lampiran i peraturan menter! keuangan republik …pmk.07~2014perlamp.pdf · lampiran ill peraturan...

LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 2 4 1 / PMK.07 /20 14

TENTANG PELAKSANAAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

TRANSFER KE DAERAH DAN DANA DESA

M ENTERI KEUANG AN

RE PUBLIK INDONESI A

FORMAT LAPORAN REALISASI PENYERAPAN DANA ALOKASI KHUSUS

LAPORAN REALISASI PENYERAPAN DANA ALOKASI KHUSUS TRIWULAN . . . 1 1 TAHUN ANGGARAN . . . 2 1

Yang bertanda tangan di bawah ini . . . 3 J menyatakan bahwa saya bertanggung j awab penuh atas kebenaran Laporan Realisasi Penyerapan Dana Alokasi Khusus ini dengan rincian sebagai berikut:

Penerimaan dari Rekening Kas Umum Negara Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah

: Rp . . . 4J : Rp . . . sJ : Rp . . . 6J : Rp . . . 7J : Rp . . . sl

Realisasi Pembayaran ke Pihal{ Ketiga melalui SP2D Daerah Triwulan ini : Rp . . . 9J Kumulatif s . d . Triwulan ini : Rp . . . 1 01

Sisa D ana Alokasi Khusus di Rekening Kas Umum Daerah : Rp . . . 1 1 1 Persentase Sisa D ana Alokasi Khusus : . . . % 121

Realisasi Pembayaran dari Rekening Kas Umum Daerah

N o . Bidang13J Pagu 14l melalui SP2D Daerah Triwulan Triwulan Kumulatif s . d .

Sebelumnya1 5J Ini16J Triwulan ini1 7J 1 0 0 0 Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . 2 0 0 0 Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . 3 . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . .

D st.

Jumlah 19J Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . .

Sisa Pagu 1 SJ

Rp . . . Rp . . . Rp . . .

Rp . . .

Bukti-bukti realisasi pembayaran kepada pihal{ ketiga yang tercantum dalam laporan ini, disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional .

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya.

0 0 0 ' 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20)

0 0 0 2 1 )

22 )

0 0 0 23)

M ENTERI K EUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

Keterangan ·

1 . Diisi sesuai dengan triwulan yang dilaporkan, yakni :

a . triwulan I ;

b . triWI,llan II ;

c . triwulan III ; atau

d . triwulan IV.

2 . Diisi sesuai dengan tahun anggaran DAK yang dilaporkan.

3 . Diisi sesuai dengan kepala daerah bersangkutan, yakni :

a. gubernur bagi daerah provinsi;

b . bupati b agi daerah kabupaten; atau

c . walikota bagi daerah kota.

4 . D iisi sesuaidengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari

rekening kas umum negara pada triwulan I .

5 . Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari

rekening kas umum negara pada triwulan II .


rekening kas umum negara pada triwulan III .


rekening kas umum negara pada triwulan IV.

8 . Diisi sesuai dengan jumlah keseluruhan dana yang diterima rekening kas umum

daerah dari rekening kas umum negara sampai dengan triwulan laporan .

9 . Diisi sesuai dengan jumlah realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari rekening kas

umum daerah melalui SP2D daerah pada triwulan laporan .

1 0 . Diisi sesuai dengan jumlah kumulatif realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari

rekening kas umum daerah melalui SP2D daerah sampai dengan triwulan laporan .

1 1 . Diisi sesuai dengan jumlah sisa DAK di rekening kas umum daerah sampai dengan

triwulan laporan .

1 2 . Diisi sesuai dengan persentase SIS a DAK di rekening kas umum daerah terhadap

jumlah keseluruhan dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening

kas umum negara sampai dengan triwulan laporan .

1 3 . Kolom diisi sesuai dengan rincian bidang DAK bersangkutan .

1 4 . Kolom diisi sesuai dengan jumlah pagu masing-masing rincian bidang DAK bersangku tan .

1 5 . Kolom diisi sesuai dengan jumlah realisasi penibayaran ke pihak ketiga dari rekening

kas umum daerah melalui SP2D daerah pada triwulan sebelumnya untuk rincian bidang DAK bersangkutan .

1 6 . Kolom diisi sesu ai dengan jumlah realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari rekening kas umum daerah melalui SP2D daerah pada triwulan laporan untuk rincian bidang DAK bersangkutan .

1 7 .

1 8 .

1 9 .

2 0 .

2 1 .

2 2 .

2 3 .

M E NTERI I<EUAN GAN

R E P U B L I K I N D O N ESIA

Kolon1. diisi sesuai dengan jumlah kumulatif realisasi pembayaran ke pihak ketiga

dari rekening kas umum daerah melalui SP2D daerah sampm clengan triwulan

laporan untuk rincian bidang OAK bersangkutan .

Kolom diisi sesuai dengan jumlal1. sisa pagu OAK eli rekening kas umum claerah

sampai dengan triwulan laporan untuk rincian bidm1.g OAK bersangkutan .

Baris diisi sesuai dengan jumlah keseluruhan dari masing-masing kolom.

Diisi sesuai denga11. tempat clan tanggal penandatanganan laporan .

Diisi sesuai denga11. kepala daerah bersm1.gkutan, yakni :

a . gubernur bagi claerah provinsi ;

b . bupati bagi claerah kabupaten ; atau


Ditandatanga11.i da11. clicap basah oleh kepala daerah bersangkutan .

Diisi sesuai dengm1. nama kepala daerah bersangkutan .

M E NTER! K E U A N G A N REP U B LI K I N D O N E S I A ,

ttcl .

BAM BAN G P . S . B RO DJ O N E G O R O

MENTER! KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

LAMP!RAN l l PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBL!K INDONESIA

NOM OR 2 4 1 / PMK.07 /20 1 4

TENTANG PELAKSANMN D A N PERTANGGUNGJAWABAN

TRANSFER KE DAERAH DAN DANA DESA

FORMAT LAPORAN PENYERAPAN PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS

LAPORAN PENYERAPAN PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS TAHUN ANGGARAN . . . 1 l

Penerimaan dari Rekening Kas Umum Daerah Triwulan I : Rp . . . 2)

Triwulan II : Rp . . . 3 )

Triwulan III : Rp . . . 4l Triwulan IV : Rp . . . Sl Jumlah : Rp . . . 6)

N o . Bidang 7) Pagu B)

1 " . Rp . . . 2 . " Rp . . . 3 " . Rp . . .

