laparoscopia in urgenza: quando, come, cosa fare e non ... · peritonite: numero di quadranti...
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Laparoscopia in urgenza:Laparoscopia in urgenza:quando, come, cosa fare e non farequando, come, cosa fare e non fareDIVERTICOLITI e OCCLUSIONEDIVERTICOLITI e OCCLUSIONE
Roberto Roberto PetriPetri, Mario Sorrentino, Mario SorrentinoS.O.C. di Chirurgia Generale
Direttore: dr. R. Petri
Trattamento
Radiologico percutaneoChirurgicoMedico
La malattia diverticolare acuta
Open
Laparoscopico
•Intervento di Hartmann•Resezione di sigma con/senza stomia
•Di minima•Resezione ??
Procedura più comunemente utilizzata:
Resezione colica d’urgenza
La malattia diverticolare acuta perforata
Resezione-anastomosi
Resezione anastomosi+stomia di protezione
•Morbilità 55%•Mortalità 30%
Resezione sec. Hartmann
•Morbilità 40%•Mortalità 25%
•Morbilità 35%•Mortalità 20%
Vermeulen J.; Dig. Surg.2007Morris Cr. Br J Surg 2008Costantinedis VA. Dis Colon Rectum 2006
•25-70% dei pazienti non viene più ricanalizzato
•Qualità di vita non ottimale
•L’intervento chirurgico di ricanalizzazione è gravato da tassi non trascurabili di morbilità e mortalità
In caso di Hartmann:
Classificazione di HincheyStadio Caratteristiche
0 Diverticolite clinica, di grado lieve
1a Infiammazione pericolica confinata, non ascesso
1b Ascesso pericolico confinato
2a Ascesso distante passibile di drenaggio percutaneo
2b Ascesso complesso associato o meno a fistola
3 Peritonite purulenta generalizzata; senza comunicazione con il lume intestinale
4 Peritonite stercoracea; comunicazione aperta con il lume intestinale
Complicanze Fistola, occlusione (piccolo o grande intestino)
L’approccio terapeutico alle diverticoliti acute perforate (Hinchey 2-4) ha subito rapidi mutamenti nell’ultimo decennio
Favuzza J. et al. Int.J.Colorectal Dis 2009
La malattia diverticolare acuta perforata
Numerose piccole casistiche negli ultimi 10 anni dimostrano la fattibilità dell’approccio laparoscopico nel trattamento d’urgenza
Esplorazione
Lavaggio e toilette
Eventuale rafia
Drenaggio
Eventuale conversione
La chirurgia laparoscopica può migliorare i risultati e modificare l’outcome?
La malattia diverticolare acuta perforata
“laparoscopic abdominal exploration and peritoneal lavage havebeen succefully used, but there are only limited data avaliable…”
“… only very few surgeons are experienced enought to perform this operations… it is therefore too early to generally recommend laparoscopy emergency surgery for complicated diverticular
disease, despite promising results”
Surgical Endoscopy 2006Evidence-Based-Guidelines of the EEAS (European association for Endoscopic Surgery)
… è anche vero che:
La malattia diverticolare acuta perforata
“best practice in surgery is dependent on evidence-based
medicine; however, it takes time for new evidence to be
incorporated into daily hospital practice… this is particulary
relevant in the management of diverticulitis”
D Collins. World J Surgery 2008
…cosa c’è di nuovo?2006-2010
La malattia diverticolare acuta perforata: lavaggio peritoneale laparoscopico
La malattia diverticolare acuta perforata: lavaggio peritoneale laparoscopico
40 casi
2008 USA
La malattia diverticolare acuta perforata: lavaggio peritoneale laparoscopico
24 casi
2008 Francia
La malattia diverticolare acuta perforata: lavaggio peritoneale laparoscopico
100 casimulticentrico
2008 Irlanda
British Journal of Surgery 2008
La malattia diverticolare acuta perforata: lavaggio peritoneale laparoscopico
35 casi2009 Francia
Dis Colon Rectum 2009
La malattia diverticolare acuta perforata: lavaggio peritoneale laparoscopico
7 casi2009 USA
La malattia diverticolare acuta perforata: lavaggio peritoneale laparoscopico
7 casi2009 USA
In Italia…
Approccio laparoscopico fattibile, ma in casi selezionati
“…un ruolo emergente sembra avere la laparoscopia con lavaggio e drenaggio
e successiva resezione in elezione… Il numero sempre più elevato di studi
pubblicati, seppure retrospettivi, con ottimi risultati richiede un’attenta
valutazione…”
La malattia diverticolare acuta perforata: lavaggio peritoneale laparoscopico
2009 Danimarca
Dis Colon Rectum 2009
Review 213 casi
Laparoscopic peritoneal lavage for perforated colonic diverticulitis: a systematic review
