahir 4000 gram. Sedangkan di Jawa Tengah terdapat 84,7% dengan berat badan lahir normal 2500 4000 gram, sedangkan 15,3% berat badan lahir tidak normal yang terdiri 9,9% berat badan lahir < 2500 gram dan 5,4% berat badan lahir 4000 gram.2Pada bayi kurang bulan sering memiliki masalah seperti ketidakstabilan suhu, kesulitan pernafasan, kelainan gastrointestinal dan nutrisi, imaturitas hati, imaturitas ginjal, imaturitas imunologi, kelainan neurologis, kelainan kardiovaskuler, kelainan hamatologis, dan gangguan metabolisme.1Hiperbilirubinemia merupakan salah satu fenomena klinis yang paling sering ditemukan pada bayi baru lahir. Peningkatan kadar bilirubin serum (hiperbilirubinemia) merupakan masalah yang sering terjadi pada minggu pertama kehidupan.1

BAB II STATUS PASIEN

II.1.IdentitasTelah lahir seorang bayi perempuan secara spontan pada tanggal 30 Desember 2012, pada pukul 01.35 WIB, air ketuban jernih. Dengan identitas orang tua :Nama Ayah :Bpk. JafarNama Ibu:Ibu RistiatiRiwayat Kehamilan Ibu :G1P0A0 HPHT 30 April 2012, HPL 1 Februari 2013, umur kehamilan 35 minggu, ketuban pecah dini

II.2.PemeriksaanPemeriksaan dilakukan pada tanggal 30 Desember 2012, dengan perincian:APGAR skor:7/8/9BB:2400 grLingkar kepala:32 cmLingkar dada:32 cmPanjang badan:46 cmGDA:82 Kepala LeherCA-/- SI -/- D(-) nafas cuping hidung (-) sianosis(-) KGB tidak membesar, cephal hematom (-), caput suksodenum (-)Thoraks CorInspeksi:IC tidak tampakPalpasi:IC tidak terabaPerkusi:Batas jantung normalAuskultasi:BJ I II reg

PulmoInspeksi:SimetrisPalpasi:Vokal fremitus kanan dan kiri samaPerkusi:Sonor diseluruh lapang paruAuskultasi:Ves +/+ Rh -/- Wh -/-Abdomen Inspeksi:Normal, datar, tali pusat segarAuskultasi:BU (+)Palpasi:NT (-), Hepar lien tidak terabaPerkusi:TympaniEkstremitas Akral hangat, sianosis ()GenitaliaPerempuanAnusPositif

II.3.AssessmentNeonatus PretermBBLR

II.4.PlanningDiagnosis : -Terapi:ASI/PASI ad libitumTermoregulasiInj Neo K 0.5 mgMonitoring:KU, Vital Sign

II.5.Hasil Follow UpUsia (hari)TglSOAP

131/12/12Menangis kuat, muntah -, BAK/BAB +/+, minum +S = 36.5oCN = 115 x/minRR = 34 x/minKramer VBB = 2400 grK/L dbnThoraks dbnAbd dbnEks dbnGenital dbn

Hasil Lab Bilirubin direct :0.91 mg/dL Bilirubin total :10.2 mg/dL Neonatus Preterm

BBLR

HiperbilirubinemiaDx : Bilirubin directBilirubin totalTx :ASI/PASI ad libitumTermoregulasiFototerapi 1x24 jamMon :KU, VS

21/1/13Menangis kuat, muntah -, BAK/BAB +/+, minum +S = 36.6oCN = 120 x/minRR = 36 x/minKramer VBB = 2100 grK/L dbnThoraks dbnAbd dbnEks dbnGenital dbn

Hasil LabBilirubin direct :1.1 mg/dL Bilirubin total : 10.2 mg/dL Neonatus Preterm

BBLR

Hiperbilirubinemia

Dx : Bilirubin directBilirubin totalTx :ASI/PASI ad libitumTermoregulasiFototerapi 1x24 jam STOPMon :KU, VS

32/1/13Menangis kuat, muntah -, BAK/BAB +/+, minum +S = 36oCN = 120 x/minRR = 32 x/minKramer IVBB = 2100 gr K/L dbnThoraks dbnAbd dbnEks dbnGenital dbn

Neonatus Preterm

BBLR

Hiperbilirubinemia

Dx : Bilirubin directBilirubin totalTx :ASI/PASI ad libitumTermoregulasiMon :KU, VS

43/1/13Menangis kuat, muntah -, BAK/BAB +/+, minum +S = 36.5oCN = 124 x/minRR = 30 x/minKramer IVBB = 2250 grK/L dbnThoraks dbnAbd dbnEks dbnGenital dbnLabBilirubin direct :1.6 mg/dL Bilirubin total :12.6 mg/dL Neonatus Preterm

