laporan indikator mutu prioritas pada triwulan i … fileruang lingkup laporan ini meliputi...
TRANSCRIPT
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.02
RUMAH SAKIT TINGKAT III dr. SOETARTO
LAPORAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS PADA TRIWULAN I
DI RS TK III 04.06.03 DR. SOETARTO YOGYAKARTA
TAHUN 2019
2
BAB I
PENDAHULUAN
1. Umum
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang kompleks padat
pakar dan padat modal. Pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi
pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta mencangkup berbagai tingkatan
maupun jenis disiplin. Untuk menjaga dan menigkatkan mutu, rumah sakit harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di semua tingkatan.
RS dr. Soetarto Yogyakarta merupakan pelaksana dalam memberikan
pelayanan kesehatan, oleh sebab itu dituntut untuk memberikan pelayanan yang
lebih baik dan bermutu. Berkenan dengan hal tersebut sebagai tindak lanjut dari
rangkaian kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS dr.
Soetarto yogyakarta pada triwulan I 2019 telah dilaksanakan kegiatan evaluasi
melalui penilaian indikator mutu pelayanan kesehatan.
Dari hasil evaluasi tersebut, unit Hemodialisa RS dr. Soetarto Yogyakarta
telah ditentukan sebagai prioritas dalam peningkatan mutu dan layanan Rumah
Sakit. Hal ini diharapkan dapat menunjang perbaikan maupun sebagai masukan
kepada pimpinan rumah sakit, kebijaksanaan, keputusan yang dilakukan untuk
memenuhi kebutuhan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di RS dr. Soetarto
Yogyakarta.
2. Maksud dan Tujuan
a. Maksud
Maksud dari penyusunan evaluasi hasil penilaian indikator mutu
prioritas ini adalah sebagai umpan balik terhadap pelayanan yang telah
diberikan kepada pasien dan keluarganya.
b. Tujuan
Tujuan penyusunan laporan ini adalah sebagai masukan pada pimpinan
RS dr. Soetarto Yogyakarta untuk prioritas kebijaksanaan dalam pelaksanaan
perbaikan mutu pelayanan kesehatan RS dr. Soetarto Yogyakarta.
3. Sasaran
Sasaran pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu prioritas ini adalah
pelayanan unit Hemodialisa di RS dr. Soetarto Yogyakarta pada Triwulan I Tahun
2019 sebagai berikut:
a. Pemantauan indikator Area Klinis
1) Angka ketidaklengkapan catatan medis
2) Angka kejadian reaksi transfusi
3) Angka infeksi aliran darah primer
4) Angka kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
5) Angka ketidaklengkapan informed consent
6) Angka ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan
7) Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa
8) Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri [ada hemodialisa
9) Angka kehilangan dokumen RM rawat jalan
3
10) Angka kelengkapan assesmen medis
b. Pemantauan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
1) Kepatuhan penggunaan gelang identitas pasien HD
2) Kepatuhan komunikasi efektif
3) Peningkatan keamanan terhadap high alert medication
4) Kelengkapan surgival check list pada pasien HD yang dilaksanakan
AV Shunt
5) Angka kepatuhan cuci tangan pada petugas HD
6) Penurunan resiko jatuh
c. Pemantauan Indikator Area Manajemen
1) Kalibrasi alat sesuai jadwal
2) Kepuasan pelanggan
3) Ketersediaan obat penting
4) Ratio PNBP terhadap biaya operasional
5) Keterlambatan responn time genset
6) Keterlambatan penanganan kerusakan alat
7) Manajemen resiko
8) Keterlambatan waktu penanganan kerusakan jaringan
9) Prosentase staff di area kritis yang mendapat pelatihan 20
jam/org/tahun
4. Ruang Lingkup
Ruang lingkup laporan ini meliputi penilaian indikator mutu dan pelayanan
kesehatan di unit Hemodialisa RS dr. Soetarto Yogyakarta pada triwulan I Tahun
2019.