Toorenvliet et al. Colorectal Disease, September 2009REVIEW 231 CASI
Laparoscopic peritoneal lavage for perforated colonic diverticulitis: a systematic review
Toorenvliet et al. Colorectal Disease, September 2009
Laparoscopic peritoneal lavage for perforated colonic diverticulitis: a systematic review
Toorenvliet et al. Colorectal Disease, September 2009
CASISTICA S.O.C CHIRURGIA DI UDINE(gennaio 2004-gennaio 2010)
Ricoveri per diverticolite acuta: 372
Interventi d’urgenza: 62 (16,6%)
Hartmann : 40
Resezione+anastomosi : 5 (1 VL)
Approccio iniziale laparoscopico 23
Conversioni per Hartmann: 4
Stomia di protezione: 2
Interventi di resezione colica in elezione: 70 (18,8%)
•64 laparoscopici•6 open
CASISTICA S.O.C CHIRURGIA DI UDINE(gennaio 2004 - gennaio 2010)
Lavaggio laparoscopico: 19 casi
IndicazioniIndicazioni •Selezione dei pazienti (in fase iniziale)•Equipe esperta in laparoscopia•Hinchey II e III•Assenza di importante ileo associato
Interventi eseguitiInterventi eseguiti •Lavaggio e drenaggio: 9•Lavaggio, rafia e drenaggio: 10
CASISTICA S.O.C CHIRURGIA DI UDINE(gennaio 2004 - gennaio 2010)
Maschi 14 Femmine: 5Età: m 55 (40-79)
•Durata intervento: 57 min (40-90)•Degenza post-operatoria: M 9 (6-40)•Fallimento (5,2%): 1 Hartmann•Morbilità addominale: 1 (5,2%)•Morbilità non addominale: 1 (5,2%)•Mortalità: 0
•Follow-up postoperatorio 1-72 mesi•Resezione colica differita: 2 (10.5%)•Recidiva diverticolite: 0
RISULTATI
Hinchey II: 12Hinchey III: 7
Lavaggio laparoscopico: 19 casi
Conclusioni 1Il trattamento standard per la diverticolite acuta complicata da peritonite attualmente è spesso la
procedura di Hartmann
•10-28% Mortalità•25% infezione di ferita•30-75% mancata ricanalizzazione successiva•7-16% fistola in caso di ricanalizzazione•25% complicanze cardiovascolari e polmonari•Durata ricovero: 20-38 gg
SVANTAGGI
Conclusioni 2In molti casi di peritoniti causate da diverticoliti complicate il lavaggio laparoscopico può essere
un’ottima alternativa
•Ottimo Outcome•Morbilità<10%•Mortalità<1,5%•Tempi operatori “contenuti”•Degenza post-operatoria media < di 10 gg•Assenza di colostomia•Riduzione infezione di ferita/laparoceli•Limitata indicazione ad interventi di resezione colica differita (??)
Tutti i lavori pubblicati in letteratura concordano che:
Conclusioni 3CRITICHE
•Gli studi pubblicati riflettono l’esperienza di centri con molta esperienza in chirurgia laparoscopica
•I criteri di inclusione dei pazienti non sono sempre chiari
•Età media dei pazienti bassa: casistiche selezionate?
•In caso di Hinchey III non viene spesso definita la gravità della peritonite: numero di quadranti addominali interessati e score MPI (Mannehim Peritonitis Index) e la severità dell’ileo associato
Conclusioni 4PROBLEMI APERTI
•Assenza di trials clinici randomizzati
•Nei pazienti instabili e in quelli con peritonite stercoracea, l’approccio “open” è più prudente
•Mancata precisa definizione dei criteri di selezione per il successivo intervento di resezione
“…The majority of patient require emergency intervention on their first admission... Elective
resection carries significant morbility and mortality”
D Collins. World J Surg 2008
American Society of Colon and Rectum Surgeon (ASCRS): Practice parameters concerning the managemet of diverticular disease
“…the decision to recommend elective sigmoid colectomy after recovery from acute diverticulitis
should be made on a case by case basis..”
D Collins. World J Surg 2008
American Society of Colon and Rectum Surgeon (ASCRS): Practice parameters concerning the managemet of diverticular disease
“…Laparoscopic surgery is increasingly accepted as the surgical approach of choice for most
presentations and also proposed in generalized peritonitis….
…a more individualized approach, taking into account frquency, severity of the attacks and their impact on
quality of life, should guide the indication for surgery…….there is not sufficient evidence
supporting any changes in the management in younger patients..”
Stocchi L. World J Gastroenterol. Feb.2010
Current indications and role of Surgery in the management of sigmoid diverticulitis
…”laparoscopic lavage has the potential to become, at least in selected case, the
definitive treatment
for perforated diverticulitis..”
