LAPORAN JURNAL

Kamis, 21 JUNI 2012

Kombinasi Scleral Buckling dan Phacoemulsification

Oleh :

RULLY DWI SAPUTRA

G1A107082

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

SMF/BAGIAN MATA RSUD RADEN MATTAHER/PSPD UNJA

JAMBI 2012

Kombinasi Scleral Buckling dan Phacoemulsification

Pukhraj Rishi, Tarun Sharma, Ekta Rishi, Soumendra P. ChaudharyShri Bhagwan Mahavir Vitreo Retinal Services, Sankara Nethralaya, Chennai, India

Tujuan: Untuk menganalisis hasil dari kombinasi scleral buckling dan

fakoemulsifikasi pada primary rhegmatogenous retinal detachment dan katarak

signifikan secara visual (katarak matur).

Setting dan Desain: Retrospektif, intervensional case series.

Bahan dan Metode: Ulasan secara retrospektif pada pasien dengan primary

rhegmatogenous retinal detachment dengan atau tanpa perubahan proliferative

vitreoretinopathy (PVR) dan katarak matur yang menjalani teknik operasi dengan

kombinasi scleral buckling dan phacoemulsification dengan atau tanpa intraokular

lens (IOL). Implantasi yang dilakukan antara tahun 1991 hingga 2006. Dari sepuluh

mata, semua menjalani phacoemulsification dan lima

mata menggunakan penanaman posterior chamber intraokular lens (PC IOL). Semua

mata yang menjalani buckling scleral dengan eksplan silikon padat dikombinasikan

dengan # 240 encircling band. Drainase Subretinal fluid (SRF) dilakukan pada lima

mata.

Hasil: Empat mata mengalami perbaikan visus lebih dari 6/12 rata-rata pada follow

up 9 bulan. Keberhasilan anatomis dicapai pada semua mata (100%).

Kesimpulan: Kombinasi buckling scleral dan phacoemulsification adalah prosedur

yang aman dan efektif untuk mencegah pasien mengalami operasi berulang. Ini dapat

dianggap sebagai pilihan pengobatan pada kasus pilihan rhegmatogenous retinal

detachment dengan

katarak dengan/tanpa PVR dini.

Kata kunci: Katarak, phacoemulsification, retinal detachment, scleral buckling

PENDAHULUAN

Ablasi retina dengan katarak menunjukkan situasi unik yang dihadapi oleh

ahli bedah vitreoretinal. Dalam kasus di mana detail fundus tidak dapat

divisualisasikan secara memadai karena adanya katarak, ekstraksi lensa dilakukan

secara bersamaan bersama dengan operasi retina atau vitreous. Operasi katarak telah

mengalami kemajuan yang besar dalam beberapa waktu dan phacoemulsification

telah menjadi modalitas bedah pilihan. Sayatan kecil yang digunakan dalam

phacoemulsification menyebabkan penyembuhan luka lebih awal dan stabilitas

struktural kontur mata tetap terjaga. Kombinasi phacoemulsification dan scleral

buckling untuk rhegmatogenous retinal detachment dan katarak pertama kali

dijelaskan oleh Lazar dkk[1] selanjutnya, Pierce dkk. dan Girard et al.,

Menggambarkan prosedur operasi triple, phacoemulsification, implantasi lensa

intraokular dan scleral buckling untuk ablasi retina rhegmatogenous dengan katarak

yang signifikan [2,3]. Mereka telah menggambarkan hasil keberhasilan anatomis dan

fungsional setelah prosedur ini.

Tujuan penelitian ini adalah untuk berbagi pengalaman kami, sementara

menganalisis hasil pengobatan, dengan kombinasi phacoemulsification dengan/tanpa

implantasi lensa intraokular dan scleral buckling.

Bahan dan Metode

Penelitian retrospektif menganalisa sepuluh mata dari sepuluh pasien yang

menjalani kombinasi phacoemulsification dengan atau tanpa lensa intraokular dan

implantasi scleral buckling untuk rhegmatogenous ablasi retina dan katarak solid

dari September 1991 sampai September 2006. Semua pasien dengan ablasi retina

rhegmatogenous tanpa PVR dan katarak (NS-III atau lebih dengan katarak PSC

signifikan). Detail pemeriksaan biomicroscopic dan evaluasi fundus (sejauh

mungkin) dilakukan. Pemeriksaan sistemik tidak menunjukkan tanda yang khas di

semua pasien. Untuk semua pasien, pra operasi kekuatan IOL dilakukan saat retina

terlepas, dengan mata yang lain berperan sebagai kontrol. Dalam semua kasus,

penambahan miopia diperkirakan sekitar -1.00 DS oleh scleral buckel dan -2,00 DS

oleh encircling band. Koreksi kekuatan IOL dihitung berdasarkan pertimbangan

tersebut di atas. Meskipun kami tidak mengukur panjang aksial post-operative, kami

percaya bahwa itu akan menjadi teknik yang baik untuk 'memperbaiki' perhitungan

kekuatan IOL, menggabungkan faktor dokter bedah.

