laporan 2 - gangguan cemas menyeluruh
DESCRIPTION
gangguan cemas menyeluruhTRANSCRIPT
LAPORAN PSIKIATRI
GANGGUAN CEMAS MENYELURUH
Disusun Oleh :Widya Febriani
1210221047
Pembimbing :dr. Mardi Susanto, SpKJ (K)
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL ‘VETERAN’
JAKARTAKEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSUP PERSAHABATAN JAKARTA2014
I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. S
Usia : 77 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : D2 pendidikan
Pekerjaan : Pansiunan Sipil Kodam
Alamat : Pramuka
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 20 Februari 2014
pukul 12.30 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.
a. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol rutin karena obat
sudah habis.
b. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol
rutin karena obat sudah habis. Pasien mengaku saat ini keluhan yang dirasakan
sudah mulai sedikit berkurang tetapi rasa cemas dan gelisah masih dirasakan
karena pasien memikirkan anak ke 3 yang mengalami kesulitan ekonomi dan anak
ke 4 karena adanya retak dalam rumah tangga. Pasien merasa sedih karena tidak
dapat membantu anaknya karena penghasilan yang didapatnya terbatas hanya dari
pansiunan PNS Kodam dan warung rokok kecil yang dimiliki pasien.
Pasien masih merasakan suka berkeringat terutama setelah sholat subuh
dan setelah masak sehingga pasien menjadi sering untuk berganti baju. Kaki dan
tangan terasa dingin juga dirasakan pasien sehingga membuat pasien lebih sering
menggunakan baju panjang untuk mengatasi hal tersebut. Rasa cemas tersebut
muncul ketika pasien memikirkan anaknya. Ketika rasa cemas muncul, pasien
sering mengalihkannya dengan menonton tv sehingga rasa cemas tersebut
perlahan-lahan berkurang.
Pasien juga merasakan Pasien mengatakan keluhannya ini sudah 7 tahun
ia rasakan. Awalnya pasien mengatakan sulit untuk tidur karena sering
memikirkan tentang anak-anaknya dan hubungannya dengan suami yang awalnya
suami bekerja sebagai guru SD honor selama 5 tahun tetapi diberhentikan dari
pihak sekolah tanpa alasan yang jelas padahal istri pasien merasa pasien selama
selama ini suaminya baik-baik saja selama bekerja di sekolah. Setelah
diberhentikan, suami pasien mencari kerja tetapi tidak mendapatkannya sehingga
hanya bekerja menjaga warung rokok milik pasien sampai dengan sekarang.
Suami pasien juga pernah terlibat peselingkuhan dengan teman
sekolahnya ketika SMP sehingga pasien merasa dikecewakan. Awalnya pasien
melihat suami pasien jalan dengan seorang perempuan yang ketika pasien
menanyakan itu siapa, suaminya menjawab hanya teman waktu SMP. Tetapi
suami pasien sering kali terlihat jalan dengan wanita tersebut padahal wanita
tersebut sudah mempunyai suami dan anak. Pasien sampai mendatangi wanita
tersebut tetapi wanita tersebut mengelak dengan alasan kalau tidak menemuinya,
maka suami pasien akan marah-marah kepadanya.
Anak-anak pasien membiayai suami pasien untuk naik haji dengan
harapan suami pasien dapat berubah. Setelah naik haji dan pasien sudah pansiun,
suami pasien perlahan-lahan sudah berubah tidak lagi bermain wanita lain tetapi
pasien tetap merasa sakit hati dan kecewa terhadap suaminya. Pasien berfikir
padahal dia yang bekerja membanting tulang tetapi suami malah selingkuh.
Pasien juga merasa tidak suka dengan suaminya dikarenakan suaminya suka
berbicara dengan suara keras sehingga sering terjadi pertengkaran dalam rumah
tangga. Saat ini pendengaran suami pasien sudah mulai menurun sehingga pasien
harus berbicara dengan keras saat berbica dengan suaminya. Tetapi suami malah
beranggapan bahwa pasien membentaknya sehingga sering terjadi pertengkaran.
