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L’ambulatorio integrato:
dalla teoria alla pratica
Roberto Lorenzetti
UOC di Gastroenterologia
PTP Nuovo Regina Margherita
Muscoloscheletriche (17-39%)
Oculari (2-13%)
Colangite Sclorosante Primaria (~4%)
Eritema Nodoso (6-15%)
Pioderma Gangrenoso 0.5-2%
Larsen S et al. Annals Med 2010; 42: 97–114
Manifestazioni extra-intestinali nelle IBD
Manifestazioni articolari in IBD Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Sacroileite isolata
Spondilite
Pauciarticolare (< 5 articolazioni)
Poliarticolare (≥ 5 articolazioni)
Asintomatica Generalmente precede l’esordio della IBD
Coinvolgimento asimmetrico
Sintomi persistenti (mesi o anni)
Generalmente andamento non progressivo
Decorso clinico simile a SA
Decorso acuto auto-limitante (< 10 settimane)
10 % erosive Coinvolgimento assiale e periferico
Evoluzione verso anchilosi
Coincidenza con le fasi acute IBD
Decorso indipendente da IBD
Associazione con uveite
Associazione con altre manifestazioni extraintestinali
Colpite piccole e grandi articolazioni
Associazione con HLA-B27
Più colpiti arti inferiori Associazione con uveite
No associazione con HLA- B27
No associazione con HLA- B27
Periferiche Assiali
Smale S et al. Arthritis & Rheum 2001
Prevalenza manifestazioni muscolo-scheletriche in IBD
Artrite periferica 7-16%
Tipo 1 4-8% Tipo 2 1-3%
Artropatie assiali 5-22% Sacroileite isolata 2-32%
Spondilite anchilosante 1-10%
Entesite 5-10% Dattilite 2-4%
Artralgia 8-30% Dolore lombare infiammatorio 5-30%
Brakenhoff L et al. Journal of Crohn’s and Colitis 2009
Fattori di rischio per SpA in IBD Malattia attiva M. di Crohn*
OR = 1.95 (95% CI = 1.17-3.23, P = 0.01)
Anamnesi familiare di
IBD
M. di Crohn*
OR = 1.77 (95% CI = 1.07-2.92, P = 0.025)
Appendicectomia
Colite ulcerosa**
HR = 2.61 (95% CI = 1.54-4.44)
Fumo
Colite ulcerosa**
HR = 1.94 (95 CI = 1.31-2.87)
M. di Crohn*** RR = 1.96 (95 CI = 1.01-3.79)
* Vavricka SR et al. Am J Gastroenterol 2011 ** Manguso F et al. AmJ Gastroenterol 2004 *** Ott C et al. World J Gastroenterol 2014
211 soggetti asintomatici GI 30% lesioni endoscopiche
61% lesioni istologiche
108 (27% sintomatici GI) 67% lesioni istologiche AR 57% lesioni istologiche SA
Ann Rheum Dis 2015; 74:65-73
69 studi Prevalenza IBD = 6.8%
216 pazienti con SA Follow-up di 12 anni Incidenza IBD = 0.6 casi per anno
di FU
Ambulatorio Gastro-Reumatologico Finalità del progetto
Aumentare probabilità e precocità della
diagnosi di doppia patologia Ottimizzare il trattamento e la gestione Effettuare un follow-up condiviso
Ambulatorio Gastro-Reumatologico Organizzazione
Somministrazione di un semplice questionario per la
segnalazione di eventuali sintomi (“red flags”) suggestivi di doppia patologia
Selezione dei pazienti con accertata o sospetta
doppia patologia
Programmazione delle visite in sedute di ambulatorio condiviso in cui i due specialisti visitano insieme il paziente in giornate prestabilite
Oltre ai sintomi reumatologici sono presenti una o più di queste condizioni?
1. Dolore addominale ricorrente da oltre 3 mesi 2. Diarrea cronica 3. Sanguinamento rettale 4. Storia familiare di IBD (M.di Crohn o Colite ulcerosa) 5. Febbre persistente 6. Anemia 7. Dimagramento 8. Storia o evidenza di ascessi e/o fistole perianali
Questionario per pazienti con SpA
Oltre ai sintomi intestinali accusa uno o più di questi sintomi?
1. Dolore alla colonna vertebrale da più di 3 mesi 2. Dolore al bacino 3. Dolore alle articolazioni 4. Tumefazioni delle articolazioni 5. Dolore ai tendini 6. Tumefazione a “salsicciotto” di un dito
Questionario per pazienti con IBD
Una volta selezionati i pazienti, il gastroenterologo prescrive una visita reumatologica e viceversa il reumatologo prescrive una visita gastroenterologica.
Tutta la procedura avviene attraverso il SSN ed il servizio di CUP, ma con un percorso interno che permette di prendere l’appuntamento in un determinato giorno stabilito.
Successivamente le visite vengono registrate al CUP
(percorso gastroenterologico per il reumatologo e percorso reumatologico per il gastroenterologo)
Ambulatorio Gastro-Reumatologico Gestione amministrativa
Tipologia di pazienti afferenti
all’ambulatorio condiviso
Con doppia patologia già nota Con IBD valutati per SpA
Con SpA valutati per IBD
Con sintomi e/o segni reumatologici in corso di
accertamento valutati anche per IBD
Casistica ambulatorio condiviso (Novembre 2014-Maggio 2015)
Tipologia di paziente Numero %
Doppia patologia già nota 3 8
IBD nota valutato per SpA 14 40
SpA nota valutato per IBD 9 26
Con sintomi e/o segni reumatologici valutati per IBD
9 26
TOTALE 35 100
Doppia patologia accertata nell’ ambulatorio condiviso 3 8
Casistica ambulatorio condiviso (Novembre 2014-Maggio 2015)
Tipologia di paziente IBD SpA
Doppia patologia già nota 2 M. di Crohn 1 Colite Ulcerosa
1 artrite psoriasica 1 spondiliartrite assiale 1 spondilite anchilosante
Doppia patologia accertata nell’ ambulatorio condiviso
2 M. di Crohn 1 Colite ulcerosa
2 spondilartrite periferica 1 spondilartrite assiale
IBD nota valutato per SpA 8 M. di Crohn 7 Colite Ulcerosa __
SpA nota valutato per IBD __ 5 spondilartrite periferica 4 spondilartrite assiale
Modificazioni terapeutiche nei pazienti con diagnosi definitiva
Introduzione di anti-TNF Intensificazione trattamento con farmaco biologico in corso
Introduzione immunosoppressore (MTX)
Scelta condizionata farmaco di mantenimento in colite ulcerosa (SASP)