LAPORAN JAGA

“PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK) DENGAN HIPERTENSI”

Disusun Oleh :

Sarah Shafira A. R. (G4A014005)

Pembimbing :

dr. Dri Kusrini

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS-ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEDOKTERAN

PURWOKERTO

2015

HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN JAGA

“PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK) DENGAN HIPERTENSI”

Oleh :

Sarah Shafira Aulia R. G4A014005

Disusun untuk memenuhi syarat mengikuti program pendididkan profesi dokter Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Komunitas - Ilmu Kesehatan Masyarakat

Fakultas Kedokteran Dan Ilmu-Ilmu KesehatanUniversitas Jenderal Soedirman

Purwokerto

Telah diperiksa, disetujui, dan disahkan

Hari :

Tanggal : 2015

Pembimbing Lapangan

dr. Dri Kusrini

NIP. 19720112.200212.2.004

LAPORAN JAGA

A. Identitas Penderita

Nama : Tn. S

Umur : 55 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Pendidikan Terakhir : SD

Pekerjaan : Buruh perkebunan

Agama : Islam

Nama KK : Tn. S

Usia KK : 55 tahun

Pekerjaan KK : Buruh perkebunan

Pendidikan KK : SD

Alamat : Ketanda 5/4

Suku : Jawa

Kewarganegaraan : Indonesia

Tanggal periksa : 19 Januari 2015

Biaya pengobatan : BPJS

B. Anamnesis

1. Keluhan utama : Sesak napas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Unit Gawat Darurat Puskesmas I Sumpiuh

dengan sesak napas sejak 1 hari yang lalu. Pasien merasa berat saat

menarik napas sehingga terasa sesak. Sesak napas tanpa disertai bunyi

ngik-ngik. Keluhan sesak napas dirasakan semakin hari dirasakan semakin

berat. Pasien merasa sesak napasnya berkurang jika beristirahat dan

merasa semakin berat jika kelelahan, terkena debu atau asap, dan cuaca

dingin.

Selain sesak napas, pasien juga mengeluhkan batuk. Batuk

dirasakan semakin sering, terutama setelah mengalami sesak napas. Batuk

dirasakan sepanjang hari. Pasien batuk tidak mengeluarkan dahak atau

darah dan tidak disertai mengi. Batuk dirasakan semakin lama semakin

berat. Keluhan batuk berkurang jika pasien meminum air putih hangat, dan

semakin berat saat cuaca dingin. Pasien sudah berhenti merokok sejak satu

tahun yang lalu. Dahulu pasien biasa merokok sebanyak 12 batang per

hari. Pasien memiliki riwayat penyakit asma sejak enam bulan yang lalu.

Pasien juga mengeluh pusing dan lemas. Pusing baru dirasakan sejak

seminggu terakhir. Pusing dirasakan berputar dan tengkuk dirasa kaku.

Pusing dirasa memberat jika bekerja berat dan membaik jika beristirahat.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit : Sesak napas sering dirasakan kambuh-

kambuhan

- Riwayat mondok : disangkal

- Riwayat asma : diakui

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat penyakit jantung : disangkal

- Riwayat penyakit ginjal : disangkal

- Riwayat alergi obat : disangkal

- Riwayat alergi makanan : disangkal

- Riwayat pengobatan : Pasien rutin mengonsumsi obat Salbutamol

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit yang sama: disangkal

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat penyakit jantung : disangkal

- Riwayat penyakit ginjal : disangkal

- Riwayat alergi obat : disangkal

- Riwayat alergi makanan : disangkal

C. Family genogram

Keterangan:

: Penderita PPOK dan hipertensi

: Meninggal

: Meninggal

D. Riwayat Sosial dan Exposure

a. Community

Pasien tinggal di daerah pemukiman penduduk pedesaan.

Lingkungan sekitar tempat tinggal pasien kurang bersih dikarenakan

rumah pasien berada di tengah-tengah kebun yang tidak terawat dan

persawahan.

b. Home

Dinding rumah pasien terbuat dari papan triplek, lantai rumah dari

semen, dan atap dari genting dan seng. Ventilasi dan pencahayaan

terdapat pada masing-masing ruangan, namun pencahayaan kurang

menerangi rumah. Dalam rumah terdapat 4 ruangan, yaitu 2 kamar

tidur, 1 ruang tamu dan 1 dapur. Sumber air bersih yang digunakan

pasien untuk kebutuhan sehari-hari berasal dari sumur. Pasien

memasak dengan menggunakan kayu bakar. Pasien sudah memiliki

kamar mandi diluar dan tidak memiliki WC. Sumber air berasal dari

sumur

c. Hobby

Sepulang bekerja, pasien cukup banyak menghabiskan waktu di

rumah. Pasien tidak memiliki hobi yang spesifik

d. Occupation

Pasien adalah seorang buruh perkebunan dan kadang bekerja

serabutan untuk mendapatkan penghasilan tambahan.

e. Personal Habbit

Pasien memiliki kebiasaan meminum jamu jika sedang tidak enak

badan. Pasien sering meminum kopi minimal 2 gelas setiap harinya.