Pasien menyangkal pernah mendengar suara-suara yang membisikinya
dan orang lain tidak mendengarnya. Pasien menyangkal pernah melihat adanya
penampakan atau bayangan yang hanya dilihat oleh pasien. Pasien juga tidak
pernah merasakan menghidu bau-bauan yang hanya dihidu oleh dirinya sedangkan
lingkungan sekitarnya tidak menghidu bau yang dikeluhkan pasien. Pasien
menyangkal bahwa pikirannya pernah seperti tersedot keluar atau ada suatu
pikiran yang masuk kedalam pikirannya. Pasien menyangkal melihat sesuatu yang
tidak dilihat oleh orang lain, menyangkal mendengar perintah perintah tanpa tau
asal suaranya, juga mengkal merasakan sesuatu yang merayap atau menyentuh
tubuhnya serta menyangkal adanya rasa yang aneh pada indra pengecapannya
padahal pasien sedang tidak mengunyah sesuatu.
Pasien juga tidak pernah merasa bahwa dia bukan dirinya dan tidak
pernah merasa seolah-olah rumah pasien menjadi lebih besar atau lebih kecil
daripada biasanya. Pasien juga menyangkal adanya rasa gembira berlebihan,
aktivitas fisik maupun mental yang berlebihan. Pasien menyangkal bahwa
pembawa acara televisi membicarakannya atau mengajaknya berbicara,
menyangkal pernah melihat dirinya seperti orang lain ketika bercermin, serta
menyangkal pernah melihat rumahnya sebagai lingkungan yang asing.
Semenjak kontrol di Poliklinik Psikiatri sejak tahun 2007 keluhan pasien
sudah mulai berkurang dan merasa cocok dengan obat yang diberikan sehingga
pasien kontrol rutin untuk mendapatkan obat. pasien tidak pernah megalami
keluhan seperti ini sebelumnya, juga tidak didaptkan riwayat trauma dikepala baik
sebelum sakit maupun selama sakit. Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga
lain yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Pasien tidak
mengkonsumsi NAPZA. Hubungan pasien dengan tetangga sekitarnya baik dan
sering bermain kerumah tetangga sekedar untuk bersilaturahmi ataupun bercerita
tentang kehidupan pasien.
Pasien merupakan anak ke 9 dari 13 bersaudara, dilahirkan melalui
persalinan normal, tidak ada penyulit selama kehamilan serta tidak ada kelainan
fisik. Pasien dilahirkan dengan bantuan bidan. Dari masa kanak-kanak dan remaja
tidak ada masalah pertumbuhan dan perkembangan. Pasien dapat bersosialisasi
dengan lingkungan dan memiliki banyak teman. Pasien hanya menyelesaikan
pendidikannya D2 pendidikan. Prestasi pasien selama menjalani pendidikan biasa-
biasa saja dan tidak ada yang menonjol.
Setamat pendidikan pasien sempat mengajar dahulu sebagai guru SMA
lalu mengikuti test PNS dan akhirnya diterima sabagai PNS Kodam sampai
dengan pansiun. Pasien tinggal bersama suami dan seorang anak laki-lakinya yang
nomor 1 yang mengalami gangguan jiwa di rumah pribadi pasien di daerah
Pramuka. Suami pasien bekerja menjaga warung rokok milik pasien.
Pasien mempunyai 5 orang anak, anak pertamanya mengalami gangguan
jiwa dan suka mengamuk. Anak pertama pasien laki-laki dulunya pintar dan
sering dapat beasiswa dan mengambil kuliah di bagian olahraga. Saat selesai, anak
pasien merasa harga diri tinggi sehingga pekerjaan yang harus mencari dia bukan
dia yang mencari pekerjaan. Awalnya bekerja sebagai guru olahraga SD tetapi
anak pasien sering merasa berkeringat dan mengamuk di sekolah sehingga
diputuskan untuk keluar dari pekerjaannya itu. Sampai saat ini anak pasien yang
pertama belum menikah dan rutin berobat sehingga gejala semakin menurun.
