lampiran : keputusan komisi pemilihan umum · 2013. 11. 27. · lampiran : keputusan komisi...
TRANSCRIPT
Lampiran : Keputusan Komisi Pemilihan UmumNomor : 928/KPTS/KPU/TAHUN 2013Tanggal : 18 November 2013
FORMULIR, SAMPUL, ALAT KELENGKAPAN KPPS/KPPSLN, PPS/PPLN, PPK, KPU KABUPATEN/KOTA, KPU PROVINSI, DAN KPUYANG DIGUNAKAN PADA PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN PERWAKILAN DAERAH DAN
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH TAHUN 2014
A. FormulirJenis, ukuran, bahan, warna kertas, warna cetakan, jumlah lembar, dan tempat pengadaan formulir, adalah sebagai berikut :
I. KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARASEMULA PERUBAHAN
No JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan JenisFormulir
Ukuran
Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Model C– DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU 17 set(Aceh =19 set)
Model C Folio HVS 70gram
Putih Hitam 3 lbr KPU 17 set (Aceh =19 set)
2. Model C1– DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 4 lbr KPU 17 set(Aceh =19 set); 1set =mikroteks danhologram
Model C1 –DPR/DPD/DPRD
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU
17 set (Aceh =19 set); 1 set =mikroteks danhologram
3. LampiranModel C1-DPR
1.
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 3 lbr KPU 17 set (Aceh =19 set); 1 set =mikroteks danhologram
4. Lampiran2. Model C1-
DPD
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU 17 set (Aceh =19 set); 1 set =mikroteks danhologram,untuk 20calon DPD jikalebih dari 20calon maka >
-2-
SEMULA PERUBAHAN
No JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan JenisFormulir
Ukuran
Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 92 lbr.
5. LampiranModel C1-DPRD Prov
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 3 lbr KPUProvinsi
17 set (Aceh =19 set); 1 set =mikroteks danhologram
6. LampiranModel C1-DPRDKab/Kota
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 3 lbr KPUProvinsi
17 set (Aceh =19 set); 1 set =mikroteks danhologram
7. Lamp.Model C1DPR/DPD/DPRDProv/DPRDKab/Kota
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPUProvinsi
17 set (Aceh =19 set); 1 set =mikroteks danhologram
8. Model C1Plano –DPR
Plano HVS 70gram
Putih Hitam 6 lbr KPU 1 set;mikroteks danhologram
Tetap
9. Model C2– DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Sejumlahsaksi
Model C
Tetap
SejumlahSaksi Parpoldan Saksi DPD= 20 Set
10. Model C– DPD
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU 17 set(Aceh =19 set)
Dihapus dan digabung
11. Model C1– DPD
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU 17 set(Aceh =19 set); 1set =mikroteks danhologram; untuk34 calonDPD jikalebih dari34 calonDPDmaka > 2
Dihapus dan digabung
-3-
SEMULA PERUBAHAN
No JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan JenisFormulir
Ukuran
Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9lbr
12. Model C1Plano –DPD
Plano HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU 1 set;untuk 20calonDPD jikalebih dari20 calonDPDmaka > 2lbr;mikroteks danhologram
Tetap
13. Model C2– DPD
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Sejumlahsaksi Dihapus
14. Model C– DPRDProv
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU Prov 17 set(Aceh =19 set)
Dihapus (digabung menjadi Model C)
15. Model C1– DPRDProv
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 4 lbr KPU Prov 17 set(Aceh =19 set); 1set =mikroteks danhologram
Dihapus (digabung menjadi model C1-DPR/DPRD)
16. Model C1Plano –DPRDProv
Plano HVS 70gram
Putih Hitam 6 lbr KPU Prov 1 set;mikroteks danhologram
Tetap
17. Model C2– DPRDProv
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov Sejumlahsaksi Dihapus
18. Model C– DPRDKab/Kota
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU Prov 17 set(Aceh =19 set) Dihapus (digabung menjadi Model C)
19. Model C1– DPRDKab/Kota
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 4 lbr KPU Prov 17 set(Aceh =19 set); 1set =mikrotek
Dihapus (digabung menjadi model C1-DPR/DPRD)
-4-
SEMULA PERUBAHAN
No JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan JenisFormulir
Ukuran
Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9s danhologram
20. Model C1Plano –DPRDKab/Kota
Plano HVS 70gram
Putih Hitam 6 lbr KPU Prov 1 set;mikroteks danhologram
Tetap
21. Model C2– DPRDKab/Kota
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov Sejumlahsaksi Dihapus
22. Model C3 Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov Sejumlahpemilih;1 lbr = ½folio
Tetap
Sejumlahpemilih yangmemakai; perTPS = 10 lbr
23. Model C4 Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov 2 set Tetap
24. Model C5 Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov 1 set Tetap 33 set
25. Model C6 Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov Sejumlahpemilihyangmemaka;per TPS =5 lbr
Tetap
Sejumlahpemilih; 1 lbr =½ folio
II. KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA LUAR NEGERISEMULA PERUBAHAN
No JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. 1.Model CLN– DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU Disesuaikandengansaksi danpanwasluyang ada
Model CLN
Tetap 3 lbr Tetap
-5-
SEMULA PERUBAHAN
No JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. 2.Model C1LN – DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 4 lbr KPU Disesuaikandengansaksi danpanwasluyang ada;1 set =mikroteksdanhologram
Tetap 1 lbr Tetap
3. Lamp.Model C1LN-DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 3 lbr KPU Disesuaikandengan Saksidan Panwasluyang ada.
4. Lamp.Model C1LN-DPRSuarapartaipolitik
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Disesuaikandengan Saksidan Panwasluyang ada.
5. 3.Model C1LN Plano– DPR
Plano HVS 70gram
Putih Hitam 6 lbr KPU 1 setTetap
1 set =mikroteks danhologram
6. 4.Model C2LN – DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Sejumlahsaksi Tetap
7. 5.Model C3LN
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Sejumlahpemilih;1 lbr = ½folio
Tetap
Sejumlahpemilih yangmemakai; perKPPSLN=10 lbr
8. 6.Model C4LN
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU 2 set Tetap
9. 7.Model C5LN
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU 1 set Tetap
10. 8.Model C6LN
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Sejumlahpemilihyangmemakai; perKPPSLN= 5 lbr
Tetap
Sejumlahpemilih; 1 lbr =½ folio
-6-
III. PANITIA PEMUNGUTAN SUARASEMULA PERUBAHAN
No JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Model D– DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU 14 set(Aceh =17 set)
Tetap
2. Model D1– DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 9 lbr KPU 14 set(Aceh =17 set); 1set = 14TPS jikalebihmaka > 1set
Tetap
3. Model D1Plano -DPR
9 lbr KPU 1 set= 14 TPSjika lebihmaka > 1 set
4. Model D2– DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Sejumlahsaksi Tetap
5. Model D– DPD
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU 14 set(Aceh =17 set)
Tetap
6. Model D1– DPD
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 5 lbr KPU 14 set(Aceh =17 set); 1set = 14TPS jikalebihmaka > 1set; 1 set= 72calonDPD jikalebihmaka > 1set
Tetap
7. Model D1Plano-DPD
5 lbr KPU 1 set = 14 TPSjika lebihmaka > 1 set;1 set=72 calonDPD jika lebihmaka > 1 set
-7-
SEMULA PERUBAHAN
No JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
8. Model D2– DPD
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Sejumlahsaksi Tetap
9. Model D– DPRDProv
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU Prov 14 set(Aceh =17 set)
Tetap
10. Model D1– DPRDProv
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 9 lbr KPU Prov 14 set(Aceh =17 set); 1set = 14TPS jikalebihmaka > 1set
Tetap
11. Model D1Plano -DPRD
9 lbr KPU Prov 1 set = 14 TPSjika lebihmaka > 1 set
12. Model D2– DPRDProv
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov Sejumlahsaksi Tetap
13. Model D– DPRDKab/Kota
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU Prov 14 set(Aceh =17 set) Tetap
14. Model D1– DPRDKab/Kota
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 9 lbr KPU Prov 14 set(Aceh =17 set); 1set = 14TPS jikalebihmaka > 1set
Tetap
15. Model D1Plano –DPRDKab/Kota
9 lbr KPU Prov 1 set = 14 TPSjika lebihmaka > 1 set
16. Model D2– DPRDKab/Kota