5. Sistematika. Sistematika penyusunan laporan ini adalah sebagai berikut :
1. Pendahuluan
2. Jadwal Pelaksanaan
3. Pelaksanaan Kegiatan
4. Analisa, Rekomendasi dan Tindak Lanjut
5. Penutup.
4
BAB II
JADWAL KEGIATAN
Jadwal Kegiatan Pelaksanaan Evaluasi Kegiatan Peningkatan Mutu
1. Rapat : dilakukan akhir bulan
2. Pengumpulan Data : dilakukan setiap hari
3. Penilaian/Evaluasi Indikator : dilakukan setiap hari
4. Analisa Dan Rekomendasi
5
BAB III
PELAKSANAAN KEGIATAN
Pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan
No Kegiatan Indikator Pencapaian
a Pengumpulan data, analisa, tindak lanjut
indikator mutu dari tiap unit kerja dan
dilaporkan kepada kepala rumah sakit dan
Semua unit terkait melaporkan
indikator mutu rumah sakit
Tim PMKP
b Pembentukan tim ronde kendali mutu Di buat surat perintah
c Pelaksanaan rapat mutu (tim PMKP, Unit Rapat mutu dipimpin Kepala Rumah
kerja) Sakit/ Ketua PMKP dan dihadiri oleh
setiap unit kerja
d Melaksanakan monitoring dan evaluasi Sudah dilaksanakan
penilaian kinerja tenaga medis,
keperawatan, keteknisian medis dan staf
lainnya.
6
BAB IV
HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN
Laporan Indikator Area Klinis, Area Manajerial dan Sasaran Keselamatan Pasien
A. INDIKATOR AREA KLINIS
1. Angka ketidaklengkapan catatan medis
Analisa: selama triwulan 1 tingkat ketidaklengkapan catatan medis
masih jauh diatas target dan terus menerus di angka 100%, hal ini
dikarenakan petugas medis terburu-buru dan kurang teliti dalam
pengisian catatan medis.
Rekomendasi dan tindak lanjut::
Sosialisasi kepada seluruh tenaga medis di rumah sakit untuk
mengisi seluruh catatan medis pasien secara lengkap.
Saling mengingatkan antar tenaga medis untuk melengkapi
catatan medis
Perawat mengingatkan DPJP untuk mengisi catatan medis
secara lengkap
2. Angka kejadian reaksi transfusi
Analisa: Pada bulan Januari dan Maret angka kejadian reaksi transfusi
0% karena tidak ada pasien HD dengan transfusi. Pada bulan februari
Januari Februari Maret
Standar 0% 0% 0%
Capaian 100% 100% 100%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Standar
Capaian
Januari Februari Maret
Standar 0.01 0.01 0.01
Capaian 0 0 0
0.00
0.00
0.00
0.01
0.01
0.01
0.01
Standar
Capaian
7
sempat terjadi kenaikan angka kejadian reaksi transfuse hingga 25%
karena terdapat 1 pasien dengan reaksi dari 4 pasien transfusi.
Rekomendasi dan tindak lanjut:
Peningkatan kualitas skrining dan uji silang serasi pre transfusi.
Sosialisasi tentang SOP transfusi darah kepada seluruh petugas
medis yang terkait
Sosialisasi tentang reaksi transfusi dan cara penangananannya
3. Angka infeksi aliran darah primer
Analisa: indicator angka infeksi aliran darah primer pada triwulan I
telah memenuhi target <2%
Rekomendasi dan tindak lanjut:
Mempertahankan kinerja yang sudah ada
Peningkatan keterampilan perawat melalui pendidikan dan
pelatihan secara berkelanjutan
4. Angka kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
Analisa: Angka kesalahan penyerahan perbekalan farmasi pada
triwulan I masih jauh dari target yang diharapkan, tetapi menunjukkan
Januari Februari Maret
Standar 2% 2% 2%
Capaian 0% 0% 0%
0%
1%
1%
2%
2%
3%
Standar
Capaian
Januari Februari Maret
Standar 0% 0% 0%
Capaian 35% 10% 15%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Standar
Capaian
Poly. (Capaian)
8
penurunan dari bulan Januari. Kesalahan ini dikarenakan petugas di
unit farmasi kurang memahami SOP distribusi obat/perbekalan farmasi
Rekomendasi dan tindak lanjut:
Mengamati perilaku Petugas Kesehatan, tenaga kesehatan di
Instalasi Farmasi pada saat proses distribusi obat/perbekalan
Melakukan sosialisasi ulang tentang SPO distribusi
obat/perbekalan farmasi
5. Angka ketidaklengkapan informed consent
Analisa: angka ketidaklengkapan informed consent telah memenuhi
target yang diharapkan
Rekomendasi dan tindak lanjut:
Mempertahankan kinerja yang sudah ada
Saling mengingatkan antar tenaga medis untuk melengkapi
informed consent sebelum dilakukan tindakan
6. Angka ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan
Analisa: angka ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan
telah memenuhi target yang diharapkan.