Sampai saat ini tetap dirumah dan tidak bekerja tetapi sudah dapat membantu
pasien untuk berbelanja di pasar.
Anak pasien yang ke 2, laki-laki bekerja sebagai pengendara mobil dan
istrinya bekerja di Telkom. Anak kedua pasien ini mempunyai seorang anak yang
sedang menjalani pendidikan di perguruan tinggi. Anak ke 3 pasien adalah
seorang perempuan yang bekerja dengan berjualan es batu tetapi pada musim
hujan saat ini jualannya sepi pembeli. Suamiya tidak bekerja dan memiliki anak
pertama tidak dapat berbicara dan anak ke dua sedang menjalani pendidikan di
bangku SMP. Anak pasien yang ketiga ini yang sering meminjam uang ke pasien
karena masaah ekonomi dan pasien sering tidak dapat meminjamkan karena tidak
mempunyai uang. Ini merupakan salah satu penyebab dari kecemasan pasien.
Anak ke 4 pasien adalah seorang laki-laki yang sudah bekerja di blue
bird dan istrinya tidak bekerja tetapi ingin hidup mewah sedangkan mereka
memiliki anak yang sedang menempuh pendidikan di bangku kuliah. Hal itu
membuat terjadinya keretakan dalam rumah tangga. Pasien merasa cemas dengan
keretakan rumah tangga anak pasien tersebut. Anak pasien yang ke 5 adalah
seorang perempuan tidak bekerja dan suaminya bekerja sebagai pegawai
administrasi di pasar pramuka dan memiliki anak yang menempuh pendidikan di
bangku SMP.
Suami pasien pernah menyakiti hati pasien dengan jalan bersama wanita
lain. Hubungan pasien dengan suami dan baik walaupun terkadang pasien sering
teringat tentang perselingkuhan suaminya yang membuat pasien merasa kecewa.
Anak pasien sering kumpul di rumhnya setiap satu bulan sekali. Pembiayaan
pengobatan didapatkan dari BPJS. Perekonomian keluarga juga cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari dengan mengandalkan pansiunan dan
pendapatan dari warung rokok milik pasien.
Saat ini pasien menderita Dispepsia sejak 2 bulan terakhir dan pasien
rutin berobat di poli penyakit dalam. Pasien mengaku beragama islam dan rutin
menjalankan sholat 5 waktu. Pasien menyadari bahwa dirinya sekarang dalam
keadaan sedang sakit dan membutuhkan penyembuhan. Pasien mengatakan bahwa
keinginannya sekarang adalah sembuh dari penyakitnya, melihat anaknya sukses
serta masalah keretakan rumah tangga serta masalah ekonomi dalam keluarga
anaknya dapat teratasi.
c. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak terdapat riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien menderita dispepsia sejak dua bulan terakhir.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol
Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikotropika / alkohol.
d. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Pranatal
Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ada penyulit
selama masa kandungan dan proses persalinan.
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya
sehingga pasien tidak ada gangguan pertumbuhan dalam masa
perkembangannya.
3. Riwayat Masa Akhir Anak-Anak
Pasien tumbuh dengan baik dan tidak ada masalah dalam kehidupan sosial.
4. Riwayat Pendidikan
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan sampai D2 pendidikan.
Prestasi pasien selama menempuh pendidikan termasuk biasa-biasa saja dan
tidak ada yang menonjol tetapi tidak pernah tinggl kelas.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai PNS di Kodim dan sekang sudah pansiun.
6. Riwayat Agama
Pasien menganut agama Islam dan taat dalam menjalankan ibadahnya.
7. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali dan memiliki 5 orang anak.
