laporan indikator mutu dan keselamtan pasien …rsudpas.com/rssp/data/lap_tribulan_i_pmkp_2017.pdf3...
TRANSCRIPT
1
LAPORAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMTAN PASIEN
TRIBULAN I
RSUD.dr.R.SOEDARSONO KOTA PASURUAN
TAHUN 2017
2
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI .............................................................................................................. i
KATA PENGANTAR ............................................................................................... ii
BAB I. PENDAHULUAN ....................................................................................... 1
1. Latar Belakang ............................................................................................... 1
2. Tujuan ............................................................................................................ 1
BAB II. KEGIATAN MONITORING DAN EVALUASI INDIKATOR .......... 2
1. Mutu Rumah Sakit ........................................................................................ 2
2. Keselamatan Pasien Rumah Sakit ................................................................. 3
3. Manajemen Resiko Rumah Sakit .................................................................. 3
BAB III. HASIL MONITORING DAN EVALUASI .......................................... 4
1. Mutu Rumah Sakit ........................................................................................ 4
2. Keselamatan Pasien Rumah Sakit ................................................................. 24
3. Manajemen Resiko Rumah Sakit ................................................................... 24
BAB IV. SIKLUS PDCA (PLAN, DO, CHECK,ACT) ....................................... 26
1. Indikator Area Klinik .................................................................................... 26
2. Indikator Area Manajemen ........................................................................... 29
3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien ................................................. 31
BAB V. BENCHMARKING DATA ...................................................................... 34
BAB VI. PENUTUP ................................................................................................. 35
1. Kesimpulan .................................................................................................... 35
2. Saran ............................................................................................................. 35
3
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kehadirat ALLAH SWT, karena atas perkenan-NYA Laporan Indikator Mutu
dan Keselamtan Pasien Tribulan I Tahun 2017.
Tujuan dari pembuatan laporan ini adalah untuk memberikan gambaran mengenai
pelaksanaan upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan. Laporan
ini dapat digunakan sebagai Benchmarking bagi Rumah Sakit lain dalam rangka memenuhi standar
akreditasi pokja PMKP akreditasi versi 2012.
Masih banyak yang perlu diperbaiki dalam upaya peningkatan mutu dengan menggunakan
metode PDCA (Plan, Do, Check, Action) ini. Untuk itu semua pihak baik manajerial maupun
pelaksana harus senantiasa bekerja keras memperbaiki diri dan meningkatkan kualitas sehingga
pelayanan kesehatan di RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan khususnya bisa lebih bermutu dan kita bisa
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di Indonesia secara umum.
Terima kasih kepada segala pihak yang telah ikut berpartisipasi dan bekerja keras dalam
penyusunan laporan ini. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan balasan kebaikan terhadap
segalaamal perbuatan yang kita lakukan.
4
BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Sesuai dengan misi RSUDdr.R.Soedarsono Kota Pasuruan untuk dapat memberikan
pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien, untuk itu RSUD.dr.R.Soedarsono
Kota Pasuruan melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan
standar akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan ini di lakukan di setiap unit kerja / instalasi terkait
untuk mengukur kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung
pengambilan keputusan.
Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan
pada tahun 2017 menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari KARS Versi 2012. Berdasarkan standar PMKP 3, dapat di
klarifikasikannya indikator rumah sakit sebagai berikut : 10 Indikator Area Klinik, 9 indikator Area
Manajemen, 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien. Lima indikator klinik merupakan indikator
yang dipilih dari JCI’s Library of Measure, yang dilaporkan hasil pemantauannya dalam 10
Indikator Klinik, serta Indikator PMKP unit yang diambil dari indikator SPM. Selain itu pula,
laporan ini dapat digunakan sebagai Benchmarking bagi Rumah Sakit lain dalam rangka memenuhi
standar akreditasi pokja PMKP akreditasi versi 2012.
Laporan Triwulan I tahun 2017 ini di buat untuk mengevaluasi perkembangan hasil
pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja dari bulan Januari sampai bulan
Maret 2017. Dalam laporan ini pembandingan (Benchmark) hasil pemantauan indikator
RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan direncanakan dengan standar nasional (yang sebagian besar
ditetapkan dalam SPM, 2008).
2. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di
RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan.
b. Tujuan Khusus
1) Monitoring dan evaluasi mutu di RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan.
2) Monitoring dan evaluasi keselamatan pasien di RSUD.dr.R.Soedarsono Kota
Pasuruan.
3) Monitoring dan evaluasi manajemen resiko di RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan.
5
BAB II
KEGIATAN MONITORING DAN EVALUASI
1. MUTU RUMAH SAKIT
Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan indicator mutu Triwulan I tahun 2017
yang dilapokan adalah periode bulan Januari sampai Maret 2017. Analisa data indikator dilakukan
dengan standar kemenkes (SPM) rumah sakit. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai
berikut :
a. Indikator Area Klinis (IAK)
1) IAK 1 Asesmen terhadap area
klinik
: Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah
dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi
2) IAK 2 Pelayanan Laboratorium : Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi
Klinik Pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik
3) IAK 3
Pelayanan Radiologi dan
Diagnostic Imaging
: Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen (Kerusakan
Foto)
4) IAK 4
Prosedur Bedah
: Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang
dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42
minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
5) IAK 5
Penggunaan Antibiotika dan obat
lainnya
: Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute
myocardial infarction (AMI) saat pulang / keluar rumah
sakit
6) IAK 6
Kesalahan Medis (Medication
Error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
: Ketidaklengkapan Penulisan Resep (Prescription
Errors)
7) IAK 7
Anestesi dan penggunaan sedasi
: Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien
pra-operasi elektif dengan anesthesi umum
8) IAK 8 Penggunaan darah dan
produk darah
: Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah
di order
9) IAK 9 Ketersediaan, isi dan
penggunaan catatan medik
: Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam
Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap
10) IAK 10 Pencegahan dan kontrol
infeksi, surveilans dan pelaporan
: Angka kejadian Plebitis di rumah sakit
b. Indikator Area Manajemen/IAM
1) IAM 1 Pengadaan Rutin peralatan
kesehatan dan obat untuk
memenuhi kebutuhan pasien
: Kejadian kekosongan stok obat esensial
2) IAM 2 Pelaporan yang
diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan
: Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan/Tahunan
ke Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset
3) IAM 3 Manajemen Resiko : Pelaksanaan Target Penanganan Tertusuk Jarum
4) IAM 4 Manejemen Penggunaan
Sumber Daya
: Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto
ulang) dalam satu permintaan foto yang disebabkan karena
human error
5) IAM 5Harapan dan kepuasan
pasien dan keluarga
: Kepuasan Pelanggan
6
6) IAM 6 Harapan dan Kepuasan
Staf
: Kepuasan Karyawan
7) IAM 7 Demografi dan diagnosa
klinis
: 10 Penyakit terbanyak
8) IAM 8 Manajemen Keuangan : Angka Cost Recovery Rate
9) IAM 9 Pencegahan dan
pengendalian peristiwa yang
membahayakan keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf.
: Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
dengan ketentuan kalibrasi sesuai BPFK
c. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien
1) SKP.1 Mengidentifikasi Pasien
Dengan Benar
: Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi
pasien sebelum pemberian obat.