Januari Februari Maret
Standar 0% 0% 0%
Capaian 0% 0% 0%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Standar
Capaian
Januari Februari Maret
Standar 0% 0% 0%
Capaian 0% 0% 0%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Standar
Capaian
9
Rekomendasi dan tindak lanjut:
Mempertahankan kinerja yang sudah ada
Mengingatkan DPJP untuk terus melengkapi resume medis
pada pasien rawat jalan
7. Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa
Analisa: angka keterlambatan waktu hemodialisa pada bulan januari
dan bulan maret telah memenuhi target, namun pada bulan februari
terjadi peningkatan hingga 25%.
Rekomendasi dan tindak lanjut: pengaturan jadwal hemodialisa yang
lebih optimal.
8. Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada hemodialisa
Analisis: angka insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada
hemodialisa selama triwulan I telah memenuhi target yang diharapkan.
Rekomendasi dan tindak lanjut:
Mempertahankan kinerja yang sudah ada
Peningkatan keterampilan perawat melalui pendidikan dan
pelatihan secara berkelanjutan
Januari Februari Maret
Standar 1% 1% 1%
Capaian 0% 25% 0%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Standar
Capaian
Januari Februari Maret
Standar 0% 0% 0%
Capaian 0% 0% 0%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Standar
Capaian
10
9. Angka kehilangan dokumen RM rawat jalan
Analisis: angka kehilangan dokumen RM rawat jalan pada bulan
januari dan maret telah memenuhi target, namun pada bulan februari
sempat terjadi peningkatan hingga 25%. Hal ini terjadi karena kurang
telitinya petugas RM dalam proses filling, penyimpanan, dan
tatalaksana dokumen RM
Rekomendasi dan tindak lanjut: sosialisasi kepada unit rekam medis
untuk melakukan pembukuan dokumen RM secara lebih tertib
10. Angka kelengkapan assesmen medis
Analisis: angka kelengkapan assesmen medis selama triwulan I telah
memenuhi target yang diharapkan
Rekomendasi dan tindak lanjut:
Mempertahankan kinerja yang sudah ada
Saling mengingatkan antar tenaga medis untuk melengkapi
assesmen awal pasien.
Januari Februari Maret
Standar 1% 1% 1%
Capaian 0% 25% 0%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Standar
Capaian
Januari Februari Maret
Standar 100% 100% 100%
Capaian 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Standar
Capaian
11
B. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Kepatuhan penggunaan gelang identitas pasien HD
Analisis: kepatuhan penggunaan gelang pada triwulan I masih jauh
dari target yang diharapkan. Pada triwulan I, tidak ada pasien HD yang
diberikan gelang identitas selama dilakukan tindakan HD.
Rekomendasi dan tindak lanjut: sosialisasi kepada petugas medis
mengenai pentingnya pemakaian gelang pasien untuk identifikasi
sebagai salah satu upaya peningkatan keselamatan pasien
2. Kepatuhan komunikasi efektif
Analisis: Angka kepatuhan komunikasi efektif masih jauh dari target
yang diharapkan, meski pada bulan februari sempat terjadi
peningkatan signifikan.
Rekomendasi dan tindak lanjut: sosialisasi kepada seluruh petugas
medis di unit hemodialisa mengenai pentingnya read back process dan
dibuktikan dengan stempel TBAK.