BBLR

Hiperbilirubinemia


Fototerapi 1x24 jam

54/1/13Menangis kuat, muntah -, BAK/BAB +/+, minum +S = 36.7oCN = 110 x/minRR = 34 x/minKramer IVBB = 2000 grK/L dbnThoraks dbnAbd dbnEks dbnGenital dbn

Neonatus Preterm

BBLR

Hiperbilirubinemia


BAB IITINJAUAN PUSTAKA

II.1.PrematurII.1.1.DefinisiUsia kehamilan normal bagi manusia adalah 40 minggu. Menurut World Health Organization (WHO), usia kehamilan pada bayi yang baru lahir dikategorikan menjadi prematur, normal, dan lebih bulan. Kelahiran prematur terjadi sebelum 37 minggu usia kehamilan dan bisa dibagi dalam moderate premature atau prematur sedang, very premature atau sangat prematur ,dan extremely premature atau amat sangat prematur. Usia kehamilan ini dihitung dari hari pertama setelah siklus menstruasi terakhir. Prematuritas ini juga dibedakan dalam dua kelompok: 1. Prematuritas murni. Merupakan bayi yang lahir dengan berat badan sesuai dengan masa kehamilan, seperti masa kehamilan kurang dari 37 minggu dengan berat badan 1800-2000 gram.2. Bayi dismatur/ small for gestational age. Merupakan bayi dengan berat badan lahir tidak sesuai dengan masa kehamilan, seperti bayi lahir setelah sembilan bulan dengan berat badan tidak mencapai 2500 gram.1

II.1.2.PenilaianTeknik penilaian umur kehamilan antenatal Dengan menentukan HPHT daan kejadian-kejadian selama kehamilan penting misalnya gerakan janin, munculnya suara jantung janin, dan tinggi fundus.1

Teknik penilaian umur kehamilan pasca persalinan Teknik pasca persalinan yang paling sering digunakan adalah :1,21) Evaluasi neurologis

http://1.bp.blogspot.com/-Epw36YBrW-k/T-ls_53s1BI/AAAAAAAAAMw/dzKWfsUEC9I/s1600/a1.jpg3

2) Penilaian ciri fisik luar

http://4.bp.blogspot.com/-84L9W9Meqo8/T-lsX8QUkII/AAAAAAAAAMg/9b-kGE9B1mA/s1600/a.jpg4

II.1.3.Masalah Pada bayi kurang bulan sering mempunyai masalah sebagai berikut :11) Ketidakstabilan suhu, pada BKB memiliki kesulitan untuk mempertahankan suhu tubuh karena : Peningkatan hilangnya panas Kurangnya lemak subkutan Produksi panas berkurang akibat lemak coklat yang tidak memadai dan ketidakmampuan untuk menggigil Rasio luas permukaan terhadap berat badan yang besar Produksi panas berkurang akibat lemak coklat yang tidak memadai dan ketidakmampuan untuk menggigil2) Kesulitan pernafasan Defisiensi surfaktan paru yang mengarah ke penyakit membran hialin Resiko aspirasi akibat belum terkoordinasinya refleks batuk, menghisap dan menelan Thoraks yang dapat menekuk dan otot pembantu respirasi yang lemah Pernafasan yang periodik dan apnea3) Kelainan gastrointestinal dan nutrisi Refleks isap dan telan yang buruk terutama sebelum 34 minggu Motilitas usus yang menurun Pengosongan lambung tertunda Pencernaan dan absorpsi vitamin yang larut dalam lemak kurang Defisiensi enzim laktase pada brush border usus Menurunnya cadangan kalsium, fosfat, protein dan zat besi dalam tubuh Meningkatnya resiko enterokolitis nekrotikans4) Imaturitas hati Konyugasi dan ekskresi bilirubin terganggu Defisiensi faktor pembekuan yang bergantung pada vitamin K5) Imaturitas ginjal Ketidakmampuan untuk mengekskresi solute load besar Akumulasi asam anorganik dengan asidosis metabolik Ketidakseimbangan elektrolit, misal hipeonatremia atau hipernatremia, hiperkalemia atau glikosuria ginjal6) Imaturitas imunologisResiko infeksi tinggi akibat : Tidak banyak transfer IgG meternal melalui plasenta selama trimester ke tiga Fagositosis terganggu Penurunan faktor komplemen7) Kelainan neurologis Refleks isap dan telan yang imatur Penurunan motilitas usus Apnea dan bradikardia berulang Perdarahan intraventrikel dan leukomalasia periventrikel Pengaturan perfusi serebral yang buruk Hipoxic ischemiretinopatiprematuritas Kejang Hipotonia8) Kelainan kardiovaskuler Patent ductus arteriosus merupakan hal yang umum ditemui 9) Kelainan hematologis Anemia Hiperbilirubinemia Disseminated intravaskular coagulation Hemorrhagic disease of the newborn10) Metabolisme Hipokalsemia Hipoglikemia atau hiperglikemia