Semua pasien menjalani pembedahan dengan anestesi lokal, peribulbar

anestesi. Phacoemulsification dilakukan melalui tunnel sclerocorneal ditempatkan

sekitar 2 mm belakang limbus superior. Anterior Chamber (AC) dibentuk dengan

substansi viskoselastik. vitrectomy anterior terbatas dilakukan dalam satu kasus

dengan kehilangan vitreus. Dilatasi pupil yang baik dan media yang jernih

dipertahankan selama prosedur, memfasilitasi pemeriksaan intraoperatif dari detail

fundus . retina yang rusak dilokalisasi dengan binokular indirect optalmoskop dan

cryopexy dilakukan. Scleral buckel kemudian ditempatkan dan dilakukan drainase

cairan subretinal transscleral dengan jarum 10/0 jahitan, pada lima dari sepuluh mata.

Intraokular saline disuntikkan untuk mengatasi hypotony, ketika diperlukan. Gas

intravitreal disuntikkan dalam satu mata. Terakhir, rigid polimetilmethacrilat

intraocular lens (5,5 mm ukuran optik) ditempatkan dalam kantong kapsuler.

Viskoelastik dicuci dan scleral tunnel dijahit tunggal, jahitan nilon 10-0 dalam semua

kasus. Pada akhir prosedur, efek tamponade eksternal yang baik diperoleh pada

semua mata.

Semua pasien menerima steroid topikal dan agen cycloplegic, pasca operasi.

Karbonat anhidrase inhibitor digunakan untuk mengontrol peningkatan tekanan

intraokular pasca operasi, jika diperlukan. Semua pasien follow up secara ketat pada

minggu pertama pasca operasi, diikuti sekali kontrol setelah enam minggu. Hasil

pengobatan dianalisis pada follow up terbaru. Follow up pasca operasi antara dua

bulan sampai tiga tahun dengan satu pasien hilang dari followup.

Hasil

Sepuluh mata dari 10 pasien menjalani operasi kombinasi. Semua pasien

adalah laki-laki dan usia rata-rata adalah 45,5 tahun (Range: 17-77 tahun). Durasi

dari terjadinya detachment untuk intervensi bedah berkisar antara sembilan hari

hingga satu tahun. Lima dari sepuluh pasien mengalami katarak traumatik; sisanya

terkait sklerosis nukleus karena faktor usia (grade II hingga III) dan katarak sub-

kapsul posterior. Pra-operasi, visus dengan koreksi terbaik berkisar antara persepsi

cahaya sampai 6/36 (Snellen `s).

Tujuh dari sepuluh pasien mengalami ablasi retina terdapat perpanjangan

lebih dari dua kuadran dan makula yang terpisah dalam lima kasus (50%). Tiga

pasien memiliki dialisis retina traumatis dan sisanya kerusakan yang berkaitan

dengan posterior vitreous detachment. Hanya satu pasien memiliki kisi degenerasi

dengan lubang yang berhubungan dengan miopia tinggi. Satu pasien, telah terkait

perdarahan vitreous (ringan), non retinopati diabetik proliferatif dan glaucoma primer

sudut terbuka. Dua pasien memiliki resesi sudut pasca trauma. Tiga mata masing-

masing kelas A dan kelas B perubahan PVR [Tabel1].

Semua pasien yang menjalani phacoemulsification, satu pasien mangalami

ruptur kapsul posterior vitreous dengan kehilangan viterous dan kemudian dilakukan

vitrectomy anterior terbatas. Selama operasi retina, ada kesulitan yang berhubungan

dengan luka katarak yaitu ditemui anterior chamber collapse atau prolaps iris. Dalam

semua kasus, eksplan silikon solid dikombinasikan dengan pengggunaan # 240

encircling band. cairan Sub-retina didrainase pada lima mata. Satu pasien telah

dilokalisasi perdarahan Choroid dan satu pasien menglami vitreous incarceration di

lokasi drainase SRF (20%). Sisanya pasien tidak memiliki operasi yang berhubungan

dengan komplikasi. Pada satu pasien, 0.3cc dari 100% C3F8 digunakan sebagai

endotamponade.