2) SKP.2 Peningkatan Komunikasi yang
Efektif
: Penatalaksanaan Komunikasi SBAR
3) SKP.3 Meningkatkan Keamanan
Obat-Obatan yang harus Diwaspadai
: Insiden kesalahan pemberian obat high alert
4) SKP 4 Memastikan Lokasi
Pembedahan Yang Benar, Prosedur
Yang Benar, Pembedahan pada Pasien
yang Benar
: Kelengkapan pengisian format check list
keselamatan pasien operasi (Pelaksanaan Time
Out)
5) SKP 5 Mengurangi Risiko Cedera
Pasien Akibat Terjatuh
: Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap
di rumah sakit
6) SKP 6 Mengurangi Risiko Infeksi
Akibat Perawatan Kesehatan
: Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam
melakukan kebersihan tangan dengan lima
momen
d. Indikator Mutu Spesifik Lain
Indikator mutu spesifik lain yang di monitoring evaluasi antara lain:
1) Mutu Internal dan Eksternal di Instalasi Laboratorium.
2) Pengembangan Manajemen Klinik di bidang Keperawatan.
3) Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP) di bidang Keperawatan.
4) Audit Medik Oleh Komite Medik.
5) Audit Keperawatan/Kebidanan oleh Komite Keperawatan.
6) Kontrak dan perjanjian lainnya
7) Sistem penilaian kinerja Pimpinan dan staf.
e. Indikator Mutu Unit Kerja Rumah Sakit
Monitoring dan evaluasi indikator mutu unit kerja di rumah sakit.
2. KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Indikator keselamatan pasien di rumah sakit dengan monitoring dan evaluasi pencatatan dan
pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dan analisisnya serta rekapitulasi hasil pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
3. MANAJEMEN RESIKO RUMAH SAKIT
Dalam manajemen resiko yang di monitoring evaluasi adalah hasil risk register rumah sakit
yang sudah diidentifikasi oleh unit kerja, dilakukan grading dan dilakukan perbaikan.
7
BAB III
HASIL MONITORING DAN EVALUASI
1. MUTU RUMAH SAKIT
a. Indikator Area klinik
NO Jenis
Indikator
Jenis Indikator
Mutu
Target
Rumah
Sakit
Standar
Kemenkes
(SPM)
CAPAIAN BULAN KE
Analisa
RTL I II III
N D F N D F N D F
1 Asessment
terhadap
area klinik
Pasien Stroke
Ischemic dan
Hemorrhagic yang
telah dikaji untuk
mendapatkan
pelayanan
rehabilitasi
100% - 6 6 100% 3 3 100% 15 15 100% Capaian indikator sesuai
dengan target yang diharapkan
dimana Pasien stroke ischemic
dan hemorrhagic yang telah
dikaji untuk mendapatkan
rehabilitasi medik
Mempertahankan
capaian target untuk
bulan selanjutnya (Pasien
stroke ischemic dan
hemorrhagic yang telah
dikaji untuk
mendapatkan rehabilitasi
medik hendaknya tetap
diberikan pelayanan
rehabilitasi medik)
2 Pelayanan
Laboratoriu
m
Waktu tunggu hasil
pelayanan
Laboratorium
Patologi Klinik
pemeriksaan darah
lengkap dan kimia
klinik
> 90% <140 mnt 249 312 80% 203 308 66% 259 325 80% Capaian indikator tidak
mencapai target dimana waktu
tunggu hasil laboratorium
(<140 mnt) kurang dari standar.
a. Peningkatan
kepatuhan SPO
pelayanan
Laboratorium
b. Perlu peningkatan
kedisiplinan petugas
dalam entry data
pemeriksaan
laboratorium ke SIM
RS (Billing system)
3 Pelayanan
Radiologi
dan
Diagnostic
Imaging
Kejadian kegagalan
pelayanan rontgen
(kerusakan foto)
<2% ≤ 2% 1 984 0.1% 0 115
9
0% 0 112
1
0% Capaian indikator sesuai
dengan target
a. Tetap
mempertahankan
capaian indikator
b. Perlu monitoring alat
medis untuk
8
mengurangi
kerusakan foto
4 Prosedur
Bedah
Prosentase tindakan
Sectio Caesarea
(SC) yang
dilakukan pada
primigravida usia
kehamilan 37-42
minggu dengan
bayi posisi normal
tunggal hidup.
< 10% - 0 19 26% 0 26 35% 0 25 52% Capaian indikator sesuai
dengan target
Tetpa mempertahankan
capaian dengan
melakukan edukasi
kepada Tim Ponek
(selektif dalam memilah
dalam diagnosa pasien)
5 Penggunaan
Antibiotik
dan Obat
Lainnya
Aspirin diresepkan
untuk pasien pulang
dengan Acute
Myocardial
Infarction (AMI)
saat pulang/keluar
Rumah Sakit
100% - 21 21 100% 37 37 100% 33 33 100% Capaian indikator sesuai
dengan target dan sesuai dengan
PPK AMI dimana pasien AMI
harus diresepkan aspirin untuk
pulang
Tetap mempertahan
capaian sesuai dengan
PPK dan Clinical
Pathways AMI di,mana
pasien pulang/keluar
rumah sakit harus
diresepkan aspirin
6 Kesalahan
Medis dan
Kejadian
Nyaris
Cedera
Ketidaklengkapan
penulisan resep
(Prescription
Errors)
0% 0% 532 100
3
53% 524 101
4
52% 528 101
2
52% Capaian indikator tidak sesuai
standar SPM akan tetapi pada
bulan Jan – Feb mengalami
penuruanan
a. Sosialisasi
penulisan resep oleh
Komite Farmasi
kepada dokter
b. Pengadaan barcode
identitas pasien
7 Anestesi dan
Penggunaan
Sedasi
Pengkajian pre-
anesthesi
dilaksanakan untuk
pasien pra-operasi
elektif dengan
anestesi umum
100% - 42 42 100% 61 61 100% 70 70 100% Capaian indikator sesuai target Tetap mempertahankan
capaian indikator dengan
melakukan Pengkajian
pre-anesthesi
dilaksanakan untuk
pasien pra-operasi elektif
dengan anestesi umum
9
8 Penggunaan
Darah dan
Produk
Darah
Monitoring tidak
terpakainya produk
darah yang sudah di
order.