II.1.4.PrognosisPada bayi prematur terutama yang mempunyai masalah adaptasi ringan terhadap kehidupan ekstrauteri, mempunyai prognosis yang baik. Sebagian besar akan mencapai ukuran dan kemampuan yang diharapkan. Beberapa waktu yang lalu dianggap bahwa bayi yang dilahirkan sebelum 26 minggu tidak mempunyai harapan hidup. Sekarang dengan perawatan yang intensif termasuk ventilasi mekanik dan nutrisi parenteral bila diperlukan, lebih banyak bayi yang dapat hidup. Lima sampai sepuluh persen bayi dengan berat lahir kurang 1500 gr mempunyai cacat mayor seperti palsi serebral, keterlambatan perkembangan, kebutaan, atau ketulian. Bayi dengan berat lahir kurang dari 1000 gr mempunyai cacat mayor sekitar 20%.5

II.2.Bayi Berat Lahir RendahII.2.1.DefinisiBayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir.6

II.2.2.EpidemiologiPrevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15% dari seluruh kelahiran di dunia dengan batasan3,3%-38% dan lebih sering terjadi di negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah.Secara statistik menunjukkan 90% kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat lahir lebih dari 2500 gram.BBLR termasuk faktor utama dalam peningkatanmortalitas, morbiditas dan disabilitas neonatus, bayi dan anak serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa depan.Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah dengan daerah lain, yaitu berkisar antara 9%-30%, hasil studi di 7 daerah multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 2.1%-17,2 %.Secara nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI,angka BBLR sekitar 7,5 %.Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7%.7,8

II.2.3.EtiologiPenyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur. Faktor ibu yang lain adalah umur, paritas, dan lain-lain. Faktor plasenta seperti penyakit vaskuler, kehamilan kembar/ganda, serta faktor janin juga merupakan penyebab terjadinya BBLR61)Faktor ibua.PenyakitSepertimalaria, anaemia, sipilis, infeksi TORCH, dan lain-lainb.Komplikasi pada kehamilan.Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan antepartum, pre-eklamsia berat, eklamsia, dan kelahiran preterm.c.Usia Ibu dan paritasd.Faktor kebiasaan ibuFaktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok, ibu pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika.2)Faktor JaninPrematur, hidramion, kehamilan kembar/ganda (gemeli), kelainan kromosom.3)Faktor LingkunganYang dapat berpengaruh antara lain tempat tinggal di daratan tinggi, radiasi, sosio-ekonomidan paparan zat-zat racun

II.2.4.DiagnosisMenegakkan diagnosis BBLR adalah dengan mengukur berat lahir bayi, dilakukananamesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.AnamnesisRiwayat yang perlu ditanyakan pada ibu dalam anamesis untuk menegakkan mencari etiologi dan faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya BBLR:6 Umur ibu Riwayat hari pertama haid terakir Riwayat persalinan sebelumnya Paritas, jarak kelahiran sebelumnya Kenaikan berat badan selama hamil Aktivitas Penyakit yang diderita selama hamil Obat-obatan yang diminum selama hamilPemeriksaan FisikYang dapat dijumpaisaatpemeriksaan fisikpada bayi BBLRantara lain :6 Tanda-tanda prematuritas (pada bayi kurang bulan) Tanda bayi cukup bulan atau lebih bulan (bila bayi kecil untuk masa kehamilan).Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain :6 Pemeriksaan skor ballard Tes kocok (shake test), dianjur untuk bayi kurang bulan Darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia fasilitas diperiksa kadar elektrolit dan analisa gas darah. Foto dada ataupunbabygramdiperlukan pada bayi baru lahir dengan umur kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau didapat/diperkirakan akan terjadi sindrom gawat nafas. USG kepala

II.2.5.PenatalaksanaanMedikamentosa Pemberian vitamin K1injeksi 1 mg IM sekali pemberian, atau Per oral 2 mg sekali pemberian atau 1 mg 3 kali pemberian (saat lahir, umur 3-10 hari, dan umur 4-6 minggu)DiatetikBayi prematur atau BBLR mempunyai masalah menyusui karena refleks menghisapnya masih lemah. Untuk bayi demikian sebaiknya ASI dikeluarkan dengan pompa atau diperas dan diberikan pada bayi dengan pipa lambung atau pipet. Apabila bayi mendapat ASI, pastikan bayi menerima jumlah yang cukup dengan cara apapun, perhatikan cara pemberian ASI dan nilai kemampuan bayi menghisap paling kurang sehari sekali. Apabila bayi sudah tidak mendapatkan cairan IV dan beratnya naik 20 g/hari selama 3 hari berturut-turut, timbang bayi 2 kali seminggu. Pemberian minum bayi berat lahir rendah (BBLR) menurut berat badan lahir dan keadaan bayi adalah sebagai berikut :6