D st.

Jumlah 12 1 Rp . . .

Realisasi Pembayaran dari

Rekening Kas Umum Daerah melalui SP2D

Daerah 9)

Rp . . . Rp . . . Rp . . .

Rp . . .

Sisa DAK di Persentase Rekening Kas Pelal{sanaan

Umum Kegiatan s . d . 3 1 D aerah 1 0l D esember . . . 1 1 1

Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . .

Rp . . . Rp . . .

" . ' " . " . " . 1 3)

. . . 1 4)

1 5)

. . . 1 6)

MENTERI I<EUAN GAN

REPUBLIK I N DON ESIA

Keterangan :

1 . Diisi sesuai dengan tahun anggaran DAK yang dilaporkan .

2 . D iisi sesuai dengan j umlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari


3 . D iisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari


4 . D iisi sesuai dengan j umlah dana yang diterima rekening kas umum claerah dari


5 . D iisi sesuai dengan j umlah dana yang diterima rekening kas umum claerah dari

rekening kas umum negara pada triwulan IV.

6 . Diisi sesuai dengan j umlah keseluruhan dana yang diterima rekening kas umum

daerah dari rekening kas umum negara sampai dengan triwulan laporan .

7 . Kolom diisi sesuai dengan rincian bidang DAK bersangkutan .

8 . Kolom diisi sesum clengan jumlah pagu masing-masing nnc1an bidang DAK

bersangkuta11 .

9 . Kolom diisi sesuai dengan jumlah realisasi pembayaran k e pihak ketiga clari rekening

kas umum daerah melalui SP2D daerah untuk rincian bidang DAK bersangkutan .

1 0 . Kolom diisi sesuai dengan jumlah sisa pagu DAK eli rekening kas umum daerah

sampai dengan tahap laporan untuk rincian bidang DAK bersan gkutan .

1 1 . Kolom diisi sesuai dengm1 persentase pelaksanaan kegiatan sampai dengan 3 1

D e sember tahun berj alan untuk rincian bidang DAK bersangkutan .

1 2 . B aris diisi sesuai dengan j umlal1. ke seluruhan dari masing-masing kolo m .

1 3 . Diisi sesuai tempat dan tanggal penandatanganan laporan .

1 4 . D iisi s e suai kepala daerah bersangkutan , yakni:

a. gubernur b agi daerah provinsi;

b . bupati b agi daerah kabupaten; atau

c . walikota b agi daerah kota.

1 5 . Ditandatangani dan dicap basah oleh kepala claerah bersangkutan .

1 6 . Diisi sesuai dengm1 nama kepala daerah bersangkutan .

M E NTEI�l K E U A N G A N R E P U B LI K I N D O N E S I A ,

ttcl .

BAM BA N G P . S . B RO DJ O N E G O RO


R E P U B L I K I N DONESIA

LAMPIRAN I l l

PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N ESIA

NOMOR 2 4 1 / P M K.07 /20 1 4

TENTANG PELAI{SANAA N D A N PERTANGGUNGJAWABAN

TRANSFER KE DAERAH DAN DANA D ESA

FORMAT SURAT PERNYATAAN PENYEDIAAN DANA PENDAMPING

SURAT PERNYATAAN PENYEDIAAN DANA PENDAMPING NOMOR: . . . 1 1

Yang bertanda tangan di bawah ini . . . 21menyatakan bahwa Pemerintah Daerah . . . 31 telah

menyediakan Dana Pendamping Dana Alokasi Khusus sebesar . . . 41% ( . . . 51 persen) dari pagu Dana Alokasi Khusus . . . 6 1dalam Anggaran Pendapatan dan Belanj a Daerah dan telah dituangkar1 dalam Daftar Penggunaan Anggaran Tahun Anggaran . . . . 71

Demikiru1. surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

. . . ' . . .

. . . 9 1

1 01

1 1 1

81

M E NTER! K E U A N G A N l� E P U B LI J\ I N D O N E S I A ,

ttc\ .

BAM B A N G P . S . B RO DJ O N E G O RO


R E P U B L I K I N DON ESIA

Keteran.gan

1 . Diisi sesuai dengan penomoran surat di daerah bersangkutan.



b . bupati bagi daerah kabupaten ; atau


3 . Diisi sesuai dengan nama pemerintah daerah bersangkutan.

4 . Diisi sesuai dengan bilangan pe1'sentase dana pendamping DAK dalam tulisan angka.

5 . Diisi sesuai dengan bilangan persentase dana pendamping DAK dalam tulisan huruf.

6 . Diisi sesuai dengan nama pemerintah daerah bersangkutan .

7 . Diisi sesuai dengan tahun anggaran DAK yang dilaporkan.

8 . Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal penandatanganan laporan .



b . bupati bagi daerah kabupaten; atau


1 0 . Ditandatangani d an dicap basah oleh kepala daerah bersangkutan .

1 1 . Diisi sesuai dengan nama kepala daerah bersangkutan .

M E N TEHJ K E U A N G A N l� E P U B LJ K I N D O N E S I A ,

ttcl .

BAM BA N G P . S . B RO DJ O N E G O RO

No .

• • • 8) 1 2 3

D st .

Dst.

M ENTE R I K E UANGAN

R E P U B L I K I N D O N ES IA

LAMPIRAN IV

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 2 4 1 / PMK.07 /2 0 1 4

TENTANG PELAKSANAAN D A N PERTANGGUNGJAWABAN

TRANSFER KE DAERAH DAN DANA D ESA

FORMAT REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA DAERAH

ATAS REALISASI PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS

REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA DAERAH (SP2D) ATAS REALISASI PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS TRIWULAN . . . 1 !

TAHUN ANGGARAN . . . 21

SP2D Nilai Keterangan 7)

Nomor3l Tanggal4l DAKSl D ana Pendamping6l

. . . . . . Rp . . . Rp, . .

. . . . . . Rp . . . Rp . . .

. . . . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . .

Jumlah9l Rp . . . Rp . . .

Jumlah l'Ol Rp . . . Rp . . .

• • • ' • • • • • • • • • 1 1 )

• . • 1 2)

1 3)

• • • 1 4)

M ENTERI I<EUANGAN

R E P U B L I K I N DO N ESIA

Keterangan:

1 . Diisi sesuai dengan triwulan yang dilaporkan, yakni:

a. triwulan I ;

b . triwulan I I ;

c . triwulan III ; atau

d . triwulan IV.