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov Sejumlahsaksi Tetap
17. Model D3 Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov Disediakan per Tetap
-8-
SEMULA PERUBAHAN
No JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9PPS = 20set
18. Model D4 Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov PPS = 2set Tetap
19. Model D5 Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov 1 set Tetap
20. Model D6 Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov SejumlahKPPS @1 set
Tetap
IV. PANITIA PEMILIHAN KECAMATANSEMULA PERUBAHAN
No JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. ModelDA –DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU 14 set(Aceh =17 set)
Tetap
2. ModelDA1 –DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 9 lbr KPU 14 set(Aceh =17 set); 1set = 14PPS jikalebihmaka > 1set
Tetap
3. ModelDA2 –DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Sejumlahsaksi Tetap
4. ModelDA –DPD
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU 14 set(Aceh =17 set)
Tetap
5. ModelDA1 –DPD
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 5 lbr KPU 14 set(Aceh =17 set); 1set = 14PPS jika
Tetap
-9-
SEMULA PERUBAHAN
No JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9lebihmaka > 1set; 1 set= 72calonDPD jikalebihmaka > 1set
6. ModelDA2 –DPD
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Sejumlahsaksi Tetap
7. ModelDA –DPRDProv
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU Prov 14 set(Aceh =17 set) Tetap
8. ModelDA1 –DPRDProv
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 9 lbr KPU Prov 14 set(Aceh =17 set); 1set = 14PPS jikalebihmaka > 1set
Tetap
9. ModelDA2 –DPRDProv
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov Sejumlahsaksi
Tetap
10. ModelDA –DPRDKab/Kota
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU Prov 14 set(Aceh =17 set) Tetap
11. ModelDA1 –DPRDKab/Kota
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 9 lbr KPU Prov 14 set(Aceh =17 set); 1set = 14PPS jikalebihmaka > 1set
Tetap
12. ModelDA2 –
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov Sejumlahsaksi Tetap
-10-
SEMULA PERUBAHAN
No JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9DPRDKab/Kota
13. ModelDA3
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov Disediakan perPPK = 20set
Tetap
14. ModelDA4
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov PPK = 2set Tetap
15. ModelDA5
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov 1 set Tetap
16. ModelDA6
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov SejumlahPPS @ 1set
Tetap
V. PANITIA PEMILIHAN LUAR NEGERISEMULA PERUBAHAN
No JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Model DLN – DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU KPU = 1set; saksidanpanwaslu yangada = 1set
Tetap
2. Model D1LN – DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 9 lbr KPU KPU = 1set; saksidanpanwaslu yangada = 1set; 1 set= 14KPPSLNjika lebih
Tetap
-11-
SEMULA PERUBAHAN
No JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9maka > 1set
3. Model D2LN – DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Sejumlahsaksi Tetap
4. Model D3LN
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Disediakan perPPLN =10 setataudisesuaikandengankebutuhan
Tetap
5. Model D4LN
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU PPLN = 2set Tetap
6. Model D5LN
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU 1 set Tetap
7. Model D6LN
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU SejumlahKPPSLN@ 1 set
Tetap
VI. KPU KABUPATEN/KOTASEMULA PERUBAHAN
No JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. ModelDB –DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU 14 set(Aceh =17 set)
Tetap
2. ModelDB1 –DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 9 lbr KPU 14 set(Aceh =17 set); 1set = 14PPK jikalebihmaka > 1set
Tetap
-12-
SEMULA PERUBAHAN
No JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
3. ModelDB2 –DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Sejumlahsaksi Tetap
4. ModelDB –DPD
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU 14 set(Aceh =17 set)
Tetap
5. ModelDB1 –DPD
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 5 lbr KPU 14 set(Aceh =17 set); 1set = 14PPK jikalebihmaka > 1set; 1 set= 72calonDPD jikalebihmaka > 1set
Tetap
6. ModelDB2 –DPD
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Sejumlahsaksi Tetap
7. ModelDB –DPRDProv
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU Prov 14 set(Aceh =17 set) Tetap
8. ModelDB1 –DPRDProv
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 9 lbr KPU Prov 14 set(Aceh =17 set); 1set = 14PPK jikalebihmaka > 1set
Tetap
9. ModelDB2 –DPRDProv
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov Sejumlahsaksi Tetap
10. ModelDB –
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU Prov 14 set(Aceh = Tetap
-13-
SEMULA PERUBAHAN
No JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9DPRDKab/Kota
17 set)
11. ModelDB1 –DPRDKab/Kota
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 9 lbr KPU Prov 14 set(Aceh =17 set); 1set = 14PPK jikalebihmaka > 1set
Tetap
12. ModelDB2 –DPRDKab/Kota
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov Sejumlahsaksi
Tetap
13. ModelDB3
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov Disediakan perKab/Kota= 20 set
Tetap
14. ModelDB4
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov Kab/Kota= 2 set Tetap
15. ModelDB5
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov 1 setTetap
16. ModelDB6
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov SejumlahPPK @ 1set
Tetap
17. ModelEBDPRDKab/Kota
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 4 lbr KPUProvinsi
UntukSaksiParpol,KPU, KPUProv, KPUKab/KotadanPanwasluKab/Kota
Tetap
18. ModelEB 1DPRDKab/Kota
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 5 lbr KPUProvinsi
UntukSaksiParpol,KPU, KPUProv, KPU
Tetap
-14-
SEMULA PERUBAHAN
No JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9Kab/KotadanPanwasluKab/Kota,untuksetiapDapilDPRDKab/Kota
19. ModelEB 2DPRDKab/Kota
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPUProvinsi
UntuksaksiParpol,KPU, KPUProv, KPUKab/Kota danPanwasluKab/Kota
Tetap
20. ModelEB 3DPRDKab/Kota
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 10 lbr KPUProvinsi
UntukSaksiParpol,KPU, KPUProv, KPUKab/KotadanPanwasluKab/Kota,untuksetiapDapilDPRDKab/Kota
Tetap
21. ModelEB 3.1DPRDKab/Kota
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPUProvinsi
UntukSaksiParpol,KPU, KPUProv, KPUKab/KotadanPanwasluKab/Kota,untuksetiapDapil
Tetap
-15-
SEMULA PERUBAHAN
No JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9DPRDKab/Kota
22. ModelEC 2DPRDKab/Kota
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPUProvinsi
UntukPimpinanDPRDKab/Kota,Parpol,KPU, KPUProv, KPUKab/Kota,PanwasluKab/Kota,CalonTerpilih
Tetap
VII. KPU PROVINSISEMULA PERUBAHAN
No JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. ModelDC –DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU 14 set(Aceh =17 set)
Tetap
2. ModelDC1 –DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 9 lbr KPU 14 set(Aceh =17 set); 1set = 14Kab/Kota jikalebihmaka > 1set
Tetap
3. ModelDC2 –DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Sejumlahsaksi diProvinsiataudisesuaikan
Tetap
-16-
SEMULA PERUBAHAN
No JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4. ModelDC –DPD
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU 14 set(Aceh =17 set)
Tetap
5. ModelDC1 –DPD
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 5 lbr KPU 14 set(Aceh =17 set); 1set = 14Kab/Kota jikalebihmaka > 1set; 1 set= 72calonDPD jikalebihmaka > 1set
Tetap
6. ModelDC2 –DPD
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Sejumlahsaksi diProvinsiataudisesuaikan
Tetap
7. ModelDC –DPRDProv
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU Prov 14 set(Aceh =17 set) Tetap
8. ModelDC1 –DPRDProv
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 9 lbr KPU Prov 14 set(Aceh =17 set); 1set = 14Kab/Kota jikalebihmaka > 1set
Tetap
9. ModelDC2 –DPRDProv
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov Sejumlahsaksi diProvinsiataudisesuaik
Tetap
-17-
SEMULA PERUBAHAN
No JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9an