1) Berat lahir 1750 2500 gramBayi Sehat Biarkan bayi menyusu pada ibu semau bayi Pantau pemberian minum dan kenaikan berat badan untuk menilai efektifitas menyusui. Apabila bayi kurang dapat menghisap, tambahkan ASI peras dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum.Bayi SakitApabila bayi dapat minum per oral dan tidak memerlukan cairan IV, berikan minum seperti pada bayi sehat.b)Berat lahir 1500-1749 gramBayi Sehat Berikan ASI peras. Bila jumlah yang dibutuhkan tidak dapat diberikan menggunakan atau ada resiko terjadi aspirasi ke dalam paru (batuk atau tersedak), berikan minum dengan pipa lambung. Berikan minum 8 kali dalam 24 jam (misal setiap 3 jam). Apabila bayi telah mendapatkan minum 160/kgBB per hari tetapi masih tampak lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum. Bayi Sakit Berikan cairan intravena hanya selama 24 jam pertama Beri ASI peras dengan pipa lambung mulai hari ke-2 dan kurangi jumlah cairan IV secara perlahan. Berikan minum 8 kali dalam 24 jam (contoh; tiap 3 jam). Apabila bayi telah mendapatkan minum 160/kgBB per hari tetapi masih tampak lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum. Lanjutkan pemberian minum apabila kondisi bayi sudah stabil dan bayi dapat menelan tanpa batuk atau tersedak

c.Berat lahir 1250-1499 gramBayi Sehat Beri ASI peras melalui pipa lambung Beri minum 8 kali dalam 24 jam (contoh; setiap 3 jam). Apabila bayi telah mendapatkan minum 160 ml/kgBB per hari tetapi masih tampak lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum Apabila bayi telah mendapatkan minum baik, coba untuk menyusui langsung.Bayi Sakit Beri cairan intravena hanya selama 24 jam pertama. Beri ASI peras melalui pipa lambung mulai hari ke-2 dan kurangi jumlah cairan intravena secara perlahan. Beri minum 8 kali dalam 24 jam (setiap 3 jam). Apabila bayi telah mendapatkan minum 160 ml/kgBB per hari tetapi masih tampak lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum Lanjutkan pemberian minum Apabila bayi telah mendapatkan minum dengan baik, coba untuk menyusui langsung.

II.2.6.SuportifHal utama yang perlu dilakukan adalah mempertahankan suhu tubuh normal : Gunakan salah satu cara menghangatkan dan mempertahankan suhu tubuh bayi, seperti kontak kulit ke kulit, kangaroo mother care, pemancar panas, inkubator atau ruangan hangat yang tersedia di tempat fasilitas kesehatan setempat sesuai petunjuk. Jangan memandikan atau menyentuh bayi dengan tangan dingin Ukur suhu tubuh dengan berkala

II.2.6.KomplikasiKomplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara lain: Hipotermia Hipoglikemia Gangguan cairan dan elektrolit Hiperbilirubinemia Sindroma gawat nafas Paten duktus arteriosus Infeksi Perdarahan intraventrikuler Apnea of Prematurity Anemia1

Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan berat lahir rendah (BBLR) antara lain : Gangguan perkembangan Gangguan pertumbuhan Gangguan penglihatan (Retinopati) Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit Kenaikan frekuensi kelainan bawaan1

II.3.HiperbilirubinemiaII.3.1.DefinisiAdalah terjadinya peningkatan kadar plasma bilirurbin 2 standar deviasi atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil 90. Ikterus neonatorum adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai dengan pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebihan, ikterus secara klinis akan muncul pada bayi baru lahir bila kadar bilirubin darah 5-7 mg/dL.1

II.3.2.Batasan1) Ikterus FisiologisUmumnya terjadi pada bayi baru lahir, terjadi peningkatan bilirubin tidak terkonjugasi >2 mg/dl pada minggu pertama kehidupan. Kadar bilirubin tidak terkonjugasi itu biasanya meningkat menjadi 6 sampai 8 mg/dl pada umur 3 hari dan akan mengalami penurunan. Pada bayi kurang bulan yang mendapatkan susu formula akan mengalami peningkatan kadar bilirubin dengan puncak yang lebih tinggi dan lebih lama, begitu juga dengan penurunannya jika tidak diberikan fototerapi. Peningkatan sampai 10-12 mg/dl masih dalam kisaran fisiologis, bahkan sampai 15 mg/dl.1

2) Ikterus PatologisDikatakan hiperbilirubinemia patologis apabila terjadi sebelum umur 24 jam setelah bayi lahir, setiap peningktan kadar bilirubin serum yang memerlukan fototerapi, peningkatan kadar bilirubin serum >0,5 mg/dl setiap jam, ikterus bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau 14 hari pada bayi kurang bulan, dan adanya penyakit lain yang mendasari (muntah, letargi, penurunan berat badan yang berlebihan, apnu, asupan kurang)1

3) Bilirubin Ensefalopati dan KernikterusBilirubin ensefalopati lebih menunjukkan kepada manifestasi klinis yang timbul akibat efek toksik bilirubin pada sistem saraf pusat yaitu basal ganglia dan pada berbagai nuklei batang otak. Kern ikterus adalah perubahan neuropatologi yang ditandai oleh deposisi pigmen bilirubin pada beberapa daerah di otak terutama di ganglia basalis, pons, dan serebelum1