Setelah prosedur retina, lima mata menjalani implantasi posterior ruang IOL.

Kelima mata di mana implantasi IOL tidak mungkin karena perubahan rencana

operasi, pre-operasi untuk beralih dari operasi vitreous saja ke operasi scleral buckel

dan katarak. Semua pasien tersebut diberi pilihan untuk implantasi IOL sekunder

dibandingkan penggunaan lensa kontak.

Empat pasien dengan lensa kontak ini terus memakai sementara satu hilang

dari follow up. Kami tidak menangani subluksasi atau dislokasi lensa intraokular.

Pada satu pasien dengan glaukoma primer sudut terbuka yang sudah ada sebelumnya,

trabeculectomy (dengan Kelly `s punch) dilakukan setelah phacoemulsification dan

scleral buckel, pada tempat yang sama. Sembilan dari sepuluh pasien mencapai

retinal re-attachment, enam minggu pasca operasi. Satu pasien dengan retinal

reattachment pada dua minggu periode pasca operasi kemudian hilang pada follow

up. Empat pasien diperlukan obat untuk peningkatan tekanan intraokular pasca

operasi yang juga termasuk pasien dengan pra operasi glaukoma sekunder (40%).

Ketajaman visual meningkat dalam delapan kasus sementara satu pasien

bertahan pada penglihatan pra operasi. Empat pasien mencapai ketajaman visual

terbaik dikoreksi (BCVA) lebih dari 6/12, N10 dan satu pasien hilang untuk follow

up [Tabel 2]. Semua pasien dengan attached macula mengalami pemulihan visual

yang baik.

Diskusi

Kombinasi ablasi retina dan katarak solid menunjukkan situasi yang unik

untuk dokter bedah vitreoretinal. Sulit untuk mengelola dengan teknik konvensional

karena ketidakstabilan (operasi katarak ekstrakapsular) luka dan kesulitan dalam

mempertahankan kontur bola mata. Kombinasi operasi katarak dan retina telah

digunakan untuk meningkatkan hasil anatomi dan fungsional. Di antara tersedia

pilihan operasi reattachment retina, keberhasilan operasi tunggal scleral buckling

membuatnya menjadi pilihan menarik dalam (khususnya) situasi bedah yang

diberikan. [4,5] Sebagian besar kasus scleral buckling tidak memerlukan

endotamponade, sehingga tidak mengganggu stabilitas dari IOL. Juga tidak

diperlukan operasi kedua untuk menghilangkan endotamponade, sehingga menjadi

prosedur yang mengurangi morbiditas untuk mata. Dalam hal demikian, kombinasi

phacoemulsification dengan scleral buckling dari vitrectomy mungkin menjadi

keputusan bedah yang lebih optimal. Namun, pilihan kasus yang tepat (fresh

rhegmatogenous retinal detachment dengan PVR minimal) dan dokter bedah lebih

familiar dengan teknik operasi yang menjadi faktor dalam mencapai tingkat

keberhasilan yang lebih tinggi.

Operasi katarak konvensional dengan sayatan yang besar tidak dapat

dikombinasikan dengan scleral buckling karena ketidakstabilan dari luka dan

ketidakmampuan untuk mempertahankan kontur bola mata karena fluktuasi tekanan

intraokular [6] Juga, ada peningkatan risiko kehilangan vitreous dan aggravasi kondisi

retina. Phacomulsification memberikan stabilitas luka yang lebih baik selama

prosedur karena ukuran sayatan yang kecil.

Pada tahun 1977, Lazar et al., Pertama melaporkan kasus kombinasi prosedur

phacoemulsification dan scleral buckling pada wanita 30 tahun dengan

keterbelakangan mental dengan hasil berupa keberhasilan anatomis [1] Pierce dkk,

awalnya dilaporkan secara simultan phacoemulsification dengan Implantasi IOL

ruang posterior dan scleral buckel [2] Setelah itu. beberapa studi telah menunjukkan

hasil baik keberhasilan anatomis dan fungsional dengan beberapa modifikasi pada

prosedur [3,7].