10. ModelDC –DPRDKab/Kota
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU Prov 14 set(Aceh =17 set) Tetap
11. ModelDC1 –DPRDKab/Kota
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 9 lbr KPU Prov 14 set(Aceh =17 set); 1set = 14PPK jikalebihmaka > 1set
Tetap
12. ModelDC2 –DPRDKab/Kota
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov Sejumlahsaksi diProvinsiataudisesuaikan
Tetap
13. ModelDC3
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov Disediakan perProvinsi= 20 set
Tetap
14. ModelDC4
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov Provinsi= 2 set Tetap
15. ModelDC5
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov 1 set Tetap
16. ModelDC6
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Prov SejumlahKab/Kota @ 1 set
Tetap
17. Model EADPRDProvinsi
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 4 lbr KPUProvinsi
UntukSaksiParpol,KPU,KPU ProvdanPanwasluProvinsi
Tetap
-18-
SEMULA PERUBAHAN
No JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
18. Model EA1 DPRDProvinsi
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 5 lbr KPUProvinsi
UntukSaksiParpol,KPU,KPU ProvdanPanwaslu Prov,untuksetiapDapilDPRDProv
Tetap
19. Model EA1.1 DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 3 lbr KPUProvinsi
UntukKPU Tetap
20. Model EA1.2DPRDProvinsi
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 3 lbr KPUProvinsi
UntukKPU Tetap
21. Model EA1.3DPRDKab/Kota
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 3 lbr KPUProvinsi
UntukKPU
Tetap
22. Model EA2 DPRDProvinsi
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPUProvinsi
UntukSaksiParpol,KPU,KPU ProvdanPanwaslu Prov
Tetap
23. Model EA3 DPRDProvinsi
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 10 lbr KPUProvinsi
UntukSaksiParpol,KPU,KPU ProvdanPanwaslu Prov,untuksetiap
Tetap
-19-
SEMULA PERUBAHAN
No JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9DapilDPRDProv
24. Model EA3.1DPRDProvinsi
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPUProvinsi
UntukSaksiParpol,KPU,KPU ProvdanPanwaslu Prov,untuksetiapDapilDPRDProv
Tetap
25. ModelEC 1DPRDProvinsi
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPUProvinsi
UntukPimpinan DPRDProv,Pimpinan Parpol,CalonTerpilihDPRDProv,KPU,KPUProv danPanwaslu Prov
Tetap
VIII. KOMISI PEMILIHAN UMUMSEMULA PERUBAHAN
No JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. ModelDD –
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU UntukBawasludan
Tetap
-20-
SEMULA PERUBAHAN
No JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9DPR saksi
ParpolPesertaPemilu
2. ModelDD1 –DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 9 lbr KPU UntukBawasludansaksiParpolPesertaPemilu
Tetap
3. ModelDD2 –DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU UntukBawasludansaksiParpolPesertaPemilu
Tetap
4. ModelDD –DPD
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU UntukBawasludansaksiPesertaPemil
Tetap
5. ModelDD1 –DPD
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 5 lbr KPU UntukBawasludansaksiPesertaPemilu
Tetap
6. ModelDD2 –DPD
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU UntukBawasludansaksiPesertaPemilu
Tetap
7. ModelDD3
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU SetiapProvinsi Tetap
8. ModelDD4
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU Untuksetiapsaksi
Tetap
-21-
SEMULA PERUBAHAN
No JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9pesertaPemiludanBawaslu
9. Model EDPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 4 lbr KPU KPU,Bawaslu danSaksiParpolPemilu
Tetap
10. Model E1 DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU UntukSaksiParpol,KPU danBawaslu
Tetap
11. Model E1.1 DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU UntukSaksiParpol,KPU danBawaslu
Tetap
12. Model E1.2 DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU UntukSaksiParpol,KPU danBawaslu
Tetap
13. Model E2 DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU UntukPimpinan DPRRI, SaksiParpol,Bawaslu,dan KPU
Tetap
14. Model E3 DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 10 lbr KPU UntukKPU,SaksiParpol,danBawaslu
Tetap
15. Model E3.1 DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 10 lbr KPU UntukKPU,Saksi
Tetap
-22-
SEMULA PERUBAHAN
No JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan JenisFormulir
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
JumlahLembar
TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9Parpol,danBawaslu
16. ModelEC DPR
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU UntukPimpinanDPR RI,SaksiParpol,Bawasludan KPU
Tetap
17. Model EDPD
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 4 lbr KPU UntukKPU,SaksiDPD, danBawaslu
Tetap
18. Model E1 DPD
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 2 lbr KPU UntukKPU,SaksiDPD, danBawaslu
Tetap
19. Model E2 DPD
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU UntukKPU,SaksiDPD,danBawaslu
Tetap
20. Model E3 DPD
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU UntukKPU,SaksiParpol,danBawaslu
Tetap
21. ModelEC DPD
Folio HVS 70gram
Putih Hitam 1 lbr KPU UntukPimpinanDPD RI,CalonAnggotaDPD,GubernurProv, KPUdanKPU/KIPProvinsi
Tetap
-23-
IX. Hologram Formulir C1Ukuran, bahan, dan warna hologram untuk Formulir model C1 adalah sebagai berikut : Ukuran : 2 x 2 cm Bahan : stiker hologram 3D Warna : silver
FORMULIR C1PEMILU 2014
2 cm
-24-
B. SampulJenis, ukuran, bahan, warna kertas, warna cetakan, jumlah lembar, dan tempat pengadaan sampul, sebagai berikut :
I. KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARASEMULA PERUBAHAN
No JenisSampul
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
Jumlah TempatPengada
an
Catatan JenisSampul
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
Jumlah TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. 1.SampulKPPSV.S1
27,5 x37,5 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 9 buahper TPS
KPUProvinsi
Untukberitaacara,sertifikatdanlampirannya
Tetap
2 buahper TPS
KPUProvinsi
Untuk beritaacara,sertifikat danlampirannyake PPS = 1buah dan KPUKab/Kota =1buah(berhologram)
2. 2.SampulKPPSV.S2.1
30 x 40 x12 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 1 buahper TPS
KPUProvinsi
Suratsuararusak
Tetap
3. 3.SampulKPPSV.S2.2
30 x 40 x12 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 1 buahper TPS
KPUProvinsi
Suratsuaratidakterpakai
Tetap
2 buahper TPS
KPUProvinsi
Surat suaratidak terpakai
4. 4.SampulKPPSV.S2.3
30 x 40 x12 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 1 buahper TPS
KPUProvinsi
Suratsuarasalahcoblosatautidak sah
Tetap
5. 5.SampulKPPSV.S3.1
30 x 40 x12 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 4 buahper TPS
KPUProvinsi
SuratsuaraDPR
Tetap3 buahper TPS
KPUProvinsi
Surat suaraDPR
6. 6.SampulKPPSV.S3.2
30 x 40 x12 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 4 buahper TPS
KPUProvinsi
SuratsuaraDPD
Tetap3 buahper TPS
KPUProvinsi
Surat suaraDPD
7. 7.SampulKPPSV.S3.3
30 x 40 x12 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 4 buahper TPS
KPUProvinsi
SuratsuaraDPRDProvinsi
Tetap
3 buahper TPS
KPUProvinsi
Surat suaraDPRD Provinsi
8. 8.SampulKPPS
30 x 40 x12 cm
SamsonKraft 80
Coklat Hitam 4 buahper TPS
KPUProvinsi
Suratsuara Tetap 3 buah
per TPSKPUProvinsi
Surat suaraDPRD
-25-
SEMULA PERUBAHAN
No JenisSampul
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
Jumlah TempatPengada
an
Catatan JenisSampul
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
Jumlah TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9V.S3.4 gr/m2 DPRD
Kab/KotaKab/Kota
9. Sampulbiasa
Sesuaikebutuhan
KertasHVS
Coklatatauputih
Hitam 4 buahper TPS
KPUProvinsi
Untukkuncigembok
Tetap
II. KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA LUAR NEGERISEMULA PERUBAHAN
No JenisSampul
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
Jumlah TempatPengada
an
Catatan JenisSampul
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
Jumlah TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. 1.SampulKPPSLNV.S1-LN
27,5 x37,5 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 1 buahperTPSLN
KPU Untukberitaacara,sertifikatdanlampirannya
Tetap
2 buahperTPSLN
Tetap Untuk beritaacara;sertifikat danLampiran kePPSLN = 1buah dan KPU= 1 buah(berhologram).