2 . Diisi sesuai dengan. tahun anggaran OAK yang dilaporkan.

3 . Kolom diisi sesuai dengan nomor SP2D atas realisasi penggunaan DAK sesuai bidang

OAK bersangkutan .

4 . Kolom diisi sesucu dengan tanggal SP2D atas realisasi penggunaan OAK sesuai

bidang DAK bersangkutan .

5 . Kolom diisi sesuai dengan nilai SP2D atas realisasi penggunaan OAK sesuai bidang

DAK bersangkutcu� .

6 . Kolom diisi sesuai dengan nilai SP2D atas realisasi penggunaan dana pendamping

OAK sesuai bidcu�g OAK bersangkutan.

7 . Kolom diisi dengan keterangcu� atas SP2D atas realisasi penggunaan OAK sesuai

bidang OAK bersangkutan .

8 . Diisi sesuai dengan rincian bidcu�g OAK bersangkutan.

9 . Bcu-is diisi sesuai dengan jumlah dari masing-masing kolom nilai untuk masing-

masing rincian bidang OAK.

1 0 . Baris diisi sesuai dengan jumlah keseluruhan dari masing-masing kolom nilai .

1 1 . Diisi sesuai tempat dan tanggal penandatanganan laporan .

1 2 . Diisi sesuai kepala daerah bersangkutan, yakni:

a . gubernur bagi daerah provinsi;



1 3 . Ditcu�datangani dan dicap basah oleh kepala daerah bersangkutan .

1 4 . Diisi sesuai dengan nama kepala daerah bersangkutan .

M E NTER! K E U A N G A N l�E P U B LJ K I N D O N E S I A ,

tlcl .

B A M BA N G P . S . B RO DJ O N E G O RO

M ENTE R ! KEUANGAN

R E P U B L I K I N D O N ES I A

LAMPIRAN V

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 2 4 1 / PMK.07 /20 1 4

TENTANG PELAKSANMN D A N PERTANGGUNGJAWABAN

TRANSFER KE DA ERAH DAN DANA DESA

FORMAT LAPORAN PENYERAPAN PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS DALAM HAL DANA ALOKASI KHUSUS TIDAK TERSALUR SELURUHNYA

LAPORAN PENYERAPAN PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS TAHUN ANGGARAN . . . 1 l

Penerimaan dari Rekening Kas Umum Daerah Triwulan I : Rp . . . 21 Triwulanii : Rp . . . 3J Triwulanlll : Rp . . . 4J TriwulaniV : Rp . . . 5J Jumlah : Rp . . . 6J

No. Bidang

Pagu BJ 7)

1 . . . Rp . . . 2 . . . Rp . . . 3 . . . Rp . . .

D st .

Jumlah 13J Rp . . .

Pagu yang Realisasi

Diterima Pembayaran dari

Rekening Kas Rekening Kas

Umum Daerah Umum

melalui SP2D Daerah 9J

Daerah 1 01

Ro . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . .

Rp . . . Rp . . .

Persentase Sisa DAK di

Pelaksanaan Rekening

Kegiatan s . d . Kas Umum D aerah 1 1 1

3 1 Desember . . . 1 2 )

Ro . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . .

Rp . . . Rp . . .

. . . ' . . . . . . . . . 14)

. . . 1 5)

1 6)

. . . 1 7)



Keterangan :

1 . Diisi sesuai dengan tahun anggaran DAK yang dilaporkan .








rekening kas umum negara pada triwulan IV .

6 . Diisi sesuai dengan jumlah keseluruhan dana yang diterima rekening kas umum

daerah dari rekening kas umum negara sampai dengru1. triwulan laporan .

7 . Kolom diisi sesuai dengan rincian bidang DAK bersangkutan .

8 . Kolom diisi sesuai dengru1. jumlah pagu masing-masing rincian bidang DAK

bersangkutan.

9 . Ko1om diisi sesuai dengan jum1ah pagu yru1.g Diterima Rekening Kas Umum D aerah

masing-masing rincian bidang DAK bersangkutan .

1 0 . Ko1om diisi sesuai dengan jum1ah rehlisasi pembayaran ke pihak ketiga clari rekening

kas umum claerah me1alui SP2D claerah untuk rincian bidang DAK bersangkutan .

1 1 . Kolom cliisi sesuai dengan jum1ah sisa pagu DAK eli rekening kas umum daerah

s ampai clengan tahap laporan untuk rincian biclang DAK bersangkutan .

1 2 . Kolom diisi sesuai dengan persentase pelaksanaan kegiatan sampai dengan 3 1 De sember tahun berj hlan untuk rincian bidang DAK bersangkutan .

1 3 . B aris diisi sesuai dengan jumlah ke seluruhan dari masing-masing kolom.

1 4 . D iisi sesuai tempat dan tanggal penru1.datanganan laporan .

1 5 . Diisi sesuai kepala daerah bersangkutan, yakni:



c . walikota b agi daerah kota.

1 6 . D itandatangani dan dicap basah oleh kepala daerhl1. bersangkutan .

1 7 . D iisi sesuai dengan n ama kepala daerah bersangkutan .

M E N TJ£Rl K E U A N G A N REPU B LI K l N D O N J£ S l A ,

tlcl .

BAM BA N G P . S . B l�ODJ O N EG O RO

FORMAT 1 {REALISASI PEMBAYAP..AN)

TRJWULAN I

BULAN : JANUARI 2014 BUI..AN : FEBRUARI 2014

M E NTERI KEUANGAN


JUMLAH GURU PNSO YANG BERHAK DAN TELAH MENERIMA PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI GURU PNSD SEMESTER PEP.TAMA TA. 2014

BUI..AN : MARET 2014 T CARRY OVER 2010 S.o�-2013

LAMPIP.AN VI ��MA��P.A24"1P):.:��;;��:EPUBL1K lNDOi"ES/A

TENTANC PEL.M:SANMN DAN PEP.TANCGUNCJAWABAN TP.J.NSFEP r:E DAEP.AH DAN DANA OESA

J U M I..AH REALISASI JUMLAH REALISASI JUMLAH REAI.ISASI I JUMLAH REALISASI PEMBAYARAN TRIWULAN I l· TOTAl. REAI.ISASI

KETERANGAN GURU PEMBAYARAN GURU PEMBAYARAN

PENERIMA IRpl PENERJMA IRpJ

121 13) I 141 151

GURU PEMBAYARAN PENERIMA IRpJ

161 17) _j_

GURU PENERIMA

18)