II.3.3.Metabolisme BilirubinBilirubin adalah pigmen kristal berbentuk jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi-reduksi. Bilirubin berasal dari katabolisme protein heme, dimana 75% berasal dari penghancuran eritrosit dan 25% berasal dari penghancuran eritrosit yang imatur dan protein heme lainnya seperti mioglobin, sitokrom, katalase dan peroksidase. Metabolisme bilirubin meliputi pembentukan bilirubin, transportasi bilirubin, asupan bilirubin, konjugasi bilirubin, dan ekskresi bilirubin.1Langkah oksidase pertama adalah biliverdin yang dibentuk dari heme dengan bantuan enzim heme oksigenase yaitu enzim yang sebagian besar terdapat dalam sel hati, dan organ lain. Biliverdin yang larut dalam air kemudian akan direduksi menjadi bilirubin oleh enzim biliverdin reduktase. Bilirubin bersifat lipofilik dan terikat dengan hidrogen serta pada pH normal bersifat tidak larut.1Pembentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial, selanjutnya dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin. Bilirubin yang terikat dengan albumin serum ini tidak larut dalam air dan kemudian akan ditransportasikan ke sel hepar. Bilirubin yang terikat pada albumin bersifat nontoksik.1

Gambar 1. Metabolisme Bilirubin1

Pada saat kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma hepatosit, albumin akan terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin, ditransfer melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin (protein Y), mungkin juga dengan protein ikatan sitotoksik lainnya.1Bilirubin yang tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi yang larut dalam air di retikulum endoplasma dengan bantuan enzim uridine diphosphate glucoronosyl transferase (UDPG-T). Bilirubin ini kemudian diekskresikan ke dalam kanalikulus empedu. Sedangkan satu molekul bilirubin yang tak terkonjugasi akan kembali ke retikulum endoplasmik untuk rekonjugasi berikutnya.1Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan diekskresikan ke dalam kandung empedu, kemudian memasuki saluran cerna dan diekskresikan melalui feces. Setelah berada dalam usus halus, bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung dapat diresorbsi, kecuali dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh enzim beta-glukoronidase yang terdapat dalam usus. Resorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk dikonjugasi disebut sirkulasi enterohepatik.1

II.3.4.Etiologi & PatofisiologiEtiologi dan patofisiologi dari hiperbilirubinemia adalah :1) Produksi bilirubin yang meningkatPeningkatan jumlah sel darah merah, penurunan umur sel darah merah, peningkatan pemecahan sel darah merah (Inkompatibilitas golongan darah dan Rh, defek sel darah merah pada defisiensi G6PD atau sferositosis, polisitemia, sekuester darah, infeksi).12) Gangguan transportasi bilirubin Pada BKB ukuran bilirubin akan lebih yang umumnya merupakan komplikasi dari hipoalbumin, hipoksia, hipoglikemia, asidosis, hipotermia, hemolisis, dan septikemia. Hal tersebut tentunya akan mengakibatkan peningkatan jumlah bilirubin bebas dan beresiko untuk keadaan neurotoksisitas oleh bilirubin13) Gangguan pada asupan bilirubin atau bilirubin intakeBerkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin tak terkonjugasi akan berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis. Hal ini terjadi karena adanya defisiensi ligandin, namun hal itu tidak begitu penting dibandingkan dengan defisiensi konjugasi bilirubin dalam menghambat transfer bilirubin dari darah ke empedu selama 3-4 hari pertama kehidupan. Defisiensi ambilan ini dapat menyebabkan hiperbilirubinemia terkonjugasi ringan pada minggu kedua kehidupan saat konjugasi bilirubin hepatik mencapai kecepatan normal yang sama dengan orang dewasa.14) Gangguan konjugasi bilirubinEnzim UDPG-T pada bayi baru lahir didapatkan defisiensi aktifitas enzim, tetapi setelah 24 jam kehidupan, aktifitas enzim ini meningkat melebihi bilirubin yang masuk ke hati sehingga konsentrasi bilirubin serum akan menurun. Penurunan konjugasi bilirubin dapat terjadi pada bayi prematur.15) Gangguan ekskresi bilirubinTerdapat perbedaan antara bayi baru lahir dan orang dewasa yaitu pada mukosa usus halus dan feses bayi baru lahir yang mengandung enzim -glukoronidase yang dapat menghidrolisa monoglukoronida dan diglukoronida kembali menjadi bilirubin yang tak terkonjugasi yang selanjutnya dapat dieabsorbsi kembali. Pada bayi baru lahir lumen usus halusnya steril sehingga bilirubin konjugasi tidak dapat dirubah menjadi sterkobilin. Bayi baru lahir memiliki konsentrasi bilirubin tak terkonjugasi yang tinggi di dalam usus yang berasal dari produksi bilirubin yang meningkat, hidrolisis bilirubin glukuronida yang berlebih dan konsentrasi bilirubin yang tinggi ditemukan di dalam mekonium.Pada bayi baru lahir kekurangan relatif flora bakteri untuk mengurangi bilirubin menjaddi urobilinogen lebih lanjut akan meningkatkan pool bilirubin usus dibandingkan dengan anak yang lebih tua atau orang dewasa.1