2. SampulKPPSLNV.S2.1-LN
30 x 40 x12 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 1 buahperTPSLN
KPU Suratsuararusak Tetap
3. SampulKPPSLNV.S2.2-LN
30 x 40 x12 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 1 buahperTPSLN
KPU Suratsuaratidakterpakai
Tetap
4. SampulKPPSLNV.S2.3-LN
30 x 40 x12 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 1 buahperTPSLN
KPU Suratsuarasalahcoblosatautidak sah
Tetap
5. SampulKPPSLNV.S3-LN
30 x 40 x12 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 4 buahperTPSLN
KPU SuratsuraDPRDapil
Tetap
-26-
SEMULA PERUBAHAN
No JenisSampul
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
Jumlah TempatPengada
an
Catatan JenisSampul
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
Jumlah TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9DKIJAKARTAII
III. PANITIA PEMUNGUTAN SUARASEMULA PERUBAHAN
No JenisSampul
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
Jumlah TempatPengada
an
Catatan JenisSampul
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
Jumlah TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. 1.SampulPPSIV.S1DPR
27,5 x37,5 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 1 buahper PPS
KPUProvinsi
MemuatBA danlampirandi PPS
Tetap
2. 2.SampulPPSIV.S2DPD
27,5 x37,5 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 1 buahper PPS
KPUProvinsi
MemuatBA danlampirandi PPS
Tetap
3. 3.SampulPPSIV.S3DPRDProvinsi
27,5 x37,5 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 1 buahper PPS
KPUProvinsi
MemuatBA danlampirandi PPS
Tetap
4. 4.SampulPPSIV.S4DPRDKab/Kota
27,5 x37,5 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 1 buahper PPS
KPUProvinsi
MemuatBA danlampirandi PPS Tetap
-27-
IV. PANITIA PEMILIHAN KECAMATANSEMULA PERUBAHAN
No JenisSampul
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
Jumlah TempatPengada
an
Catatan JenisSampul
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
Jumlah TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. 1.SampulPPKIII.S1DPR
27,5 x37,5 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 1 buahper PPK
KPUProvinsi
MemuatBA danlampirandi PPK
Tetap
2. 2.SampulPPKIII.S2DPD
27,5 x37,5 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 1 buahper PPK
KPUProvinsi
MemuatBA danlampirandi PPK
Tetap
3. 3.SampulPPKIII.S3DPRDProvinsi
27,5 x37,5 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 1 buahper PPK
KPUProvinsi
MemuatBA danlampirandi PPK
Tetap
4. 4.SampulPPKIII.S4DPRDKab/Kota
27,5 x37,5 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 1 buahper PPK
KPUProvinsi
MemuatBA danlampirandi PPK Tetap
V. PANITIA PEMILIHAN LUAR NEGERISEMULA PERUBAHAN
No JenisSampul
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
Jumlah TempatPengada
an
Catatan JenisSampul
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
Jumlah TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. 1.SampulPPLNIV.S1DPR
30 x 40 x12 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 4 buahperTPSLN
KPU SuratsuaraDPRDapilDKIJAKARTA II
Tetap
2. 2.SampulPPLNIV.S2
27,5 x37,5 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 1 buahper PPLN
KPU Untukberitaacara,sertifikat
Tetap
-28-
SEMULA PERUBAHAN
No JenisSampul
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
Jumlah TempatPengada
an
Catatan JenisSampul
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
Jumlah TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9DPR dan
lampirannya
3. 3.SampulNomor 1
17 x 24cm
HVS 80gr/m2
Putih Hitam JmlpemilihLN ygmelaluipos
PPLN
Tetap
4. 4.SampulNomor 2
16 x 23cm
HVS 80gr/m2
Putih Hitam JmlpemilihLN ygmelaluipos
PPLN
Tetap
5. 5.SampulNomor 3
15 x 21cm
HVS 80gr/m2
Putih Hitam JmlpemilihLN ygmelaluipos
PPLN
Tetap
VI. KPU KABUPATEN/KOTASEMULA PERUBAHAN
No JenisSampul
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
Jumlah TempatPengada
an
Catatan JenisSampul
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
Jumlah TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. 3.SampulII.S1DPR
27,5 x37,5 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 1 buah KPUProvinsi
Memuatberitaacaradanlampiran
Tetap
2. 4.SampulII.S1DPD
27,5 x37,5 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 1 buah KPUProvinsi
Memuatberitaacaradanlampiran
Tetap
3. 5.SampulII.S1DPRD
27,5 x37,5 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 1 buah KPUProvinsi
Memuatberitaacara
Tetap
-29-
SEMULA PERUBAHAN
No JenisSampul
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
Jumlah TempatPengada
an
Catatan JenisSampul
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
Jumlah TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9Provinsi dan
lampiran
4. 6.SampulII.S1DPRDKab/Kota
27,5 x37,5 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 1 buah KPUProvinsi
Memuatberitaacaradanlampiran
Tetap
5. 8.SampulII.S2DPR
30 x 40 x12 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 4 buahper TPS
KPUProvinsi
1 Kantongmemuat125suratsuaraDPR
Tetap
6. 3.SampulII.S2DPD
30 x 40 x12 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 4 buahper TPS
KPUProvinsi
1 Kantongmemuat125suratsuaraDPD
Tetap
7. 4.SampulII.S2DPRDProvinsi
30 x 40 x12 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 4 buahper TPS
KPUProvinsi
1 Kantongmemuat125suratsuaraDPRDProvinsi
Tetap
8. 5.SampulII.S2DPRDKab/Kota
30 x 40 x12 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 4 buahper TPS
KPUProvinsi
1 Kantongmemuat125suratsuaraDPRDKab/Kota
Tetap
9. SampulII. S3
27,5 x37,5 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 1 buahper TPS
KPUProvinsi
Memuatberitaacaradansertifikatrekapitulasiperolehan suara
Dihapus
-30-
SEMULA PERUBAHAN
No JenisSampul
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
Jumlah TempatPengada
an
Catatan JenisSampul
Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan
Jumlah TempatPengada
an
Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9sahparpol
VII. KPU PROVINSISEMULA PERUBAHAN
No JenisSampul Ukuran Bahan Warna
KertasWarna
Cetakan JumlahTempatPengada
anCatatan Jenis
Sampul Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan Jumlah
TempatPengada
anCatatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. 1.SampulProvinsiI.S1 DPR
27,5 x37,5 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 1 buah KPUProvinsi
Memuatberitaacaradansertifikatrekapitulasi
Tetap
2. 2.SampulProvinsiI.S1 DPD
27,5 x37,5 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 1 buah KPUProvinsi
Memuatberitaacaradansertifikatrekapitulasi
Tetap
3. SampulProvinsiI.S1DPRDProvinsi
27,5 x37,5 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 1 buah KPUProvinsi
Memuatberitaacaradansertifikatrekapitulasi
Tetap
4. SampulProvinsiI. S2
27,5 x37,5 cm
SamsonKraft 80gr/m2
Coklat Hitam 1 buah KPUProvinsi
Memuatberitaacaradansertifikatrekapitulasiperolehan suarasah
Dihapus
-31-
SEMULA PERUBAHAN
No JenisSampul Ukuran Bahan Warna
KertasWarna
Cetakan JumlahTempatPengada
anCatatan Jenis
Sampul Ukuran Bahan WarnaKertas
WarnaCetakan Jumlah
TempatPengada
anCatatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9parpoluntukpemiluDPR,DPRDrovinsidanDPRDKab/Kota dalamwilayahnya
-32-
C. Alat Kelengkapan TPS, PPS, PPK, KPU Kabupaten/Kota, KPU Provinsi, dan KPUJenis, ukuran, bentuk, bahan, peruntukan, dan jumlah alat kelengkapan TPS, PPS, PPK, KPU Kabupaten/Kota, KPU Provinsi,dan KPU, sebagai berikut :
I. KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARASEMULA PERUBAHAN
No Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Alatpemberitandapilihan
Panjang +10 cm
Paku Logam TPS 1 buah/bilik
Tidak karat
Tetap
2. Bantalanpaku
25 x 15 x 4cm
Persegi Busa atauspon atausejenisnya
TPS 1 buah/bilik
tebalminimal 4cm
Tetap
3. Talipengikatalatpemberitandapilihan
+ 30 cm Tali Benangkasur
TPS 3 roll/TPS(minimal @20 m/roll)
Dapatdigunakanuntuk talitandapengenal
Tetap
4. TandapengenalKPPS
11 x 17 cm Persegi Kertas ArtCarton 160gr/m2
PetugasKPPS
1 buah/petugasKPPS
Kertasdilubangidandigantungdengan talisepanjangmaksimal =1 m
Tetap
5. TandapengenalPetugasKeamananTPS
11 x 17 cm Persegi Kertas ArtCarton 160gr/m2
PetugasKeamananTPS
1 buah/petugaskeamanan
-sda-;termasukdlmPetugasKPPS
Tetap
6. TandapengenalSaksi
11 x 17 cm Persegi Kertas ArtCarton 160gr/m2
Saksi 1 buah/saksi
-sda-
Tetap
Masing-masingTPS dapatdisediakanpalingbanyak 20buah ataudisesuaika
-33-
SEMULA PERUBAHAN
No Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8n dengankondisisetempat.