Januari Februari Maret
Standar 100% 100% 100%
Capaian 0% 0% 0%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Standar
Capaian
Januari Februari Maret
Standar 100% 100% 100%
Capaian 0% 0% 0%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Standar
Capaian
12
3. Peningkatan keamanan terhadap high alert medication
Analisis: peningkatan keamanan terhadap high alert medication masih
jauh dari target yang diharapkan. Obat-obatan high alert medication
yang disimpan di unit HD belum diberi label HAM.
Rekomendasi dan tindak lanjut:
Sosialisasi kepada petugas farmasi mengenai penatalaksanaan
obat-obatan beresiko tinggi
Melaksanakan pemantauan penyimpanan HAM di unit HD
4. Kelengkapan surgical check list pada pasien HD yang dilaksanakan AV
Shunt
Analisis: kelengkapan surgical check list masih sangat jauh dari target
yang diharapkan. Hal ini dikarenakan oleh kurang telitinya DPJP dalam
melengkapi surgical chek list.
Rekomendasi dan tindak lanjut:
Sosialisasi dan pengawasan lebih kepada petugas medis untuk
melengkapi surgical check list pasien HD sebelum dilaksanakan
tindakan AV shunt
Mengingatkan DPJP setiap kali visite untuk melengkapi surgical
checklist.
Januari Februari Maret
Standar 100% 100% 100%
Capaian 0% 0% 0%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Standar
Capaian
Januari Februari Maret
Standar 100% 100% 100%
Capaian 0.0% 33.3% 66.6%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Standar
Capaian
13
5. Angka kepatuhan cuci tangan pada petugas HD
Analisa: angka kepatuhan cuci tangan pada petugas HD di triwulan I
belum memenuhi target yang diharapkan. Hal ini dikarenakan petugas
medis terburu-buru dalam menangani pasieen dan kurangnya
kesadaran untuk cuci tangan sesuai dengan SOP
Rekomendasi dan tindak lanjut:
Sosialisasi SOP tentang pelaksanaan cuci tangan
Saling mengingatkan antar petugas medis untuk melalksanakan
cuci tangan sesuai SOP
Melakukan pengawasan dan evaluasi secara terus menerus
terhadap pelaksanaan cuci tangan.
6. Penurunan resiko jatuh
Analisa: Pada bulan januari dan maret, assessment resiko jatuh
pasien sama sekali tidak lengkap, pada bulan februari angka
kelengkapan assesmen resiko jatuh pasien mencapai 50%.
Rendahnya angka ini dikarenakan petugas medis kurang teliti dan
terburu buru ketika menangani pasien HD.
Rekomendasi dan tindak lanjut:
Januari Februari Maret
Standar 100% 100% 100%
Capaian 90% 80% 90%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Standar
Capaian
Januari Februari Maret
Standar 100% 100% 100%
Capaian 0% 50% 0%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Standar
Capaian
14
Melakukan sosialisasi mengenai SOP pencegahan pasien jatuh
dan kelengkapan assesmen resiko jatuh
Saling mengingatkan antar tenaga medis untuk pengisian
assesmen resiko jatuh dan pemakaian gelang resiko jatuh pada
pasien
C. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
1. Kalibrasi alat sesuai jadwal
Analisis: angka kalibrasi alat sesuai jadwal pada triwulan I telah
memenuhi target yang diharapkan.
Rekomendasi dan tindak lanjut:
Mempertahankan kinerja yang sudah ada
Melakukan penjadwalan kalibrasi alat secara tertib
2. Kepuasan pelanggan
Analisis: angka kepuasan pelanggan selama triwulan I telah
memenuhi target yang diharapkan.
Rekomendasi dan tindak lanjut:
Mempertahankan kinerja yang sudah ada
Januari Februari Maret
Standar 100% 100% 100%
Capaian 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Standar
Capaian
Januari Februari Maret
Standar 85% 85% 85%
Capaian 100% 100% 100%
75%
80%
85%
90%
95%
100%
Standar
Capaian
15
Mengingatkan setiap pasien untuk melakukan pengisian angket
kepuasan pelanggan secara lengkap
3. Ketersediaan obat penting
Analisis: ketersediaan obat penting selama triwulan I telah memenuhi
target yang diharapkan.
