13/11/2015 sd 15/11/2015

S : sesak nafas (-), batuk (+), demam (-), benjolan dipunggung

O : Sens : CM T: 37,5oC BB: 25 kg

Kepala : mata: RC: +/+, pupil isokor, conj palp inferior pucat -/- T/H/M: dbn Terpasang NGT (+)

Dada :SF, retraksi (-), iga gambang (+), HR : 100 x/mnt, reg, murmur (-), RR : 24x/mnt, reg,

ronchi (-)

Torakolumbal : Gibus (+), kifosis (+), tenderness (-) ROM terbatas

Perut : Soepel, peristaltic (+) N, H/L ttb, nyeri tekan epigastrium (-)

A. gerak : nadi : 108 x/mnt, reg, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3”, lemak subkutan menipis (+),

otot hipotrofi (+)

Hasil Lab : DL : Hb/Ht/Leuko/Tromb : 11,6/ 34,5/ 5.180/ 238.000

MCV/MCH/MCHC : 73,4/ 24,7/ 33,6

Hitung jenis : 2,3/ 0,8/ 65,6/ 19,7/ 11,6

HST: PT: 15,6”(14,0”) INR: 1,14 APTT: 29,0” (33,0”) TT: 14,5” (17,0”)

Albumin: 3,7 g/dl KGD: 98,9 mg/dl Ur/Cr: 19,3/ 0,42

Electrolyte : Na/K/Cl : 139/ 3,4/ 105

A : Susp Spondilitis TB + Sangk TB Milier + Gizi buruk

P : Diet F75 210 cc/ 3 jam + Mineral mix 4,2 cc

Vit B comp 1x1

Vit C 1x100

Asam Folat 1x5 mg 1x1 mg

R/ konsul div nutrisi dan penyakit metabolic, mantoux test, expertise foto, BTA sputum 3x atau

bilas lambung, cek LFT, CRP, Procalcitonin, urinalisa, Kultur darah, kultur urine

Haasil Lab:

ALP/SGOT/SGPT : 68/18/11 KGD adr :139,2 Ur/Cr/As. Urat : 14,7/0,43/2,0 CRP :5,6

Procalcitonin: 0,15

Warna : kuning jernih Glukosa : +1 Bilirubin: - Keton: - BG: 1,015 pH: 8,0 protein: - Uro:- Nit:-

Leuko:- Blo:-

Sedimen : Eri/Leu/Epi/Casts/Crys : 0-1/0-1/0-1/-/-

16/11/2015 s/d 18/11/2015 Modul Nutrisi dan Penyakit Metabolik

S : diet toleransi, muntah (-), mencret (-)

O : Sens: CM T: 37,10C

BBM: 25kg PB:122cm BB/U: 46%

BBS: 25kg HA: 7 tahun PB/U: 74%

BBI: 23kg LLA: 16,5 (<p5th) BB/PB: 108%

RDA: 80kkal Total Kalori: 1840 kkal

Wajah: old man face (-)

Dada: sela iga terlihat jelas (+), tulang punggung menonjol (+), Gibus (+)

Abdomen: soepel, peristalric: (+) N, lemak subkutan menipis (+)

A : Gizi Buruk + Susp Spondilitis TB + Sangk TB Milier

P : Diet F75 210 cc/ 3 jam + Mineral mix 4,2 cc

Vit B comp 1x1

Vit C 1x100

Asam Folat 1x1 mg

R/ Bilas lambung (H1)

Susul hasil expertise foto pelvic, thoracolumbal

Susul hasil bilasan Lambung H1 dan H2 (18/11/2015)

Hasil foto thorax: TB paru milier

Hasil foto lumbal 2 posisi: Kifosis vertebra thoracolumbal + spondylitis (saran MRI

thoracolumbal)

Hasil foto pelvic : curiga pembesaran KGB inguinal kanan