7. KaretpengikatSuratSuara
Karetgelang
TPS 100 buah/TPS
1 karet = +25 lembarsuratsuara;cadangan =20 buahkaret
Tetap
8. SegelPemilu
5 x 6 cm Persegi,agak oval
Kertaspaper seal
TPS 41 buah/TPS
3 buah =sampul isikuncigembok; 26buah =sampul; 8buah =kotaksuara;cadangan =3 buah
Tetap 36 buah/TPS
4 buah =sampul isikuncigembok; 18buah =sampul; 8buah =kotaksuara dangembok;cadangan =6 buah
9. Lem atauperekatkertas
50 cc Botol atautube
Perekatkertas
TPS 1 botol/TPS
Dapatmenyesuaikan
Tetap
10. Tinta sidikjari
30 cc Botol atautube
Tinta TPS 2 botol/TPS Tetap
11. Kantongplastikbesar
32 x 42 cm Transparanatau hitam
Plastik TPS 5 buah/TPS
Untuksampul isiberitaacara,formulirukuranplano, danlainnya
Tetap
12. Kantongplastikkecil
22 x 36 cm Transparanatau hitam
Plastik TPS 1 buah/TPS
Untuk alatkelengkapan TPS yangsudahdigunakan
Tetap
13. Ballpoint Kecil Ballpoint TPS 2 buah/TPS Tetap
-34-
SEMULA PERUBAHAN
No Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8
14. Spidol kecil Kecil Spidol TPS 3 buah/TPS Tetap
15. Spidolbesar
Besar Spidol TPS 2 buah/TPS
Untuk tallypenghitungan suara
Tetap
16. Gembokdan anakkunci
Kecil Logam TPS 1 buah/kotaksuara
Tahankarat Tetap
17. Stickernomorkotaksuara
22 x 18 cm Persegi Stiker TPS 1 buah/kotaksuara
MemuattulisanDPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/ Kota,NomorTPS,NomorKotakSuara,Nama PPS,Nama PPK,NamaKab/Kota
Tetap
18. PedomanKPPS
11 x 18 cm Buku Kertascetakan
TPS 2 set/TPS Ukurandapatdisesuaikan
Tetap
19. DCTAnggotaDPR, DPD,DPRDProvinsidan DPRDKab/Kota
Plano Persegi Kertascetakan
TPS 1 set/TPS Cetakanhitamputih
Tetap
20. SalinanDaftarPemilihTetap (DPT)dan DaftarPemilihTambahan
Folio Kertascetakan
PPS 13 set/TPS Ditempeloleh PPS ditempatumum;untuksaksi (dptdisesuaikan) dan
Tetap
-35-
SEMULA PERUBAHAN
No Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8(DPTb) panwas;
21. Alat bantutunanetra
52 x 42 cmdan 54 x70 cm
Menyesuaikan
Kertasbertuliskanhurufbraille
TPS 1buah/TPSyang adapenyandangtunanetra
Dapatdialokasikan untukTPS yangadakemungkinanpenyandangcacatdimaksud
Tetap
22. Hologram 2 x 2 cm Persegi Stiker 3D TPS 1 set/TPS UntukkeperluanFormulirC1
Tetap
II. KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA LUAR NEGERISEMULA PERUBAHAN
No Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Alatpemberitandapilihan(paku)
Panjang +10 cm
Paku Logam TPSLN 2 buah/bilik
Dapatmenggunakan bahansejenis bilatidak adapaku
Tetap
2. Bantalan 25 x 15 x 4cm
Persegi Busa TPSLN 2 buah/bilik
Dapatmenggunakan bahansejenis
Tetap
3. Talipengikatalatpemberitandapilihan
30 cm Benangkasur
TPSLN 1 roll/TPSLN(@20 m/roll)
Dapatdigunakansebagai talitandapengenal
Tetap
4. Tandapengenal
11 x 17 cm Persegi Kertas ArtCarton 160
PetugasKPPSLN
1 buah/petugas
Kertasdilubangi Tetap
-36-
SEMULA PERUBAHAN
No Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8PetugasKPPSLN
gr/m2 dandigantungdengan talisepanjang1 m
5. TandapengenalPetugasKeamananTPSLN
11 x 17 cm Persegi Kertas ArtCarton 160gr/m2
Petugaskeamanan
1 buah/petugas
-sda-
Tetap
6. TandaPengenalSaksiTPSLN
11 x 17 cm Persegi Kertas ArtCarton 160gr/m2
Saksi 1 buah/petugas
-sda-;menyesuaikan Tetap
7. KaretPengikatSuratSuara
Karetgelang
TPSLN 40 buah/TPSLN
1 karet =25 suratsuara,cadangan =20 karet
Tetap
8. Segelpemilu
5 x 6 cm Kertaspaper seal
TPSLN 10 buah/TPSLN
1 buah =sampulberitaacara; 7buah =sampulsuratsuara; 2buah =cadangan
Tetap
9. Lem atauperekatkertas
50 cc Botol atautube
Perekatkertas
TPSLN 1 botol/TPSLN Tetap
10. Tinta sidikjari
30 cc Botol atautube
Tinta TPSLN 2 botol/TPSLN Tetap
11. KantongPlastikbesar
32 x 42 cm Transparanatau hitam
Plastik TPSLN 1 buah/TPSLN
Untuksampul isiberitaacara,formulirukuranplano, danlainnya.