Girard dkk. melaporkan serangkaian kasus 15 pasien yang menjalani tiga

prosedur: phacoemulsification, IOL implantasi, dan scleral buckel untuk

rhegmatogenous retinal detachment yang baru sama halnya dengan yang recurrent

dengan katarak yang signifikan [3] Mereka mencatat peningkatan TIO pasca operasi

hanya terajdi pada salah satu dari kasus mereka, yang disebabkan penggunaan

viskoelastik. Secara keseluruhan tingkat keberhasilan anatomi adalah 87% dan

keberhasilan fungsional (ketajaman visual yang lebih baik dari 20/40) adalah 54%.

Mereka menyimpulkan bahwa kombinasi phacoemulsification dan scleral buckling

adalah prosedur yang aman dan efektif. Tsai et al. melaporkan kombinasi

phacoemulsification dengan implantasi IOL ruang posterior dan scleral buckling

dengan keberhasilan anatomi 100%, namun, ukuran sampel kecil (enam kasus).

Mereka tidak menemui kasus tekanan intraokular tinggi (TIO) pasca operasi [7].

Dalam seri kami, 50% kasus memiliki trauma dan 50% mengalami ablasi

retina yang lama. Kami melokalisasi kerusakan pada kondisi afakia (pasca-

phacoemulsification) dan ditanamkan IOL setelah scleral buckling, sebuah metode

yang juga diikuti dengan Tsai et al [7] Bahwa Girard et al melakukan scleral buckling

setelah implantasi IOL, menempatkan IOL sebelum scleral buckling dapat

menghambat visualisasi perifer dan juga mempengaruhi hasil akhir. Kami

menggunakan rigid polimetilmethacrylate intraokular lens (5,5 mm) seperti yang

digunakan oleh Girard dkk. sementara Tsai et al. menggunakan foldable intraokular

lens.

Dalam satu kasus, kami juga melakukan penyaringan operasi untuk glaukoma primer

sudut terbuka yang sudah ada. Namun, pasca operasi TIO meningkat sehingga

diperlukan obat antiglaucoma lagi. Viskoelastik dicuci pada akhir operasi dalam

semua kasus karena meninggalkan viscoelastics meningkatkan risiko peningkatan

TIO pasca operasi. [8] Meskipun demikian, tiga kasus kami mengalami peningkatan

TIO pasca operasi, sehingga dikendalikan dengan obat antiglaucoma topikal. Salah

satu pasien mengalami sudut resesi pra-operasi, yang mungkin telah berkontribusi

terhadap peningkatan TIO post operasi. Scleral buckel itu sendiri telah dilaporkan

meningkatkan TIO sampai setinggi 36 mmHg [9]. Kami juga menganalisis bias

kesalahan pasca operasi, terutama pada pasien yang menjalani implantasi IOL untuk

memeriksa akurasi dari kriteria yang kita digunakan untuk perhitungan kekuatan

IOL. Ini berkisar antara 0 dan -3.5 D spheris yang setara, pasien memiliki

penerimaan yang baik tanpa keluhan diplopia.

Secara keseluruhan tingkat keberhasilan anatomi di seri kami adalah 100%, yang

mirip dengan yang dilaporkan pada penelitian sebelumnya [7]. Ketajaman visual

meningkat dalam 8 kasus. Empat pasien mencapai BCVA lebih dari 6/12, N10

sedangkan 1 pasien bertahan dengan ketajaman visual pra operasi karena bekas luka

makula dan satu pasien hilang dari follow up. Telah dilaporkan bahwa pemulihan

visual setelah retinal reattachment sangat tergantung pada keterlibatan makula pra-

operasi [10]. Dalam seri kami, hasil visual yang buruk pada kasus detached macula

dianggap menjadi kerusakan fotoreseptor karena retinal

detachment yang lama.

Kombinasi Phacoemulsification dan scleral buckling adalah prosedur aman

dan efektif, yang meningkatkan keberhasilan anatomis dan fungsional pada kasus

retinal detachment dan katarak signifikan. Namun hasil visual tergantung pada durasi

detachment dan terkait kondisi okular. Ini berbeda dengan pasien yang menjalani

operasi berulang dan juga mengurangi risiko detachment berulang. Ini dapat

dianggap sebagai alternatif bedah di dipilih kasus dengan katarak yang signifikan

dan rhegmatogenous retinal detachment dengan/tanpa PVR minimal.