Print  Name:               Medical  Record  No.:    

ASSIGNMENT  OF  BENEFITS    

PATIENT’S  OF  AUTHORIZED  PERSON’S  SIGNATURE:  I  AUTHORIZE  THE  RELEASE  OF  ANY  MEDICAL  OR  OTHER  INFORMATION  NECESSARY  TO  PROCESS  MY  MEDICAL  CLAIMS.    I  ALSO  REQUEST  PAYMENT  OF  MEDICARE,  OTHER  GOVERNMENTAL  BENEFITS  OR  COMMERCIAL  INSURANCE  PAYMENTS  TO  BE  MADE  DIRECTLY  TO  CHARLOTTE  NEPHROLOGY  ASSOCIATES  P.A.    A  PHOTO  COPY  OF  MY  SIGNATURE,  OR  SIGNATURE  ON  FILE,  MAY  BE  USED  TO  PROCESS  SUCH  CLAIMS.  I  AUTHORIZE  PAYMENT  OF  MEDICAL  BENFITS  FOR  ANY  MEDICAL  SER  VICES  RENDERED  TO  CHARLOTTE  NEPHROLOGY  ASSOCIATES.        Signature:                     Date:    

MEDICARE  PATIENTS    

I  AUTHORIZE  MEDICARE  TO  FORWARD  PAYMENT  INFORMATION  TO  MY  SCONDARY  INSURANCE  THROUGH  THE  MEDIGAP  SYSTEM.  I  AUTHORIZE  PAYMENT  OF  MY  SCONDARY  INSURANCE  BENEFITS  TO  CHARLOTTE  NEPHROLOGY  ASSOCIATES  P.  A.    A  PHOTOCOPY  OF  MY  SIGNATURE,  OR  SIGNATURE  ON  FILE,  MAY  BE  USED  TO  PROCESS  SUCH  CLAIMS.    IF  THE  SECONDARY  INSURANCE  PAYMENT  IS  MADE  DIRECTLY  TO  ME,  I  AGREE  TO  REMIT  ANY  AND  ALL  PAYEMNT  DUE  TO  CHARLOTTE  NEPHROLOGY  ASSOCIATES  PROMPTLY.    I  UNDERSTAND  SECONDARY  INSURANCE  IS  FILED  AS  A  COURTESY.    I  AM  RESPONSIBLE  FOR  THE  20%  AND  DEDUCTIBLE  DUE  AFTER  MEDICARE  HAS  PAID  ITS  SHARE.    Signature:                     Date:    

FINANCIAL  AGREEMENT    

I  UNDERSTAND  AND  AGREE  THAT  (REGARDLESS  OF  INSURANCE  STATUS),  I  AM  RESPONSIBLE  FOR  THE  BALANCE  ON  MY  ACCOUNT  FOR  ANY  PROFESSIONAL  SERVICES  RENDERED  AND  ANY  CO-­‐PAYMENTS,  CO-­‐INSURANCE  AMOUNTS  OR  DEDUCTIBLES  AT  TIME  OF  SERVICE.    I  UNDERSTAND  THAT  IF  I  DO  NOT  HAVE  HEALTH  COVERAGE  IN  EFFECT  AT  THE  TIME  OF  SERVICE,  I  WILL  PAY  IN  FULL.    I  HAVE  READ  ALL  THE  INFORMATION  ON  THIS  FORM  AND  HAVE  SIGNED  WHERE  INDICATED.    I  CERTIFY  THIS  INFORMATION  IS  TRUE  AND  CORRECT  TO  THE  BEST  OF  MY  KNOWLEDGE.    I  WILL  NOTIFY  YOU  OF  ANY  CHANGES  IN  MY  INSURANCE  COVERAGE,  AND  AGREE  TO  PAY  ALL  MOUNTS  DUE  IF  I  CHANGE  INSURANCE  AND  FAIL  TO  PROVIDE  A  COPY  OF  THIS  COVERAGE  TO  THIS  OFFICE  PRIOR  TO  MEDICAL  SERVICES  RENDERED.    I  AGREE  TO  PAY  ALL  AMOUNTS  DUE  IF  MY  INSURANCE  COMPANY  REQUIRES  A  REFERRAL  AND  I  FAIL  TO  OBTAIN  A  REFERRAL  FOR  SERVICES  RENDERED.      Signature:                                                                                                                                                                            Date:    CHARLOTTE  NEPHROLOGY  ASSOCIATES  WILL  MAKE  EVERY  EFFORT  TO  FILE  CLAIMS  ON  YOUR  BEHALF  AND  RESOLVE  ANY  BILLING  THAT  MAY  PRESENT.    HOWEVER,  OUR  OFFICE  CAN  ONLY  FILE  ONE  SECONDARY  INSURANCE.    THERE  MAY  BE  INSTANCES  WHEN  YOU  HAVE  TO  CALL  YOUR  INSURANCE  COMPANY  TO  RESOLVE  ENROLLMENT  AND  OTHER  ISSUES.    

Lalita  Thatte,  MD       Jaideep  Hingorani,  MD  

UPDATED:  5/1/2015