Rekomendasi dan tindak lanjut:
Mempertahankan kinerja yang sudah ada
Melaksanakan pengendalian dan pengontrolan terhadap
penyediaan heparin
4. Ratio PNBP terhadap biaya operasional
Analisis: Ratio PNBP terhadap biaya operasional pada triwulan I telah
memenuhi target yang diharapkan
Rekomendasi dan tindak lanjut:
Mempertahankan kinerja yang sudah ada
Melakukan control keuangan secara ketat agar biaya
operasional tidak melebihi PNBP
Januari Februari Maret
Standar 90% 90% 90%
Capaian 100% 100% 100%
84%
86%
88%
90%
92%
94%
96%
98%
100%
Standar
Capaian
Januari Februari Maret
Standar 65% 65% 65%
Capaian 3% 3% 3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Standar
Capaian
16
5. Keterlambatan respon time genset
Analisis: angka keterlambatan respon time genset belum memenuhi
standar yang diharapkan. Pada bulan januari angka keterlambatan
mencapai 0% karena tidak ada pemadaman listrik.
Rekomendasi dan tindak lanjut:
Sosialisasi kepada petugas genset untuk mematuhi standar
respon time genset < 15 detik
Petugas genset harus ada yang stand by setiap saat untuk
mengantisipasi kejadian pemadaman listrik
6. Keterlambatan penanganan kerusakan alat
Analisis: angka keterlambatan penanganan kerusakan alat pada bulan
januari dan maret telah memenuhi target yang diharapkan, namun
terdapat peningkatan angka di bulan februari hingga 40%.
Rekomendasi dan tindak lanjut: sosialisasi ke unit terkait untuk
melaksanakan tindak lanjut perbaikan alat paling lambat 15 menit
setelah dilaporkan (lisan maupun tertulis).
Januari Februari Maret
Standar 0% 0% 0%
Capaian 0% 40% 40%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Standar
Capaian
Januari Februari Maret
Standar 0% 0% 0%
Capaian 0% 40% 0%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Standar
Capaian
17
7. Manajemen resiko
Analisis: angka manajemen resiko di triwulan I telah memenuhi target
yang diharapkan.
Rekomendasi dan tindak lanjut:
Mempertahankan kinerja yang sudah ada
Melakukan pengelolaan zat-zat berbahaya secara hati hati dan
sesuai SOP agar pasien terhindar dari pajanan.
8. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan jaringan
Analisis: angka keterlambatan waktu penanganan kerusakan jaringan
pada bulan januari dan februari telah memenuhi target, namun pada
bulan februari terjadi peningkatan.
Rekomendasi dan tindak lanjut: sosialisasi kepada unit terkait untuk
melaksanakan tindak lanjut penanganan kerusakan jaringan dalam
waktu 1 jam setelah dilaporkan.
Januari Februari Maret
Standar 0% 0% 0%
Capaian 0% 0% 0%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Standar
Capaian
Januari Februari Maret
Standar 0% 0% 0%
Capaian 0% 40% 0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Standar
Capaian
18
9. Presentasi staff di area kritis yang mendapat pelatihan 20
jam/org/tahun
Analisis: Presentasi staff di area kritis yang mendapat pelatihan 20
jam/org/tahun pada tahun 2018 belum mencapai target yang
diharapkan.
Rekomendasi dan tindak lanjut: sosialisasi kepada unit pendidikan
dan latihan untuk merencanakan pelatihan secara merata kepada
seluruh staff yang bekerja di area kritis.
Tahun 2018
Standar 90%
Capaian 40%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Standar
Capaian
19
BAB V
PENUTUP
Demikian hasil Laporan Evaluasi hasil penilaian indikator mutu Klinis, Manajemen dan Sasaran Keselamatan Pasien ini dibuat sebagai bahan pertanggung jawaban dalam penyelenggaraan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien pada triwulan I 2019 di RS dr. Soetarto Yogyakarta.
Di Ditetapkan di Yogyakarta
Pada tanggal 31 Maret 2019
Mengetahui,
Kepala RS TK III 04.06.03 dr. Soetarto Yogyakarta
dr. Dr. Virni Sagita Ismayawati, MARS Letnan Kolonel CKM (K) NRP11980036321171
Ketua Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien,
Drg. Dewi Damarsasi, Sp. KG