laparoscopy in the diagnosis and treatment of chronic pelvic pain

02.11.2014

1

Kronik Pelvik AğrıdaLaparoskopi

Dr Tevfik Yoldemir

Marmara Universitesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

[email protected]

Tanım Tanım ((KPAKPA))

� ağrı > 6 ay

� mensturasyon ile ilişkili olmayabilir

� Tüm jinekolojik poliklinik

konsültasyonların %10

Epidemioloji

� Tüm laparoskopilerin %40’ı PA için yapılmaktadır� minimal endometrioziste cerrahi sonrası 1/3 iyileşme

� Adezyon varsa adezyoliz sonrası % 40 iyileşme

� Tüm histerektomilerin % 12’si KPA nedenli yapılmaktadır – bunların %22 sinde post-opPA devam etmektedir

KPA için Risk Faktörleri

� Çocukluk veya adolesan dönemde cinsel taciz veya travma öyküsü

� Geçirilmiş pelvik cerrahi

� Kişisel veya ailesel depresyon öyküsü

� Diğer kronik ağrı sendromu öyküsü

� Alkol veya madde bağımlılığı öyküsü

� Cinsel disfonksiyon

� Somatizasyona meyil

BMJ 2006;332;749-755 BMJ 2006;332;749-755

02.11.2014

2

BMJ 2006;332;749-755

� Pelvik kaynaklı.

� Gastrointestinal sistem.

� Mesane.

� Nörojenik.

� Psikolojik.

KPAKPA - Etiyoloji

Multidisipliner Yaklaşım

� Takım üyeleri� Jinekolog� Psikolog� Ağrı uzmanı� Psioterapist� Psikiyatrist� Urojinekolog� Seksuel terapist

� Tedavi edilebilir hastalıkların tanısı

� Hastaya açıklamanın yapılması

� Hastanın semptomlarının birçok nedene bağlı olabileceğinin bilinmesi

� Anksiyetenin azaltılması

� Tanıya odaklanmak ve tedavi

� Hastanın ağrıya yönlendirilmesi ve yönetiminin öğretilmesi

Jinekoloğun Rolü

� Psikolojik ve fiziksel problemler arasındaki ilişkinin saptanması

� Psikososyal ve davranış değerlendirilmesi

� Psikoseksüel değerlendirme

� Stres yaratan faktörlerin belirlenmesi

� Ağrı yönetimi

Psikolog Rolü

� Israrcı olmak, iletişim becerileri eğitimi

� Stres yönetimi

� Anlama – Davranış tedavisi

� Psikoseksüel tedavi

Psikolojik Ağrı Yönetimi

02.11.2014

3

� Ağrı tipinin değerlendirilmesi

� Analjezik ilaç kullanımı

� Sinir blokajı

� Eklem içi enjeksiyonlar

� Tetik noktalarına enjeksiyon

� Muskulo-skeletal ağrı yönetimi

Anestezi Uzmanı Rolü

� Eklem ve kasların değerlendirilmesi

� Terapötik egzersiz

� Biyofeedback

� Masaj

� Gevşeme ve nefes alma teknikleri

� Elektriksel tedaviler

� Ultrason tedavileri

� Tamamlayıcı tedaviler

Fizik Tedavi Uzmanı Rolü

KPA jinekolojik nedenlerKPA jinekolojik nedenler--11

Episodik – siklusa bağlı

�periovulatuar ağrı (unilateral, ani,

episodik)

�primer dismenore

�sekonder dismenore (endometriozis,

adenomyozis)

�Disparonia (yüzeyel, vaginal, derin)

