LAPORAN KASUS

CEDERA KEPALA RINGAN

Disusun untuk memenuhi salah satu syarat dalam menempuh program pendidikan profesi dokterBagian Ilmu Penyakit Saraf di RSUD Tugurejo Semarang

Disusun Oleh :

M.fiqih Hidayat

01.207.5514

Pembimbing :

dr. Noorjanah P, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2013

STATUS MAHASISWA

KEPANITRAAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO SEMARANG

Kasus : Cedera Kepala Ringan

Nama Mahasiswa : M.Fiqih Hidayat

NIM : 01.207.5514

IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. FendoUmur : 11 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiStatus : Belum MenikahPendidikan : SMPAgama : IslamPekerjaan : PelajarAlamat : Jln.Simongan I RT.06 RW.02 Kec.Ngemplak Simongan Semarang BaratDikirim oleh : KeluargaNo CM : 23 07 02Dirawat di ruang : AlamandaTanggal masuk RS : 16 Mei 2013Tanggal keluar RS :

Mengetahui,

Mahasiswa

( M.Fiqih Hidayat )

Penguji

( dr.Noorjanah, Sp.S )

DAFTAR MASALAH

NO Masalah Aktif Tanggal NO Masalah Tidak Aktif Tanggal

1

2

Nyeri Kepala

Terdapat multipel VE

I. SUBTEKTIF

ANAMNESA

1. Keluhan Utama : Post KLL

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Onset : 1 hari

Lokasi : terdapat luka lecet kepala, dagu, dada, perut, dan lutut

Kualitas : nyeri kepala

Kuantitas : ADL tidak mandiri

Fx modifikasi : (-)

Gejala Penyerta : mual (-), muntah (-), nyeri kepala (+)

Kronologi : semalam lalu pasien mengalami kecelakaan lalu lintas kendaraan

bermotor saat hendak menghindari sepeda motor lain. Pasien jatuh tersunkur dan

terdapat luka-luka lecet di kepala, dagu, dada, perut, dan lutut. Pasien mengalami

pingsan saat di lokasi kejadian, mual (-), muntah (-), pusing (+).

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat trauma sebelumnya : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

5. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Pribadi

Orang tua pasien bekerja Swasta, biaya Rumah Sakit di tanggung sendiri.

II. OBYEKTIF

1. Status Praesent

KU : lemah

Kesadaran : Somnolen, GCS = E3M5V4

Tekanan Darah : 110/ 70 mmHg

Nadi : 80 x/ menit

RR : 20 x/ menit

Suhu : 36, 7 0C

2. Status Generalis

Kepala : mesocephale

Mata : Ca ( -/- ), Si ( -/- ), Reflek cahaya (+/+), pupil bulat isokor 2,5cm / 2,5cm

Hidung : epistaksis ( -/- ), nafas cuping hidung ( -/- )

Telinga : discharge ( -/- )

Mulut : bibir sianosis ( - ), gusi berdarah ( - )

Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe ( - )

Tenggorok: faring hiperemis ( - )

3. Status Psikis

Tingkah laku : kooperatif, baik

Perasaan Hati : afek sesuai mood

Cara Berpikir : logis

Daya Ingat : baik

Kecerdasan : tidak diperiksa

4. Status Neurologis

A. Kepala

Bentuk : mesochepal

Nyeri tekan : (-)

Simetri : (+)

Pulsasi : (-)

B. Leher

Sikap : simetris

Gerakan : bebas

Kaku kuduk : (-)

C. Saraf Kranial

N. I (Olfaktorius)

Subyektif : N

Dengan Bahan : tidak diperiksa

N. II (Optikus)

Tajam Penglihatan :

Penglihatan Warna : tidak diperiksa

Lapang Penglihatan :

P. Fundus Okuli :

N. III (Okulomotorius) kanan kiri

Palpebra : N N

Gerakan bola mata : N N

Fungsi dan reaksi pupil : N N

Ukuran pupil :diameter 2,5mm diameter 2,5 mm

Bentuk pupil :bulat, isokor bulat isokor

Reflek cahaya langsung : (+) (+)

Reflek cahaya tak langsung (+) (+)

Reflek akomodatif : (+) (+)

Strabismus divergen : (-) (-)

Diplopia : (-) (-)

N. IV (Throklearis)

Gerakan mata ke lateral bawah: (+) (+)

Strabismus konvergen : (-) (-)