II.3.6.Gejala KlinisKulit, mukosa, dan konjungtiva kuning9,10,11,12,13,14

II.3.6.DiagnosisTampilan ikterus dapat ditentukan dengan melakukan anamnesa ditanyakan riwayat ikterus pada anak sebelumnya, riwayat keluarga anemi dan pembesaran hati dan limpa, riwayat penggunaan obat selama ibu hamil, riwayat infeksi maternal, riwayat trauma persalinan, asfiksia. Memeriksa bayi dalam ruangan dengan pencahayaan yang baik, dan menekan kulit dengan tekanan ringan untuk melihat warna kulit dan jaringan subkutan. Salah satu pemeriksaan yang sederhana adalah dengan penilaian menurut Kramer :9,10,11,12,13,14

ZonaBagian Tubuh Yang KuningRata-Rata Serum Bilirubin Indirek (umol/l)

1Kepala dan leher100

2Pusat-leher150

3Pusat-paha200

4Lengan+tungkai250

5Tangan+kaki>250

Pemeriksaan laboratorium: kadar bilirubin, golongan darah (ABO dan Rhesus) ibu dan anak, darah rutin, hapusan darah, Coomb tes, kadar enzim G6PD (pada riwayat keluarga dengan defisiensi enzim G6PD). Pemeriksaan radiologis : USG abdomen (pada ikterus berkepanjangan)10,11,12,13,14

II.3.7.ManajemenTerdiri dari straategi pencegahan, pengguaan farmakologi, fototerapi, dan transfusi tukar.1Pencegahan1) Pencegahan Primer Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit 8 12 kali/ hari untuk beberapa hari pertama. Tidak memberikan cairan tambahan rutin seperti dekstrose atau air pada bayi yang mendapat ASI dan tidak mengalami dehidrasi.2) Pencegahan Sekunder Semua wanita hamil harus diperiksa golongan darah ABO dan rhesus serta penyaringan serum untuk antibody isoimun yang tidak biasa. Harus memastikan bahwa semua bayi secar rutin di monitor terhadap timbulnya ikterus dan menetapkan protocol terhadap penilaian ikterus yang harus dinilai saat memeriksa tanda tanda vital bayi, tetapi tidak kurang dari setiap 8 12 jam.

Penggunaan Farmakoterapi 11) Imunoglobulin intravena, pada Rh yang berat & inkompatibilitas ABO untuk menekan isoimun & menurunkan tindakan transfusi pengganti2) Fenobarbital dapat meningkatkan jumlah ikatan bilirubin. Penggunaannya setelah lahir masih kontroversial, & secara umum tidak direkomendaasikan3) Metalloprotoporphytin, sebagai inhibitor kompetitif dari heme oksigenase, dimana diperlukan untuk katabolisme heme menjadi biliverdin, maka dengan zat ini heme dicegah dari katabolisme & diekskresikan secara utuh dalam empedu4) Tin-protoporphyrin (Sn-PP) dan tin-mesoporphyrin (Sn-PP)5) Inhibitor -glukuronidase, pemberian pada bayi sehat cukup bulan yang mendapat ASI, seperti L-aspartik dan kasein hoidrolisat dalam jumlah kecil (5 ml/dosis-6 x/hr) dapat meningkatkan pengeluaran bilirubin feses dan ikterus menjadi berkurang. Hal ini dikarenakan peningkatan ikatan bil konjugasi yang berakibat pada penurunan jalur enterohepatik