PEMBAYARAN {Rp) JRpJ

19) I f lO} • f3l + {5) + {if + /91 r.. 1 Transfer Dana dari Pusat (a) Rp

' u Sisa Dana di RKUD Rp ---------------1 'u· f J umlah Dana Tersedia Rp

.o Realisasi Pembayaran Rp --------------'-1 �1\ I Sisa Lebih/Kurang Triwulan I Rp

TRJWULAN II

J ENJANG PENDIDIKAN

Ill

BULAN : APRIL ::!014

JUMLAH GURU

PENERJMA

(2)

REALISASI PEMBAYARAN

IRpJ

{3)

BULAN : MEl 2014

JUMLAH GURU

PENERJMA

{4)

REALISASI PEMBAYAR..o\N

{Rp)

!5)

BULAN : JUNI 2014

JUMLAH GURU

PENERIMA

161

REALISASI PEMBAYARAN

{Rp)

{7)

CARRY OVER ::!010 S.D. 2013

JUMLAH GURU

PENERJMA

IBI

REALISASJ PEMBAYARAN

IRpJ

{91

TOTAL REALISASl PEMBAVARAN TRJWULAN II

(Rp}

(1 0} • 13) + (5) + (7) + {9)

SO • Sisa Lebih/Kurang Triwulan I 1 ,. 1 1 1 , 1 1 1 1 1 r·� . . � --· "

� I ! • : • I :��-· ·· SMK

KETERANGAN

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

I Pengawas

1 I I I I I I

I - �

Realisasi Pembayaran fBelum I SudahJ• Menggunakan PP Nomor 34. Tahun 2014

JUMLAH • - • I - - - I - - I - •1 • caret vang tidak perlu

Keterangan : 1. (a} dan (b) adalahjumlah dana yang ditransfer pada Triwulan l dan 11 ::! . F"ormat laporan tersebut diatas adalah untuk periode laporan Semester I (Januari s.d. Juni) dan Semester I I (Juli s.d. Oesember). 3. F"ormat laporan Semester 11 perlu disesuaikan pcnamaan bulannya.

Salinan::�€;.if.�; ;��u;· · , aslinya KEPAf'A:�MtJM;�\!

; f:�'/ . \ i:� '\ 'I '- · . u_ .h,. ·--�� - -, :;-. -� KEfAlABAGIA

.N r,.;u . ·�. 'i · ENTERIAN

• i "�·1 i rt �n •> • iMU•i• ; . ' · • I

' ·

j. " } I • • . · -··· · · f \\_ • ' • M • •' �- � .

I)' �' �· ' (/ • ,. . ::J.,P '=,..· J GIAR'r'Q ,

. """ ' ,,,.,.,.,_. ,. �«:-' /J '"'( . .... . . A %"\kc.L( NIP 1 9S · 0.4:20il'@@''f��1 00 1

Tempat, Kepala Dinas PKAD/ Kabag. Keuangan/Kabiro Keuangan/KepaJa Badan PKAD

ttd

Nama Jelas

MENTEl�l KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttcl .

BAMBANG P . S . BRODJONEGORO

I FORMAT 1 {REALISASI PEMBAYAP..AN) I

TRJWULAN I

JENJANG PENDIDIKAN

Ill I 'i'K I so T

S M P I SLB I SMA I S M K I

Pengawas I JUMl.AH -- I

TRIWULAN ll

JENJANG PENDIDIKAN

Ill I TK so

S M P

SLB I SMA I S MK

BULAN : JANUARI 2014

JUMLAH I REALISASI GURU PEMBAYA?..A

PENERIMA N (Rp}

(2) 131 I I I I I I I

I

I I

- I _ - - I

BULAN : APRil. 2014 I JUMLAH REALISASI I GURU PEMBAYARA

PENERJMA N IRpl

(2) 131 I

M E NTERI KEUAN GAN


JUMLAH GURU ?NSO YANG BERHAK DAN TELAH MENERLVJA PEMBAYAP.Jl.N DANA TAMBAHAN PENGHASIL.AN GURU PNSD SEMESTER PERTAMA TA. 2014

BULAN : FEBRUARI 20 1 4 I BULAN : MARST 2014 I CA�RY OVER 2 0 1 0 S.D. 2013

JUMI..r\H GURU

PENERIMA

141

I I I T

REALISASI I JUMLAH PEMBAYARA GURU

N (Rp) PENE?JMA

151 161 I I I I I I I

I I

I I I

REALISASJ I JUMLAH I REALISASI PEMBAYARAN GURU PEMBAYARAN

(Rp} PENERIMA (Rp)

171 I 181 I 191

I I I I I I I

I

I

TOTAL REALISASJ PEMBAYARAN

TRIWULAN I IRp)

/ 1 0} .. (3) + (5} .. 17) .. (9) - Transfer Dana dari Pusat (a)

- Sisa Dana di RKUD

- Jumlah Dana Tersedia

- Realisasi Pembayaran

- Sisa Lebih/Kurang Triwulan I

- I - I -.:1 - I - I --- ·l -

BULAN : MEl 2014 I BULAN : JUNI 2014

JUML.AH GURU

PE:NERIMA

141 I REALISASI I JUMLAH I I

REALISASJ PEMBAYARA GURU PE:v!BAYARAN

N {Rpl PENERIMA (Rp)

{5) {61 I 171 I I I I I I I I I I I I I I I I I I

I I I I I I I

CARRY OVER 2 0 1 0 S.D. 2013

JUMLAH I REALISASJ GURU PEMBAYARAN

PENERIMA (Rp)

{81 (9) I I I I I I

TOTAL REALISASI PEMBAYARAN

TRJWUl.AN 11 IRpl

( 1 0) .. {3) + (5) + (7) + (9)

- Transfer Dana ciari ?usat (b)

- Sisa L.ebih/Kurang Triwulan 1 - Jumlah Dana Tersedia

- Realisasi Pembayaran

- Sisa Lebih/Kur.J.ngTriwulan 11

l.A�JIPIP.AN VII ��t:J�P.A2�4rf?):;:y��;��:E?UBUY. INDONESIA

TE:�ITANG PE:l.AY.SANMN DAN PE?.TANCGUNCJAWASAN T?.ANSF"EP. KE DAEP.AH DAN DANA OESA

K2:TEP..ANCAN

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

---

KETERANGAN

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Peng:�.was I I I I I I I - Realisasi Pembaya.ran /Belum I Sudah! • Menggunakan PP Nomor 34 Tahun 201-l

JUMLAH I - I - I - I - I - I - I - I Kete:-::mgan : l. (a) dan (b) adalilh jumlah da.na yang ditransfer pada Triw1.1lan I dan II 2. Format laporan terz.ebut di:�.ta!l adalah untuk periode lapor:�.n Semester l {J:rnuan s.d. Juni) dan Semester II {Juli s.d. Dezember).