Tetap
-37-
SEMULA PERUBAHAN
No Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8
12. KantongPlastikkecil
22 x 36 cm Transparanatau hitam
Plastik TPSLN 1 buah/TPSLN
Untuk alatkelengkapan TPS yangsudahdigunakan
Tetap
13. Ballpoint Kecil Ballpoint TPSLN 2 buah/TPSLN Tetap
14. Spidol kecil Kecil Spidol TPSLN 2 buah/TPSLN Tetap
15. Spidolbesar
Besar Spidol TPSLN 2 buah/TPSLN Tetap
16. Gembokdan anakkunci
Kecil Logam TPSLN 1 buah/kotaksuara
Tetap
17. Stickernomorkotaksuara
22 x 18 cm Persegi Stiker TPSLN 1 lbr/kotaksuara
MemuattulisanDPR,NomorTPSLN,NomorKotakSuara,NamaPPSLN,NamaNegara
Tetap
18. PedomanKPPSLN
11 x 18 cm Buku Kertacetakan
TPSLN 1 set/TPSLN
Dapatmenyesuaikan
Tetap
19. DCTAnggotaDPR DAPILDKIJakarta II
Plano Persegi Kertascetakan
TPSLN 1 set/TPSLN
Tetap
20. SalinanDaftarPemilihTetapuntukTPSLN danDaftarPemilih
Folio 21,5 x 33cm
Kertas KPPSLN 13 set/TPSLN
Ditempel diKantorPerwakilanatau caralain yangmudahdiketahui;untuk
Tetap
-38-
SEMULA PERUBAHAN
No Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8Tambahan saksi (dpt
disesuaikan) danpanwas;
21. KantongPlastikDiplomat(Drop Bag)
Sesuaikebutuhan
Drop Bag Plastiktebal ataubahanterpal
TPSLN 1 buah/TPSLN
Dapatmemuat >500 lembarsurat suara
Tetap
22. Hologram 2 x 2 cm Persegi Stiker 3D TPSLN 1 set/TPSLN
UntukkeperluanFormulirC1
Tetap
III. PANITIA PEMUNGUTAN SUARASEMULA PERUBAHAN
No Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. SegelPemilu
5 x 6 cm Persegi Kertaspaper seal
PPS 5 buah/PPS
4 buah =sampulberitaacara; 1buah =cadangan
Tetap
2. Lem atauperekatkertas
50 cc Botol atautube
Perekatkertas
PPS 1 buah/PPS Tetap
3. Ballpoint Kecil Ballpoint PPS 2 buah/PPS Tetap
4. Spidol kecil Kecil Spidol PPS 1 buah/PPS Tetap
5. Kantongplastikbesar
32 x 42 cm Transparanatau hitam
Plastik PPS 1 buah/PPS Tetap
-39-
IV. PANITIA PEMILIHAN KECAMATANSEMULA PERUBAHAN
No Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. SegelPemilu
5 x 6 cm Persegi Kertaspaper seal
PPK 5 buah/PPK
4 buah =sampulberitaacara; 1buah =cadangan
Tetap
2. Lem atauperekatkertas
50 cc Botol atautube
Perekatkertas
PPK 1 botol/PPK Tetap
3. Ballpoint Kecil Ballpoint PPK 2 buah/PPK Tetap
4. Spidol kecil Kecil Spidol PPK 1 buah/PPK Tetap
5. Kantongplastikbesar
32 x 42 cm Transparanatau hitam
Plastik PPK 1 buah/PPK
Untuksampul isiberitaacara,formulirukuranplano danlainnya
Tetap
V. PANITIA PEMILIHAN LUAR NEGERISEMULA PERUBAHAN
No Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. SegelPemilu
5 x 6 cm Persegi Kertaspaper seal
PPLN 9 buah/PPLN
1 buah =sampulberitaacara; 5buah =sampulsuratsuara; 3buah =cadangan
Tetap
-40-
SEMULA PERUBAHAN
No Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8
2. Lem atauperekatkertas
50 cc Botol atautube
Perekatkertas
PPLN 1 botol/PPLN Tetap
3. Ballpoint Kecil Ballpoint PPLN 2 buah/PPLN Tetap
4. Spidol kecil Kecil Spidol PPLN 2 buah/PPLN Tetap
5. Perangkoluar negeri
Menyesuaikan
Perangko PPLN Sesuaikebutuhan
Jumlahpemilihyangdikirimdenganperangko
Tetap
6. Kantongplastikbesar
32 x 42 cm Transparanatau hitam
Plastik PPLN 1 buah/PPLN
Untuksampul isiberitaacara,formulirukuranplano danlainnya
Tetap
VI. KPU KABUPATEN/KOTASEMULA PERUBAHAN
No Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. SegelPemilu
5 x 6 cm Persegi Kertaspaper seal
Kabupaten/ Kota
28 buah/Kab/Kota
Untuksegel beritaacara keKPUProvinsi =4 buah;sampulsurat suara= 16 buah;formulir =4 buah;kotak
Tetap
-41-
SEMULA PERUBAHAN
No Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8suara = 4buah(gembok)
VII. KPU PROVINSISEMULA PERUBAHAN
No Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan Jenis Ukuran Bentuk Bahan Peruntukan
Jumlah Catatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. SegelPemilu
5 x 6 cm Persegi Kertaspaper seal
Provinsi 4 lbr Untuksampulberitaacara
Tetap
-42-
D. Gambar dan bentuk Tanda pengenal KPPS
Tanda pengenal Saksi
-43-
Tanda pengenal KPPSLN dan Saksi
-44-
Stiker kotak suaraDesain untuk stiker kotak suara tempat surat suara Pemilu AnggotaDPR, dan desain stiker juga berlaku untuk Pemilu Anggota DPD,DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota.
-45-
Sampul (terlampir)- Sampul di Tingkat KPPS;- Sampul di Tingkat PPS;- Sampul di Tingkat PPK;- Sampul di Tingkat Kabupaten/Kota;- Sampul di Tingkat Provinsi- Sampul di Tingkat KPPSLN- Sampul di Tingkat PPLN
- Sampul Nomor di PPLN
TPS : ……………………………………………………………DESA / KELURAHAN : ……………………………………………………………KECAMATAN : ……………………………………………………………KABUPATEN / KOTA : ……………………………………………………………PROVINSI : ……………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : ……………………………………………………………
1.2.
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)DI- ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
……………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
DARI TPSKE PPS
BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT
Sampul KPPS V.S1 DPR/DPD/DPRD
SURAT PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
ISI SAMPUL :
SAMPUL TPS - BERITA ACARA DPR/DPD/DPRDSAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN BERITA ACARA HASIL PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
TPS : ……………………………………………………………DESA / KELURAHAN : ……………………………………………………………KECAMATAN : ……………………………………………………………KABUPATEN / KOTA : ……………………………………………………………PROVINSI : ……………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : ……………………………………………………………
1.2.
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA KPU KABUPATEN/KOTA ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)DI- ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
……………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
SURAT PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
Sampul KPPS V.S1.1 DPR/DPD/DPRD
SAMPUL TPS - BERITA ACARA DPR/DPD/DPRDSAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN BERITA ACARA HASIL PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
DARI TPSKE KPU
KAB/KOTA
ISI SAMPUL :BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT (BERHOLOGRAM)
TPS : ……………………………………………………………DESA / KELURAHAN : ……………………………………………………………KECAMATAN : ……………………………………………………………KABUPATEN / KOTA : ……………………………………………………………PROVINSI : ……………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : ……………………………………………………………
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)DI- ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
……………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
SURAT SUARA RUSAK
Sampul KPPS V.S2.1
SAMPUL TPS - SURAT SUARA RUSAK
ISI SAMPUL :
SAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN SURAT SUARA RUSAK
DARI TPSKE PPS
TPS : ……………………………………………………………DESA / KELURAHAN : ……………………………………………………………KECAMATAN : ……………………………………………………………KABUPATEN / KOTA : ……………………………………………………………PROVINSI : ……………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : ……………………………………………………………
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)DI- ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
……………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
Sampul KPPS V.S2.2
SAMPUL TPS - SURAT SUARA TIDAK TERPAKAI
ISI SAMPUL :
SURAT SUARA TIDAK TERPAKAI
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
SAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN SURAT SUARA TIDAK TERPAKAI
DARI TPSKE PPS
TPS : ……………………………………………………………DESA / KELURAHAN : ……………………………………………………………KECAMATAN : ……………………………………………………………KABUPATEN / KOTA : ……………………………………………………………PROVINSI : ……………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : ……………………………………………………………
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)DI- ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
……………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
Sampul KPPS V.S2.3
SAMPUL TPS - SURAT SUARA TIDAK SAH
ISI SAMPUL :
SURAT SUARA TIDAK SAH
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
SAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN SURAT SUARA TIDAK SAH ATAU SALAH COBLOS
DARI TPSKE PPS
TPS : ……………………………………………………………DESA / KELURAHAN : ……………………………………………………………KECAMATAN : ……………………………………………………………KABUPATEN / KOTA : ……………………………………………………………PROVINSI : ……………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : ……………………………………………………………
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)DI- ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
……………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
Sampul KPPS V.S3.1 DPR
SAMPUL TPS - SURAT SUARA SAH DPR
ISI SAMPUL :
SURAT SUARA SAH DPR
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
SAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN SURAT SUARA SAH DPR
DARI TPSKE PPS
TPS : ……………………………………………………………DESA / KELURAHAN : ……………………………………………………………KECAMATAN : ……………………………………………………………KABUPATEN / KOTA : ……………………………………………………………PROVINSI : ……………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : ……………………………………………………………
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)DI- ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
……………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
Sampul KPPS V.S3.2 DPD
SAMPUL TPS - SURAT SUARA SAH DPD
ISI SAMPUL :
SURAT SUARA SAH DPD
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
SAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN SURAT SUARA SAH DPD
DARI TPSKE PPS
TPS : ……………………………………………………………DESA / KELURAHAN : ……………………………………………………………KECAMATAN : ……………………………………………………………KABUPATEN / KOTA : ……………………………………………………………PROVINSI : ……………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : ……………………………………………………………
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)DI- ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
……………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
Sampul KPPS V.S3.3 DPRD PROVINSI
SAMPUL TPS - SURAT SUARA SAH DPRD PROVINSI
ISI SAMPUL :
SURAT SUARA SAH DPRD PROVINSI
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
SAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN SURAT SUARA SAH DPRD PROVINSI
DARI TPSKE PPS
TPS : ……………………………………………………………DESA / KELURAHAN : ……………………………………………………………KECAMATAN : ……………………………………………………………KABUPATEN / KOTA : ……………………………………………………………PROVINSI : ……………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : ……………………………………………………………
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)DI- ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
……………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
Sampul KPPS V.S3.4 DPRD KAB/KOTA
SAMPUL TPS - SURAT SUARA SAH DPRD KAB/KOTA
ISI SAMPUL :
SURAT SUARA SAH DPRD KAB/KOTA
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
SAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN SURAT SUARA SAH DPRD KAB/KOTA
DARI TPSKE PPS
DESA / KELURAHAN : …………………………………………………………………...KECAMATAN : …………………………………………………………………...KABUPATEN / KOTA : …………………………………………………………………...PROVINSI : …………………………………………………………………...DAERAH PEMILIHAN : …………………………………………………………………...