Occlusioni intestinali Considerazioni
1888‐1898 e 1925‐1930• 7‐18 % aderenze come eziologia
Anni 2000• 65‐85% aderenze• Crohn 7%• neoplasie 5%• ernie 2%• post‐attiniche 1%• miscellanea 11% (volvoli, ileo biliare,bezoari etcc)
52-76% la sede è il tenue
OCCLUSIONI COLICHE‐TRATTAMENTO
Decompressione chirurgica• Colostomia temporanea/palliativa• Resezione + colostomia e successiva
ricanalizzazione• Resezione ed anastomosi immediata
….Procedure eccezionalmente videolaparoscopiche…
OCCLUSIONI COLICHE
STENT COLICI• Palliazione• “Bridge”
per la procedura chirurgica definitiva, anche
videolaparoscopica
• Riduzione della morbilità/mortalità
legate a procedure chirurgiche eseguite in
urgenza/emergenza
• Bassi tassi di fallimento
Procedura legata alla disponibilità
di altri Colleghi
Non eseguibile in tutti i centri
STENT COLICI
STENT COLICI
• Fino al 95% di successo del posizionamento • Utilizzabili recentemente anche nelle occlusioni prossimali
alla flessura splenica• 25 % complicazioni
– Malposizionamento/migrazione 9‐14%– Occlusione 9%– Perforazione 9%– Erosioni ulcerazioni
2%
La terapia con Bevacizumab triplica il rischio di complicanze perforative!!
Occlusioni intestinali (TENUE) Considerazioni
• Interventi chirurgici open: 67‐93% formazione di aderenze
• 10% formazione spontanea di aderenze in assenza di pregressi interventi chirurgici
• In caso di rilaparotomia per viscerolisi: 7% a 1 anno di reintervento per nuove aderenze, 18% a 10 aa, 29% a 25 aa
• In caso laparotomie >2 per viscerolisi: recidiva fino al 33% a 1 anno e 63% a 10 anni
“….laparotomy to treat adhesive small bowel
obstruction seems a paradox as laparotomy is
the most common cause of adhesive small
bowel obstruction currently….”
R. Essani, Tech Coloproctol 2008
Il razionale per un approccio laparoscopico (all’inizio degli anni ’90 controindicazione assoluta…..)
• Minor dolore ed ileo post‐operatorio
• Minor incidenza di infezioni di ferita e laparoceli
• Degenze più
brevi
• Risultato estetico migliore
• Minor rischio “potenziale”
di formazione di nuove aderenze
SVANTAGGI
• SITUAZIONE ANATOMICA SFAVOREVOLE
• CAUSA DELL’OCCLUSIONE NON IDENTIFICABILE O NON TRATTABILE
• LESIONI IATROGENE ( fino al 27 %)
ALTO TASSO DI CONVERSIONI: fino al 54 %
Occlusione intestinale e laparoscopia
• Risultati migliori in caso di singole aderenze
localizzate…
• Case reports di successo VL di varie patologie:
ileo biliare, intussuscezioni, ernie interne, etc..
• % di successo VL fino all’80’% in casistiche
molto selezionate
Occlusione intestinale e trattamento videolaparoscopico Eziologia e cause di conversione
Ghosheh Surg. Endosc. 2007
Surgical Endoscopy 2000 63 casi
Conversioni 18%Morbidità
1.5 %
…“Conditio sine qua non”:skill and experience of the surgeon..
“
Criteri di esclusione:– Anamnesi > 2 int. chir addominali maggiori– Pregressi int. chir per patologia neoplastica addominale– Segni di peritonite– Segni di enorme distensione del tenue
Anz J Surg 2001
308 pazienti multicentrico
Conversioni 45%
Morbilità
7.7%
Mortalità
2.5%
Lesioni iatrogene intraop. 18%
Recidiva: 4.5%
Degenza post‐op., canalizzazione, morbilità
e mortalità
migliori rispetto a casistica
“open”
Br. J Surg. 2003
52 casi
• Conversioni 52%
• Morbidità
19%
• Lesioni iatrogene 26%
….”feasible in about half of patients, post‐operative recovery improved, but the risk of intraoperative complication increased….a laparoscopic
approach seems justified in a subset of patients….”
Surg. Endosc. 2004
65 casi
• Conversioni 20%
• Morbilità
12.3 %
• Lesioni iatrogene 5.7%
• Recidiva 15.4%
..”further studies are required to confirm real advantages in terms
of recurrence…”
Surg. Endosc.2007
Review 1061 casi
• 83% occlusioni da aderenze
• Conversioni 34%
• Lesioni iatrogene 10.2%
• Morbidità
15%
• Recidiva precoce 2.1%
“..in experience hands a viable attractive alternative to laparotomy…standardized uniform reporting of outcomes are needed to
better define its role and its impact on long term‐recurrence..”