3 . Format laporan Semester I I perlu disesuaikan penam:�.an bulannya.

Salinan ?e,§·uai dengan aslinya KEP}v.I:t�;�lRO-tJMU� ' · :;\

17::· ./ u b

"\'� -� KEPf*'lJ3��t��U��. ENTERIAN

j A ( ' ' ' • · ' · ' , _. ., ,h_� J Zo;;� \ . .

. �"-�c''-"�''-'-'·"''"'-"-'·'···"1 u;. /' � ,\ /� .. •:,-GIAR " )�- ' , --""' ' · ·,• '- · Q ... t( ... ... '';.:t,;.· ·�t.i';.-- .. f'" �?-v-

NIP 1 9'§:99J��

- I - ") .. coret y.:m� tirlak per!u

Tern pat, K�pal3 �inas P!(.�D/Kabas. K�uo.ngan/Kab1ro Keuangan/Kepal::!. Badan PKAD

ttd

Nar:13 Jei.:ls

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttcl .

BAMBANG P. S . BRODJONEGORO

� () "

I�

M ENTE R I KEUANGAN

R EP U B L I I< I N D O N ES IA

LAMPI RAN VIII PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLJK INDONESIA NOMOR 2 4 1 J PMK.07 / 2 0 1 4 TENTANG PELAKSANAAN D A N PERTANGGUNGJAWABAN TRANSFER KE DAERAH DAN DANA DESA

FORMAT LAPORAN REALISASI PENYALURAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

KOP KEPALA DAERAH

LAPORAN REALI SASI PENYALURAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 20 1 5

PROVINSI . . . ( 1 1 TRIWULAN . . . (21

Kumulatif Sisa B O S di Rekening Kas Umum Daerah s . d . : Rp Triwulan sebelumnya

(3)

Penerimaan dari Rekening Kas Umum Negara - Triwulan I : Rp (4)= (5)+ (6 )+ (7)

(i) B O S D aerah Tidak Terpencil Rp (5)

(ii) B O S Daerah Terpencil Rp (6)

(iii) Dana Cadangan B O S (Kurang Salur) Rp (7) - Triwulan II : Rp (8 ) = (9)+ ( 1 0)+ ( 1 1 )

(i) B O S D aerah Tidak Terpencil Rp (9)

(ii) B O S D aerah Terpencil Rp ( 1 0)

(iii) D ana Cadangan B O S (Kurang Salur) Rp ( 1 1 ) - Triwulan III : Rp ( 1 2 ) = ( 1 3 )+ ( 14)+ ( 1 5)

(i) B O S Daerah Tidak Terpencil Rp ( 1 3) (ii) B O S D aerah Terpencil Rp ( 14)

(iii) D ana Cadangan B O S (Kurang Salur) Rp ( 1 5) - Triwulan IV : Rp ( 16) = ( 1 7)+ ( 1 8]+ ( 1 9 ]

(i) B O S Daerah Tidak Terpencil Rp ( 1 7)

(ii) B O S D aerah Terpencil Rp ( 1 8)

(iii) Dana Cadangan BOS (Kurang Salur) Rp ( 19) - Jumlah : Rp (20) = (4)+ (8 )+ ( 1 2 ) + ( 1 6)

Realisasi Penyaluran B O S ke Satuan Pendidikan Dasar melalui SP2D Provinsi - Kumulatif s . d Triwulan sebelumnya : Rp (2 1 ) - Triwulan ini :

_R_..._p _____ (22) - Kumulatif s . d Triwulan ini : Rp (23) = (2 1 )+ (22 )

- Sisa B O S di Rekening Kas Umum Daerah s . d . Triwulan ini

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya.

: Rp

Tempat(25l , Tangga1(26J Gubernur(27l

(24) = (3 ]+ (20)- (23 ]

(tanda tangan asli dan stempel basah) (28J

Nama(29J

NO. 1 .

2 .

3 .

4 .

5 .

6 .

7 .

8 .

9 .

1 0 .

1 1 .

1 2 .

1 3 .

1 4 .

1 5 .

1 6 .

1 7 .

1 8 .

M ENTE R ! K E UANGAN

R E P U B L I K I N D O N ES I A

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN REALISASI PENY ALURAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

TAHUN ANGGARAN 20 1 5

URAIAN Diisi nama provinsi.

Diisi triwulan berkenaan dan Laporan dibuat per triwulan (tidak digabung) .

Diisi seluruh sisa BOS yang terdapat pada Rekening Kas Umum D aerah triwulan sebelumnya.

S . d .

Diisi jumlah transfer B O S dan Dana Cadangan BOS (Kurang Salur) dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan I . (5) + (6 ) + (7) Diisi transfer BOS Daerah Tidal{ Terpencil dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum D aerah pada triwulan I . Diisi transfer B O S Daerah Terpencil dari Rekening Kas Negara k e Rekening Kas Umum D aerah pada triwulan I . Diisi transfer D ana Cadangan BOS (Kurang Salur) dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan I . Diisi jumlah transfer B O S dan Dana Cadangan B O S (Kurang Salur) dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan II . (9)+( 1 0)+( 1 1) Diisi transfer BOS D aerah Tidal{ Terpencil dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum D aerah pada triwulan II . Diisi transfer B O S Daerah Terpencil dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum D aerah pada triwulan II . Diisi transfer D ana Cadangan BOS (Kurang Salur) dari Rekening Kas Negara k ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan II . Diisi jumlah transfer B O S dan Dana Cadangan BOS (Kurang Salur) dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan I I . ( 1 3)+ ( 1 4)+( 1 5) Diisi transfer B O S D aerah Tidak Terpencil dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum D aerah pada triwulan III . Diisi transfer B O S D aerah Terpencil dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum D aerah pada triwulan III . Diisi transfer Dana Cadangan BOS (Kurang Salur) dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan III . Diisi jumlah transfer B O S dan Dana Cadangan BOS (Kurang S alur) dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan III . ( 1 7) + ( 1 8)+ ( 1 9) Diisi transfer B O S Daerah Tidal{ Terpencil dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum D aerah pada triwulan IV. Diisi transfer B O S Daerah Terpencil dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum D aerah pada triwulan IV .