1.2.
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)……………………………………………………DI-
………………………………
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Sampul PPS IV.S1 DPR
SAMPUL PPS - BERITA ACARA DPRSAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN BERITA ACARA HASIL PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
ISI SAMPUL :BERITA ACARA DAN SERTIFIKATSURAT PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI
DARI PPS KE
PPK
CAP
DESA / KELURAHAN : …………………………………………………………………...KECAMATAN : …………………………………………………………………...KABUPATEN / KOTA : …………………………………………………………………...PROVINSI : …………………………………………………………………...DAERAH PEMILIHAN : …………………………………………………………………...
1.2.
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)……………………………………………………DI-
………………………………
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Sampul PPS IV.S2 DPD
SAMPUL PPS - BERITA ACARA DPDSAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN BERITA ACARA HASIL PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
ISI SAMPUL :BERITA ACARA DAN SERTIFIKATSURAT PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI
DARI PPS KE
PPK
CAP
DESA / KELURAHAN : …………………………………………………………………...KECAMATAN : …………………………………………………………………...KABUPATEN / KOTA : …………………………………………………………………...PROVINSI : …………………………………………………………………...DAERAH PEMILIHAN : …………………………………………………………………...
1.2.
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)……………………………………………………DI-
………………………………
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Sampul PPS IV.S3 DPRD PROVINSI
SAMPUL PPS - BERITA ACARA DPRD PROVINSISAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN BERITA ACARA HASIL PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
ISI SAMPUL :BERITA ACARA DAN SERTIFIKATSURAT PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI
DARI PPS KE
PPK
CAP
DESA / KELURAHAN : …………………………………………………………………...KECAMATAN : …………………………………………………………………...KABUPATEN / KOTA : …………………………………………………………………...PROVINSI : …………………………………………………………………...DAERAH PEMILIHAN : …………………………………………………………………...
1.2.
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)……………………………………………………DI-
………………………………
DARI PPS KE
PPK
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Sampul PPS IV.S4 DPRD KAB/KOTA
SAMPUL PPS - BERITA ACARA DPRD KAB/KOTASAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN BERITA ACARA HASIL PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
ISI SAMPUL :BERITA ACARA DAN SERTIFIKATSURAT PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI
CAP
KECAMATAN : ……………………………………………………………………KABUPATEN / KOTA : ……………………………………………………………………PROVINSI : ……………………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : ……………………………………………………………………
1.2.
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA KPU KABUPATEN/KOTA ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)DI- ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
………………………………
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
Sampul PPK III.S1 DPR
SAMPUL PPK - BERITA ACARA DPRSAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN BERITA ACARA HASIL PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
ISI SAMPUL :BERITA ACARA DAN SERTIFIKATSURAT PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI
DARI PPK KE
KAB/KOTA
CAP
KECAMATAN : ……………………………………………………………………KABUPATEN / KOTA : ……………………………………………………………………PROVINSI : ……………………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : ……………………………………………………………………
1.2.
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA KPU KABUPATEN/KOTA ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)DI- ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
………………………………
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
Sampul PPK III.S2 DPD
SAMPUL PPK - BERITA ACARA DPDSAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN BERITA ACARA HASIL PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
ISI SAMPUL :BERITA ACARA DAN SERTIFIKATSURAT PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI
DARI PPK KE
KAB/KOTA
CAP
KECAMATAN : ……………………………………………………………………KABUPATEN / KOTA : ……………………………………………………………………PROVINSI : ……………………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : ……………………………………………………………………
1.2.
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA KPU KABUPATEN/KOTA ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)DI- ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
………………………………
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
Sampul PPK III.S3 DPRD PROVINSI
SAMPUL PPK - BERITA ACARA DPRD PROVINSISAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN BERITA ACARA HASIL PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
ISI SAMPUL :BERITA ACARA DAN SERTIFIKATSURAT PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI
DARI PPK KE
KAB/KOTA
CAP
KECAMATAN : ……………………………………………………………………KABUPATEN / KOTA : ……………………………………………………………………PROVINSI : ……………………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : ……………………………………………………………………
1.2.
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA KPU KABUPATEN/KOTA ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)DI- ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
………………………………
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
Sampul PPK III.S4 DPRD KAB/KOTA
SAMPUL PPK - BERITA ACARA DPRD KAB/KOTASAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN BERITA ACARA HASIL PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
ISI SAMPUL :BERITA ACARA DAN SERTIFIKATSURAT PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI
DARI PPK KE
KAB/KOTA
CAP
KABUPATEN / KOTA : …………………………………………………………………PROVINSI : …………………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : …………………………………………………………………
1.2.
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA KPU PROVINSI ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)DI- ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
………………………………
KPU KABUPATEN/KOTA
Sampul KAB/KOTA II.S1 DPR
SAMPUL KAB/KOTA - BERITA ACARA DPRSAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN BERITA ACARA HASIL PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
ISI SAMPUL :BERITA ACARA DAN SERTIFIKATSURAT PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI
DARI KAB/KOTA KE
PROVINSI
CAP
KABUPATEN / KOTA : …………………………………………………………………PROVINSI : …………………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : …………………………………………………………………
1.2.
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA KPU PROVINSI ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)DI- ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
………………………………
KPU KABUPATEN/KOTA
Sampul KAB/KOTA II.S1 DPD
SAMPUL KAB/KOTA - BERITA ACARA DPDSAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN BERITA ACARA HASIL PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
ISI SAMPUL :BERITA ACARA DAN SERTIFIKATSURAT PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI
DARI KAB/KOTA KE
PROVINSI
CAP
KABUPATEN / KOTA : …………………………………………………………………PROVINSI : …………………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : …………………………………………………………………
1.2.
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA KPU PROVINSI ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)DI- ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
………………………………
KPU KABUPATEN/KOTA
Sampul KAB/KOTA II.S1 DPRD PROVINSI
SAMPUL KAB/KOTA - BERITA ACARA DPRD PROVINSISAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN BERITA ACARA HASIL PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
ISI SAMPUL :BERITA ACARA DAN SERTIFIKATSURAT PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI
DARI KAB/KOTA KE
PROVINSI
CAP
KABUPATEN / KOTA : …………………………………………………………………PROVINSI : …………………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : …………………………………………………………………
1.2.