< 10% - 4 263 2% 6 174 3% 13 239 5% Capaian indikator sesuai target a. Koordinasi dengan
Bidang Pelayanan
dan UTD (Unit
Tranfusi Darah)
terkait penyimpanan
darah sisa yang
sudah diorder
b. Perlu didirikan
Bank Darah
9 Ketersediaan
, Isi, dan
Penggunaan
Catatan
Medik
Ketidaklengkapan
pengisian rekam
medik 24 jam sejak
setelah selesai
pelayanan Rawat
Inap
0% ≤ 5% 306 306 100% 272 306 96% 190 306 82% Capaian indikator tidak sesuai
dengan standar SPM dimana
kelengkapan rekam medis
banyak yang tidak lengkap
a. Perlu sosialisasi
pengisian rekam
medis
b. Pembagian tugas
dalam pengisian
rekam medis
c. Kembalikan Rekam
medis ke unit terkait
untuk melengkapi
10 Pencegahan
dan Kontrol
Infeksi,
Surveilens
dan
Pelaporan
Angka kejadian
Plebitis di Rumah
Sakit
≤ 1.5% ≤ 1.5% 78 897
9% 80 101
4
8% 85 976 9% Capaian target tidak sesuai
dengan standar SPM dimana
angka plebitis lebih dari 1.5%
a. Sosialisasi petugas
tentang plebitis
b. Kepatuhan cuci
tangan petugas
c. Edukasi pasien
10
b. Indikator Area Manajemen
NO Jenis
Indikator
Jenis Indikator
Mutu
Target
Rumah
Sakit
Standar
Kemenkes
(SPM)
CAPAIAN BULAN KE
Analisa
RTL I II III
N D F N D F N D F
1 Pengadaan
Rutin
peralatan
kesehatan dan
obat untuk
memenuhi
kebutuhan
pasien
Kejadian kekosongan
stok obat esensial
0% - 153 490 31% 138 490 28% 123 49
0
25% Capaian indikator tidak sesuai
dengan target dimana kekosongan
obat harus 0% adapun standar
yang dipakai untk
mengidentifikasi obat adalah
DOEN (Daftar Obat Esensial)
dimana beberapa jenis obat tidak
dibutuhkan di rumah sakit tipe C
a. Pemantauan jumlah stok
esensial berkala
b. Evaluasi sistem
pengadaan obat e-katalog
c. Menambah gudang
farmasi sebagai upaya
buffering untuk
menambah stok obat
kosong
d. Pengusulan apoteker
yang mengikuti pelatihan
pengadaan obat
e. Penambahan SDM
farmasi
2 Pelaporan
yang
diwajibkan
oleh
peraturan
perundang-
undangan
Ketepatan Waktu
Pengiriman Laporan
Bulanan/Tahunan ke
Badan Pengelolaan
Keuangan dan Aset
100% - 10 10 100% 10 10 100% 10 10 100% Capaian indikator sesuai dengan
standar dimana pengiriman
laporan sudah sesuai jadwal
Tetap mempertahankan
capaian inikator dengan
mengirim laporan keuangan
secara tepat waktu
3 Manajemen
Resiko
Pelaksanaan Target
Penanganan Tertusuk
Jarum
100% 100% 1 1 100% 3 3 100% 4 4 100% Capaian indikator sesuai dengan
standar
Kepatuhan SPO alur
pelaporan kejadian tertusuk
jarum agar segera cepat
ditangani sesuai SPO,
sosialisasi tentang kejadian
tertusuk jarum dan cara
penanganan
11
4 Manejemen
Penggunaan
Sumber Daya
Pengulangan
penggunaan alat
radiologi
(pengambilan foto
ulang) dalam satu
permintaan foto yang
disebabkan karena
human error
< 2% < 2% 5 984 0,6% 11 115
9
0,9% 48 11
21
4,28
%
Capaian indikator sesuai dengan
target SPM dan target rumah
sakit namun pada bulan Maret
terjadi peningkatan pengulangan
foto sehingga pada bulan Maret
tidak sesuai target.
a. Melaksanakan
Pengambilan foto sesuai
SOP agar tidak terjadi
pengulangan karena
human eror
b. Pelatihan bagi
radiografer untuk
merefresh ilmu radiologi
5 Harapan dan
kepuasan
pasien dan
keluarga
Kepuasan Pelanggan >90% >90% - Kepuasan Pelanggan dilakukan
setiap trisemester (6 bulan) dan pada
tribulan I belum dilakukan survey
dan analisa data
Masing-masing unit
pelayanan siap memberikan
pelayanan secara maksimal
6 Harapan dan
Kepuasan
Staf
Kepuasan Karyawan >90% >90%
- Kepuasan karyawan dilakukan satu
kali setahun dan pada tribulan I
belum dilakukan survey dan analisa
data
a. Mengembangkan
komunikasi dua arah
antara pihak manajemen
dan staf melalui rapat
bulanan dan 3 bulanan
berkaitan dengan
pemberian reward
material dan non
material
b. Memfasilitasi dalam
pengembangan
kapabiltas staf melalui
program pelatihan,
study dll
7 Demografi
dan diagnosa
klinis
10 Penyakit
terbanyak
- - 1. Gastro Enteritis (A09)
2. Gastritis (K29)
3. Demam Typhoid (A01)
4. ISPA (J06)
5. Diabetes Melitus (E14)
6. DBDengue (A91)
7. Cedera Intra cranial Ringan (S06)
- -
12
8. Infeksi masa Perinatal (P38-P39)
9. TBC Paru (15.1-A16.2)
10. Demam (R50)
8 Manajemen
Keuangan
Angka Cost
Recovery Rate
>40% >40% 5.167
.872.
689
2.34
5.50
2.83
9
220% 4.632
.190.
964
4.14
4.92
7.02
5
112% 6.7
84.
705
.33
9
2.
12
5.
40
2.
46
1
319% Capaian indikator sesuai target Tetap mempertahankan
capaian indikator
9 Pencegahan
dan
pengendalian
peristiwa
yang
membahayak
an
keselamatan
pasien,
keluarga
pasien dan
staf.
Peralatan ukur medis
yang terkalibrasi
dengan ketentuan
kalibrasi sesuai
BPFK
>80%
-
70% Capaian indikator tidak sesuai
dengan target rumah sakit
a. Mengatur proses
pendaftaran ke BPFK
untuk beberapa alat ukur
medis yang belum
terkalibrasi segera
sebelum jadwal kalibrasi
alat medis sesuai
Permenkes RI nomor 54
Tahun 2015 tentang
Pengujian dan Kalibrasi
Alat Kesehatan
b. Perlu membentuk
lembaga swasta untuk
kalibrasi alat medis
13
c. Indikator Area Sasaran keselamatan Pasien
NO Jenis
Indikator
Jenis Indikator
Mutu
Target
Rumah
Sakit
Standar
Kemenkes
(SPM)
CAPAIAN BULAN KE
Analisa
RTL I II III
N D F N D F N D F
1 Mengidentifika
si Pasien
Dengan Benar
Persentase
pelaksanaan prosedur
identifikasi pasien
sebelum pemberian
obat.
