lapjag 6 jan badar
DESCRIPTION
laporan jagaTRANSCRIPT
LAPORAN JAGARUANGBADAR
Tanggal : 06 Januari 2015
Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka PutihJakarta Pusat
IDENTITAS PASIEN
No. RM : 858xxx
Nama : An. Nhatan
Jenis Kelamin : L
Usia : 1 thn 8 bln
Alamat : JL. Kalibaru, jakpus
Tanggal MRS: 6 januari 2015
Jam MRS : 19.00
Tanggal 07 Desember 2015
Keluhan Utama : lecet pada tubuh
Riwayat Penyakit Sekarang :
ANAMNESIS
Saat masuk RS
OS datang ke RSIJ diantar oleh orangtuanya, OT pasien mengatakan OS terserempet mobil dan terdapat lecet pada anggota tubuh lengan,, kaki dan punggung,
muntah (-), pingsan (-), nyeri kepala (-), keluar darah dari hidung, mulut dan telinga (-), sesak (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Os belum pernah seperti ini sebelumnyaOs Tidak pernah di rawat di RS sebelumnya
Riwayat Pengobatan :
Os tidak sedang mengkonsumsi OAE ataupun OAT.
Ibu Os ANC rutin ke dokter dan bidan.Selama hamil ibu Os tidak pernah sakit.
Riwayat Kehamilan :
Riwayat Persalinan : - Pasien lahir spontan dengan BBL 3000 gr dan PB 48 cm. Pola Makan : - ASI ekslusif sampai 1 tahun-Diberi makanan tambahan usia 1 tahun -Saat ini mengkonsumsi susu formula- Makan 3x sehari
Riwayat Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap
Riwayat Tumbuh Kembang : - Os merangkak di usia 4 bulan- Dapat berjalan dan berlari usia 1 thn.
Riwayat Alergi : R.alergi disangkal
Riwayat Psikososial : Lingkungan rumah bersih.
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tanda-tanda vital
Suhu : 37,2oC axilla
Nadi : 110 x/mnt, kuat angkat, isi cukup
Pernapasan : 22 x/menit, reguler
Tekanan Darah : -
Antropometri Antropometri
Berat Badan : 11 kg
Tinggi Badan : 83 cm
Status Gizi
BB/U : 11 / 12 x 100 % = 91 % ( baik)
TB/U : 83/ 85 x 100 % = 97,6 % ( baik )
BB/TB : 11/ 11,5 x 100 % = 95,6% ( Baik)
Kesan : Gizi baik
Status GeneralisKepala : Normochephal
ubun-ubun sudah tertutup, cekung (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
mata cekung (-/-), air mata (+/+)
Hidung : deviasi septum (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)
Telinga : Normotia, sekret (-/-)
Mulut : Mukosa bibir lembab, perdarahan gusi (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, tonsil hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-/-), kaku kuduk (-)
Paru-Paru Inspeksi : Simetris, retraksi (-)Palpasi : Tidak ada bagian dada yang tertinggal, Vocal fremitus +/+Perkusi : Sonor Auskultasi : vesikuler; wheezing (-),ronkhi (-)
JantungInspeksi : Ictus cordis tidak terlihatPalpasi : Ictus cordis terabaPerkusi : Tidak dilakukanAuskultasi : BJ 1 & 2 reguler murni
Abdomen Inspeksi : Tidak tampak membuncit, Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-)Perkusi : Timpani Auskultasi : BU baikTurgor kulit : Baik
Ekstremitas atas Akral : Hangat Edema : -/-Sianosis : -/-RCT : <2 detik
Ekstremitas bawahAkral : Hangat Edema : -/-Sianosis : -/-RCT : <2 detik
Kelenjar inguinal : NormalAnus dan rectum : NormalGenitalia : Laki-lakiRefleks : Baik
Status Lokalis
04/19/23
Pemeriksaan Penunjang
Jenis pemeriksaan
Hasil
Nilai rujukan
Satuan
Hematologi RutinHemoglobin
13,1 10,8 – 15,6
g/dl
Hematokrit 37 33 - 45 %
Trombosit 418.000 184 – 488 103 /uL
Leukosit 19.650 5.00 – 14.50 103 /uL
Eritrosit 5,12
Rontgen thorax
04/19/23
Resume An. Laki-laki, 1 thn 8 bln, datang karena terserempet mobil, terdapat fulnus eksoratikum at regio labia oris inferior, lengan kanan, kaki kanan dan kiri dan punggung Pemeriksaan fisik : Suhu 37.2'C AxillaPemeriksaan laboratorium: leukosit : 19.650
15
Assasment :
Multiple fulnus eksoratikum
Diagnosis :
Multiple fulnus
PENATALAKSANAANInfus Assering 8 tpm (makro)
Cefixime syrup 2 x ½ cdt
Sanmol syrup 3 x 1 cdt