8. Hubungan dengan Keluarga
Pasien tinggal bersama suami dan seorang anak laki-lakinya yang nomor
satu yang menyalami gangguan jiwa di rumah pribadi pasien di daerah
Pramuka. Suami pasien bekerja menjaga warung rokok milik pasien. rasa
cemas dan gelisah masih dirasakan karena pasien memikirkan anak ke 3 yang
mengalami kesulitan ekonomi dan anak ke 4 karena adanya retak dalam rumah
tangga. Pasien merasa sedih karena tidak dapat membantu anaknya karena
penghasilan yang didapatnya terbatas hanya dari pansiunan PNS Kodam dan
warung rokok kecil yang dimiliki pasien.
Suami pasien pernah menyakiti hati pasien dengan jalan bersama wanita
lain. Hubungan pasien dengan suami dan baik walaupun terkadang pasien
sering teringat tentang perselingkuhan suaminya yang membuat pasien merasa
kecewa. Hubungan pasien dengan ke 5 anaknya baik dan anak pasien sering
kumpul di rumhnya setiap satu bulan sekali. Pembiayaan pengobatan
didapatkan dari BPJS. Perekonomian keluarga juga cukup untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari dengan mengandalkan pansiunan dan pendapatan dari
warung rokok milik pasien.
9. Aktivitas Sosial
Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain.
Hubungan pasien dengan tetangga sekitarnya baik dan sering bermain
kerumah tetangga sekedar untuk bersilaturahmi ataupun bercerita tentang
kehidupan pasien.
e. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan
yang serupa dengan pasien.
f. Riwayat Situasi Sosial Sekarang
Pasien perempuan berusia 77 tahun, anak ke 9 dari 13 bersaudara. saat ini
berumur 58 tahun. Pasien tinggal bersama suami dan seorang anak laki-
lakinya yang nomor satu yang menyalami gangguan jiwa di rumah pribadi
pasien di daerah Pramuka. Suami pasien bekerja menjaga warung rokok milik
pasien. Pasien mempunyai 5 orang anak, anak pertamanya mengalami
gangguan jiwa dan suka mengamuk. Anak pertama pasien laki-laki dulunya
pintar dan sering dapat beasiswa dan mengambil kuliah di bagian olahraga.
Saat selesai, anak pasien merasa harga diri tinggi sehingga pekerjaan yang
harus mencari dia bukan dia yang mencari pekerjaan. Awalnya bekerja
sebagai guru olahraga SD tetapi anak pasien sering merasa berkeringat dan
mengamuk di sekolah sehingga diputuskan untuk keluar dari pekerjaannya itu.
Sampai saat ini anak pasien yang pertama belum menikah dan rutin berobat
sehingga gejala semakin menurun. Sampai saat ini tetap dirumah dan tidak
bekerja tetapi sudah dapat membantu pasien untuk berbelanja di pasar.
Anak pasien yang ke 2, laki-laki bekerja sebagai pengendara mobil dan
istrinya bekerja di Telkom. Anak kedua pasien ini mempunyai seorang anak
yang sedang menjalani pendidikan di perguruan tinggi. Anak ke 3 pasien
adalah seorang perempuan yang bekerja dengan berjualan es batu tetapi pada
musim hujan saat ini jualannya sepi pembeli. Suamiya tidak bekerja dan
memiliki anak pertama tidak dapat berbicara dan anak ke dua sedang
menjalani pendidikan di bangku SMP. Anak pasien yang ketiga ini yang
sering meminjam uang ke pasien karena masaah ekonomi dan pasien sering
tidak dapat meminjamkan karena tidak mempunyai uang. Ini merupakan salah
satu penyebab dari kecemasan pasien.
Anak ke 4 pasien adalah seorang laki-laki yang sudah bekerja di blue
bird dan istrinya tidak bekerja tetapi ingin hidup mewah sdangkan mereka
sudah memiliki anak yang sedang menempuh pendidikan di bangku kuliah.