KPA jinekolojik nedenlerKPA jinekolojik nedenler--22

Kontinü – siklusa bağlı olmayan

�kronik PIH

�endometriozis, adenomyozis

�adeziv hastalık

�pelvik kongesyon sendromu

�degenere myom

ACOG Practice Bulletin #51,

March 2004

LEVEL A

� Endometriozis

� Jinekolojik kanserler

� Residüel over sendromu

� Pelvik konjesyon sendromu

� Pelvik inflamatuar hastalık

� Tüberküloz salpenjit

KPA - JİNEKOLOJİK DURUMLAR

LEVEL B

� Adezyon

� Benign kistik mesothelioma

� Leiomyom

� Posteperatif peritoneal kist

LEVEL C

� Adenomyozis

� Atipik dismenore

� Adneksial kist

� Servikal stenoz

� Kronik ektopik gebelik

� Endometrial /Servikal polip

� Rahim İçi Araç

� Ovulasyon ağrısı

� Residüel aksesuar over

� Semptomik pelvik relaksasyon

02.11.2014

4

www.pelvicpain.org

www.pelvicpain.org www.pelvicpain.org

02.11.2014

5




02.11.2014

6

Consensus Statement for the Management of Chronic Pelvic Pain and

Endometriosis: Proceedings of an Expert-panel Consensus Opinion.

American Society for Reproductive Medicine, Fertility and Sterility, Vol.

78, No. 5, November 2002.

Consensus Statement for the Management of Chronic Pelvic Pain and

Endometriosis: Proceedings of an Expert-panel Consensus Opinion.

American Society for Reproductive Medicine, Fertility and Sterility, Vol.

78, No. 5, November 2002.

Fertil Steril 2002;78:961–72 Fertil Steril 2002;78:961–72

Fertil Steril 2002;78:961–72

StudyPositive

Findings

(%)

Negative

Findings (%)

Kleinhaus et al1 56 44

Goldstein et al2 86 14

Chatman & Ward3 88 12

Vercillini et al4 60 40

Reese et al5 94 6

Laufer et al6 89 11

Laparoskopide patolojik

bulgular

1. Kleinhaus S, et al Arch

Surg. 1977;112:1178-

1179.

2. Goldstein DP, et al J

Reprod Med.

1980;24(6):251-256.

3. Chatman DL, et al. J

Reprod Med. 1982;27:

156-160.

4. Vercillini P, et al. J

Reprod Med.

1989;34:827-830

5. Reese KA, et al. J

Pediatr Adolesc

Gynecol. 1996;9:125-

128.

6. Laufer MR, et al. J

Pediatr Adolesc

Gynecol. 1997;10:199-

202.

02.11.2014

7

� Endometriozis� % 7 – 10 kadında (Premenopozda % 50)

� Pelvik ağrı nedeniyle Laparoskopi uygulanan kadınların % 30’unda saptanır

� İnfertil kadınlarda % 38

� Aile öyküsü varsa, risk % 10 kat fazla

KPA - Endometriozis Endometriozis

IMPLANTIMPLANTLARLAR::

76% overler

69% posterior ve anterior

cul de sac

47% posterior broad ligaman

36% uterosakral

ligamanlar

11% uterus

6% fallop tüpleri

4% sigmoid kolon

Endometriozis- semptomlarDismenore: özellikle sekonder, kötüleşen,

siklusun premenstrual ve/veyapostmenstrual fazına uzanan

Pelvik ağrı mens dışı, çoğunlukla kaba, sırta ve/veya baldıra yayılan sancı

Disparonia: özellikle derin penetrasyon ile, pozisyona bağlı, siklik şiddetlenme ile

Siklik semptomlar dischesia, hematochesia, hematuria, hemoptizis

Infertilite

Endometriozis- Fizik muayene

Abdomen: Diffüz veya fokal hassasiyet, nadiren hassas kitle (örn. post CS skar)

Uterus: Retrovert, fikse/azalmış mobilite, hassas

Adneksler: Büyümüş, fikse/azalmış mobilite, hassas

Diğer bulgular: cul-de-sac’da fokal, rekto-vaginal septum, veya utero-sakral ligamanlar üzerinde nodularite veya hassasiyet