Pasien sudah berhenti merokok sejak satu tahun yang lalu. Pasien tidak

memiliki kebiasaan berolahraga dan minum alkohol.

f. Drug

Sejak menderita asma sekitar 6 bulan yang lalu, pasien rutin

kontrol ke puskesmas dan mengonsumsi obat asma seperti salbutamol.

Pasien juga sering mengonsumsi obat-obat pegal linu yang dibeli dari

warung.

g. Diet

Pola makan pasien cukup teratur, pasien makan 3 x sehari dengan

nasi dan lauk seadanya.

E. Riwayat Psiko-Sosio-Ekonomi

Pasien adalah seorang buruh perkebunan. Pasien memiliki hubungan yang

cukup baik dengan keluarga dan masyarakat. Terkadang pasien masih

mengikuti kegiatan-kegiatan di lingkungan rumahnya seperti kerja bakti. Biaya

kehidupan pasien ditanggung sendiri. Pasien memiliki asuransi kesehatan

berupa BPJS.

F. Riwayat Gizi

Pasien makan 3 x sehari dengan lauk seadanya seperti tahu, tempe, dan

sayur-sayuran.

G. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : tampak sesak

Kesadaran : Compos Mentis

2. Status gizi

a. BB : 53 kg

b. TB : 154 cm

IMT : 22,34 (normal)

3. Tanda Vital

a. Tekanan Darah : 160/100 mmHg

b. Nadi : 80 x /menit, regular

c. RR : 21 x /menit

d. Suhu : 36,5 °C

4. Kepala : Bentuk simetris, mesosefal

5. Rambut : Warna hitam, distribusi merata, dan tidak mudah dicabut

6. Kulit : Sianosis (-), turgor kulit cukup, ikterus (-)

7. Mata : Konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

8. Telinga : Bentuk simetris dan discharge (-)

9. Hidung : Nafas cuping hidung (-) dan discharge (-)

10. Mulut : Bibir kering(-), bibir sianosis (-), lidah sianosis (-)

11. Tenggorokan : Tonsil membesar (-) dan radang (-)

12. Leher : JVP 5+3 mmH2O, deviasi trakea (-), pembesaran KGB

(-)

13. Thoraks :Bentuk simetris normal, retraksi (+), ketinggalan gerak

(-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, pulsasi epigastrium (+).

Palpasi : Ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMC sinistra dan

tidak kuat angkat.

Perkusi : Batas kiri atas SIC II LPS sinistra,

Batas kanan atas SIC II LPS dekstra,

Batas kiri bawah SIC V 2 jari medial LMC sinistra,

Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra.

Auskultasi : M1>M2, T1>T2, P1<P2, A1>A2, reguler, murmur (-),

gallop (-).

Pulmo

Inspeksi : Bentuk dada barrel chest, retraksi (+), gerakan

paru simetris

Palpasi :Ketinggalan gerak (-/-), vokal fremitus kanan = kiri

Perkusi : Hipersonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi :Suara dasar vesikular (+/+), wheezing (+/+), ronkhi

basah kasar (+/+), ronkhi basah halus (-/-) ekspirasi

memanjang

13. Punggung : skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

14. Abdomen :

Inspeksi : Datar, benjolan (-), lesi (-), jejas (-), sikatrik (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani seluruh dinding abdomen

15. Genitalia : Tidak dilakukan

16. Anorektal : Tidak dilakukan

17. Ekstremitas :

Superior : Edema (-/-), ikterik (-/-), sianosis (-/-)

Inferior : Edema (-/-), ikterik (-/-), sianosis (-/-)

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

I. RESUME

a. Anamnesa :

1) Sesak napas

2) Batuk

3) Lemas

4) Pusing

5) Riwayat merokok

6) Riwayat asma

b. Pemeriksaan Fisik :

1) KU : Tampak sesak

2) Paru : Ronki basah kasar (+/+) wheezing (+/+)

J. DIAGNOSIS HOLISTIK

Tn. S berasal dari keluarga menengah ke bawah dengan bentuk keluarga

extended family, dengan gejala klinis penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)

dan hipertensi. .

1. Aspek Personal

Pasien mengeluh sesak napas, batuk, lemas, dan pusing.

Idea :Pasien berharap penyakitnya segera sembuh.

Concern :Pasien menginginkan perhatian dari keluarganya untuk

mendukung pengobatanya, mendukung dirinya dalam mengendalikan

penyakitnya dan dukungan dari segi moral pasien.

Expectacy :Pasien mempunyai harapan penyakitnya segera sembuh,

mendapatkan obat yang efisien untuk terapi penyakit PPOK dan hipertensi.

Anxiety : Pasien takut kondisi kesehatannya semakin memburuk dan

tidak bisa bekerja lagi.