• Hepatogastroenterology 2008
156 pazienti
• Conversione 34%
• Morbidità
38%
• Mortalità
10%
“….a single band of obstruction after minor surgery is the best indication…in major abdominal surgery, neoplasia or multiple laparotomies, a direct
open approach is advocated…”
Surg. Endosc. 2009537 pazienti multicentrico
• Conversione 32.4%• Targert incision (for resection): 25%• Lesioni iatrogene 9%• Morbidità
11.9%
…”feasible with acceptable morbidity and low mortality, but with a considerable conversion rate…Early conversion is reccomended to reduce
postoperative morbidity…”
\
World Journal of Emergency 2009
Review 1236 casi
Fattori predittivi positivi di successo di viscerolisi videolaparoscopica
• n°
di pregresse laparotomie <2• laparotomie non mediane
• Appendicectomia come pregresso intervento
• Unica briglia/aderenza come patogenesi dell’occlusione
• Trattamento VL precoce (entro 24 h dall’inizio dei sintomi)
• Assenza di segni obiettivi di peritonite
• Esperienza del chirurgo
\
World Journal of Emergency 2009
Review 1236 casi
Controindicazioni assolute
• Importante dilatazione radiologica dell’intestino(>4 cm)
• Segni di peritonite
• Severe comorbidità(cardiovasc. respiratorie, etcc..)
• Instabilità
emodinamica
Controindicazioni relative
• Numero di pregresse laparotomie >2
• Multiple aderenze
World Journal of Emergency 2009Review 1236 casi
Analysis of convenience
• Correctly selected patients• Longer surgical operating time• Short hospital stay• Early oral intake• Lower post‐operative morbidity• Increased risk of accidental enterotomies• Increased risk of small bowel recurrence
\
CASISTICA S.O.C CHIRURGIA DI UDINE(gennaio 2004-Gennaio 2010)
Ricoveri per occlusione intestinale: 721
Interventi d’urgenza: 319 (44.2%)
Neoplasie 105 (32.9%)
Viscerolisi+altre procedure open (resezioni etc) 120
37.6%
Viscerolisi open 7623.8%
Interventi VL 25(7.8%)
Viscerolisi VL:18 28% conversioni
CASISTICA S.O.C CHIRURGIA DI UDINE(gennaio 2004-gennaio 2010)
VISCEROLISI VIDEOLAPAROSCOPICHE 18
IndicazioniIndicazioni • pazienti selezionati• equipe esperta in laparoscopia• assenza di eccessiva dilatazioneintestinale (>4 cm)
Interventi eseguitiInterventi eseguiti • riduzione di ernie interne: 3• viscerolisi dopo appendicectomie:9• viscerolisi di laparotomie mediane: 6
CASISTICA S.O.C CHIRURGIA DI UDINE(gennaio 2004-gennaio 2010)
Maschi 12Femmine: 6Età: m 59 (40-79)
•Durata intervento: 65 min (30-150)•Degenza post-operatoria: M 5 (4-14)•Enterotomie accidentali: 5 (27%)•Reinterventi: 2 enterotomie misconosciute (11%)•Morbilità addominale: 1 (5,5%)•Morbilità non addominale: 1 (5,5%)•Mortalità: 0
RISULTATI
ASA 0-II: 14ASA III: 4
VISCEROLISI VIDEOLAPAROSCOPICHE 18
PRINCIPI DI TECNICA
• ACCESSO OPEN LONTANO DALLE CICATRICI
• OTTICA 30°
e ALMENO 2 TROCAR x OTTICA E 2 MONITOR• STRUMENTI ATRAUMATICI
• LIMITATO E ATTENTO UTILIZZO DEL MONOPOLARE
• TRAZIONE‐CONTROTRAZIONE CON STRUMENTI SEMPRE SOTTO VISIONE
• MANIPOLAZIONE INTESTINO DAI SEGMENTI NON DILATATI
• PRESE DELL’INTESTINO DAL VERSANTE MESENTERICO
• SE INTESTINO SOFFERENTE: INCISIONE “DI SERVIZIO”
CONCLUSIONI
• “….Although laparoscopy is associated with
early recovery, reduced hospital stay, and
decreased morbidity compared with open
surgery, the minimally invasive approach is
not yet established for the treatment of bowel
obstruction…..”
• …..”Surgeons still are reluctant to use
laparoscopy due to the distension of the
small bowel, impaired working space,
and the risk of iatrogenic
small bowel
injuries…”
Dindo D. Surg. Endosc. 2009
“…Laparoscopic adhesiolysis in small bowel
obstruction is feasible but can be convenient
only if performed by skilled surgeons in
selected patients…”
Farinella E. World Journal of emergency Surgery 2009
Grazie per l’attenzione