1 9 .

20 .

2 1 .

22 .

2 3 .

24 .

2 5 .

26 .

2 7 .

2 8 .

29 .

M E NTERI J<E UAN GAN

R E P U B L I K I N DON ESIA

Diisi transfer Dana Cadangan BOS (Kurang Salur) dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan IV. Diisi jumlah transfer BOS dan Dana Cadangan BOS (Kurang Salur) dari Rekening Kas Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan I , I I , I I I dan IV . (4) + (8 ) + ( 1 2) + ( 1 6) Diisi jumlah kumulatif penyaluran BOS (termasuk Dana Cadangan) kesatuan pendidikan dasar s . d . triwulan sebelumnya. Diisi jumlal1. penyaluran BOS (termasuk Dana Cadangan BOS) kesatuan pendidikan dasar pada triwulan berkenaan . Jumlah ini harus sama dengan jumlah yang tercantum pada Daftar SP2D yang diterbitkan untuk penyaluran BOS Tahun Anggaran 20 1 4 pad a triwulan berkenaanjlampiran V. Diisi jumlah kumulatif penyaluran BOS kesatuan pendidikan dasar . (2 1 ) + (22 )

Diisi jumlah kumulatif sisa BOS yang terdapat pada Rekening Kas Umum Daerah s . d . triwulan berkenaan. (3 ) + (20 ) - (23) Diisi tempat dibuatnya laporan .

Diisi tanggal dibuatnya laporan .

Diisi nama j abatan .

Diisi tanda tangan asli dan stempel basah .

Diisi nama lengkap penandatangan laporan .

M E NTER! K E U A N G A N R E P U B LI K I N D O N E S I A ,

ttcl .

BAM BA N G P . S . B R O DJ O N E G O RO

LAMPIRAN IX PERATURAN ]11 I;:NIERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR L 4 / PMK.0?/20 1 4 TENTANG PELAKSANAAN DAN PERTA NGGUNGJAWABAN TRANSFER KE DAERAH DAN DA NA D ESA



FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK REALISASI PENYALURAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

KOP KEPALA DAERAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK REALISASI PENYALURAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

TAHUN ANGGARAN 20 1 5

Nomor: . . . .

Yang bertanda tangan di bawah ini Gubernur . . . . menyatakan telah merealisasikan

penyaluran BOS pada Triwulan . . . . dalam Tahun Anggaran 20 1 5 , sebagaimana tercantum

dalam Laporan Realisasi Penyaluran BOS Tahun Anggaran 20 1 5 .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

S alinan s e s u ai de ngan as linva

KEPALA BIRO UMUM .

Tempat, tangga . . . .

Gubernur

(tanda tangan asli dan stempel basah)

Nama

M E N TER! K E U A N G A N REP U B LI K I N D O N E S I A ,

ttcl .

B A M BA N G P . S . B R O DJ O N E G O RO

. u b - -- � - . .

KEPA�f.}_:·�-�� J '�1L:;r¥�ENTERIAN .!J �-; .i

; · < ,. , : � �.�t:N• \ :v }j 7� � 1. 1 • '" . 'l\" , .

GIAR 1 �

No .

M E NTERI I<E UAN GAN


LAM P J RAN X PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N ESIA N O M O R 2 4 1 / PM K.07 /20 1 4

TENTANG PELAKSANAAN D A N PERTANGGU NGJAWABAN TRA NSFER KE DAERAH DAN DANA D ESA

FORMAT REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA YANG DITERBITKAN UNTUK PENYALURAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA YANG DITERBITKAN UNTUK PENYALURAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

TAHUN ANGGARAN 20 1 5 TRIWULAN . . . .

SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA Nilai Ket .

Nomor Tanggal

Jumlah

(Rp)

Tempat, tanggal . . . Kepala Biro I Din as I Bagian 1 1

(tanda tangan asli dan stempel basah)

Nama . . . NIP

1 ) Diisi sesuai nomenklatur instansi pengelola keuangan .

M E NTE R! K E U A N G A N R E P U B LI K I N D O N E S I A ,

ttcl .

B A M BA N G P . S . B l� O D J O N E G O RO

M E NTERI I<E UAN GAN


LAMPIRA N X I PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBL!K INDONESIA NOMOR 2 4 1 / PM IC07 /20 1 4 TENTANG PELAKSANAA N D A N PERTANGGUNGJAWABAN

TRANSFER K E DAERAH DAN DANA D ESA

FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK DANA INSENTIF DAERAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yang bertanda-tangan di bawah ini Gubernur/ Bupati/ Walikota*) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . menyatakan telah mencantumkan Dana Insentif Daerah Tahun Anggaran 20 1 5 dalam APBD dan/ atau akan mencantumkan Dana Insentif Daerah Tahun Anggaran 20 1 5 dalam APBD Perubahan Tahun Anggaran 20 1 5 dan segera melaksanakan kegiatan setelah menerima transfer .

Demikian Surat Pernyataan 111.1 dibuat dengan pertanggungj awaban penuh atas pelaksanaan kegiatan yang didanai dari Dana Insentif Daerah Tahun Anggaran 20 1 5 sebagai syarat penyaluran Dana Insentif Daerah Tahun Anggaran 20 1 5 .

*) Caret yang tidak perlu

Tempat, Tanggal , Bulan, Tahun

Gubernur / Bupati/ Walikota*) . . . . .

(cap dan tanda tang an)

(materai Rp6000 , - )

Nama

M E N TI�Rl KEUANGAN P.EPU B LI K I N D O N J� S l A ,

ttcl .