100% - 116 122 93% 116 121 95% 141 145 97% Capaian indikator tidak sesuai target
dimana prosedur identifikasi sebelum
pemberian obat harus 100%
a. Sosialisasi identifikasi
pasien sebelum pemberian
obat
b. Kepatuhan petugas terkait
SPO identikasi pasien
sebelum pemberian obat
2 Peningkatan
Komunikasi
yang Efektif
Penatalaksanaan
Komunikasi SBAR
100% - 0 0 0% 0 0 0% 8 8 100% Capaian indikator sudah memenuhi
target pada bulan ke-3
Sosialisasi terkait Teknik
pengisian Form SBAR yang
tercantum di rekam medik
pasien
3 Meningkatkan
Keamanan
Obat-Obatan
yang harus
Diwaspadai
Insiden kesalahan
pemberian obat high
alert
0
kejadian
- 1 0 0 Capaian indikator tidak sesuai dengan
target dimana terjadi kesalahan
pemberian obat high alert pada bulan
januari, akan tetapi kejadian menurun
pada bulan Feb-Maret (tercapai)
Sosialisasi Insiden Keselamatan
Pasien, Jenis Obat High Alert,
SPO Pemberian Obat High
Alert
4 Memastikan
Lokasi
Pembedahan
Yang Benar,
Prosedur Yang
Benar,
Pembedahan
pada Pasien
yang Benar
Kelengkapan
pengisian format
check list keselamatan
pasien operasi
(Pelaksanaan Time
Out)
100% - 0 0 0% 0 0 0% 50 74 68% Capaian indikator tidak sesuai dengan
target dimana format check list
keselamatan pasien operasi
(Pelaksanaan Time Out) tidak diisi
lengkap (karena format checklist
belum ada) tetapi terdapat peingkatan
pada bulan Maret
Sosialisasi tentang pengisian
Form Checklist Keselamatan
Pasien Operasi
5 Mengurangi
Risiko Cedera
Pasien Akibat
Terjatuh
Insiden pasien jatuh
selama perawatan
rawat inap di rumah
sakit
0 0 - - - Capaian indikator bulan Jan-Maret
sesuai dengan SPM dimana insiden
pasien jatuh selama perawatan harus 0
Tetap mempertahankan dalam
melakukan identifikasi pasien
resiko jatuh, pemasangan
identitas pasien resiko jatuh dan
edukasi kepada keluarga dengan
pasien resiko jatuh
14
6 Mengurangi
Risiko Infeksi
Akibat
Perawatan
Kesehatan
Persentase kepatuhan
petugas kesehatan
dalam melakukan
kebersihan tangan
dengan lima momen
>80% >80% 67 408 16.5% 107 433 24.7% 295 455 64.8% Capaian indikator tidak sesuai target
dimana kepatuhan cuci tangan
petugas dibawah taget, namun
terdapat peningkatan kepatuhan cuci
tangan
a. Perlu sosialisasi Hand
Hygiene kepada
seluruh karyawan
b. Pemberian punishmen
kepada petugas jika
tidak melakukan cuci
tangan
c. Menempatkan poster
dan banner 5 moment
cuci tangan di unit
pelayanan
d. Lomba 5 moment
cuci tangan antar unit
15
d. Indikator Mutu Spesifik Lain
1) Pemantauan Mutu Internal dan Eksternal di Instalasi Laboratorium
Pelaksanaan PMI dan PME Tahun 2017 sudah dilakukan dimana PMI sudah dilakukan
Quality control setiap bulan oleh Instalasi Laboratorium, sedangkan PME dilakukan
dengan bekerjasama PKEL PDS PATKLIN Pusat Jakarta (hasil dalam proses)
2) Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di Bidang Keperawatan
Sistem pengembangan Manajemen Klinik sudah diterapkan di RSUD.dr.R.Soedarsono
Kota Pasuruan khususnya bagi perawat dan bidan melalui program pelatihan klinis
ataupun manajerial keperawatan, merumuskan standar pelayanan keperawatan,
merumuskan uraian tugas dan indikator kinerja perawat dan bidan serta mengembangkan
kemampuan klinis melalui beberapa kegiatan refleksi diskusi kasus (RDK), desiminasi
dan audit keperawatan.
3) Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP) di Bidang Keperawatan
a. Kebijakan MPKP di RSUD dr.R.Soedarsono sudah disahkan oleh Direktur.
b. Evaluasi terhadap pelaksanaan MPKP belum dilaksanakan.
c. Monitoring kinerja sudah dilakukan untuk mengevaluasi peran kepala ruangan, PP
dan PA di masing-masing ruang rawat
4) Audit Medik di Komite Medik
Pedoman dan SPO Audit medik sudah disusun namun hasil Audit medik dalam proses
penyusunan.
5) Audit Keperawatan/Kebidanan di Komite Keperawatan
Audit Keperawatan dilakukan oleh Komite Keperawatan 6 bulan sekali.
6) Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di Tim Pelaksana Kerjasama
Sudah dibuat laporan dan tindak lanjut secara berkala dalam pelaksanaan kerjasama dan
perjanjian lainnya.
7) Penilaian Kinerja yang Dilaksanakan
a. Panduan pelaksanaan penilaian kinerja individu meliputi professional kesehatan,
Direksi, dan rumah sakit.
b. Pelaksanaan penilaian kinerja tahun 2017 sudah berjalan.
c. Penilaian kinerja didasarkan pada masing-masing jenis kepegawaian (PNS, tenaga
BLUD) dan terdapat 2 jenis penilaian untuk medis menggunakan OPPE dan untuk
perawat menggunakan penilaian berdasarkan jenjang karir perawat.
16
e. Indikator Mutu Unit Kerja Rumah Sakit
1) Rawat Inap
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR CAPAIAN (%) KESIMPULAN
1 Rawat Inap
1. Pemberi pelayanan rawat inap a. Dr. Spesialis
100% Tercapai b. Perawat (D3)
2. Dokter penanggungjawab pasien rawat inap 100% 100% Tercapai
3. Ketersediaan pelayanan rawat inap Minimal 4 layanan
terpenuhi.
4 layanan
terpenuhi Tercapai
4. Jam Visit Dokter Spesialis 08.00 s/d 14.00
(100%) 100% Tercapai
5. Kejadian Infeksi pasca operasi ≤ 1,5% 0% Tercapai
6. Kejadian infeksi Nosokomial ≤ 1,5% 0% Tercapai
7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian 100% 100% Tercapai
8. Kematian pasien > 48 jam ≤ 0,24 0.02% Tercapai
9. Kejadian pulang paksa ≤ 5% 0.06% Tercapai
10. Kepuasan pelanggan (pasien) pada rawat inap ≥ 90% 78.81% Tidak Tercapai
11. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis (rawat inap) 60% 46.80% Tidak Tercapai
12. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan (TB) di rumah sakit (rawat inap) 60% 100% Tercapai
17
2) Rawat Jalan
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR CAPAIAN (%) KESIMPULAN
A Rawat Jalan
1.Dokter pemberi pelayanan di klinik spesialis 100% 100% Tercapai
2. Ketersediaan Pelayanan rawat jalan
Minimal kesehatan anak, penyakit
dalam, kebidanan dan bedah
terpenuhi
Lebih dari 4 jenis
pelayanan rawat
jalan
Tercapai
3. Buka pelayanan sesuai ketentuan 08.00 s/d 13.00 (tiap hari kerja)
Jum’at 08.00-11.00
Pelayanan rawat
jalan buka sesuai
dengan ketentuan
yang berlaku
Tercapai
4. Waktu tunggu di rawat jalan <= 60 menit 60 menit Tercapai
5. Kepuasan pelanggan (pasien) pada rawat jalan => 90% 77.22% Tidak Tercapai
6. Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi
DOTS 100% 100% Tercapai
7. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis 60% 100.00% Tercapai
8. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan (TB) di rumah
sakit 60% 100% Tercapai
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR CAPAIAN (%) KESIMPULAN
B TB
1. Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi
DOTS 100% 100% Tercapai
2. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis
(rawat jalan) 60% 46.80% Tidak Tercapai
3. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan (TB) di rumah
sakit (rawat jalan) 60% 100% Tercapai
18
4. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis
(rawat inap) 60% 46.80% Tidak Tercapai
5. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan (TB) di rumah
sakit (rawat inap) 60% 100% Tercapai
3) IGD (Instalasi Gawat Darurat)
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR CAPAIAN (%) KESIMPULAN
3 Gawat
Darurat
1. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa 100% 100% Tercapai
2. Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat 24 jam 24 jam Tercapai
3. Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang masih berlaku
BLS/PPGD/GELS/ALS 100% 100% Tercapai
4. Ketersediaan tim penanggulangan bencana Satu tim Ada Tidak Tercapai
5. Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat
≤ 5 menit terlayani
setelah pasien
datang
4 menit Tercapai
6. Kepuasan pelanggan (pasien) pada gawat darurat ≥ 70% - Tercapai
7. Kematian Pasien < 24 jam di gawat darurat ≤ 2/1000 0 Tercapai
8. Pasien jiwa yang dapat ditenangkan dalam waktu <= 48 jam (khusus untuk rumah
sakit dengan pelayanan jiwa) 100% 100% Tercapai
9. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka 100% 100% Tercapai
19
4) Bedah
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR CAPAIAN (%) KESIMPULAN
4 Bedah Sentral
(Bedah Saja)
1. Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari 1 hari Tercapai
2. Kejadian kematian di meja operasi ≤ 1% 0% Tercapai
3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100% 100% Tercapai
4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100% 100% Tercapai
5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 100% 100% Tercapai
6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi 100% 100% Tercapai
7. Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anastesi dan salah penempatan endotracheal
tube ≤ 6% 0% Tercapai
5) ICU
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR CAPAIAN (%) KESIMPULAN
5 Intensif Care
Unit (ICU)
1. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam ≤ 3% 0% Tercapai
2. Pemberi pelayanan unit intensif 100% 85% Tidak Tercapai
20
6) VK/ BERSALIN
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR CAPAIAN (%) KESIMPULAN
6
Persalinan dan
perinatologi (kecuali
rumah sakit khusus di luar
rumah sakit ibu dan anak)
1. Kejadian kematian ibu karena persalinan Perdarahan ≤ 1%, Pre-eklampsia ≤
30%, Sepsis ≤ 0,2 % 100% Tercapai
2. Pemberi pelayanan persalinan normal Minimal tersedia pemberi layanan
persalinan normal 100% Tercapai
3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Tim PONEK yang terlatih 100% Tercapai
4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi Minimal tersedia 3 jenis dokter
spesialis 100% Tercapai
5. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr 100% 100% Tercapai
6. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria ≤ 20% 53% Tidak Tercapai
7. Keluarga Berencana
a. Pesentase KB yang dilakukan oleh tenaga kompeten
dr.sp,dr,Sp.B,dr.Sp.U dan dr umum terlatih 100% 100% Tercapai
b. Konseling KB Mantap dengan bidan terlatih 100% 100% Tercapai
8. Kepuasan Pelanggan ≥ 80% 100% Tercapai
7) FISIOTERAPI
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR CAPAIAN (%) KESIMPULAN
7
Rehabilitasi
Medik/
Fisiotherapy
1. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi / fisiotherapy yang direncanakan ≤ 50% 0.50% Tercapai
2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medic 100% 100% Tercapai
3. Kepuasan pelanggan ≥ 80% 100% Tercapai
21
8) Laboratorium
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR CAPAIAN (%) KESIMPULAN
8
Laboratorium
Patologi
Klinik
1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 140 menit 100% Tercapai
2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium 100% 100% Tercapai
3. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium 100% 100% Tercapai
4. Kepuasan pelanggan ≥ 80% 90% Tercapai
9) Radiologi
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR CAPAIAN (%) KESIMPULAN
9 Radiologi
1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto ≤ 3 jam 2,25 jam Tercapai
2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan 100% 100% Tercapai
3. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen Kerusakan foto ≤ 2% 0.08% Tercapai
4. Kepuasan pelanggan ≥ 80% 100% Tercapai
10) Tranfusi Darah
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR CAPAIAN (%) KESIMPULAN
10 Transfusi
Darah
1. Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi 100% terpenuhi 100% terpenuhi Tercapai
2. Kejadian reaksi transfuse ≤ 0,01% 0% Tercapai
22
11) Farmasi
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR CAPAIAN (%) KESIMPULAN
11 Farmasi
1. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
a. Obat jadi ≤ 30 menit 21,02 menit Tercapai
b. Obat racikan ≤ 60 menit 40,90 menit Tercapai
2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100% 100% Tercapai
3. Kepuasan Pelanggan ≥ 80% 85.12% Tercapai
4. Penulisan resep sesuai formularium 100% 100% Tercapai
12) Gizi
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR CAPAIAN (%) KESIMPULAN
12 Gizi
1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien ≥ 90% 100% Tercapai
2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien ≤ 20 % 20% Tercapai
3. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet 100% 100% Tercapai
23
13) Pengelolaan Limbah / Instalasi Prasarana Sarana)
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR CAPAIAN (%) KESIMPULAN
A Pengolahan
Limbah
1. Baku mutu limbah cair
a. BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter 100% 100% Tercapai
b. COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter 100% 100% Tercapai
c. TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter 100% 100% Tercapai
d. PH : 6-9 100% 100% Tercapai
2. Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan 100% 100% Tercapai
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR CAPAIAN (%) KESIMPULAN
B
Pelayanan
pemeliharaan
sarana rumah
sakit
1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat ≤ 80% 78.13% Tercapai
2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100% 88.23% Tidak Tercapai
3. Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi 100% 60% Tidak Tercapai
24
14) Manajemen
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
14
Administrasi
dan
Manajemen
1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi 100% 100% Tercapai
2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja 100% 100% Tercapai
3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100% 100% Tercapai
4. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala 100% 100% Tercapai
5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun ≥ 60% 51.83% Tidak Tercapai
6. Cost Recovery Rate ≥ 40% 125.24% Tercapai
7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100% 100% Tercapai
8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap ≤ 2 jam 1 jam Tercapai
9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu 100% 83.33% Tidak Tercapai
15) Pemulsaran Jenazah
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
CAPAIAN
(%) KESIMPULAN
15 Pemulasaran
Jenazah 1. Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah ≤ 2 jam
1 jam 52
menit Tercapai
25
16) Rekam Medik
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR CAPAIAN (%) KESIMPULAN
16 Rekam Medik
1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan 100% 100% Tercapai
2. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas 100% 100% Tercapai
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan ≤ 10 menit 9 menit Tercapai
4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap ≤ 15 menit 12 menit Tercapai
17) Ambulance
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR CAPAIAN (%) KESIMPULAN
17
Ambulance/
Kereta
Jenazah
1. Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah 24 jam 24 jam Tercapai
2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit ≤ 230 menit /
sesuai persetujuan ≤ 230 menit Tercapai
3. Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang membutuhkan < 2 jam < 2 jam Tercapai
18) Loundry
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR CAPAIAN (%) KESIMPULAN
18 Pelayanan
Laundry
1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100% 70.45% Tidak Tercapai
2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap 100% 100% Tercapai
26
19) PPI
NO JENIS
PELAYANAN INDIKATOR STANDAR CAPAIAN (%) KESIMPULAN
19
Pencegahan
dan
Pengendalian
Infeksi (PPI)
1. Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih 75% 100% Tercapai
2. Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri) 60% 62.50% Tercapai
3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit 75% 100% Tercapai
27
2. KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) sudah sesuai dengan format yang
diberlakukan di rumah sakit dimana setiap orang yang melihat atau mengalami kejadian
/insiden harus segera melapor maksimal 2x24 jam ke atasan langsung di unit masing-masing.