Fototerapi & Transfusi Tukar1Penatalaksanaan bayi dengan hiperbilirubinemia :Lakukan fototerapi dan transfusi tukar sesuai indikasi Lakukan pemeriksaan lab Bil total & direk Gol darah ABO Tes antibodi direct Serum albumin Px darah tepi lengkap dengan hitung jenis & morfologi Jumlah retikulosit G6PD Urinalisis Bila ada kemungkinan sepsis px kultur darah, urin, & liquor untuk protein, glukosa, hitung sel dan kultur Tindakan Bila bil total 25 mg atau 20 mg pada bayi sakit atau bayi < 38 minggu px gol darah & cross match pada pasien yang akan direncanakan transfusi ganti Bayi peny autoimun hemolitik & kadar bil total meningkat walau telah dilakukan fototerapi intensif atau dalam 2-3 mg/dL kadar transfusi ganti, berikan imunoglobulin intravena 0,5-1 g/kg selama 2 jam & boleh diulang bila perlu 12 jam kemudian Pada bayi yang mengalami penurunan BB lebih dari 12% atau secara klinis atau bukti secara biokimia menunjukkan tanda dehidrassi, dianjurkan pemberian susu formula atau ASI tambahan. Bila pemberian peroral sulit dapat diberikan IV Pada bayi mendapat foto terapi intensif Pemberian minum dilakukan setiap 2-3 jam Bil total 25 mg/dL, pemeriksaan ulangan dilakukan dalam 2-3 jam Bil total 20-30 mg/dL, pemeriksaan ulangan dilakukan dalam 3-4 jam, bila < 20 mg/dl diulang dalam 4-6 jam. Jika bil total terus turun periksa ulang dalam 8-12 jam Kadar bil total tidak turun atau mendekati kadar transfusi tukar atau perbandingan bil total dengan albumin meningkat mendekati angka transfusi tukar transfusi ganti Bila kadar bil total kurang dari 13-14 mg/dl fototerapi dihentikan Tergantung kepada penyebab hiperbilirubinemia, px bil total ulangan boleh dilakukan setelah 24 jam setelah bayi pulang untuk melihat kemungkinan terjadinya rebound

Fototerapi1Fototerapi menggunakan sinar blue-green spectrum (panjang gelombang 430-490 nm) dengan kekuatan paling kurang 30 uW/cm2 .Efek samping dari fototerapi adalah : Perubahan suhu dan metabolik lainnyaPeningkatan suhu lingkungan dan tubuh, peningkatan konsumsi oksigen, peningkatan laju respirasi, peningkatan aliran darah ke kulit Perubahan kardiovaskulerPerubahan sementara curah jantung dan penurunan curah ventrikel kiri Status cairanPeningkatan aliran darah perifer, peningkatan insensible water loss Fungsi saluran cernaPeningkatan jumlah dan frekuensi buang air besar, feses cair berwarna hijau kecoklatan, penurunan waktu transit usus, penurunan absorpsi, retensi nitrogen, air dan elektrolit, perubahan aktivitas laktosa, riboflavin Perubahan aktivitasLetargis, gelisah Perubahan berat badanPenurunan nafsu makan, penurunan pada awalnya namun terkejar dalam 2-4 minggu Efek okulerTidak ada penelitian pada manusia, namun perlu perhatian antara efek cahaya dibandingkan dengan efek penutup mata Perubahan kulitTanning, rashes, burns, bronze baby syndrome Perubahan endokrinPerubahan kadar gonadotropin serum Perubahan hematologiPeningkatan turnover trombosit, cedera pada sel darah merah dalam sirkulasi dengan penurunan kalium dan peningkatan aktivitas ATP Perhatian terhadap perilaku psikologisIsolasi, perubahan status organisasi dan manajemen perilaku

Transfusi Tukar1Transfusi tukar direkomendasikan segera bila bayi menunjukkan gejala ensefalopati akut (hipertonia, arching, retrocollis, opistotonus, high pitch cry, demam)

Petunjuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia pada bayi sehat cukup bulan berdasarkan American Academy of Pediatrics :1Kadar Bilirubin Total Serum (mg/dl [mol/L])

Usia (jam)Pertimbangkan fototerapiFototerapiTransfusi tukar jika fototerapi intensif gagalTransfusi tukan & fototerapi intensif

25-4812 (170)15 (260)20 (340)25 (430)

49-7215 (260)18 (310)25 (430)30 (510)

>7217 (290)20 (340)25 (430)30 (510)

Petunjuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berdasarkan berat badan dan bayi baru lahir yang relatif sehat :1Kadar Bilirubin Total Serum (mg/dl)

SehatSakit

Berat BadanFototerapiTransfusi TukarFototerapiTransfusi Tukar

Kurang bulan

< 1000 gr5-7bervariasi4-6bervariasi

1000-1500 gr7-10bervariasi6-8bervariasi



Cukup bulan

>2500 gr15-1820-2512-1518-20

Komplikasi transfusi tukar : Hipoglikemia Hipokalsemia dan hipomagnesia Gangguan keseimbangan asam dan basa Hiperkalemia Gangguan kardiovascular: perforasi pembuluh darah, emboli, infark, aritmia, volume overload, arrest Perdarahan: trombositopenia, defisiensi faktor pembekuan Infeksi Hemolisis Graft-versus host disease Lain-lain:hipotermia, hipertermia, dan kemungkinan enterokolitis nekrotikans1