BAM BAN G P . S . B RO DJ O N EG O R O

LAMPIRAN XI I ��;ij�R�M4NrR;

p�;

K��

��

·IREPUBLIK INDOUESIA

TENTANG PELAKSANAAN DAN PERTANGGUtmJAWABAN TRANSFER KE DAERMI DMI DANA OESA

M E NTERI I<EUANGAN R E P U B L I K I N DO N ESIA

FORMAT LEMBAR KONFIRMASI TRANSFER K E DAERAH DAN DANA DESA

LEMBAR KONFIRMASI TRANS FER KE DAERAH DAN DANA DESA Tclnh Tc.•rirna dnri f\lt>lalui 1\PPN scjumlah Tct·bilang

Dit·cktur Jcmil!-t·al Pcrbend ahanian St>laku Kuasa B enclahara Umum Ncgrua

R p .

� n t u k 1\:cp erlua.n Penyalut·an Anggaran Tnmsfcr· ke Dacrah TA . Bulan Daernh : ProvfKah . f Kota .

Dcngan Rincian

JENIS ANGOARAN TRANSFER KE OAERAH

J . PJ:HYALURA.H TRAif8FI:R MELALUI KPPI'f TRANSFltR DBH PAJAK

:: . QP I J. �u!��U1!!l!i!.T�.n�b!!l<au � 1\i�y_!.t_\�!1 • : TRANSFER DBH SDA

PI:RTANJ�.M_G..M.!L_� · DBH Pc-rtam bang_an Umunt · luran Tetap, Triwula.n . . . ·- - DBH -rc·i-tU,iibi\il�a.i\UniUm· · .-RO\·aTtV:'Tri\\·Ui.U1- :·.-: --- --

Mi!!Y.......\K.i __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - ---· - - - - - - . . - - -- · · - · - -- · - ·· - - ·--· --

JUMLAII KOTOR POTONGAN JUMLAH BERSIH DJTERIMA TANGGAL

--- .. -- - - ·-1-'""'-'-------'-+-"J""-'----....:....+-'""''-----'-

- DBH M invak l S'! i 1 Triwulan . . . . --- DB i-f t-.Hi\y-�_iCU:s'!;·, .Tti\\;ltla_-n � :·:- . � �)?.�·u ��fh\Y�f P�-��- �_;i�,g��-_QfS_�.!�T.f��i---�-- - · - ·- - · -�-�.i�-=- � ��:�-� ��-= �-�- ��-=-��--� �;---== ---� 1:�-=------=- ��==- �- �-:..-=-·-�-�-��-=��

M.!Li. - DBH Gas 30'!;1 Triwulan . . .

- - DBfi Gas· o:S•ii, .. TrhVUi�i�-� . . - - ·os,rc ra�·o·n.JaOi . RUitRka. Otsl1s Tt:iwuh\n . �s-

·auwr;

· --- - ·- --- - - - · · . . .. - - -- - - --- ·

- OB I·( Panas Bun1i . . . ji�:IiUTMAit- =-- ----

- -- - - - · · . . : · 6 8- H rSDH tl-i\�·Uia·�, . . .

-� ·oBJfliUPir frh�U �J1 . .. � � - -- DBI4 . 5R T�i\\·tlia:;, ·: --- · . PI:RIKAH.....M....;_ · . . _ ·. -�QB[ hd��!!_-:(ri��·�!R.J�.:: � TRANSFER DAU

_ D��€1- Al�?k��! .. U�-� m �!J:la!� . TRANSFER DAK

qanl\ {\lo!-;�si __ KJtt!�l!S t_�l�I)Jl _._ . . !'�-��-��,A -�·t�!iOM!. �USUS

. _Da..!'fi- .9..!�� - .P.!·��iz�.�i · ·:

_ _ _ :_ _ _ _ _ _Bp ___ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ R_p __ ______ _ ..:._ __ _ fie __ __ , ___ - =-

·--- --- - - -- -·

· - · � :�----�� -�--�--��:��--=�� J�-===---------=--� ii===-=-� --�= =��--�---=-=�--�--�� _ _ _ : _ _ _ -�J� . . . _ _ : _ _J.e_ __ _ _ _ __ _ __ ___:_ _ _ -�P. _ _ _ -- - - ---� =- -- - - - -- - - - - - -- - -

_ ___ .£!e_ - · ---- - - - - - - _ _ _ _ _ _ Be___ _ _ _ _ _ _ _ ..:_ ..B�;� _ _ _ __ _ _ __ _ ___ _ - --- - · - -- - - - _

--- - -- -�P.._ _ _ _ _ - · __ _ __ _. __ - �!?. ---- - - _ _ . _ _ ��- - .

. . .. .. . . . . ·- - -- --�1! - . . . ..: -- _R!!_ -

�_p _ _ _ _ _ . .• _Rp

- -�!!_ _ _ - · . /3:1�-- - - _ _ ___ _ __ _ :_ __

'!'�!1!.�.!!--.�-��.!�..H.!��- ·-- - ------- ----·----- -- - -·-· --- - -- -- -- - - -

--on;�a-Tnl�bnJ�-an PCnRh-:,sno;n·aa_;_i·oi.lru PNSD - iS.lnA.-TU-nii\np:O.�l r�OfeSf Gu�ll. i'1NSD. - - --- - --- - - - - - --

- - on.,�;; RR�i.Ua";,-op��--�Si�;lai SCkai".lE . - -tiaala i 1lSC.nill oa·�ral\.i5i6l - - -- - -

· - ·on;la·p,:;;vei:--PCme-iia�in-il Oac:i-nll dan ·oese�ttrRlfsaSf·T�fi_,.�x 1f • ..:R··A DESA . -- ·- · - -·· · - -- - . . -- -- --- . -- - - - ----- ·- ---

�- pan I\ De sa

JUMLAH TOTAL PEN!!:RIMAAN TRANSFER

Dana terse but tt>lah diterima pada Hckt>ninp; Kas Daerah selJagai llerikut :

Nomor Rekcning Nama Rekening Nama Bank

-�-�---- _ ___ _ _ _ _ __:_ -�- ------- - . . ... ��- ----- -- -- --

KepaJa Dacrah . ,...-��'�le...,jngan SK Bupali

. 20 . . . . . / Pejabat yang d i t u nj u k

M E N TEl�l KEUANGAN H.EP U B LI K I N D O N ES I A ,

ttcl .