2. Aspek klinis

Diagnosa kerja :Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) dengan

hipertensi.

Diagnosa banding: Asma bronkiale, bronkopneumonia

3. Faktor internal kepribadian

a. Pasien memiliki riwayat merokok

b. Pasien tidak pernah berolahraga

c. Pasien memiliki riwayat penyakit asma

4. Aspek Faktor Eksternal

a. Keluarga pasien termasuk dalam keluarga dengan tingkat ekonomi

rendah

b. Pasien memiliki tingkat pendidikan yang rendah

c. Pasien bekerja kasar sebagai buruh perkebunan

5. Aspek Skala Penilaian Fungsi Sosial

Pasien mempunyai aspek skala penilaian 2, dimana pasien mampu

melakukan pekerjaan ringan sehari-hari di dalam dan di luar rumah

walaupun kesulitan serta mulai mengurangi aktivitas kerja.

K. PENATALAKSANAAN

Non Medika mentosa

1. Edukasi tentang penyakit yang diderita pasien

2. Edukasi untuk menghindari faktor penyebab

3. Istirahat cukup

4. Rajin berolahraga (olah raga ringan)

5. Rutin kontrol setiap bulan

Medikamentosa

1. O2 4 lpm NK

2. Infus D5% 10 tpm + Aminofilin drip 1 amp.

3. PO. Cefadroxil 2x1 tab

4. PO. Bromhexin 3x1 tab

5. PO. Metilprednisolon 3x1 tab

6. PO. Salbutamol 3x2 mg tab

7. PO. Captopril 2x12,5 mg tab

8. Nebulizer Combifen.

Dukungan Psikologis

Selama di rawat di puskesmas pasien mendapat dukungan psikologis

dari keluarga. Disamping itu pasien juga mendapatkan dukungan

psikologis dari dokter dan tenaga medis lainnya.

Pencegahan

a. Hindari terkena debu/asap/polusi udara

b. Jika cuaca dingin pakai pakaian yang cukup untuk

menghangatkan tubuh

c. Istirahat yang cukup

Promosi Kesehatan

a. Edukasi tentang PPOK dan hipertensi

Modifikasi Gaya Hidup

a. Olah raga

b. Hindari makanan asin dan tinggi kolesterol

L. FOLLOW UP

Selasa, 19 Januari 2015

S : Sesak napas dan batuk berkurang, masih merasa sedikit pusing dan lemas.

O : Keadaan umum sedang, Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital :TD : 160/100 mmHg RR : 21 x/menit

N : 80 x/menit S : 36,50C

A :PPOK dan hipertensi

P :Terapi medikamentosa, non medika mentosa. Selain itu juga dilakukan

dukungan psikologis, penentraman hati, penjelasan tentang penyakit yang

diderita pada keluarga

Kesimpulan :

Berdasarkan follow up, pasien mengalami sesak napas. Pasien diberikan terapi

medikamentosa dan nonmedikamentosa, dan setelah terapi tersebut keadaan

pasien membaik.

Tabel 1. Master Problem List

MASTER PROBLEM LIST

Problem

Number

Approx.

Date of

Onset

Date

Problem

Recorded

Active Problems

Inactive/Resolved

Problems

Date

Resolved

1 2015 19-01-2015 PPOK dan hipertensi

Sesak napas 19-01-2015

Flow Sheet

Tabel 2. Flow sheet

HARI

TANGGAL

Subjective Objective Assessment Plan

19-01-2015 Sesak napas, batuk, pusing, lemas

KU/KES : tampak sesak /compos mentisTanda vital:TD: 160/100N : 80x/menitRR: 21 x/ menitS : 36,5 o CParu: ronki basah kering (+/+) wheezing (+/+) ekspirasi memanjang

PPOK dan hipertensi

1. O2 4 lpm NK

2. Infus D5% 10 tpm +

Aminofilin drip 1 amp.

3. PO. Cefadroxil 2x1 tab

4. PO. Bromhexin 3x1 tab

5. PO. Metilprednisolon 3x1

tab

6. PO. Salbutamol 3x2 mg tab

7. PO. Captopril 2x12,5 mg

tab

8. Nebulizer Combifen.

20-01-2015 Sesak napas berkurang, batuk, pusing, lemas.

KU/KES : sedang /compos mentis

Tanda vital:TD: 120/80 mmHgN : 80x/menitRR: 17x/ menitS : 36,4 o CParu: ronki basah kering

PPOK dan hipertensi

1. O2 4 lpm NK

2. Infus D5% 10 tpm +

Aminofilin drip 1 amp.

3. PO. Cefadroxil 2x1 tab

4. PO. Bromhexin 3x1 tab

5. PO. Metilprednisolon 3x1

(+/+) wheezing (+/+) ekspirasi memanjang

tab

6. PO. Salbutamol 3x2 mg tab

7. PO. Captopril 2x12,5 mg

tab

8. Nebulizer Combifen.