Hal itu membuat terjadinya keretakan dalam rumah tangga anak pasien yang
ke empat tersebut. Pasien merasa cemas dengan keretakn rumah tangga anak
pasien tersebut. Anak pasien yang ke 5 adalah seorang perempuan tidak
bekerja dan suaminya bekerja sebagai pegawai administrasi di pasar pramuka
dan memiliki anak yang menempuh pendidikan di bangku SMP. Suami pasien
pernah menyakiti hati pasien dengan jalan bersama wanita lain. Hubungan
pasien dengan suami dan baik walaupun terkadang pasien sering teringat
tentang perselingkuhan suaminya yang membuat pasien merasa kecewa. Anak
pasien sering kumpul di rumhnya setiap satu bulan sekali. Pembiayaan
pengobatan didapatkan dari BPJS. Perekonomian keluarga juga cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari
g. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya
Pasien berharap sembuh dari penyakitnya, melihat anaknya sukses serta
masalah keretakan rumah tangga serta masalah ekonomi dalam keluarga anaknya
dapat teratasi.
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Perempuan berusia 77 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan
usianya, berpakaian cukup rapi, ekspresi tenang, perawatan diri cukup
baik, dan warna kulit sawo matang.
2. Kesadaran Umum : Compos Mentis.
3. Kontak Psikis : Dapat dilakukan pasien dan cukup wajar.
4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Cara berjalan : Baik.
b. Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, selama wawancara kontak
mata baik, pasien duduk tenang, tidak ada gerakan involunter, dan
dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan cukup jelas.
5. Pembicaraan
a. Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat
mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
b. Kualitas : Bicara spontan, volume bicara cukup, artikulasi jelas dan
pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.
6. Sikap terhadap Pemeriksa : Pasien kooperatif.
B. Keadaan Afektif
1. Mood : Biasa-biasa saja.
2. Afek : Ekspresi afektif luas.
3. Keserasian : Mood dan afek serasi.
4. Empati : Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien saat ini.
C. Fungsi Intelektual/Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
a. Taraf Pendidikan
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan sampai tingkat D2
pendidikan. Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan termasuk
biasa-biasa saja dan tidak ada yang menonjol serta tidak pernah tinggal
kelas.
b. Pengetahuan Umum
Pengetahuan pasien baik, pasien dapat menjawab dengan tepat
ketika diberikan pertanyaan siapa presiden Indonesia saat ini.
2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik, pasien dapat mengikuti wawancara
dengan baik dari awal sampai akhir sampai selesai. Pasien juga dapat
menyebutkan dengan benar jumlah pengurangan 100 – 7 yaitu 93 dan
dilakukan pengulangan pengurangan 7 sampai 5 kali (86, 79, 72, dan 65).
3. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui saat berobat yaitu siang
hari.
b. Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di Poliklinik
Psikiatri RSUP Persahabatan.
c. Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter muda.
d. Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang berobat
dan berkonsultasi dengan dokter.
4. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik hal-hal tentang masa
pendidikannya dan masa lalunya.
b. Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik urutan perjalanan dari
rumah sampai ke RSUP Persahabatan.
c. Daya ingat segera
Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali 3 nama benda
yang disebutkan oleh pemeriksa.
d. Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.
e. Pikiran Abstrak
Baik, pasien mengerti makna peribahasa dari “air susu dibalas dengan
air tuba” yang diberikan oleh pemeriksa.
f. Bakat Kreatif
Pasien tidak memiliki bakat kreatif.
g. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik, pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu
mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi : Tidak terdapat halusinasi.
Ilusi : Tidak terdapat ilusi.
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : Tidak terdapat depersonalisasi.
Derealisasi : Tidak terdapat derealisasi.
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila
diajukan pertanyaan oleh dokter.
b. Kontinuitas : Baik, koheren. Pasien dapat menjawab semua
pertanyaan dengan baik dan cukup jelas. Pembicaraan pasien sampai
pada tujuan.
c. Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi : Tidak terdapat preokupasi.
b. Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham.
F. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara
dengan baik dan tidak ada gerakan involunter.
G. Daya Nilai
1. Norma Sosial
Baik, pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dengan
baik.
2. Uji Daya Nilai
Baik, karena ketika diberikan perumpamaan jika pasien bertemu anak
kecil yang akan menyeberang jalan maka pasien akan membantu anak
tersebut untuk menyeberang jalan.
3. Penilaian Realitas
Pada pasien tidak terdapat gangguan penilaian realitas.
H. Persepsi Pasien terhadap Diri dan Kehidupannya
Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat ini
pasien dalam keadaan sakit namun pasien memiliki keinginan untuk sembuh
sehingga pasien mau untuk kontrol ke dokter agar mendapatkan pengobatan.
I. Tilikan/Insight
Tilikan derajat 5, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala
yang dideritanya atau kegagalan dirinya dalam penyesuaian sosial disebabkan
oleh perasaan irasionalnya atau gangguan sendiri, tanpa menerapkan pengetahuan
hal ini untuk masa yang akan datang.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya
karena konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan dari awal sampai
akhir.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis.
2. Tanda Vital : TD = 130/80 mmHg; N = 84 x/min
RR = 18 x/min; S = afebris
3. Sistem Kardiovaskular : Kesan dalam batas normal.
4. Sistem Muskuloskeletal : Kesan dalam batas normal.
5. Sistem Gastrointestinal : Dispepsia
6. Sistem Urogenital : Kesan dalam batas normal.
7. Gangguan Khusus : Tidak ada.
B. Status Neurologis
1. Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal.
2. Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal.
3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal.
4. Susunan Saraf Vegetatif : Tidak ditemukan kelainan.
5. Fungsi Luhur : Tidak ditemukan kelainan.
6. Gangguan Khusus : Tidak ada.
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
a. Pasien perempuan usia 77 tahun datang untuk kontrol rutin karena obat
sudah habis.
b. Pasien mengaku saat ini keluhan yang dirasakan sudah mulai sedikit
berkurang tetapi rasa cemas dan gelisah masih dirasakan karena pasien
memikirkan anak ke 3 yang mengalami kesulitan ekonomi dan anak ke 4
karena adanya retak dalam rumah tangga.
c. Pasien merasa sedih karena tidak dapat membantu anaknya karena
penghasilan yang didapatnya terbatas hanya dari pansiunan PNS Kodam
dan warung rokok kecil yang dimiliki pasien
d. Pasien masih merasakan suka berkeringat terutama setelah sholat subuh
dan setelah masak sehingga pasien menjadi sering untuk berganti baju.
Kaki dan tangan terasa dingin juga dirasakan pasien sehingga membuat
pasien lebih sering menggunakan baju panjang untuk mengatasi hal
tersebut.
e. Rasa cemas tersebut muncul ketika pasien memikirkan anaknya. Ketika
rasa cemas muncul, pasien sering mengalihkannya dengan menonton tv
sehingga rasa cemas tersebut perlahan-lahan berkurang.
f. Keluhan muncul sejak 7 tahun yang lalu yaitu pada tahun 2007.
g. Pasien menyangkal adanya waham dan halusinasi.
h. Pasien menyangkal adanya rasa sedih berlebihan, kehilangan minat, rasa
mudah lelah dan aktivitas menurun. Pasien juga menyangkal adanya rasa
gembira berlebihan, aktivitas fisik maupun mental yang berlebihan.
i. Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma. Pasien bukan seorang
perokok ataupun pengguna obat-obatan terlarang (NAPZA) dan alkohol.
j. Penilaian terhadap uji daya nilai, orientasi terhadap waktu, tempat, dan
personal baik.
k. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung untuk terbuka terhadap
semua pertanyaan.