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA KPU PROVINSI ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)DI- ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
………………………………
KPU KABUPATEN/KOTA
Sampul KAB/KOTA II.S1 DPRD KAB/KOTA
SAMPUL KAB/KOTA - BERITA ACARA HASIL PEMILU ANGGOTA DPRD KAB/KOTASAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN BERITA ACARA HASIL PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILU ANGGOTA DPRD KAB/KOTA KE
KPU PUSAT MELALUI KPU PROVINSI
ISI SAMPUL :BERITA ACARA DAN SERTIFIKATSURAT PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI
DARI KAB/KOTA KE
PROVINSI
CAP
KABUPATEN / KOTA : ………………………………………………………………………PROVINSI : ………………………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : ………………………………………………………………………
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
KETUA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
KPU KABUPATEN/KOTA
Sampul KAB/KOTA II.S2 DPR
SAMPUL KAB/KOTA - SURAT SUARA DPRSAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN SURAT SUARA DPR YANG AKAN DIGUNAKAN UNTUK PEMUNGUTAN SUARA DI TPS
ISI SAMPUL :
SURAT SUARA DPRSEBANYAK : ............................ LEMBAR (TERMASUK CADANGAN 2%)
LANGSUNG KE TPS
CAP
KABUPATEN / KOTA : ………………………………………………………………………PROVINSI : ………………………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : ………………………………………………………………………
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
KETUA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
KPU KABUPATEN/KOTA
Sampul KAB/KOTA II.S2 DPD
SAMPUL KAB/KOTA - SURAT SUARA DPDSAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN SURAT SUARA DPD YANG AKAN DIGUNAKAN UNTUK PEMUNGUTAN SUARA DI TPS
ISI SAMPUL :SURAT SUARA DPD
SEBANYAK : ............................ LEMBAR (TERMASUK CADANGAN 2%)
LANGSUNG KE TPS
CAP
KABUPATEN / KOTA : ………………………………………………………………………PROVINSI : ………………………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : ………………………………………………………………………
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
KETUA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
KPU KABUPATEN/KOTA
Sampul KAB/KOTA II.S2 DPRD PROVINSI
SAMPUL KAB/KOTA - SURAT SUARA DPRD PROVINSISAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN SURAT SUARA DPRD PROVINSI YANG AKAN DIGUNAKAN UNTUK PEMUNGUTAN SUARA DI TPS
ISI SAMPUL :SURAT SUARA DPRD PROVINSI
SEBANYAK : ............................ LEMBAR (TERMASUK CADANGAN 2%)
LANGSUNG KE TPS
CAP
KABUPATEN / KOTA : ………………………………………………………………………PROVINSI : ………………………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : ………………………………………………………………………
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
KETUA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
KPU KABUPATEN/KOTA
Sampul KAB/KOTA II.S2 DPRD KAB/KOTA
SAMPUL KAB/KOTA - SURAT SUARA DPRD KAB/KOTASAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN SURAT SUARA DPRD KAB/KOTA YANG AKAN DIGUNAKAN UNTUK PEMUNGUTAN SUARA DI TPS
ISI SAMPUL :SURAT SUARA DPRD KAB/KOTA
SEBANYAK : ............................ LEMBAR (TERMASUK CADANGAN 2%)
LANGSUNG KE TPS
CAP
KABUPATEN / KOTA : ………………………………………………………………………PROVINSI : ………………………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : ………………………………………………………………………
1.2.
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA KPU ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)DI- ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
………………………………
KPU PROVINSI
Sampul PROVINSI I.S1 DPR
SAMPUL PROVINSI - BERITA ACARA DPRSAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN BERITA ACARA HASIL PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
ISI SAMPUL :BERITA ACARA DAN SERTIFIKATSURAT PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI
DARI PROVINSI KE
KPU
CAP
KABUPATEN / KOTA : ………………………………………………………………………PROVINSI : ………………………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : ………………………………………………………………………
1.2.
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA KPU ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)DI- ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
………………………………
KPU PROVINSI
Sampul PROVINSI I.S1 DPD
SAMPUL PROVINSI - BERITA ACARA DPDSAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN BERITA ACARA HASIL PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
ISI SAMPUL :BERITA ACARA DAN SERTIFIKATSURAT PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI
DARI PROVINSI KE
KPU
CAP
KABUPATEN / KOTA : ………………………………………………………………………PROVINSI : ………………………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : ………………………………………………………………………
1.2.
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA KPU ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)DI- ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
………………………………
KPU PROVINSI
Sampul PROVINSI I.S1 DPRD PROVINSI
SAMPUL PROVINSI - BERITA ACARA HASIL PEMILU ANGGOTA DPRD PROVINSISAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN BERITA ACARA HASIL PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILU ANGGOTA
DPRD PROVINSI KE KPU
ISI SAMPUL :BERITA ACARA DAN SERTIFIKATSURAT PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI
DARI PROVINSI KE
KPU
CAP
TPSLN : ……………………………………………………………………PPLN : ……………………………………………………………………KOTA : ……………………………………………………………………NEGARA : ……………………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : DKI JAKARTA II
1.2.
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA PPLN ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)DI- ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
……………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT
Sampul KPPSLN V.S1 DPR - LN
SURAT PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA LUAR NEGERI
ISI SAMPUL :
SAMPUL TPSLN - BERITA ACARA SURAT SUARA DPRSAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN BERITA ACARA HASIL PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
DARI TPSLN KE
PPLN
TPSLN : ……………………………………………………………………PPLN : ……………………………………………………………………KOTA : ……………………………………………………………………NEGARA : ……………………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : DKI JAKARTA II
1.2.
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA KPU ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)DI- ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
……………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
SURAT PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA LUAR NEGERI
SAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN BERITA ACARA HASIL PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
DARI TPSLN KE
KPU
Sampul KPPSLN V.S1.1 DPR - LN
SAMPUL TPSLN - BERITA ACARA SURAT SUARA DPR
ISI SAMPUL :BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT (BERHOLOGRAM)
TPSLN : ……………………………………………………………………PPLN : ……………………………………………………………………KOTA : ……………………………………………………………………NEGARA : ……………………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : DKI JAKARTA II
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA PPLN ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)DI- ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
……………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA LUAR NEGERI
SURAT SUARA RUSAK
Sampul KPPSLN V.S2.1 - LN
SAMPUL TPSLN - SURAT SUARA RUSAK
ISI SAMPUL :
SAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN SURAT SUARA RUSAK
DARI TPSLN KE
PPLN
TPSLN : ……………………………………………………………………PPLN : ……………………………………………………………………KOTA : ……………………………………………………………………NEGARA : ……………………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : DKI JAKARTA II
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA PPLN ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)DI- ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
……………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
Sampul KPPSLN V.S2.2 - LN
SAMPUL TPSLN - SURAT SUARA TIDAK TERPAKAI
ISI SAMPUL :
SURAT SUARA TIDAK TERPAKAI
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA LUAR NEGERI
DARI TPSLN KE
PPLN
SAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN SURAT SUARA TIDAK TERPAKAI
TPSLN : ……………………………………………………………………PPLN : ……………………………………………………………………KOTA : ……………………………………………………………………NEGARA : ……………………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : DKI JAKARTA II
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA PPLN ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)DI- ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
……………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
Sampul KPPSLN V.S2.3 - LN
SAMPUL TPSLN - SURAT SUARA TIDAK SAH
ISI SAMPUL :
SURAT SUARA TIDAK SAH
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA LUAR NEGERI
DARI TPSLN KE
PPLN
SAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN SURAT SUARA TIDAK SAH ATAU SALAH COBLOS
TPSLN : ……………………………………………………………………PPLN : ……………………………………………………………………KOTA : ……………………………………………………………………NEGARA : ……………………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN : DKI JAKARTA II
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………… ( ………………………)KETUA PPLN ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)DI- ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
……………………………… ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)ANGGOTA : ……………………… ( ………………………)
Sampul KPPSLN V.S3 - LN
SAMPUL TPSLN - SURAT SUARA SAH DPR
ISI SAMPUL :
SURAT SUARA SAH DPR
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA LUAR NEGERI
DARI TPSLN KE
PPLN
SAMPUL UNTUK MENYAMPAIKAN SURAT SUARA SAH DPR
PPLN : ………………………………………………………………DAERAH PEMILIHAN DPR : DKI JAKARTA II
…………………………., ……………..……………………………….. 2014
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………………………… ( ………………………)KETUA KELOMPOK PENYELENGGARA ANGGOTA : ……………………………………… ( ………………………)PEMUNGUTAN SUARA LUAR NEGERI ANGGOTA : ……………………………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………………………… ( ………………………)DI-
………………………………
PANITIA PEMILIHAN LUAR NEGERI
ISI SAMPUL :
PANITIA PEMILIHAN LUAR NEGERI
Sampul PPLN IV.S1 - DPR
SURAT SUARA TERMASUK SURAT SUARA CADANGAN PEMILU ANGGOTA DPRDAERAH PEMILIHAN DKI JAKARTA II
DARI PPLN KE
KPPSLN
CAP
PPLN : ……………………………………………NEGARA : ……………………………………………DAERAH PEMILIHAN DPR : DKI JAKARTA II
1.2.
…………………………., ……………..……………………………….. 2009
DIKIRIMKAN KEPADA YTH : KETUA : ……………………………………… ( ………………………)KETUA KPU ANGGOTA : ……………………………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………………………… ( ………………………)…………………………………………………… ANGGOTA : ……………………………………… ( ………………………)DI-
………………………………
PANITIA PEMILIHAN LUAR NEGERI
ISI SAMPUL :
PANITIA PEMILIHAN LUAR NEGERI
Sampul PPLN IV.S2 - DPR
BERITA ACARA DAN SERTIFIKATSURAT PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI
DARI PPLN KE KPU
CAP