Adapun proses selanjutnya yaitu melakukan grading dan validasi laporan dilakukan oleh
kepala unit masing-masing kemudian dilaporkan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang dimaksud meliputi KTD (Kejadian Tidak
Diharapkan), KPC (Kondisi Potensial Cidera), KNC (Kejadian Nyaris Cidera), KTC
(Kejadian Tidak Cidera) dan Sentinel sudah terlaporkan di Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien dan diklasifikasikan setiap bulan, beberapa dari insiden sesuai dengan grading sudah
ditindak lanjuti oleh unit masing-masing kecuali inisden kategori sentinel tindak lanjutnya
dilakukan oleh Komite Mutu bekerja sama dengan bidang dan unit terkait. Berikut ini
merupakan daftar Insiden Keselamatan Pasien (IKP) periode Januari-Maret 2017:
N
O
TANGG
AL
URAIAN
INSIDEN
JENIS INSIDEN
ANALISA GRADING
TINDAK
LANJUT K
PC
K
TC
K
NC
K
TD
SEN
TIN
EL
BI
RU
HIJA
U
KUN
ING
ME
RA
H
1 15/1/201
7
Air raksa
pada tensi
tidak bisa
naik
√ √ Sudah
Perbaikan
2 2/3/2017 Kerangka
bloock baut
hilang
√ √ Bon Ulang
3 3/2/2017 reaksi
tranfusi √ √ darah di
lepas dan
ganti
tranfusi
se,lapor
dokter
injeksi
sesuai a/p
dokter,obser
vasi
4 8/2/2017 Penutup
lampu
sorot lepas
√ √ LAPOR-
Dapat baru
5 19/2/201
7
Termomete
r manual di
pecahkan
pasien
√ √ Sudah
Perbaikan
6 1/3/2017 Timbangan
bayi rusak √ √ LAPOR-
Dapat baru
3. MANAJEMEN RESIKO RUMAH SAKIT
Pada program manajemen resiko Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sudah melakukan
identifikasi resiko yang berasal dari unit pelayanan di rumah sakit meliputi resiko di pelayanan,
aset/properti, medis, berkaitan dengan karyawan, keuangan dan resiko lain termasuk komplain dan
sudah dibuat dalam bentuk risk register rumah sakit. Pelaporan resiko di beberapa aspek diatas
secara rutin oleh unit setiap bulan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. Hasil monitoring
evaluasi manajemen resiko, antara lain:
a. Pelayanan, aset/properti, berkaitan dengan karyawan, keuangan pada tribulan I sebagian besar
sudah ada tindak lanjut dengan berkoordinasi dengan bidang dan komite yang terkait meliputi
bidang pelayanan, bidang keperawatan, Komite PPI, Komite Farmasi dan Instalasi Sarana dan
Prasarana di rumah sakit.
b. Sudah berkoordinasi dengan Komite Medis terkait penilaian kinerja tenaga medis (OPPE) dan
kredensialing tenaga medis serta pelaksanaan audit medis, penyusunan Clinical Pathways dan
PPK dalam rangka peningkatan mutu di pelayanan kedokteran.
28
c. Khusus komplain dari masyarakat sebagai customer rumah sakit sudah ditangani oleh Bidang
Pengembangan dan merupakan satu tugas dan fungsi dari Kasie Pengaduan secara rutin sudah
menindaklanjuti komplain masyarakat sebagai customer rumah sakit.
29
BAB IV
SIKLUS PDCA (PLAN, DO,CHECK,ACT)
1. INDIKATOR AREA KLINIK
a. Pasien Stroke Ischemic dan Hemorrhagic yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan
rehabilitasi
Plan (P) Pasien Stroke Ischemic dan Hemorrhagic yang telah dikaji untuk
mendapatkan pelayanan rehabilitasi
Do (D) Pasien Stroke Ischemic dan Hemorrhagic mendapatkan pelayanan
rehabilitasi
Check (C) Analisa hasil Pasien Stroke Ischemic dan Hemorrhagic yang telah
dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi, yatu:
a. Januari : 100%
b. Februari : 100%
c. Maret : 100%
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan capaian target untuk bulan selanjutnya (Pasien
stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk mendapatkan
rehabilitasi medik hendaknya tetap diberikan pelayanan rehabilitasi
medik)
b. Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium Patologi Klinik pemeriksaan darah lengkap
dan kimia klinik
Plan (P) Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik
Do (D) Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik <140 mnt
Check (C) Analisa hasil Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium Patologi
Klinik pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik, yatu:
a. Januari : 80%
b. Februari : 66%
c. Maret : 80%
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Kepatuhan pelayanan Laboratorium sesuai SPO
b. Perlu peningkatan kedisiplinan petugas dalam entry data
pemeriksaan laboratorium ke SIM RS (Billing system)
c. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan foto)
Plan (P) Kejadian kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan foto)
Do (D) Kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan foto)
Check (C) Analisa hasil Kejadian kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan foto),
yatu:
a. Januari : 0.1%
b. Februari : 0%
c. Maret : 0%
Capaian indikator sesuai dengan target
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Tetap mempertahankan capaian indikator
b. Perlu monitoring alat medis untuk mengurangi kerusakan foto
30
d. Prosentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
Plan (P) Prosentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup
Do (D) Tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida
usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal
hidup
Check (C) Analisa hasil Prosentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang
dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan
bayi posisi normal tunggal hidup, yatu:
a. Januari : 0%
b. Februari : 0%
c. Maret : 0%
Capaian indikator sesuai dengan target
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Tetap mempertahankan capaian indikator dengan melakukan edukasi
kepada Tim Ponek (selektif dalam memilah dalam diagnosa pasien)
e. Aspirin diresepkan untuk pasien pulang dengan Acute Myocardial Infarction (AMI) saat
pulang/keluar Rumah Sakit
Plan (P) Aspirin diresepkan untuk pasien pulang dengan Acute Myocardial
Infarction (AMI) saat pulang/keluar Rumah Sakit
Do (D) Aspirin diresepkan untuk pasien pulang dengan Acute Myocardial
Infarction (AMI)
Check (C) Analisa hasil Aspirin diresepkan untuk pasien pulang dengan Acute
Myocardial Infarction (AMI) saat pulang/keluar Rumah Sakit, yatu:
a. Januari : 100%
b. Februari : 100%
c. Maret : 100%
Pada bulan Januari- Maret hasil data yang didapatkan konsisten 100%
sesuai dengan standar rumah sakit
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Tetap mempertahan capaian sesuai dengan PPK dan Clinical
Pathways AMI di,mana pasien pulang/keluar rumah sakit harus
diresepkan aspirin
f. Ketidaklengkapan penulisan resep (Prescription Errors)
Plan (P) Ketidaklengkapan penulisan resep (Prescription Errors)
Do (D) Penulisan resep (Prescription Errors) tidak lengkap
Check (C) Analisa hasil Ketidaklengkapan penulisan resep (Prescription Errors),
yatu:
a. Januari : 53%
b. Februari : 52%
c. Maret : 52%
Terjadi penurunan pada bulan Februari
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Sosialisasi penulisan resep oleh Komite Farmasi kepada dokter
b. Pengadaan barcode identitas pasien
31
g. Pengkajian pre-anesthesi dilaksnakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anestesi
umum
Plan (P) Pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi
elektif dengan anestesi umum
Do (D) Pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi
elektif dengan anestesi umum
Check (C) Analisa hasil Pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra-
operasi elektif dengan anestesi umum, yatu:
a. Januari : 100%
b. Februari : 100%
c. Maret : 100%
Pada bulan Januari-Maret data yang didapatkan konsisten 100%
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Tetap mempertahankan capaian indikator dengan melakukan
Pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi
elektif dengan anestesi umum
h. Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order
Plan (P) Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order
Do (D) produk darah yang sudah di order tidak terpakai
Check (C) Analisa hasil Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah
di order, yatu:
a. Januari : 2%
b. Februari : 3%
c. Maret : 5%
Capaian indikator sesuai target namun terjadi peningkatan pada setiap
bulan pada produk darah yang sudah di order tidak terpakai
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Koordinasi dengan Bidang Pelayanan dan UTD (Unit Tranfusi
Darah) terkait penyimpanan darah sisa yang sudah diorder
b. Perlu didirikan Bank Darah
i. Ketidaklengkapan pengisian rekam medik 24 jam sejak setelah selesai pelayanan Rawat
Inap
Plan (P) Ketidaklengkapan pengisian rekam medik 24 jam sejak setelah selesai
pelayanan Rawat Inap
Do (D) Pengisian rekam medik 24 jam sejak setelah selesai pelayanan Rawat
Inap tidak lengkap
Check (C) Analisa hasil Ketidaklengkapan pengisian rekam medik 24 jam sejak
setelah selesai pelayanan Rawat Inap, yaitu:
a. Januari : 100%
b. Februari : 89%
c. Maret : 62%
Capaian indikator tidak sesuai target namun terjadi penurunan rekam
medik 24 jam sejak setelah selesai pelayanan Rawat Inap yang diisi
tidak lengkap
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Perlu sosialisasi pengisian rekam medis
b. Pembagian tugas dalam pengisian rekam medis
c. Kembalikan Rekam medis ke unit terkait untuk melengkapi
32
j. Angka kejadian Plebitis di Rumah Sakit
Plan (P) Angka kejadian Plebitis di Rumah Sakit
Do (D) Kejadian Plebitis di Rumah Sakit
Check (C) Analisa hasil Angka kejadian Plebitis di Rumah Sakit
, yaitu:
d. Januari : 8%
e. Februari : 9%
f. Maret : 8%
Capaian indikator tidak sesuai target
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Sosialisasi petugas tentang plebitis
b. Kepatuhan cuci tangan petugas
c. Edukasi pasien
2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
a. Kejadian kekosongan stok obat esensial
Plan (P) Kejadian kekosongan stok obat esensial
Do (D) Stok obat esensial yang kosong
Check (C) Analisa hasil Kejadian kekosongan stok obat esensial, yaitu:
a. Januari : 31%
b. Februari : 31%
c. Maret : 31%
Capaian indikator tidak sesuai dengan target dimana kekosongan obat
harus 0% adapun standar yang dipakai untk mengidentifikasi obat
adalah DOEN (Daftar Obat Esensial) dimana beberapa jenis obat tidak
dibutuhkan di rumah sakit tipe C
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Pemantauan jumlah stok esensial berkala
b. Evaluasi sistem pengadaan obat e-katalog
c. Menambah gudang farmasi sebagai upaya buffering untuk
menambah stok obat kosong
d. Pengusulan apoteker yang pernah mengikuti pelatihan pengadaan
obat
e. Penambahan SDM farmasi
b. Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan/Tahunan ke Badan Pengelolaan Keuangan
dan Aset
Plan (P) Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan/Tahunan ke Badan
Pengelolaan Keuangan dan Aset
Do (D) Pengiriman Laporan Bulanan/Tahunan ke Badan Pengelolaan Keuangan
dan Aset yang tepat waktu
Check (C) Analisa hasil Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan/Tahunan
ke Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset, yaitu:
a. Januari : 100%
b. Februari : 100%
c. Maret : 100%
Capaian indikator sesuai target dari bulan Januari-Maret
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Tetap mempertahankan capaian inikator dengan mengirim laporan
keuangan secara tepat waktu
33
c. Pelaksanaan Target Penanganan Tertusuk Jarum
Plan (P) Pelaksanaan Target Penanganan Tertusuk Jarum
Do (D) Kejadian tertusuk jarum dilakukan penanganan sesuai SOP
Check (C) Analisa hasil Pelaksanaan Target Penanganan Tertusuk Jarum, yaitu:
a. Januari : 100%
b. Februari : 100%
c. Maret : 100%
Capaian indikator sesuai dengan target
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Kepatuhan SPO alur pelaporan kejadian tertusuk jarum agar segera
cepat ditangani sesuai SPO
d. Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto ulang) dalam satu permintaan foto
yang disebabkan karena human error
Plan (P) Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto ulang) dalam
satu permintaan foto yang disebabkan karena human error
Do (D) Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto ulang) dalam
satu permintaan foto yang disebabkan karena human error
Check (C) Analisa hasil Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto
ulang) dalam satu permintaan foto yang disebabkan karena human error,
yaitu:
a. Januari : 0.6%
b. Februari : 0.9%
c. Maret : 4.28%
Terjadi peningkatan pada bulan Januari-Februari meskipun sudah
sesuai dengan target akan tetapi pada bulan Maret terjadi peningkatan
yang signifikan dan tidak mencapai target
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Melaksanakan Pengambilan foto sesuai SOP agar tidak terjadi
pengulangan karena human eror
b. Pelatihan bagi radiografer untuk merefresh ilmu radiologi
e. Kepuasan Pelanggan
Plan (P) Kepuasan Pelanggan
Do (D) Kepuasan Pelanggan > 90%
Check (C) Kepuasan Pelanggan dilakukan setiap trisemester (6 bulan) dan pada
tribulan I belum dilakukan survey dan analisa data
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Masing-masing unit pelayanan siap memberikan pelayanan secara
maksimal
f. Kepuasan Karyawan
Plan (P) Kepuasan karyawan
Do (D) Kepuasan karyawan > 90%
Check (C) Kepuasan karyawan dilakukan satu kali setahun dan pada tribulan I belum
dilakukan survey dan analisa data
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Mengembangkan komunikasi dua arah antara pihak manajemen
dan staf melalui rapat bulanan dan 3 bulanan berkaitan dengan
pemberian reward material dan non material
34
b. Memfasilitasi dalam pengembangan kapabiltas staf melalui
program pelatihan, study dll
g. 10 Penyakit Terbanyak
1) Gastro Enteritis (A09)
2) Gastritis (K29)
3) Demam Typhoid (A01)
4) ISPA (J06)
5) Diabetes Melitus (E14)
6) DBDengue (A91)
7) Cedera Intra cranial Ringan (S06)
8) Infeksi masa Perinatal (P38-P39)
9) TBC Paru (15.1-A16.2)
10) Demam (R50)
h. Angka Cost Recovery Rate
Plan (P) Angka Cost Recovery Rate
Do (D) Angka Cost Recovery Rate > 40%
Check (C) Analisa hasil Angka Cost Recovery Rate, yaitu:
a. Januari : 220%
b. Februari : 112%
c. Maret : 319%
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Tetap mempertahankan capaian indikator
i. Peralatan ukur medis yang terkalibrasi dengan ketentuan kalibrasi sesuai BPFK