l. Pasien lahir secara normal, tanpa ada cacat bawaan. Pasien pada masa
kanak-kanak sampai remaja tidak mengalami gangguan perkembangan dan
pertumbuhan.
m. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya dan
mempunyai banyak teman.
n. Pasien menempuh pendidikan sampai D2 pendidikan dikarenakan faktor
biaya.
o. Fungsi kognitif pasien baik dan pengetahuan pasien luas.
p. Hasil anamnesis pasien didapatkan penyakit Dispepsia sejak 2 bulan yang
lalu. Pada pemeriksaan fisik dan status neurologis dalam batas normal.
q. Hubungan pasien dengan suami dan ke 5 anaknya baik dan setiap bulan
selalu kumpul bersama walaupun pasien masih sering merasa cemas
karena pasien memikirkan anak ke 3 yang mengalami kesulitan ekonomi
dan anak ke 4 karena adanya retak dalam rumah tangga serta teringat
perselingkuhan suaminya dahulu yang mengakibatkan pasien merasa
kecewa.
r. Pasien adalah pansiunan PNS Kodam dan tinggal di rumah pribadi milik
sendiri bersama suami dan anak pertama yang mengalami gangguan jiwa.
s. Pada pasien didapatkan beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
VI. FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat
kelainan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat
menyebabkan timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka
pasien dikatakan menderita gangguan jiwa
a. Diagnosis Aksis I
Pada pasien ini tidak terdapat riwayat trauma kepala yang menyebabkan
adanya disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya
konsentrasi, orientasi, serta fungsi kognitif pasien yang masih baik,
sehingga pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0).
Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif
(NAPZA) serta tidak ditemukan riwayat mengkonsumsi alkohol. Maka
pasien ini bukan penderita gangguan mental dan perilaku akibat zat
psikoaktif atau alkohol (F.1).
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas.
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya halusinasi dan waham, sehingga
pasien ini bukan penderita gangguan psikotik (F.2).
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya afek depresi, kehilangan minat dan
kegembiraan, dan berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan
mudah lelah dan menurunnya aktivitas. Maka pasien ini bukan penderita
gangguan depresi. Pada pasien ini juga tidak ditemukan afek yang
meningkat, peningkatan aktivitas fisik dan mental, maka pasien ini bukan
penderita gangguan mania. Karena bukan penderita gangguan depresi dan
bukan penderita gangguan mania, maka pada pasien ini bukan penderita
gangguan suasana perasaan (gangguan afektif/mood) (F.3).
Pada pasien ini didapatkan adanya gejala yang sifatnya free floating yang
terjadi setiap hari, seperti kecemasan, ketegangan motorik seperti gelisah,
overaktivitas otonomik seperti, akral dingin, serta sering berkeringat, maka
pasien ini pada aksis I merupakan penderita gangguan cemas
menyeluruh (F.41.1).
b. Diagnosis Aksis II
Tumbuh kembang pada masa kanak-kanak sampai dewasa normal. Pasien
dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal
lainnya, sehingga pasien bukan penderita gangguan kepribadian. Pasien
menempuh pendidikan sampai tingkat D2 pendidikan. Dari hasil anamnesa, fungsi
kognitif baik, pengetahuan pasien baik dan luas, sehingga pada pasien ini bukan
penderita gangguan kognitif dan retardasi mental. Karena bukan penderita
gangguan kepribadian dan bukan penderita gangguan kognitif dan retardasi
mental, maka pada pasien ini aksis II tidak terdapat diagnosis.
c. Diagnosis Aksis III
Pada pada pasien ini anamnesis didapatkan penyakit Dispepsia sejak 2
bulan yang lalu. Pada pemeriksaan fisik dan status neurologis dalam batas normal.
