BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Nn. ZUsia

: 16 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: PelajarAlamat

: MelahanTanggal pemeriksaan: 14 Agustus 2014

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Autoanamnesis

Dilakukan pada hari Kamis tanggal 14 Agustus 2014 pukul 10.00 WIB

Keluhan Utama

Terdapat benjolan pada kelopak mata dalam kanan bawahRiwayat Penyakit Sekarang

Lokasi : Kelopak mata kanan bawah

Onset : Benjolan timbul sejak 1 tahun yang lalu. Kuantitas : Benjolan tersebut timbul perlahan, awalnya sebesar biji beras dan saat ini sedikit membesar. Kualitas : Benjolan tersebut tidak terasa sakit atau gatal, tidak nyeri saat ditekan, tidak berpindah tempat, dan tidak pernah berdarah. Gejala penyerta : Keluhan seperti mata merah , perih, berair atau belekan disangkal oleh pasien. Penglihatan tidak menurun dan dalam batas normal. Keluhan lain seperti demam atau meriang disangkal.Tidak terdapat keluhan pada mata kiri pasien. Faktor yang memperingan : -

Faktor yang memperberat : -

Kronologi: Os datang dengan keluhan terdapat benjolan pada kelopak mata dalam kanan bawah sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan tersebut tidak mengganggu aktivitas dan tidak mengganggu fungsi mata pasien, oleh karena itu, pasien merasa tidak perlu buru-buru untuk periksa ke dokter. Karena ukuran benjolan tersebut bertambah besar perlahan-lahan, pasien merasa sebaiknya berkonsultasi dengan dokter sehingga pasien datang ke poli mata RSUD kudus untuk berobat. Pasien belum pernah berobat ke dokter sebelumnya untuk keluhan benjolan pada mata tersebut. Pasien juga belum menggunakan obat-obatan apapun untuk mengobati benjolan tersebut.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat operasi disangkal Riwayat menggunakan obat-obat warung disangkal

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat keluhan yang sama disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama disangkal

Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien seorang pelajar Biaya pengobatan ditanggung BPJS Kesan ekonomi kurangIII. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Generalis

Keadaan umum: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Status gizi

: Cukup

Nadi

: 84 x/menit

Pernafasan

: 18 x/menit

Suhu

: AfebrisStatus OftalmologiPemeriksaanOculi Dextra (OD)Oculi Sinistra (OS)

Visus6/66/6

KoreksiTidak dikoreksiTidak dikoreksi

Bulbus okuliGerak bola mata (n)Gerak bola mata (n)

Enoftalmus (-)Enoftalmus (-)

Eksoftalmus (-)Eksoftalmus (-)

Strabismus (-)Strabismus (-)

PalpebraEdema (-)Edema (-)

Hiperemis (-)

Nyeri tekan (-)

Blefarospasme (-)

Lagoftalmus (-)

Ektropion (-)

Entropion (-)

Hiperemis (-)

Nyeri tekan (-)

Blefarospasme (-)

Lagoftalmus (-)

Ektropion (-)

Entropion (-)

Konjungtiva tarsal inferiorMassa (-)Massa cystic (+), batas tegas ukuran 5x5mm, radang (-), permukaan licin, konsistensi cystic, immobile, tidak rapuh

Konjungtiva bulbiEdema (-), Sekret (-)Edema (-), Sekret (-)

Injeksi konjungtiva (-)Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-)Injeksi siliar (-)

Bangunan patologis (-)Bangunan patologis (-)

Infiltrat (-)Infiltrat (-)

SkleraWarna putihWarna putih

Ikterik (-)Ikterik (-)

KorneaBulatBulat

Edema (-)Edema (-)

Infiltrat (-)Infiltrat (-)

Sikatriks (-)Sikatriks (-)

COAJernihJernih

Kedalaman cukupKedalaman cukup

Hipopion (-)Hipopion (-)

Hifema (-)Hifema (-)

IrisCokelatCokelat

Kripta (-)Kripta (-)

Edema (-)Edema (-)

Sinekia (-)Sinekia (-)

Atrofi (-)Atrofi (-)

PupilRegulerReguler

SentralSentral

3mm

Refleks pupil L/TL (+/+)3mm

Rfleks pupil L/TL (+/+)

LensaJernihJernih

Persepsi warna(+)(+)

Light projection(+)(+)

Fundus refleks(+)(+)

TIOTidak dilakukanTidak dilakukan

Sistem lakrimasiEpifora (-)Epifora (-)

Lakrimasi (-)Lakrimasi (-)

IV. RESUME

Pemeriksaan subjektif:Keluhan utama: benjolan pada kelopak mata kanan bawahRiwayat penyakit sekarang:

Episode 1 Tahun:

Benjolan pada kelopak mata kanan bawah (+), tumor doubling time = 1 tahun, tanda radang (-) Mata merah (-) Penurunan Visus (-)

Tanda infeksi (-) Lakrimasi (-) dan secret (-)Kausatif:

Tidak diketahui

Riwayat penyakit dahulu:

Hipertensi (-)

Diabetes mellitus (-)

Keluhan serupa (-)Riwayat penyakit keluarga: (-)

Riwayat sosial dan ekonomi: Kurang

Pemeriksaan objektif: Kojunctiva tarsal inferior OD : Massa cystic (+), batas tegas, ukuran 5x5mm, radang (-), permukaan licin, konsistensi cystic, immobile, tidak rapuhV. DIAGNOSIS BANDING

1. Kista Conjungtiva tarsal2. Chalazion

3. Hordeolum interna4. GranulomaVI. DIAGNOSIS KERJA

OD : Kista Conjungtiva Tarsal Inferior Dasar diagnosis: Benjolan timbul perlahan , unilateral , tanpa tanda-tanda peradangan, tanpa secret, dan tidak ada keluhan mata merah

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada conjunctiva tarsal inferior OD terdapat massa cystic (+), batas tegas, ukuran 5x5mm, radang (-), permukaan licin, konsistensi cystic, immobile, tidak rapuhVII. PENATALAKSANAAN

1. Ekstirpasi KistaVIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam: BonamQuo ad functionam: Bonam

Quo ad sanationam: Bonam

Quo ad kosmetikam: BonamIX. SARAN1. Edukasi pasien untuk control ulang jika terjadi keluhan serupa.PAGE 5