TanıTanı –– laparoslaparoskkopopii

� peritoneal veya retroperitoneal

implantlar, adezyonlar ve endometrioma

� Lezyonlar

– tipik: pigmente, koyu, barut-yanığı

nodüller

– atipik: non-pigmente, berrak, beyaz,

kırmızı alev gibi, sarı kahverengi nodüller


Barut yanığı lezyon

02.11.2014

8


Endometrioma


Alev benzeri lezyon

Soluk lezyon

02.11.2014

9

Pelvik ağrısı olan kadınlarda

laparoskopi sonrası

� N=100

� Endometriozis

44% - Pelvik Ağrı

� Normal görünen uterosakral ligamanlarda

Biopsi

+ 11% görünür endometriozis grubunda

+ 6% görünmeyen endometriozis grubunda

Balasch Human Reprod 1996

Human Reproduction Vol.22, No.1 pp. 266–271, 2007

02.11.2014

10

Human Reproduction Vol.22, No.1 pp. 266–271, 2007 Ballard. Fertil Steril 2009

Ballard. Fertil Steril 2009

Endometriozisin cerrahi tedavisi

� Konservatif cerrahi sonrası ağrıda azalma oldukça değişken – yaklaşık %50 ¹

� Konservatif cerrahi sonrası tekrarlayan ağrı sonraki cerrahilere refrakterdir ¹

� Uterosakral and presakral sinir ablazyon yöntemlerilevel I kanıttan yoksundur ²

� Ağrı/ endometriozis nedeniyle yapılan histerektomiden bir yıl sonra ağrıda tekrarlama insidansı %15dir ³

¹ Olive 2002 ¹ Olive 2002 ² Vercellini 1991 ² Vercellini 1991 ³ Vercellini 2000³ Vercellini 2000

Fertil Steril 2006;86(Suppl 4):S18 –27

02.11.2014

11

Laparoskopi

Endometriozisi tedavi et Refere et

Tam tedavi Medikal Tedavi

Fertilite tedavisi Mirena veya OK

OK +Aramotaz Inhibitorleri

TAH BSO Refere et

Endo var Endo yok

Gebelik isteniyor Gebelik istenmiyor

Cevap yok

Cevap yok

Önceden cerrahi yoksa

Önceki cerrahide endometriosis

varsa

Medikal Tedavi Laparoskopi

Uzun süreli supresyon

Laparoskopi Referre et Cerrahi tedavi

> 1 yıl < 1 yıl

Ağrı geçmediAğrı düzeldi Negatif Pozitif

KPA-Laparoskopi-1

� Leiomyom� Myomektomi

� Histerektomi

� Adenomyozis� Ultrasonografi ile tanı konabilir

� Kesin tanı : Histerektomi

� Pelvik organ immobilitesi� Endometriozis, Pelvik Enflamatuar Hastalık, Cerrahi’ye sekonder

� Tedavi üreme planı ve yaşam kalitesine göre planlanmalı

� Histerektomi + / - BSO

02.11.2014

12

� Pelvik konjesyon sendromu� Etyoloji ?� Tanı : Laparoskopi� Medroxyprogesteronasetat 30 – 100 mg/gün

� Tedavi : Histerektomi

KPA-Laparoskopi-2

� Pelvik Enflamatuar Hastalık� Gelişmiş ülkelerde;

� Chlamydia, Gonore

� Gelişmekte olan ülkelerde;� Tüberküloz

� % 18 – 35 kadında kronik pelvik ağrı gelişirtedavi edilebilirSistem Enfeksiyonları

� Jinekolojik Kanserler� Ovarian

� Servikal

� Uterus

02.11.2014

13

� Jinekolojik kökenli diğer nedenler� Ovarian Retansiyon / Remnant Sendromu

� Adhezyon

� Adneksal Kist

� Pelvik Relaksasyon

KPA-Laparoskopi-3

02.11.2014

14

Pelvik konjesyon sendromu

� Multipar ve nulliparlarda eşit

� Uzun süre ayakta kalma, disparonia, postkoital ağrı

� Uriner urgency ve vulvar varicosite

� dilate ovaryen venler

Pelvik Konjesyon Sendromu Tedavi seçenekleri

� Bilateral ooferektomi/ histerektomi

� Ovaryen venin cerrahi ligasyonu

� Transkateter embolizasyon

� Bilateral laparoskopik transperitoneal ovaryen venin ligasyonu

Preoperatif değerlendirme

� VAS göre ağrı günlüğü� Pelvik muayene� Transvaginal US : ovaryen venOrtalama çap >5mm (tranvers ve oblikkesit)

� Renkli doppler :flux hız ve reflux� Selectif ovaryen venografi : sınırda olgularda

Genel populasyonda pelvik varis prevalansı

- Ovaryen vende retrograd akım : % 9.9 (273 sağlıklı böbrek donörü)

- ovaryen varislerin %59: pelvikkonjesyon sendromu

-sol ovaryen ven ligasyonu sonrası % 77

:pelvik ağrıda iyileşme

Adezyonlar

� De Novo adezyon formasyonuLaparotomi 50%-60% 1

Laparoskopi 12%-21% 2

� Adezyon reformasyonuLaparoskopi 3

Dens ↓ 31%

Filmy ↓ 35%1 Menzies 92

2 Luciano 91

3 Luciano 08

02.11.2014

15

Eve götürülecek mesajlar-1� Ağrıya odaklı fizik muayene KPAsı olan hastanın tam

değerlendirilmesinin bir parçası olmalıdır (III-B).