Plan (P) Peralatan ukur medis yang terkalibrasi dengan ketentuan kalibrasi sesuai
BPFK
Do (D) Peralatan ukur medis yang terkalibrasi dengan ketentuan kalibrasi sesuai
BPFK
Check (C) Analisa hasil Peralatan ukur medis yang terkalibrasi dengan ketentuan
kalibrasi sesuai BPFK : 70%
Tidak sesuai target rumah sakit
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Mengatur proses pendaftaran ke BPFK untuk beberapa alat ukur
medis yang belum terkalibrasi segera sebelum jadwal kalibrasi
alat medis sesuai Permenkes RI nomor 54 Tahun 2015 tentang
Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan
b. Perlu membentuk lembaga swasta untuk kalibrasi alat medis
3. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
a. Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pasien sebelum pemberian obat
Plan (P) Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pasien sebelum
pemberian obat
Do (D) Prosedur identifikasi pasien sebelum pemberian obat dilaksanakan
Check (C) Analisa hasil Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pasien
sebelum pemberian obat, yaitu :
a. Januari : 93%
b. Februari : 95%
c. Maret : 97%
Capaian indikator belum sesuai target namun terjadi peningkatan
pelaksanaan prosedur identifikasi pasien sebelum pemberian obat
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
35
a. Sosialisasi identifikasi pasien sebelum pemberian obat
b. Kepatuhan petugas terkait SPO identikasi pasien sebelum
pemberian obat
b. Penatalaksanaan Komunikasi SBAR
Plan (P) Penatalaksanaan Komunikasi SBAR
Do (D) Komunikasi SBAR dilaksanakan 100%
Check (C) Analisa hasil Penatalaksanaan Komunikasi SBAR, yaitu :
d. Januari : 0%
e. Februari : 0%
f. Maret : 100%
Capaian indikator memenuhi target pada bulan ke-3
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Sosialisasi terkait Teknik pengisian Form SBAR yang tercantum di
rekam medik pasien
c. Insiden kesalahan pemberian obat high alert
Plan (P) Insiden kesalahan pemberian obat high alert
Do (D) Insiden kesalahan pemberian obat high alert 0 kejadian
Check (C) Analisa hasil Insiden kesalahan pemberian obat high alert, yaitu :
a. Januari : 1
b. Februari : -
c. Maret : -
Pada bulan Januari terjadi insiden kesalahan pemberian obah high alert
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Sosialisasi Insiden Keselamatan Pasien, Jenis Obat High Alert, SPO
Pemberian Obat High Alert
d. Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi (Pelaksanaan Time
Out)
Plan (P) Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi
(Pelaksanaan Time Out)
Do (D) Format check list keselamatan pasien operasi (Pelaksanaan Time Out)
terisi lengkap
Check (C) Analisa hasil Kelengkapan pengisian format check list keselamatan
pasien operasi (Pelaksanaan Time Out), yaitu :
a. Januari : 0%
b. Februari : 0%
c. Maret : 68%
Capaian indikator belum sesuai target pada bulan Januari- Maret hal ini
dikarenakan belum adanya form check list keselamatan pasien operasi
(Pelaksanaan Time Out) di rekam medis, namun pada bulan Maret
(form check list keselamatan pasien operasi Pelaksanaan Time Out
sudah ada) terjadi peningkatan capaian meskipun belum sesuai dengan
target
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Sosialisasi tentang pengisian Form Checklist Keselamatan Pasien
Operasi
36
e. Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
Plan (P) Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
Do (D) Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit 0
kejadian
Check (C) Analisa hasil Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di
rumah sakit, yaitu :
a. Januari : 0
b. Februari : 0
c. Maret : 0
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
Tetap mempertahankan dalam melakukan identifikasi pasien resiko
jatuh, pemasangan identitas pasien resiko jatuh dan edukasi kepada
keluarga dengan pasien resiko jatuh
f. Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan
lima momen
Plan (P) Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
tangan dengan lima momen
Do (D) kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
dengan lima momen
Check (C) Analisa hasil Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam
melakukan kebersihan tangan dengan lima momen ,yaitu :
a. Januari : 16.5%
b. Februari : 24.7%
c. Maret : 64.8%
Act (A) Rencana Tindak Lanjut :
a. Perlu sosialisasi Hand Hygiene kepada seluruh karyawan
b. Pemberian punishmen kepada petugas jika tidak melakukan cuci
tangan
c. Menempatkan poster dan banner 5 moment cuci tangan di unit
pelayanan
d. Lomba 5 moment cuci tangan antar unit
37
BAB V
BENCHMARKING DATA
Benchmarking data indicator mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan RSI Siti Hajar
Sidoarjo Periode Januari-Maret Tahun 2017.
NO
BULAN
DATA SURVEILANS PLEBITIS RSI
SITI HAJAR SIDOARJO
DATA SURVEILANS PLEBITIS
RSUD.dr.R.SOEDARSONO
PASURUAN
1 JANUARI 1.28% 9%
2 FEBRUARI 1.15% 8%
3 MARET 1.07% 9%
Analisa: Kejadian plebitis di RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan berbeda dengan hasil kejadian
plebitis di RSI Siti Hajar Sidoarjo dimana kejadian plebitis lebih besar di RSUD.dr.R.Soedarsono
Pasuruan. Kejadian plebitis di RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan tinggi kemungkinan terjadi
karena:
1. Mekanisme disebabkan oleh adanya kemungkinan osmolaritas cairan obat terlalu pekat/tinggi
dan terlalu banyak yang dimasukkan.
2. Personal:
a. Ketidakpatuhan cuci tangan
b. Teknik disinfeksi yang tidak benar
c. Perawatan IV Cateter > 3 hari
d. Pemasangan infus banyak di area perifer
38
BAB VI
PENUTUP
1. KESIMPULAN
Upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan saat ini sudah
mendapatkan dukungan maksimal dari pimpinan/ direktur. Seluruh staf/ pelaksana juga
memberikan kerjasama dan kontribusi yang baik. Akan tetapi masih butuh koordinasi dan tata
kelola yang baik dalam sistematika kerjanya. Kedisiplinan dalam waktu pelaporan Mutu juga harus
ditingkatkan. Kompetensi dan pengetahuan seluruh anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
dan penanggung jawab Mutu unit tentang upaya peningkatan mutu harus selalu diperbarharui dan
dilaksanakan.
2. SARAN
a. Memaksimalkan pertemuan rutin Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai upaya
sosialisasi seluruh program peningkatan mutu kepada kepala unit maupun penanggung
jawab Mutu unit.
b. Mengikuti pelatihan upaya peningkatan mutu baik bagi Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien dan penanggung jawab Mutu unit.
c. Mengadakan pertemuan/ forum mutu dengan komite mutu dari Rumah Sakit sejenis
sehingga menjadi sarana Benchmarking dan bertukar informasi tentang upaya peningkatan
mutu di Rumah Sakit masing-masing.
d. Sosialisasi ulang program upaya peningkatan mutu kepada seluruh staf
RSUD.dr.R.Soedarsono Pasuruan.
Pasuruan, 1 April 2017
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUD.dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan
dr. STIAEDES NIP. 19701105 201001 2 001
Mengetahui,