BAM BAN G P . S . B R O DJ O N EG O RO

LAMPIRAN XII I PERATURAN A.fE�TERI KEUANGAN R E P U B LI I\ I N D O N ESIA N O M O R L 4 1 / PM K . 0 7 J 2 0 1 4 TENTANG PELAKSi\NMN DAN PE RTAN G G U NGJAWABAN TRANS FER KE DAERAH DAN DANA DESA

M E NTERI KEUAN GAN


FORMAT LEMBAR REKAPITULASI TRANSFER KE DAERAH DAN DANA DESA LEMBAR REKAPITULASI TRANSFER KE DAERAH DAN DANA DESA

T<.'lah Tc1·ima dad

Ml."la lu i KPPN scjumlah Te1·hilang

Din•klur Jenderal PcrbC"ndaharaan Scl:-�1<u Kuasa Bemlahara Umum Negara

Rp.

Untuk 1\.epcrlunn Pcnyaluran Anggaran Transfer kC' Dacrah TA . Bulan Dae1·ah : Pa·ovj Kah . f Kota .

Dt•ngan RinciAn

JENIS ANGGARAN TRANS PER KE DAER!.H

I. PENYALURAN TRANSFER MELALUI KPPH TRANSFER DOH PAJAK

• D BH PPh Pasal 2 1 - bBi-i PP1� \\i J>o Pn}l

. -_·

DOH PBB Baci-R.ata --fisH PBB ��iRas · ·· · - Bfnva. PeiUunl.!,uiaO PBB -�iigas - DBifPBB f>.lnas i3Uilii . .

. . . - Eiii\,.;\ iiemun,gu trln Pi3i3 Panas Bumi · · PBifB-a�tiW.l prov/lwb/ko-ta -

· - · - B�r;t�·� i>ebi':l1.!1PJ.ta�l-·Pi?.BJ3_nJ:d�l P!"oy/ l�.lh.( i�ot� TRANSFER OBit CUKAI

- Q�l-1 Cul.;:�i H_as!l Iem�akau

TRANSFER DBH BOA

PERTAMBANOAH U..M.Yl!.li - DBH Pertambanj.!an Umum - luran Tetap - bBi-i "Pet:tanl.bllni!an

·u mUm - Ro\•f..ftv

.. · MJ.Nvi..K : . - . - . . . . . . -· - · . . - . . . . .

- D B H M invalc 1 5'�;, � DBH �finvn.ic ·o ;s;�,, - DOH ��i;l,;a,,c Da1�m1 Ranl-!kU. O"tstis OAS :

. . . . - ·- . . . . . ·- .

· DBH Gas 30% - DBH Ga; O}i% - D DI·(G�'ls Di:uam Rangka btsUs rANAs-iiiiM.i....i. . · · ·

· · · - - - .

. · · - DB._I� �,�-�s Bu_!ni

KEHUTAHAN : . - DBH PSD i i

- bi3ii i i U.Pi i

- flllktil\ -

TRANSFER DA.U

__ Dnni_:l J\lolca�i !J.�lllm TRANSFER DAK

P!!-.!!E! t\l_o_l��-��-!.';!tl}-�ll_� '!'��!J-�� p�_N� Q!9_NO�I. JfH�f!!JS

. P. �P.<l: Q��S pr_oV�f!Si

J U M LAH TRANSFER•) RINCIAN TRANSFER'') DITERIM A TANGOA L ' ' ' I

pRo'--_____ .:_ f-'"""--"-----'- - _ . _ _ _ _ _ _ _ _

Rp · · - ··- --· - �P-= - · - · · --

gl_l_ -· · ·---· - ---�-

Rp Rp i:p

·- - · - -- - - -- · · -- · · . - · Rp · · - - ·- - · -·· · ·

_·Rp_ ..• -�- - -�----�--� ]p_ . .

�I?

�P. . . Rp RP .

- - ).r." . .

.. . - --- - �P. . · . . . Be. __ _

Rp . . . _ _:.__ -��-

Rp .. RP ... !��!.J!:�-��N-�- ��-��u��---- - __ · --- -- --

- -oana. Tanlbahan Pc-�1.1-!haSitan n·a�i Gui:u PNS5 : ·oru;a TU�1fii{Iifin i\Oiesi 6ul·u··rNsb·- ·- ·-

· - · ·

::-_-R!!!l!i-��l!..Y�J-�-.Qpc:�-!l�i9.;}aj $e!fqj3i{ -R P . . Rp · · ·-· · -

. . - · -- · ··· - - - - _ _ _ _; _ .. : :��- ----�---- �-- -- - -�- ·

· -�--= .·.B�--

---

· . . - -· . .

- Dana lnsentif Daera.h !DID\ - · Di\na·l;rO\·"Ck ·r�rl�Ci·ii�tOJl "baemh dafi DCsent;aliSas( · · TRAJ!.f!nm riANA DESA --- - - - - · ·· · - · · -···---·-- · · ·- · · · - -- ·· · ·· - ·

· pana Dcsa

JUMLAH TOTAL PENERIMAAN TRANSFER

· ·-- · -�P.. . . . ....:. _ _ _ B,p _ _ _ ·-- - -·- _ _ _ - - · · - - · · · • • . _

. . : � -� � - .. ��- - - . . . · . . - -��- - ·· . ·- -· ·· - - - · - - --··

. . - - ·- .13:�- --· · ·· · -- · · - - -·

Dana t � J"sebu t tclah diterima pada Rc-kcnin_g Kas Daerah scbagai berikut :

Nomor Rc:kc:n in_g Nama Rckenin_g NamR. Bank

. . . 20

Kcpa la Daerah . . . . . . . . . . . . . . . . . I Pejabat yang d i t u nj u k

dcngrm SK Bu pat i

1\c:tc:rnngnn: • 1 J u m lnll tmusfc:r diisi dc:ugan totnl jumlnh per jenis ynng diterim11. dnlnm 1 tnhun onggru-nn

. . , Rincinn Tnuu;fc:r dtisi sc:besnr jtunlnh lrnnsfr.r }'nng ditc:rimn sc.:tinp u-itnsnltsi

. . . , Ditc:rimn Tnnggn l diisi 1Jerdnsnrknn tnnggnl ctnnn ll"ntufer ditc:rinm sc:tiap trnusnksi sc:suai ctengnu jc:nis daua lJ nusfer.

M l�NTE Rl KE:UANGAN J�E: P U B LI K I N D O N E S I A ,

tld .

BAMBA N G P . S . B R O DJ O N EG O RO

. TERIAN

lampiran i peraturan menter! keuangan republik …pmk.07~2014perlamp.pdf · lampiran ill peraturan...

Documents