� KPA için her vizitte ağrı seviyesinin klinik ölçümü yapılmalıdır (II-B).

� Pelvik dokular tek tek değerlendirilmeli ve ağrının kaynağı ayırdedilmelidir. Fokal hassasiyet alanının

belirlenmesi hedefe yönelik tedavide yardımcı olacaktır (II-B).

J Obstet Gynaecol Can 2005;27(8):781–801

Eve götürülecek mesajlar-2� Endometriozis veya adenomyozis için overleri

koruyarak histerektomi yapılması kabul edilir bir seçenektir. Hasta olası sonuçlardan haberdar olmalıdır (rezidüel over sendromu, persiste ağrı, ve endometriozis reaktivasyonu) (II-2A).

� Ooferektomi yerine ovaryen kistektomi bireysel tercih olmalıdır, hastanın yaşına, isteklerine, fertilite durumuna ve cerrahi açıdan olabilirliğine göre belirlenmelidir (II-3B).

� Adneksiyal detorsiyon yönetimi hastanın yaşına, isteklerine, fertilite durumuna ve cerrahi değerlendirmeye göre yapılmalıdır. (II-3B).


Eve götürülecek mesajlar-3

� Fertilite istenmiyor ve diğer tedaviler başarısız ise histerektomi endikedir. (I-B).

� Pelvik peritoneal defektler (cepler) çoğunlukla

endometriozis ile ilişkilidir ve cerrahi olarak tedavi edilmelidir (II-B).

� Semptomatik myomların yönetimi uygun rehber kurallara göre yapılmalıdır (II-3B).


Eve götürülecek mesajlar-4� KPAsı olan kadınlara detaylı jinekolojik, urolojik,

gastroenterolojik, ve psikolojik değerlendirme yapılmalıdır. (III-B).

� Güncel kanıtlar KPA için rutin adezyolizisi desteklememektedir. Ancak diagnostik laparoskopi yapılmalıdır (I-B).

J Obstet Gynaecol Can 2005;27(8):781–801Fertil Steril 2004;82:1483–91

02.11.2014

16

Interventions for treating chronic pelvic pain in women

(Review)

Stones W, Cheong YC, Howard FM


(Review)



(Review)


Eve götürülecek mesajlar-5� Mükemmel / İyi Kanıt

� Endometriozisin Laparoskopik cerrahi ablazyonu evre I-IIIde ağrıyı azaltır.

� Merkezi lokalize dismenorede presakral nörektomi düşünülebilir, ancak KPA veya merkez dışı lokalize ağrıda etkinliği sınırlıdır.

� Yeterli Kanıt

� Barsağı kapsayan dens adezyonların adezyolizi ağrıda azalmaya neden olur.

� Histerektomi KPAda etkili bir tedavidir ve başarı oranı % 75-95dir

Chronic Pelvic Pain – Clinical Management

Guidelines for Obstetrician-Gynecologists,

ACOG Practice Bulletin no. 51 2004 March;1-17.


(Review)



(Review)


02.11.2014

17

� Alternatif yaklaşımlar� biofeedback

� stres yönetimi teknikleri

� self-hyponozis

� gevşeme tedavisi

� transkutan sinir stimulasyonu (TNS)

� Tetik nokta enjeksiyonları

� spinal anestezi

� Sinir blokları

Sabrınız için teşekkür ederim...

[email protected]

laparoscopy in the diagnosis and treatment of chronic pelvic pain

Health & Medicine

adolesan dnemde cinsel

proceedings of an expert

panel consensus opinion

fertility and sterility

755 pelvik kaynakl

doum a

gastrointestinal sistem

adenomyozisdisparonia