BAB IV PEMBAHASAN

Pasien merupakan bayi yang terlahir dengan umur kehamilan adalah 35 minggu. Bayi tersebut dikatakan bayi prematur murni karena umur kehamilan saat dilahirkan berusia kurang dari 37 minggu dan sesuai masa kehamilan. Pasien memiliki berat badan lahir 2400 gram, merupakan BBLR. Pada bayi prematur (kurang bulan) dan BBLR dapat memiliki masalah seperti ketidakstabilan suhu, kesulitan pernafasan, kelainan gastrointestinal dan nutrisi, imaturitas hati, imaturitas ginjal, imaturitas imunologi, kelainan neurologis, kelainan kardiovaskuler, kelainan hematologis, dan gangguan metabolisme. Pada pasien masalah yang paling mencolok adalah imaturitas hati, yaitu pada bayi terjadi hiperbilirubinemia. Pada pasien diberikan terapi ASI/PASI adlibitum, termoregulasi, dan juga fototerapi. Termoregulasi atau pengaturan suhu tubuh pada bayi baru lahir merupakan aspek yang sangat penting dan menantang dalam perawatan bayi baru lahir. Suhu tubuh normal dihasilkan dari keseimbangan antara produksi dan kehilangan panas tubuh. Salah satu masalah khusus pada bayi, terutama bayi kurang bulan adalah ketidakmampuannya untuk mempertahankan suhu tubuh yang normal. Termoregulasi adalah kemampuan untuk menyeimbangkan antara produksi panas dan hilangnya panas dalam rangka menjaga suhu tubuh. Terdapat 10 langkah proteksi termal yang dilakukan pada bayi baru lahir agar selalu berada pada suhu 36.5 37.5 oC yaitu ruang melahirkan yang hangat, pengeringan segera, kontak kulit dengan kulit, pemberian ASI, tidak segera memandikan/menimbang bayi, pakaian dan selimut bayi yang adekuat, rawat gabung, transportasi hangat, resusitasi hangat, pelatihan dan sosialisasi rantai hangat.1Fototerapi menggunakan sinar blue-green spectrum (panjang gelombang 430-490 nm) dengan kekuatan paling kurang 30 uW/cm2 . Bila konsentrasi bilirubin tidak menurun atau cenderung naik pada bayi-bayi yang mendapat fototerapi intensif, kemungkinan besar terjadi hemolisis. Intensitas sinar berbanding terbalik dengan jarak antara sinar dan permukaan tubuh. Cara mudah untuk meningkatkan intensitas sinar adalah menggeser sinar lebih dekat pada bayi. Rekomendasi AAP menganjurkan fototerapi dengan jarak 10 cm kecuali dengan menggunakan sinar halogen. Sinar halogen dapat menyebabkan luka bakar bila diletakkan terlalu dekat dengan bayi. Bayi cukup bulan tidak akan kepanasan dengan sinar fototerapi berjarak 10 cm dari bayi. Luas permukaan terbesar dari tubuh bayi yaitu badan bayi, harus diposisikan di pusat sinar, tempat di mana intensitas sinar paling tinggi.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Buku Ajar Neonatologi Edisi I. 2008. IDAI. Jakarta2. Esensi Pediatri Nelson. Perkembangan dan Perilaku Pediatri3. http://1.bp.blogspot.com/-Epw36YBrW-k/T ls_53s1BI/AAAAAAAAAMw/ dzKWfs UEC9I/ s1600/a1.jpg4. http://4.bp.blogspot.com/-84L9W9Meqo8/T-lsX8QUkII/AAAAAAAAAMg/9b-kGE9B 1mA/s1600/a.jpg5. Hull, D. Johnston, D. Dasar-Dasar Pediatri Ed.3. EGC.Jakarta6. Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Bayi Berat Lahir Rendah. Dalam : Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi I. Jakarta : 2004 ; 307-313.7. United Nations Childrens Fund/World Health Organization.Low Birthweight.UNICEF, New York, 2004.Avaliable from :http://www.childinfo.org/areas/birthweight.htm8. Setyowati T.Faktor-faktor yang Mempengaruhi Bayi Lahir dengan Berat Badan Rendah (Analisa data SDKI 1994).Badan Litbang Kesehatan, 1996. Avaliable from :http://www.digilib.litbang.depkes.go.id. 9. Kapita Selekta Kedokteran Jilid .2002. FKUI. Jakarta10. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE. Neonatology, management, procedures, on call problems disease and drugs; edisi ke-5. New York : Lange Books/Mc Graw-Hill, 2004; 247-50.11. Khosim S, Indarso F, Irawan G, Hendrarto TW. Buku acuan pelatihan pelayanan obstetri Neonatal Emergensi Dasar. Jakarta : Depkes RI, 2006; 58-63.12. Martin CR, Cloherty JP. Neonatal hyperbilirubinemia. Dalam: Cloherty JP, Stark AR, eds. Manual of neonatal care; edisi ke-5. Boston : Lippincott Williams & Wilkins, 2004; 185-222.13. Khosim MS, Surjono A, Setyowireni D, et al. Buku panduan manajemen masalah bayi baru lahir untuk dokter, bidan dan perawat di rumah sakit. Jakarta : IDAI, MNH-JHPIEGO, Depkes RI, 2004; 42-8.14. Rennie MJ, Roberton NRC. A manual of neonatal intensive care; edisi ke-4. London : Arnold, 2002; 414-31.6

laporan kasus bayi ristiati

Documents