Maka pada aksis III pasien ini terdapat Dispepsia.
d. Diagnosis Aksis IV
Pasien perempuan berusia 77 tahun anak ke 9 dari 13 bersaudara. Pasien
tinggal bersama suami dan seorang anak laki-lakinya yang nomor satu yang
menyalami gangguan jiwa di rumah pribadi pasien di daerah Pramuka. Suami
pasien bekerja menjaga warung rokok milik pasien. rasa cemas dan gelisah masih
dirasakan karena pasien memikirkan anak ke 3 yang mengalami kesulitan
ekonomi dan anak ke 4 karena adanya retak dalam rumah tangga. Pasien merasa
sedih karena tidak dapat membantu anaknya karena penghasilan yang didapatnya
terbatas hanya dari pansiunan PNS Kodam dan warung rokok kecil yang dimiliki
pasien.
Suami pasien pernah menyakiti hati pasien dengan jalan bersama wanita
lain. Hubungan pasien dengan suami dan baik walaupun terkadang pasien sering
teringat tentang perselingkuhan suaminya yang membuat pasien merasa kecewa.
Hubungan pasien dengan ke 5 anaknya baik dan anak pasien sering kumpul di
rumhnya setiap satu bulan sekali. Pembiayaan pengobatan didapatkan dari BPJS.
Perekonomian keluarga juga cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
dengan mengandalkan pansiunan dan pendapatan dari warung rokok milik pasien.
Pasien dapat bersosiaisasi dengan tetangga di sekitar rumahny. Maka pada aksis
IV pada pasien ini terdapat masalah keharmonisan keluarga dan ekonomi.
e. Diagnosis Aksis V
Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan
menggunakan GAF. Pada pasien ini didapatkan beberapa gejala ringan dan
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. Maka aksis V
didapatkan GAF Scale 70-61.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Gangguan Cemas Menyeluruh (F.41.1).
Aksis II : Tidak ada diagnosis.
Aksis III : Dispepsia
Aksis IV: : Terdapat masalah keharmonisan keluarga dan ekonomi
Aksis V : GAF Scale 70 – 61.
VIII. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : Dispepsia.
Psikologis : Terdapat gejala yang sifatnya free floating yang terjadi setiap
hari, seperti kecemasan, ketegangan motorik, dan overaktivitas
otonomik.
Sosioekonomi : Terdapat masalah keharmonisan keluarga dan masalah
ekonomi, yaitu hubungan pasien dengan suami tentang
perselingkuhan suaminya yang mengakibatkan kekecewaan
pada pasien, keretakan rumah tangga anak ke 4 pasien dan
pasien tidak apat membantu perekonomian anak ke 3 yang
sedang mengalami kesulitan ekonomi.
IX. PROGNOSIS
a. Prognosis ke Arah Baik
Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh sehingga datang untuk
berobat.
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama
dengan pasien.
Hubungan pasien dengan anggota keluarga lainnya baik.
Pasien dapat bersosialisasi baik dengan tetangga dan sering
bersilahturahmi serta bercerita dengan tetangganya.
b. Prognosis ke Arah Buruk
Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama 7 tahun
Pasien masih sering memikirkan kekecewaan pada sumi dan ketidak
mampuan pasien untuk membantu perekonomian dan keretakan
rumah tangga anaknya.
Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :
Ad vitam : dubia ad bonam.
Ad functionam : dubia ad bonam.
Ad sanationam : dubia.
X. TERAPI
a. Psikofarmaka
Alprazolam 2 x ½ mg
b. Psikoterapi
1. Pada Pasien
Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin
setiap bulan.
Apabila rasa cemas muncul dapat mengalihkannya dengan menonton
tv atau terapi rileksasi
Menyarankan pasien untuk mencoba terapi rileksasi dengan
mencoba menarik napas dalam dan menghembuskannya.
Dapat berbagi pikiran dengan orang lain
Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa dan mendekatkan diri
kepada Tuhan YME agar dirinya diberi ketenangan dalam
menghadapi masalah yang ada.
DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT
Nuh Jaya. Jakarta: 2001.
2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh
Jaya. Jakarta: 2007.
3. Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta:
2010