Diplopia : (-) (-)

N. V (Trigeminus) kanan kiri

Menggigit : (+) (+)

Membuka mulut : (+) (+)

Sensibilitas : (+) (+)

Reflek Kornea :

Reflek bersin :

Reflek Masseter : tidak diperiksa

Reflek Zigomatikus :

Trismus :

N. VI (Abdusen)

Gerakan Mata ke lateral : (+) (+)

Srabismus konvergen : (-) (-)

Diplopia : (-) (-)

N. VII (Fasialis)

Kerutan kulit dahi : (+) (+)

Kedipan mata : N N

Lakrimasi : N N

Sudut mulut : N N

Tik fasialis : (-) (-)

Lipatan nasolabial : tidak simetris

Pengecapan lidah 2/3 depan:

Reflek visual palpebra :

Reflek glabela : tidak diperiksa

Reflek aurikulo palpebra :

Tanda Myerson :

Tanda Chevostek :

N. VIII (Akustikus)

Tes suara berbisik :

Tes Rinne : tidak diperiksa

Tes Weber :

Tes Schwabach : tidak diperiksa

N. IX (Glossofaringeus)

Arcus faring : simetris

Pengecapan lidah 1/3 belakang: tidak diperiksa

Reflek muntah :

Sengau : (-)

Tersedak : (-)

N. X (Vagus)

Arcus faring : simetris

Bersuara (fonasi) : (+)

Menelan : (+)

Denyut nadi : 80 x/ menit

N. XI (Accesorius)

Memalingkan kepala :

Sikap bahu : tidak diperiksa

Mengangkat bahu :

Trofi otot bahu : (-)

N. XII (Hipoglossus)

Sikap lidah : Normal

Tremor lidah : (-)

Artikulasi : Normal

Menjulurkan lidah : Normal

Kekuatan lidah : Normal

Trofi otot lidah : (-)

Fasikulasi lidah : (-)

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

1. BADAN

Motorik

Respirasi : 20 x/ menit

Duduk : tidak dilakukan

Bentuk kolumna vertebra : tidak diperiksa

Pergerakan kolumna vertebra :

Sensibilitas

Taktil :

Nyeri :

Thermi : tidak diperiksa

Diskriminasi 2 titik :

Sensibilitas posisi :

Reflek

Reflek kulit perut atas :

Reflek kulit perut tengah : tidak diperiksa

Reflek klit perut bawah :

Reflek kremaster :

PEMERIKSAAN OTONOM DAN FUNGSI VEGETATIF

Miksi : dbn

Defekasi : dbn

Ereksi : tidak diperiksa

KOORDINASI, LANGKAH DAN KESEIMBANGAN

Ataksia :

Tes Romberg :

Gaya berjalan : tidak diperiksa

Tes disdiadokhokinesis :

Tes Fenomen Rebound :

Tes Dismetria :

GERAKAN-GERAKAN ABNORMAL

Tremor : (-)

Atetosis : (-)

Mioklonus : (-)

Khorea : (-)

III. RINGKASAN

Pasien datang ke IGD RSUD Adhyatma. MPH Semarang setelah mengalami

kecelakaan lalu lintas kendaraan bermotor saat hendak menghindari sepeda motor

lain. Pasien jatuh tersunkur dan terdapat luka-luka lecet di kepala, dagu, dada, perut,

dan lutut. Pasien mengalami pingsan saat di lokasi kejadian, mual (-), muntah (-),

pusing (+).

PF :

KU : lemah

Kesadaran : Somnolen, GCS = E3M5V4

TTV Tekanan Darah : 110/ 70 mmHg

Nadi : 80 x/ menit

RR : 20 x/ menit

Suhu : 36, 7 0C

Kepala : dbn

Leher : kaku kuduk (-)

Thoraks : dbn

Abdomen : dbn

IV. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Cedera kepala ringan

Diagnosis Topis : Ekstrakranial

Diagnosis Etiologi : Cedera kepala ringan

V. RENCANA AWAL

Px : - Lab : Darah rutin

- CT scan kepala tanpa kontras

Rx : infuse RL 20 tpm

Inj. Cefotaxim 3 x 500mg iv

Inj. ketorolac 3 x 10mg iv

Inj. Cytycolin 250mg iv

Mx : KU, TTV, GCS

Ex : Menjelaskan tentang penyakit dan pengelolaan lebih lanjut

VI. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungtionam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad bonam